WARTO WIEDZIEĆ
WETERYNARIA W PRAKTYCE
94
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2012
chamber-associated immune deviation,
ACAID). Wprowadzone tą drogą roz-
puszczalne antygeny są na miejscu
przetwarzane przez mało poznany,
prawdopodobnie niekonwencjonal-
ny mechanizm, który może podlegać
kontroli miejscowych cytokin, np.
TGFp (transformujący czynnik wzro-
stu). W prawidłowej cieczy wodnistej
występuje wysoki poziom TGFp, lecz
jego neutralizacja przez przeciwciała
monoklonalne może zahamować ten
szczególny mechanizm. Przetworzo-
ny antygen trafi a z krwią krążącą do
śledziony, gdzie jest indukowana od-
powiedź immunologiczna. Dominu-
je odpowiedź typu humoralnego, za-
hamowana jest natomiast odpowiedź
typu późnego (delayed type hypersen-
sitivity – DTH, czyli nadwrażliwość
typu późnego) w pierwszym rzędzie
poprzez aktywację limfocytów Th2
lub pobudzenie limfocytów T regu-
latorowych do wydzielania IL-10. Al-
ternatywną formą tego immunolo-
gicznego odchylenia jest reakcja na
pojawienie się w przedniej komorze
oka antygenu związanego z komórką.
Powoduje to aktywację populacji cyto-
toksycznych CD4+ i CD8+. Limfocy-
ty te drogą krwi powracają i dostają
się do oka poprzez błonę naczynio-
wą, ale nie są zdolne do różnicowa-
nia się. Mogą być hamowane przez
miejscowy TGFp albo same zostają
pobudzone do uwalniania tego czyn-
nika. Jeszcze inną ewentualnością
jest ekspresja Fas na ich powierzch-
ni. Fas wiąże się z FasL (Fas ligand)
na komórkach miąższowych w przed-
niej komorze oka, indukując apop-
tozę. Ekspresja FasL jest w oku roz-
powszechniona i obejmuje rogówkę,
tęczówkę, ciało rzęskowe i siatków-
kę. Mechanizm pobudzania apopto-
Michael J. Day, Sheila Crispin
Choroby oka
tła immunologicznego
Oczy są chronione przez mechani-
zmy wrodzone i nabyte. Czynniki fi -
zyczne, jak odruch mrugania, trzecia
powieka i obecność fi lmu łzowego,
są znaczącymi elementami ochrony
przed drobnoustrojami, czynnikami
chemicznymi lub alergenami znajdu-
jącymi się w powietrzu. Film łzowy
składa się z wewnętrznej warstwy mu-
cynowej produkowanej przez komórki
kubkowe spojówki, w tym membrany
mucynowej pochodzenia nabłonko-
wego. Pośrednia warstwa wodna jest
wydzieliną gruczołów łzowych i gru-
czołów trzeciej powieki. Zewnętrz-
na warstwa lipidowa jest produkowa-
na głównie przez gruczoły tarczkowe
znajdujące się na brzegach powiek.
W skład łez wchodzą immunoglobu-
liny produkowane przez komórki pla-
zmatyczne znajdujące się w gruczo-
łach łzowych. U psów dominują IgA
(1,0 ± 0,7 mg/ml). W mniejszej ilości
występują IgG (0,6 ± 0,6 mg/ml), a naj-
mniej jest IgM (0,02 ± 0,00 mg/ml).
W podnabłonkowej warstwie tkan-
ki łącznej spojówki gałkowej i po we-
wnętrznej stronie trzeciej powieki
znajdują się skupiska limfocytów i ko-
mórek plazmatycznych. Można także
stwierdzić obecność limfocytów śród-
nabłonkowych.
Elementy te tworzą tkankę limfatycz-
ną związaną ze spojówkami (conjunc-
tiva associated lymphoid tissue, CALT),
która u psów i kotów jest słabo pozna-
na. Oko jest uznawane za „miejsce im-
munologicznie uprzywilejowane” z po-
wodu następujących cech:
– niewielkiej liczby miejscowych lim-
focytów i komórek prezentujących
antygen; na obrzeżach nabłon-
ka rogówki występują komórki
Langerhansa z ekspresją MHC
klasy II i pod wpływem cytokin
pochodzenia nabłonkowego (np.
