prot-4.indd

279

Wstęp

Cementowanie jest jednym z ważniejszych ele-

mentów wpływających na trwałe osadzenie stałego

uzupełnienia protetycznego. Ne retencję uzupełnie-

nia protetycznego mają również wpływ następują-

ce czynniki: stopień zbieżności ﬁlaru, wysokość ﬁ-

laru, całkowita powierzchnia ﬁlaru, antyrotacyjny

kształt, przestrzeń dla warstwy cementu, chropo-

watość powierzchni ﬁlaru i wewnętrznej warstwy

uzupełnienia. Cement ma za zadanie wypełnić prze-

strzeń między uzupełnieniem, a zębem i utrzymy-

wać te elementy w określonym położeniu wzglę-

dem siebie oraz stanowić barierę dla wnikania drob-

noustrojów (1). W zależności od rodzaju cemento-

wanego uzupełnienia i wymagań stawianych temu

materiałowi lekarz ma możliwość wyboru cementu.

Do cementowania niektórych uzupełnień pełnoce-

ramicznych wymagane jest stosowanie cementów

adhezyjnych, a co się z tym wiąże, specjalnej pro-

cedury cementowania.

Systemy ceramiczne o adhezyjnym sposobie ce-

mentowania (resin – bonded ceramics) są to mate-

riały, które w swojej budowie zawierają macierz

szklaną wzmocnioną fazą krystaliczną leucytu,

dwukrzemianu litu lub miki. Zawartość fazy szkla-

Streszczenie

Cementowanie jest jednym z ważniejszych elemen-

tów wpływających na trwałe osadzenie stałego uzupeł-

nienia protetycznego. W zależności od rodzaju cemen-

towanego uzupełnienia lekarz powinien wiedzieć jaki

rodzaj cementu będzie odpowiedni. W chwili obecnej

dostępna jest szeroka gama materiałów cementujących,

ale żaden z nich nie jest doskonały w każdej sytuacji.

W pierwszej części artykułu przedstawiono klasyﬁkację

współcześnie stosowanych cementów, ich cechy cha-

rakterystyczne oraz zastosowanie.

Cementowanie uzupełnień pełnoceramicznych

– przegląd piśmiennictwa. Część I

Cementing of porcelain restorations

– review of the literature. Part I

Przemysław Szczyrek

, Karolina Zadroga

, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska

Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze Protetyki Stomatologicznej WUM

Kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska

Summary

The clinical success and longevity of ﬁxed prosthe-

ses mostly depend on the cementation procedure. The

dentist should choose the best material for the kind of

restoration to be cemented. There is a lot of different

luting agents, but none of them appears to be ideal for

all situations. The ﬁrst part of the article concerns the

classiﬁcation of commonly used dental cements, their

characteristics and implementation.

HASŁA INDEKSOWE:

cementowanie adhezyjne, uzupełnienia pełnoceramicz-

KEY WORDS:

adhesive cementing, all-ceramic restorations

PROTET. STOMATOL., 2008, LVIII, 4, 279-283

P. Szczyrek i inni

280

PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4

nej opartej na bazie krzemu umożliwia połączenie

chemiczne z materiałem kompozytowym. Ponadto,

te tworzywa ceramiczne charakteryzują się wysoką

przeziernością. Odpowiedni dobór koloru i transpa-

rentność cementu kompozytowego umożliwia uzy-

skanie korzystnego efektu estetycznego.

Drugą grupę współczesnych systemów ceramicz-

nych stanowią ceramiki krystaliczne, ze zreduko-

waną fazą szklaną, oparte na bazie tlenku glinu lub

tlenku cyrkonu. Redukcja fazy szklanej w ich bu-

dowie pozwala na zwiększenie wytrzymałości me-

chanicznej, ale jednocześnie sprawia, że te mate-

riały wykazują zmniejszoną transparencję świetlną.

