Microsoft PowerPoint - 1_znieczulenie w chir ambulatoryjnej

Oddział dzienny:

placówka lecznicza o szczególnej strukturze ,w

której wybrane postępowanie zabiegowe

odbywa się w pełnym zakresie lecz w

ograniczonym i krótkim czasie, umożliwiając

pacjentowi powrót do domu najczęściej

jeszcze w dniu operacji przy organizacyjnej i

leczniczej optymalizacji okresu

okołooperacyjnego.

Struktura oddziału chirurgii

jednego dnia:

Oddział stanowiący wyodrębnioną strukturę organizacyjną

blok operacyjny z salą operacyjną

wydzielone pomieszczenia do sprawowania opieki nad

pacjentem w okresie bezpośrednio poprzedzającym

wykonanie procedury chirurgicznej( diagn. lub leczniczej)

wydzielone pomieszczenia do wybudzania i monitorowania

stanu pacjenta, oraz do opieki pielęgniarskiej w czasie

pobytu na oddziale

zapewnienie możliwości przeniesienia chorego do

odpowiedniego oddziału szpitalnego w sytuacjach

wymagających kontynuacji leczenia w warunkach oddziału

stacjonarnego

Struktura oddziału chirurgii

jednego dnia: c.d.

Wymagany jest dostęp do:

1. Diagnostyki obrazowej : USG, RTG

2. Pracowni endoskopowej

3. Diagnostyki laboratoryjnej

4. Pracowni hist-pat

Zalety zabiegów

ambulatoryjnych:

Oszczędność kosztów

unikanie niepotrzebnych rozstań z rodziną ( dotyczy

szczególnie dzieci)

unikanie zakażeń szpitalnych

więcej wolnych łóżek szpitalnych w tradycyjnych

oddziałach

Zabiegi wykonawane w trybie

chirurgii dziennej:

Chirurgia ogólna

Ortopedia

Urologia

Okulistyka

Ginekologia

Stomatologia

Laryngologia

Ch.dziecięca

laparoskopie i endoskopie

(np.bronchoskopie), żylaki,przepukliny

artroskopie

cystoskopie, endourologia, żylaki

pow.nasiennego

korekcja zeza, kanaliki łzowe

kolposkopia, poród, laparoskopie

operacyjne, łyżeczkowania

mnogie ekstrakcje , mnogie leczenie

tonsilectomie, polipy

przepukliny pachwinowe/pępkowe,

wodniaki jądra, zabiegi plastyczne

stulejki, pobieranie wycinków( skóry,

mięśnia, pobranie w.chł.), biopsja

szpiku, nerki, wątroby, endoskopie

diagn. (kolonskopia,rektoskopia)

Nie przeprowadza się... :

Zabiegów w obrębie jamy brzusznej lub klatki

piersiowej za wyjątkiem laparoskopii i

bronchoskopii

zabiegów trwających > 4 h

zabiegów, którym towarzyszy znaczna utrata krwi

Dobór pacjentów:

dorośli:

Pacjenci z grup ryzyka : ASA I i II na podstawie

odpowiednich badań wstępnych( kwalifikacja przez

anestezjologa 24h przed zabiegiem- aby był czas na

wykonanie ewentualnych badań dodatkowych)

pełna komunikatywność: pacjent spełni polecenia

przed i po zabiegu

zapewniona opieka rodziny, kontakt telefoniczny

Podstawowe czynniki wykluczające z

procedur dziennych:

Komplikacje w czasie

poprzednich znieczuleń

Zaburzenia hemostazy

Choroby współistniejące

– ASA III/ IV/V

Krytyczna otyłość

Brak świadomej zgody,

utrudniony kontakt

Zażywanie niektórych

leków

Narkomania

Samotne mieszkanie

Złe warunki socjalne

Brak telefonu

Kwalifikacja dziecka do zabiegu

dziennego:

Rodzaj zabiegu- jedynie proste zabiegi, po których

ból udaje się opanować lekami doustnymi

podawanymi w domu

zabieg na powłokach ciała, bez otwierania jam ciała

(j.brzusznej, kl.piersiowej). Można wykonywać

zabiegi endoskopowe- cysto-, gastro-,

sigmoidoskopia

zabieg nie dłuższy niż 1 h, minimalne ryzyko

krwawienia

dziecko ogólnie zdrowe

dziecko wcześniej zbadane przez anestezjologa

rodzice z samochodem, mieszkający w pobliżu

szpitala, telefon

Przeciwskazania do zabiegu

dziennego u dziecka:

Zwiększone ryzyko zabiegu lub znieczulenia

choroby metaboliczne - np. cukrzyca

choroby krwi - niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia

wiek dziecka < 1 mc

wcześniak < 1 r.ż

wady serca nieskorygowane

istniejące zakażenie - np. infekcja dróg oddechowych,

moczowych

duże ryzyko krwawienia po zabiegu

dzieci z rodzin, w których występowały nagłe zgony

niemowląt ( SIDS) lub hipertermia złośliwa

ASA - American Society of

Anesthesiologists

ASA to skala oceny ryzyka okołooperacyjnego.

ASA I : pacjent zdrowy

ASA II: łagodna choroba ogólnoustrojowa bez

upośledzenia funkcji organizmu : np. kontrolowane

nadciśnienie tętnicze

ASA III: ciężka choroba ogólnoustrojowa z ograniczeniem

funkcji ustroju : np. POCHP

ASA IV: ciężka choroba ogólnoustrojowa będąca stałym

zagrożeniem życia : np. niestabilna dławica piersiowa

ASA V: umierający pacjent o małej szansie przeżycia 24 h

zarówno po operacji jak i bez zabiegu operacyjnego: ,np.

tętniak aorty brzusznej rozwarstwiający

Najważniejsze instrukcje o

postępowaniu przed- i pooperacyjnym

Nie należy spożywać żadnych pokarmów ani płynów,

oraz palić tytoniu po północy w przeddzień operacji

małe dzieci mogą otrzymać pokarm( pierś, butelka)

na 6h, a płyn obojętny( herbata, woda) na 3 h przed

zabiegiem

dzieci powinny przyjść z rodzicami/opiekunami

dorośli również powinni przyjść z osobą towarzyszącą

- do 24 h po zabiegu nie wolno prowadzić pojazdów

mechanicznych

Premedykcja:

Dorośli:

zasadniczo bez premedykacji

gdy pacjent bardzo niespokojny lub pobudzony
(pacjenci upośledzeni umysłowo) - midazolam

p.o/i.m. na 30-60 min. przed zabiegiem lub i.v.

bezpośrednio przed indukcją

Dzieci:
wymagają premedykacji : duży stres, niepokój, lęk

midazolam: p.o lub doodbytniczo

pozwolić dziecku zabrać ulubioną zabawkę ...

Krem znieczulający EMLA (ligno + prylokaina) przed

zakładaniem wkłuć

Wybór znieczulenia:

Ogólne :

- bez intubacji

- z intubacją

Przewodowe:

- podpajęczynówkowe
- zewnątrzoponowe
-dożylne znieczulenie

odcinkowe- IVRA

- blokady

splotów/nerwów

Znieczulenie ogólnie:

1. Indukcja:

szybko i krótko działające dożylne :

TIOPENTAL, PROPOFOL, METOHEKSITAL

Wziewne : SEWOFLURAN u dzieci - ze znieczulenia

wychodzimy stopniowo ! - nie wolno budzić przez

nagłe zamknięcie parownika z anestetykiem

Wentylacja:

- za pomocą maski z O

- krótkie zabiegi

- intubacja dotchawicza

Intubacja dotchawicza:

Znieczulenie ambulatoryjne nie jest

przeciwwskazaniem do intubacji dotchawiczej.

Typowe wskazania do intubacji:

- zabieg w obrębie jamy ustnej, w okolicy twarzy

- gdy niezbędne jest ułożenie na brzuchu,

a czas operacji > 45- 60 min.