IL-1) mogą one migrować w kie-
runku centralnej części rogówki;
nieliczne APC znajdują się także
w siatce włókien kolagenowych
w kącie przesączania, a ekspresja
MHC klasy II może mieć miejsce na
śródbłonku naczyń krwionośnych
błony naczyniowej;
– braku dopływu innych limfocytów
niż spojówkowe;
– bariery krew – oko (krew – ciecz
wodnista i krew – siatkówka).
Mimo że opisane cechy mogą su-
gerować niezależność oka od całości
układu odpornościowego organizmu
(izolowane antygeny) aplikacja anty-
genu do przedniej komory oka może
wywołać ogólnoustrojową reakcję im-
munologiczną i procesy te są dobrze
poznane. Eksperymentalnie prze-
niesione do przedniej komory oka
komórki przeszczepu allogeniczne-
go mogą pozostać nierozpoznane,
a przeszczep skóry zawierający takie
same alloantygeny nie będzie odrzu-
cony. Podobnie allogeniczne prze-
szczepy rogówki nie są odrzucane
przez pacjentów mających wcześniej
styczność z alloantygenami prze-
szczepu, stąd z powodzeniem doko-
nuje się tych przeszczepów.
Swoją niezwykłą reakcję na wpro-
wadzenie antygenu do przedniej ko-
mory oko zawdzięcza szczególnemu
mechanizmowi miejscowego układu
odpornościowego, określanemu jako
odchylenie immunologiczne związa-
ne z przednią komorą oka (anterior
Publikacja stanowi fragment książki
pt. Immunologia kliniczna psów i ko-
tów Michaela J. Daya.
WARTO WIEDZIEĆ
WETERYNARIA W PRAKTYCE
95
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2012
zy z udziałem Fas-FasL tworzy swo-
istą ochronę przed nadmiernymi
skutkami działania komórek zapal-
nych. Ekspresja FasL w obrębie oka
może w konsekwencji prowadzić do
groźnych dla wzroku zapaleń i może
być jednym z mechanizmów leżących
u podłoża niektórych chorób opisa-
nych w tym rozdziale. Suma ogólnych
i wyspecjalizowanych mechanizmów
immunolo gicznych ma na celu ochro-
nę oka przed szkodliwymi skutkami
zapaleń, gdyż mogą one prowadzić
do zaburzeń widzenia. Jednocześnie
sprawia, że oko staje się podatne na
zakażenia tymi patogenami, do elimi-
nacji których konieczna jest lokalna
ekspresja mediatorów zapalenia. Ni-
niejszy rozdział opisuje występujące
na tle immunologicznym choroby ro-
gówki, błony naczyniowej, twardówki
i nadtwardówki oraz siatkówki.
Choroby spojówek tła
immunologicznego.
Alergiczne zapalenie spojówek
Patogeneza
Alergiczne zapalenie spojówek wy-
stępuje u psów i kotów jako miejsco-
wa reakcja uczuleniowa lub w związ-
ku z nadwrażliwością skóry. Rzadko
udaje się zidentyfi kować alergen wy-
wołujący objawy chorobowe, ale brak
innych stwierdzonych czynników i po-
zytywna reakcja na leczenie pozwalają
na postawienie diagnozy.
Objawy kliniczne
U psów i kotów typowe objawy obej-
mują: obustronny obrzęk i przekrwie-
nie spojówek, świąd (ocieranie głową
o przedmioty lub podłoże i pociera-
nie łapą okolicy oczu) i surowiczy
wyciek z oczu. Może występować od-
czyn zapalny brzegów powiek i ro-
gówki. Wtórnie mogą pojawić się
zakażenia bakteryjne (często gron-
kowcowe). W stanach przewlekłych
może następować rozrost tkanki lim-
fatycznej z tworzeniem się wyraźnie
widocznych grudek (grudkowe zapa-
lenie spojówek). Badanie cytologicz-
ne tych zmian wykazuje obecność
mieszanej populacji limfocytów i ko-
mórek plazmatycznych.