Opisane wyżej systemy ceramiczne wykorzystują

do osadzania cementy konwencjonalne, ponieważ

brak jest możliwości wytworzenia połączenia che-

micznego cementu kompozytowego z powierzch-

nią krystaliczną ceramiki. Istotne jest też to, że ce-

menty konwencjonalne, z których większość jest

opakerowa, nie wpływają na efekt estetyczny uzu-

pełnienia po zacementowaniu (2).

Cementy dzielimy ze względu na sposób po-

łączenia z powierzchnią zęba na: łączące się me-

chanicznie, chemicznie oraz adhezyjnie, czyli wy-

twarzające połączenie mikromechaniczne i che-

miczne z tkankami zęba. Każdy z tych cementów

charakteryzuje się swoistymi właściwościami, ta-

kimi jak: wytrzymałość na ściskanie i rozciąga-

nie, siła wiązania, rozpuszczalność w wodzie i

kwasie mlekowym, uwalnianie ﬂuoru, zdolność

do usuwania nadmiarów, odporność na rozciąga-

nie, twardość, biokompatybilność, stabilność ko-

loru, grubość warstwy, stopień płynności cementu,

czas pracy, czas wiązania, nieprzepuszczalność dla

promieni rentgenowskich, przezierność oraz zdol-

ność do usunięcia uzupełnienia stałego (1, 3, 4, 5).

Nieprzepuszczalność dla promieni rentgenowskich

większa niż zębiny jest bardzo ważną cechą ce-

mentu, ponieważ umożliwia rozpoznanie na zdję-

ciu próchnicy wtórnej, niedoskonałości materiału,

czy nieszczelności brzeżnej (4).

Żaden z cementów nie posiada wszystkich cech

idealnego cementu, natomiast istnieje możliwość

wybrania odpowiedniego materiału dla danego

przypadku (4). Decyzję o zastosowaniu cementu

należy podjąć już na etapie planowania leczenia

protetycznego, ponieważ każdy z nich cechuje się

specyﬁcznymi zasadami użycia (6).

Klasyﬁkacja cementów

W chwili obecnej dostępna jest pełna gama mate-

riałów cementujących. Charakteryzują się one róż-

nym mechanizmem wiązania, co umożliwia leka-

rzowi adekwatny do wykonywanego uzupełnienia

dobór materiału. Klasyﬁkuje się je w siedmiu gru-

pach: cynkowo-fosforanowe, eugenolowe, polikar-

boksylowe, szkło-jonomerowe, szkło-jonomerowe

modyﬁkowane żywicą, kompomerowe oraz cemen-

ty na bazie żywic – kompozytowe (3). Cementy,

które utrzymują uzupełnienie protetyczne na ﬁlarze

tylko na zasadzie retencji mechanicznej to cementy

cynkowo-fosforanowe i tlenkowo – cynkowo – eu-

genolowe (5).

Najstarszym i w związku z tym, najlepiej zba-

danym jest cement cynkowo-fosforanowy. Jest on

stosowany w różnych dziedzinach stomatologii nie-

przerwanie od prawie 100 lat (1). Mimo szerokiej

dostępności nowoczesnych materiałów, wielu le-

karzy stosuje wyłącznie cement cynkowo-fosfora-

nowy do cementowania uzupełnień protetycznych.

