124
MEDYCYNA PRAKTYCZNA – PEDIATRIA 2/1999
Wskazania diagnostyczne do nakłucia
lędźwiowego
1. Podejrzenie zaka¿enia oœrodkowego uk³adu
nerwowego (OUN)
2. Podejrzenie choroby autoimmunologicznej OUN
3. Podejrzenie choroby metabolicznej (zw³aszcza
typu leukodystrofii)
4. Podejrzenie krwawienia do przestrzeni podpajê-
czynówkowej
5. Podejrzenie neuropatii
6. Napady drgawkowe przygodne o niejasnej etio-
logii
7. Drgawki gor¹czkowe (tylko wtedy, gdy przypusz-
cza siê, ¿e mog¹ byæ zwi¹zane z zaka¿eniem OUN)
8. Podejrzenie innych chorób OUN, gdy badanie
p³ynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) mo¿e byæ po-
mocne w procesie diagnostycznym.
Uwaga: Nak³ucie lêdŸwiowe nale¿y wykonaæ w ka¿-
dym przypadku posocznicy u noworodków i nie-
mowl¹t. Ujemny wynik pierwszego badania PMR,
wykonanego na pocz¹tku choroby, nie wyklucza
wczesnego stadium bakteryjnego zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych. Ponowne wykonanie na-
k³ucia lêdŸwiowego jest wskazane w przypadku po-
gorszenia stanu ogólnego dziecka lub pojawienia
siê objawów zapalenia OUN. Zaleca siê równie¿ wy-
konanie nak³ucia lêdŸwiowego w przypadku drga-
wek (zw³aszcza o charakterze napadu z³o¿onego)
u dzieci do 2. r¿.
Wskazania terapeutyczne do nakłucia
lędźwiowego
1. Zaka¿enia OUN wymagaj¹ce dokana³owego sto-
sowania antybiotyków (bardzo rzadko konieczne)
2. Choroba nowotworowa OUN wymagaj¹ca doka-
na³owego stosowania cytostatyków
3. Inne choroby, gdy zaistniej¹ wskazania do dokana-
³owego podania leków, œrodków kontrastowych, œrod-
ków znieczulaj¹cych lub gdy wskazane jest doraŸne
obni¿enie ciœnienia p³ynu mózgowo-rdzeniowego.
Przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego
1. Objawy wzmo¿onego ciœnienia wewn¹trzczasz-
kowego, zw³aszcza podejrzenie guza do³u tylnego
czaszki
2. Zaka¿enie tkanek w okolicy nak³ucia
3. Wady rozwojowe krêgos³upa i rdzenia krêgowe-
go, np. dysrafia
4. Zaburzenia krzepniêcia krwi
5. Niewydolnoœæ kr¹¿eniowa lub oddechowa u nie-
mowl¹t, zw³aszcza gdy choroba podstawowa doty-
czy uk³adu kr¹¿enia lub uk³adu oddechowego.
W tych przypadkach u³o¿enie (przygiêcie) dziecka
do wykonania nak³ucia lêdŸwiowego mo¿e spowo-
dowaæ hipoksemiê, prowadz¹c¹ nawet do nag³ego
zatrzymania kr¹¿enia.
Zestaw do zabiegu
1) Ig³y punkcyjne jednorazowego u¿ytku z mandry-
nem – idealna jest ig³a krótka, ostra, krótko œciêta,
o ma³ej œrednicy, z plastykow¹ przezroczyst¹ koñ-
ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii
Odcinek 2: Nakłucie lędźwiowe u dzieci
prof. dr hab. med. Jagna Czochańska
emer. Kierownik Kliniki Neurologii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
dr med. Ryszard Konior
Ordynator Oddziału Neuroinfekcji Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II
cówk¹ (dla noworodków i niemowl¹t – 22G lub 24G
o d³ugoœci 3,75 cm; dla dzieci m³odszych – 22G
o d³ugoœci 6,25 cm; dla dzieci starszych – 22G lub
20G o d³ugoœci 8,75 cm)
2) Ja³owe rêkawiczki
3) Ja³owe ob³o¿enie
4) Ja³owe gaziki
5) Spirytus 70%
6) Jodyna
7) Probówki na PMR
8) Zestaw do pomiaru ciœnienia PMR
9) Ampu³ka 1% lignokainy i strzykawka z ig³¹ lub
krem ze œrodkiem znieczulaj¹cym miejscowo (np.
EMLA).
Sposób wykonania
1. U³ó¿ dziecko do zabiegu na boku z g³ow¹ po pra-
wej rêce wykonuj¹cego zabieg. Broda powinna do-
tykaæ klatki piersiowej, a kolana powinny byæ przy-
giête do brzucha (rys. 1). W ten sposób uzyskuje siê
najwiêksze odstêpy miêdzy wyrostkami kolczysty-
mi krêgów. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e nadmierne
wygiêcie, zw³aszcza u niemowl¹t, mo¿e utrudniaæ
wykonanie nak³ucia lêdŸwiowego. Starszym dzie-
ciom mo¿na pod³o¿yæ wa³ek lub poduszkê pod g³o-
wê, aby utrzymaæ krêgos³up na ca³ej d³ugoœci w jed-
nej p³aszczyŸnie.