Rozpoznanie
Wywiad i obraz kliniczny mogą po-
zwolić na postawienie rozpoznania.
Jednak objawy nie zawsze są charak-
terystyczne, zwłaszcza w przypadkach
przewlekłych. Aby określić rodzaj
komórek dominujących w procesie,
można wykonać zeskrobinę spojów-
ki, używając jałowej szpatułki Kimu-
ry, szczoteczki cytologicznej lub tępej
krawędzi jednorazowego ostrza skal-
pela. Jeśli podejrzewany jest udział
czynnika zakaźnego, należy pobrać
wymaz z worka spojówkowego. W ob-
razie z biopsji spojówki możemy zo-
baczyć:
– nadmierną proliferację komórek
nabłonkowych i kubkowych, me-
taplazję płaskonabłonkową lub
owrzodzenie,
– naciek eozynofilowy podnabłon-
kowej tkanki łącznej i nabłonka,
z niewielkim udziałem komórek
tucznych,
– naciek limfocytarno-plazmocytarny,
jeśli zapalenie nabiera charakteru
przewlekłego.
Leczenie i rokowanie
Powodzenie terapii w znacznym stop-
niu zależy od identyfi kacji i eliminacji
z otoczenia pacjenta czynnika uczula-
jącego. Jednak często nie jest to moż-
liwe, co znacznie utrudnia leczenie.
Łagodna terapia obejmuje podawa-
nie miejscowo środków zwężających
naczynia krwionośne lub inhibitorów
degranulacji komórek tucznych (kro-
moglikan sodu). W poważniejszych
przypadkach miejscowo stosowane są
kortykosteroidy (betametazon, predni-
zolon, fl uorometalon). Jeżeli nie moż-
na zidentyfikować czynnika alergi-
zującego albo pacjent nie może być
poddany terapii odczulającej, rokowa-
nie jest ostrożne.
Plazmocytarne zapalenie
trzeciej powieki u psów
Patogeneza
Plazmocytarne zapalenie trzeciej po-
wieki jest przewlekłą chorobą prawdo-
podobnie tła immunologicznego, ob-
jawiającą się zmianami na przedniej
powierzchni trzeciej powieki. Czę-
sto towarzyszy przewlekłym zapale-
niom rogówki lub rogówki i spojówek
(CSK/CSKC). Choroba najczęściej jest
stwierdzana u owczarków niemieckich
i może u nich prowadzić do owrzodze-
nia brzegów powiek w przyśrodkowym
kącie oka.
Objawy kliniczne
Zmiany występują w postaci wypu-
kłych, drobnych, zlewających się guz-
ków, powodujących zgrubienie i zapa-
lenie przedniej powierzchni trzeciej
powieki. W obrazie histologicznym wi-
doczne są liczne komórki plazmatycz-
ne i skupiska limfocytów T CD3+ bez-
pośrednio pod nabłonkiem.
Leczenie i rokowanie
Dobre efekty daje zastosowanie miej-
scowo cyklosporyny co 12 godzin
przez co najmniej 6 tygodni. W wyni-
kach biopsji wykonanej po leczeniu
widać wyraźnie spadek liczby komórek
plazmatycznych (limfocyty T pozosta-
ją). Należy liczyć się z koniecznością
prowadzenia terapii, w najniższej daw-
ce zapobiegającej nawrotom, do końca
życia pacjenta. W związku z tym roko-
wanie co do całkowitego wyzdrowienia
jest ostrożne.
Rzekomobłonicze
zapalenie spojówek
Patogeneza
Za przypuszczalną przyczynę powsta-
wania rzekomobłoniczego (drewnieją-
cego) zapalenia spojówek przyjmuje
się uszkodzenie ścian naczyń spo-
jówkowych, prowadzące do ich nad-
miernej przepuszczalności i groma-
dzenia się wewnątrz ścian albumin,
immunoglobulin i włóknika. Efektem
tych zaburzeń jest tworzenie się ma-
sywnych złogów hialinowych. U ludzi
z podobnymi zmianami stwierdza się
brak lub bardzo niski poziom plazmi-
nogenu i na tej podstawie zakłada się,
że rzekomobłonicze zapalenie spojó-
wek jest związane z występowaniem
jednej z wielu muta cji w obrębie genu
kodującego wytwarzanie plazminoge-
nu. Opisano jeden przypadek niedo-
boru plazminogenu u psa z tym scho-
rzeniem.