Materiał ten charakteryzuje się dużą wytrzyma-

łością na ściskanie i możliwością uzyskania bar-

dzo cienkiej warstwy. Jego wadą jest niskie pH,

a więc możliwość drażnienia miazgi, duża roz-

puszczalność w wodzie oraz trudności podczas je-

go zarabiania. Jest to cement dostępny w dwóch

fazach: proszek i płyn, które należy zmieszać w

proporcjach wyraźnie określonych przez produ-

centa. Istnieje więc duża możliwość popełnienia

błędu, zarówno podczas dozowania, jak i zarabia-

nia materiału. Badania Fleminga i wsp. (7) wyka-

zały, że cement fosforanowy jest bardzo wrażliwy

na zmiany proporcji podczas zarabiania. Badanie

dotyczyło grupy 40 asystentek zarabiających po 3

takie same próbki cementu fosforanowego, prze-

strzegając dokładnie wytycznych producenta od-

nośnie temperatury płytki szklanej, wilgoci i tem-

peratury otoczenia. Autorzy podają, że 70% próbek

nie osiągnęło wytrzymałości na ściskanie 70 MPa,

uznawanej jako wartość podstawową i wymaganą

dla cementu, natomiast 25% z nich osiągnęło wy-

nik poniżej 40 MPa, co stanowi wartość mniejszą

niż 60% wymaganej wytrzymałości. Dzięki licz-

nym badaniom dotyczącym cementów cynkowo-

-fosforanowych, lekarz ma świadomość wszelkich

wad i zalet tego materiału, a zatem ma możliwość

Cementowanie adhezyjne

PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4

281

użycia go w odpowiednim przypadku klinicznym.

Przedstawicielem tej grupy cementów jest Harvard

(Richter&Hoffmann), Agatos (Chema) (3).

Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe ze

względu na zawartość tlenku cynku i eugenolu

wywierają korzystny wpływ na miazgę zęba ﬁ-

larowego. Mają wysoką płynność oraz są słabo

rozpuszczalne w wodzie. Stosowane są głównie

jako cementy tymczasowe, ponieważ nie posia-

dają dobrych walorów mechanicznych. Możliwe

jest stosowanie ich do stałego osadzania uzupeł-

nień, ale wtedy konieczne jest użycie materiału

zawierającego składniki dodatkowe poprawiające

ich właściwości np. kwas orto-etoksybenzoinowy

(EBA) i krzem. Tak zmodyﬁkowany cement tlen-

kowo-cynkowo-eugenolowy osiąga wytrzymałość

na ściskanie rzędu 90 MPa (5, 8) Cementy te mają

neutralne pH, więc nie jest konieczne stosowanie

lakierów ochronnych na zębinę (9). Przed użyciem

takich cementów należy zaplanować jaki materiał

zostanie zastosowany do długoczasowego osadze-

nia uzupełnienia, bowiem eugenol jest substancją

zaburzającą polimeryzację cementów na bazie ży-

wic. Przykładem cementu tradycyjnego tlenkowo-

-cynkowo-eugenolowego jest Temp Bond (Kerr),

tlenkowo-cynkowo-nieeugenolowego: Nongenol

(GC), czy Temp Bond NE (Kerr) (9).

Kolejną grupą są cementy polikarboksylowe.

Znajdują zastosowanie w stomatologii od lat 60

XX wieku. Są to najbezpieczniejsze cementy, bio-

rąc pod uwagę drażnienie miazgi zęba, bowiem

charakteryzują się wysokim stopniem biozgodno-

ści. Łączą się w sposób chemiczny z tkankami zę-

ba, co jest możliwe dzięki zajściu zjawiska chela-

cji pomiędzy wapniem pochodzącym z tkanek zę-

ba, a grupą karboksylową cementu (8). Posiadają

one właściwości tiksotropowe, czyli pod naciskiem

zaczynają płynąć i zwiększa się ich lepkość, nato-

miast po zwolnieniu nacisku zastygają. We wcze-

snej fazie wiązania wykazują szybki wzrost gru-

bości ﬁlmu, co może powodować nieprawidłowe

osadzenie (1). Cementy polikarboksylowe wyka-

zują także zdolność wiązania ze stalą (8). Niestety

ich walory mechaniczne są słabe, cechuje je duża

rozpuszczalność, krótki czas pracy i trudności w

zarabianiu. Poza tym, nawet po związaniu charak-

teryzują się pewną plastycznością, co dyskwaliﬁ-

kuje je jako materiały do cementowania uzupeł-

nień poddawanych dużym siłom zwarciowym i o

rozległych przęsłach. Znajdują zastosowanie tyl-

ko do osadzania pojedynczych uzupełnień na pod-

budowie metalowej i na ﬁlarach zębów nadwrażli-

wych (1). Fluor, odpowiedzialny za kariostatyczne

działanie, jest również dodawany do niektórych

cementów polikarboksylowych. Przedstawicielami

cementów polikarboksylowych są: Adhesor carbo-

xy (Spofadental), Selfast (Septodont).