Względy bezpieczeństwa : obserwacja pacjentów po

ekstubacji przez 2-3 h na sali wybudzeń

Znieczulenie ogólne:

2. Podtrzymywanie znieczulenia :

- PROPOFOL METOHEXITAL ETOMIDAT

- wziewne : IZOFLURAN, ENFLURAN

PROPOFOL - szybkie wybudzenie , pozwala skrócić

pobyt w sali wybudzeń

3. Opioidy :

ALFENTANYL REMIFENTANYL - krótko działające

Połączenie PROPOFOL + ALFENTANYL pozwala

zrezygnować z anestetyku wziewnego

ALFENTANYL daje częściej nudności i wymioty niż

wziewne anestetyki

Znieczulenie ogólne:

4. Zwiotczenie mięśni:

część zabiegów wymaga zwiotczenia mięśni

a. SUKCYNYLOCHOLINA

b. WEKURONIUM ATRAKURIUM ROKURONIUM

Po lekach niedepolaryzujących : nadzór w sali

wybudzeń do czasu pełnego odzyskania siły mm.

Przed zwolnieniem do domu : sprawdzić siłę uścisku i

zdolność chodzenia

Znieczulenie przewodowe:

Zabiegi na kończynach , okolicy krocza , przepukliny ,

urologiczne - litotrypsja

1. Znieczulenie podpajęczynówkowe:

- zwolnienie do domu : po całkowitym powrocie czucia i

czynności ruchowych - brak ryzyka HIPOTENSJI na

skutek blokady układu współczulnego

2. Znieczulenie nadoponowe

3. IRVA - dożylne znieczulenie odcinkowe

4. Blokady splotów / nerwów

- zwolnienie do domu : po całkowitym powrocie czucia i

czynności ruchowych - ryzyko urazów

Rutynowa anestezja do krótkich

operacji/zabiegów diagnostycznych:

Dzieci:

PROPOFOL i.v. 2-3mg/kg+ALFENTANYL30-40mcg/kg,

alternatywnie TIOPENTAL; + maska krtaniowa(

went.)

wsk: nakłucie szpiku, zmiana opatrunku, nastawienie

złamania, nacięcie ropni

SEWOFLURAN wziewnie + 2,5mcg/kg FENTANYL

uwaga!: stopniowe wyjście ze znieczulenia - nie

budzić przez nagłe zamknięcie parownika

Nadzór pooperacyjny na sali

wybudzeń:

Czas koniecznego nadzoru zależy głównie od czasu

trwania znieczulenia, a także od wybranego

anestetyku, podanych opioidów i anksjolityków

zabiegi< 30 min. - pacjent budzi się szybko

dłuższe zabiegi - z reguły dłuższy okres wybudzania

Po ekstubacji : obserwacja przez 2-3 h ze

względów bezpieczeństwa

Pooperacyjne leczenie bólu: jak najszybciej (nie

opóźniać pójścia do domu);

ostre bóle w sali wybudzeń - podanie

krótkodziałających opioidów

Kryteria zwolnienia do domu:

ustabilizowana czynność podstawowych narządów

przez co najmniej 30 min po wybudzeniu

brak nowych, niepokojących objawów po zabiegu

brak krwawienia

tylko nieznaczne nudności/wymioty utrzymujące się

nie dłużej niż 30 min.

Zorientowanie pacjenta w miejscu, czasie, sytuacji,

co do własnej osoby

powrót czucia, czynności ruchowych w kończynach

brak obrzęku, zaburzeń ukrwienia operowanej

kończyny

Kryteria zwolnienia do domu: c.d

Tylko nieznaczne i trwające krócej niż 10 min

trudności podczas ubierania się i siedzenia

klarowny mocz po cystoskopii

bóle pooperacyjne możliwe do opanowania

doustnymi lekami p/bólowymi

obecność odpowiedzialnej osoby towarzyszącej

Poinformować pacjenta o :

Najbliższe 24 h : może wystąpić ograniczona zdolność

oceny sytuacji, niepełna sprawność ruchowa-

czynności precyzyjne

nie wolno przez 24 h prowadzić pojazdów

mechanicznych, zachować szczególne środki

ostrożności przy poruszaniu się

nie wolno przez 24 h pić alkoholu!

Mogą pojawić się: zgaga, bóle, drżenia mięśniowe

Możliwe powikłania:

Zachowanie restrykcyjnych kryteriów przyjęć na

zabiegi 1-dniowe pozwala uniknąć ciężkich powikłań.

Dość często zdarzają się :

1. Bóle mięśni - u 45% pacjentów którym podano

sukcynylocholinę

2. Zaburzenia zachowania/koszmary senne: dzieci 15 -

25%

3. Bóle głowy: 10 - 20%
4. Nudności i wymioty: do 25%; częściej u dzieci