Objawy kliniczne
Rzekomobłonicze zapalenie spojó-
wek jest rzadko spotykane u psów
(predysponowane są dobermany).
W przebiegu choroby powstaje cha-
rakterystyczne pogrubienie i stward-
nienie spojówki powiekowej i spojów-
ki trzeciej powieki, na których tworzy
się ściśle przylegająca włóknikowa
błona (włóknikowe zapalenie spojó-
wek). Wtórnie mogą wystąpić obrzęk
WARTO WIEDZIEĆ
WETERYNARIA W PRAKTYCE
96
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2012
rogówki i jej waskularyzacja (517-
520). W niektórych przypadkach ob-
jawy na spojówkach są częścią choro-
by wieloukładowej, a podobne zmiany
można spotkać na śluzówce jamy ust-
nej. Czasem występuje także zapa-
lenie dróg moczowych lub górnych
dróg oddechowych.
Rozpoznanie
U chorych psów nie da się wyizolo-
wać żadnego czynnika mikrobiolo-
gicznego i nie występują u nich ANA
w surowicy. Natomiast obraz histolo-
giczny zawiera:
– owrzodzenie nabłonka i włókniko-
wo-komórkowe złogi;
– naciek neutrofi li w powierzchownej
warstwie spojówki;
– odkładanie się wewnątrz spojówki
mas kwasochłonnej substancji
hialinowej; w mikroskopie elek-
tronowym wykazuje ona budowę
fibrylarną, ale nie barwi się na
obecność amyloidu czy immuno-
globulin;
– limfocytarno-plazmocytarny naciek
zapalny wokół naczyń spojówek
oraz obecność makrofagów, lim-
focytów (CD3+) i komórek plazma-
tycznych (IgG i IgA) w szerokim
pasie wokół mas hialinowych.
Leczenie i rokowanie
Leczenie na ogół jest mało skutecz-
ne. Słaby efekt daje zarówno lecze-
nie miejscowe, jak i ogólne. Za suk-
ces należy uznać remisję objawów
klinicznych, co nie oznacza wylecze-
nia. Miejscowo wskazane są prepara-
ty łączące antybiotyk z kortykostero-
idem i cyklosporyna w maści. Ogólnie
stosuje się prednizolon i azatioprynę.
Jeżeli efekty są zadowalające, zmniej-
sza się dawkę azatiopryny do podtrzy-
mującej, a pozostałe leki odstawia się
stopniowo w przeciągu kilku tygodni.
Błony włóknikowe mogą być usunię-
te chirurgicznie, ale to nie wyklucza
nawrotów. Jeżeli u pacjenta występu-
ją zaburzenia wieloukładowe, roko-
wanie jest bardzo ostrożne.
W leczeniu podobnych zmian u lu-
dzi stosowano miejscowo świeżo mro-
żone osocze oraz plazminę lub pla-
zminogen.
Choroby rogówki
tła immunologicznego
Zapalenie rogówki może mieć różne
przyczyny, jednak na ogół rozwój to-
warzyszących mu zmian jest podob-
ny. Są to:
– obrzęk rogówki,
– migracja leukocytów z otaczających
naczyń krwionośnych, szczególnie
rąbka rogówkowego,
– waskularyzacja i włóknienie zrębu
w połączeniu z metaplazją nabłonka
i pigmentacją,
– w niektórych rodzajach zapalenia
rogówki na tle immunologicznym
rzadkim następstwem może być jej
rozmiękanie.
Zapalenie może pierwotnie rozwijać
się w rogówce lub się na nią przenieść
przez ciągłość ze spojówki lub błony
naczyniowej.
Materiał został udostęp-
niony przez Wydawnic-
two Galaktyka z Łodzi.