Cementy szkło-jonomerowe to jedyne cementy

wytwarzające tylko połączenie chemiczne z tkan-

kami zęba. Uwalniają jony ﬂuoru, a więc zyskują

miano najlepszych materiałów pod względem zapo-

biegania powstawaniu próchnicy. Próchnica wtórna

pod odbudową jest jedną z ważniejszych przyczyn

niepowodzeń podczas leczenia protetycznego. W

badaniach in vitro dowiedziono, że cement szkło

-jonomerowy wpływa na zmniejszenie deminerali-

zacji tkanek zęba wokół korony, pomimo jego ten-

dencji do wypłukiwania się, w porównaniu z ce-

mentami fosforanowymi czy polikarboksylowymi

(4). Wśród innych korzystnych cech tej grupy ce-

mentów wyróżnia się: współczynnik rozszerzalno-

ści cieplnej zbliżony do zębiny oraz dobra wytrzy-

małość na ściskanie i niewielka rozpuszczalność.

Niestety mogą one wywoływać podrażnienia mia-

zgi ze względu na niskie początkowe pH. Cementy

szkło-jonomerowe są bardzo wrażliwe na wilgoć w

początkowej fazie wiązania, na przesuszenie – po

24h. Dostęp wilgoci w momencie wiązania cemen-

tu prowadzi do zdecydowanych zmian we właści-

wościach mechanicznych (4). Z powodu wymienio-

nych wad nie można ich stosować do cementowa-

nia uzupełnień o słabej retencji, konstrukcji na ba-

zie włókien szklanych, uzupełnień kompozytowych

i mostów adhezyjnych. Wadą jest również ręcz-

ny sposób zarabiania, co wiąże się z możliwością

użycia nieprawidłowych proporcji proszek/płyn,

zbyt długim lub zbyt krótkim czasem zarabiania

oraz niedostatecznym wymieszaniem obu składni-

ków. Cement może zawierać pęcherzyki powietrza

i porcje niewymieszanego proszku. Błędy te mogą

skutkować upośledzeniem właściwości mechanicz-

nych cementu, takich jak: odporność na ściskanie

i rozciąganie, twardość, nasiąkliwość. Warunki za-

rabiania cementu w gabinecie stomatologicznym

nigdy nie będą zgodne z idealnymi, czyli takimi,

jakie panują w laboratorium testującym materiały

P. Szczyrek i inni

282

PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4

pod względem ich właściwości. Proporcje proszku

względem płynu powinny być ustalane za pomocą

dołączonej do materiału łyżeczki oraz buteleczki z

kroplomierzem, natomiast często są podyktowane

doświadczeniem osoby zarabiającej cement, przy

czym użycie miarki i kroplomierza do racjonowa-

nia składników również nie daje pewności, że pro-

porcja jest prawidłowa. Dostępne są cementy szkło-

-jonomerowe kapsułkowane, co eliminuje możli-

wość popełnienia błędów podczas zarabiania (1).

Przykładowo do grupy cementów szkło-jonomero-

wych należą: Ketac-Cem (3M ESPE), Fuji (GC),

Aqua Cem (Dentsply De Trey) (8, 10).

Cementy szkło-jonomerowe modyﬁkowane ży-

wicą łączą w sobie korzystne właściwości cemen-

tów kompozytowych, czyli dobre walory mecha-

niczno-ﬁzyczne, mniejszą rozpuszczalność i kru-

chość w porównaniu do szkło-jonomerów, oraz

wydzielanie jonów ﬂuoru, charakteryzujące szkło-

-jonomery. Adhezja tej grupy cementów oparta jest

na połączeniu mikromechanicznym i chemicznym

z tkankami zęba. Do połączenia mikromechanicz-

nego należy przygotować powierzchnię zębiny, wy-

trawiając ją 10% kwasem poliakrylowym, nato-

miast wiązanie chemiczne wynika z chelacji jo-

nów karboksylowych z wapniem tkanek zęba. W

związku z tym mają one szczególne zastosowanie

do cementowania uzupełnień ceramicznych w śro-

dowisku niesprzyjającym adhezji, a także uzupeł-

nień metalowych i metalowo-ceramicznych do ﬁ-

laru odbudowanego kompozytem, szkło-jonome-

rem, amalgamatem, lub w przypadku zęba z żywą

miazgą. Dyskusyjne jest użycie tych cementów do

osadzania wkładów koronowo-korzeniowych, gdyż

jak podaje Diaz-Arnold i wsp. (1), zdarzają się zła-

mania korzenia zęba na skutek ekspansji materia-

łu. Rosentiel i wsp. (4) opisują ciekawą prawidło-

wość, że w kilku badaniach dotyczących pęknięć

uzupełnień ceramicznych, były one cementowane

za pomocą szkło-jonomerów modyﬁkowanych ży-

wicą. Zaletą tych materiałów jest łatwość stoso-

wania, niewymagająca skomplikowanych procedur

jak w materiałach na bazie żywic (1). Według badań

Leevailoj i wsp. (11) cementy szkło-jonomerowe

modyﬁkowane żywicą charakteryzują się najlep-

szymi parametrami, jeśli chodzi o siłę wiązania w

warunkach odpowiadających tym, które panują w

jamie ustnej. Do tej grupy należą: Fuji Plus (GC),

Vitremer Luting Cem (3M ESPE) (3). Dostępne są

również cementy szkło-jonomerowe wzmocnione

opiłkami metalu (srebra lub złota) tak zwane cer-

mety, które znajdują zastosowanie do nadbudowy

zębów ﬁlarowych, w przypadku niedostatecznej

powierzchni tkanek zęba pozostałych po oszlifowa-

niu. Charakteryzują się też dużą adhezją do tkanek

zęba, dzięki czemu nie jest konieczne wytrawianie

powierzchni (12).

Cementy kompomerowe mają bardzo szeroką

gamę zastosowań. Są używane do cementowania

uzupełnień na podbudowie metalowej, wkładów i

nakładów koronowych z kompozytu i ceramiki, do

osadzania mostów adhezyjnych. Uwalniają jony

ﬂuoru, podobnie jak cementy szkło-jonomerowe

i szkło-jonomerowe modyﬁkowane żywicą. Mają

dobrą wytrzymałość mechaniczną i małą rozpusz-

czalność w wodzie i kwasie mlekowym. Ze wzglę-

du na hydroﬁlność tych materiałów, nie nadają się

one do osadzania uzupełnień pełnoceramicznych.

Przykładem materiału z tej grupy jest Dyract Cem

Plus (Dentsply De Trey) (3).

Ostatnią grupą omawianych cementów są ce-

menty na bazie żywic – kompozytowe (13).

Charakteryzują się one korzystnymi właściwościa-

mi mechaniczno-ﬁzycznymi, małą rozpuszczalno-

ścią w wodzie i kwasie mlekowym oraz doskona-

łymi właściwościami estetycznymi. Wynikają one z

różnorodności barw tych materiałów oraz ich trans-

parencji lub nieprzezierności. Wielokrotnie pod-

czas osadzania uzupełnienia pełnoceramicznego

konieczna jest zmiana koloru ﬁlaru. Należy rów-

nież zwrócić uwagę, aby kolor użytego cemen-

tu nie zaburzał ostatecznej barwy uzupełnienia.

W tych przypadkach wskazane jest zastosowanie

cementów kompozytowych. Do ich korzystnych

cech mechanicznych zalicza się dużą wytrzyma-

łość połączenia, która osiąga maksimum przy gru-

bości warstwy cementu 100-150 µm (6). Są to

materiały, które wymagają dodatkowych procedur

podczas cementowania, a mianowicie: wytrawia-

nia powierzchni i uzupełniających systemów wią-

żących (13). Cechy te można uznać za niekorzyst-

ne, ponieważ wydłużają i komplikują pracę leka-

rza. Ich wadami są również: możliwość wywołania

nadwrażliwości miazgi zęba opracowanego, skurcz

polimeryzacyjny, wrażliwość na wilgoć podczas

cementowania, gęsta konsystencja, uniemożliwia-

Cementowanie adhezyjne

PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4

283

jąca osiągnięcie jak najcieńszej warstwy cementu.

Stosowane są przede wszystkim do cementowania

uzupełnień pełnoceramicznych typu inlay, onlay, li-

cówek, koron i mostów, ale również do uzupełnień

tradycyjnych o słabej retencji, uzupełnień kompo-

zytowych, mostów adhezyjnych, wkładów korono-

wo-korzeniowych oraz uzupełnień na bazie włókna

szklanego (6). Dostępne są także tymczasowe ce-

menty na bazie żywic polecane do cementowania

przed użyciem cementów kompozytowych jako

długoczasowych (9). Do cementów kompozyto-

wych należą: Rely X Unicem (3M ESPE), Variolink

(Vivadent), Panavia F (Kuraray).

Piśmiennictwo

1. Diaz-Arnold A. M., Vargas M. A., Haselton D. R.:

Current status of luting agents for ﬁxed prosthodontics.

J. Prosthet. Dent., 1999, 81, 135-140. – 2. Szczyrek P.:

Wybrane materiały ceramiczne stosowane w wykonaw-

stwie stałych uzupełnień protetycznych bez podbudowy

metalowej – badania porównawcze. Praca doktorska.

Warszawa 2004. – 3. Wagner L.: Wprowadzenie do ćwi-

czeń przedklinicznych z materiałoznawstwa. Materiały

stosowane w protetyce. Skrypt dla studentów, Oﬁcyna

Wydawnicza Akademii Medycznej w Warszawie,

Warszawa 2007. – 4. Rosentiel S. F., Land M. F., Crispin

B. J.: Dental luting agents: A review of the current lit-

erature. J. Prosthet. Dent., 1998, 80, 280-297. – 5.

Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna podręcznik

dla studentów stomatologii. Wydawnictwo Lekarskie

PZWL. Warszawa 2006. – 6. Witek P.: Cementowanie

adhezyjne całoceramicznych protez stałych – ocena kli-

niczna cementów Compolute i Variolink II. Poradnik

Stomatologiczny 2002, 11, 10-14. – 7. Fleming G. J. P.,

Marquis P. M., Shortall A. C. C.: The inﬂuence of clini-

cally induced variability on the distribution of compres-

sive fracture strengths of a hand-mixed zinc phosphate

dental cement. Dental Materials, 1999, 15, 87–97. – 8.

Shillingburg H. T., Hobo S., Whitsett L. D.: Protezy

stałe. Zarys postępowania klinicznego i laboratoryj-

nego. Wydawnictwo Kwintesencja. Warszawa, 1997.

– 9.

Knychalska-Karwan Z., Craig R. G., Powers J.

M., Wataha J. C.: Materiały stomatologiczne. Elsevier

Urban & Partner, Wrocław 2000. – 10. Jodkowska E.,

Wagner L.: Wprowadzenie do ćwiczeń przedklinicznych

z materiałoznawstwa. Materiały stosowane w stomato-

logii zachowawczej i endodoncji. Oﬁcyna Wydawnicza

Akademii Medycznej w Warszawie. Warszawa 2006.

11. Leevailoj C., Platt J. A., Cochran M. A., Moore

B. K.: In vitro study of fracture incidence and compres-

sive fractureload of all-ceramic crowns cemented with

resin modiﬁed glass-ionomer and other luting agents.

J. Prosthet. Dent., 1998, 80, 699-706. – 12. Majewski

S.W.: Podstawy protetyki w praktyce lekarskiej i tech-

nice dentystycznej. Wydawnictwo Stomatologiczne

SZS-W w Krakowie. Kraków 2000. – 13. Majewski

S.W.: Rekonstrukcja zębów uzupełnieniami stałymi.

Podręcznik dla studentów i lekarzy, Wydawnictwo

Fundacji Rozwoju Protetyki. Kraków 2005.