Nak³ucie lêdŸwiowe mo¿na u dzieci wykonaæ
równie¿ w pozycji siedz¹cej (rys. 2), w której pod
wp³ywem ciœnienia hydrostatycznego dochodzi do po-
szerzenia worka oponowego, dziêki czemu zmniej-
sza siê prawdopodobieñstwo nieudanego nak³ucia,
zw³aszcza u dzieci ze skrzywieniem krêgos³upa lub
zwichniêciem stawów biodrowych. Do pomiaru ci-
œnienia PMR konieczne jest jednak badanie
u dziecka le¿¹cego na boku.
2. W³ó¿ ja³owe rêkawiczki.
3. Przemyj skórê w okolicy lêdŸwiowo-krzy¿owej
spirytusem 70%.
4. Przemyj 3-krotnie jodyn¹ okolicê nak³ucia (ko³o
o promieniu ok. 10 cm).
5. Wokó³ zdezynfekowanego pola za³ó¿ ja³owe ob-
³o¿enie.
6. PoprowadŸ liniê ³¹cz¹c¹ najwy¿ej po³o¿one
punkty grzebieni talerzy koœci biodrowych; linia ta
krzy¿uje krêgos³up lêdŸwiowy na wysokoœci L4/L5.
7. Zlokalizuj kciukiem przestrzeñ miêdzykrêgow¹,
najlepiej miêdzy wyrostkami kolczystymi L4 i L5
lub L3 i L4, nie wy¿ej jednak ni¿ miêdzy L2 a L3.
8. Wykonaj znieczulenie miejscowe.
9. Wprowadzaj ig³ê punkcyjn¹ z mandrynem po-
woli w oznaczon¹ przestrzeñ miêdzykrêgow¹, lek-
ko skoœnie do góry (rys. 3). Przebicie wiêzade³
i opony twardej odczuwa siê jako dwa opory. U no-
worodków czêsto nie wystêpuje zmniejszenie oporu
i „trzask” po przebiciu opony. U ma³ych dzieci
przestrzeñ podoponowa znajduje siê na g³êbokoœci
2–3 cm, u niemowl¹t jeszcze p³ycej, u dzieci star-
szych zaœ na g³êbokoœci 3–7 cm.
10. Wyjmij mandryn. Z ig³y powinny zacz¹æ wycie-
kaæ krople PMR. Jeœli po wyjêciu mandrynu nie ma
wycieku p³ynu, w³ó¿ mandryn i lekko popchnij ig³ê
do przodu lub zrotuj o 90°. Ponownie wyjmij man-
dryn i obserwuj, czy zacznie wyciekaæ p³yn.
Uwaga: Nie wolno u¿ywaæ du¿ej si³y do pokonania
ig³¹ oporu. Przyczyn¹ tzw. suchej punkcji mo¿e byæ
ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii
125
Rys. 1
Rys. 2
126
MEDYCYNA PRAKTYCZNA – PEDIATRIA 2/1999
przejœcie ig³y poza kana³. P³yn podbarwiony krwi¹
mo¿e œwiadczyæ o skaleczeniu ¿y³y w kanale krêgo-
wym. Nale¿y pozwoliæ na swobodne jego wyp³ywa-
nie, czêsto bowiem po chwili p³yn siê oczyszcza.
W przeciwnym wypadku mo¿na wykonaæ nak³ucie
o jedn¹ przestrzeñ wy¿ej.
11. Trzymaj¹c ig³ê w jednej rêce, drug¹ pod³¹cz
aparat do pomiaru ciœnienia PMR. Powinno ono
wynosiæ 50–150 mm H
2
O, u dzieci starszych nie po-
winno przekraczaæ 200 mm H
2
O (aby wynik by³
miarodajny, w czasie pomiaru dziecko pozostaje
w pozycji le¿¹cej, musi byæ spokojne i mo¿liwie roz-
luŸnione).
12. Jeœli istniej¹ wskazania (podejrzenie guza rdze-
nia krêgowego, zrostów w kanale rdzeniowym lub
innych przeszkód) wykonaj próbê Queckenstedta.
Obustronny ucisk na ¿y³y szyjne przez 10 sekund
powoduje wyraŸny wzrost ciœnienia PMR, które po
zwolnieniu ucisku powinno wróciæ do wartoœci wyjœ-
ciowej. Je¿eli istnieje przeszkoda mechaniczna na
odcinku miêdzy jam¹ czaszki a miejscem nak³ucia,
ciœnienie PMR nie ulega zmianie lub wzrasta tylko
nieznacznie.
13. Pobierz PMR do potrzebnych badañ.
14. W³ó¿ mandryn i wyci¹gnij ig³ê.
15. Za³ó¿ ja³owy opatrunek na miejsce wk³ucia.
16. Dziecko powinno przebywaæ w pozycji na brzu-
chu co najmniej przez 2 godziny, a nastêpnie do
koñca doby w pozycji poziomej.
Uwaga: Opona u dziecka jest znacznie s³absza ni¿
u osoby doros³ej, a tkanki miêkkie – cieñsze. Dlate-
go te¿ zaleca siê podczas ca³ego zabiegu podtrzymy-
wanie ig³y punkcyjnej.
Powikłania nakłucia lędźwiowego
Nak³ucie lêdŸwiowe jest zabiegiem bezpiecz-
nym, pod warunkiem jednak, ¿e nie jest wykonywa-
ne w stanach podwy¿szonego ciœnienia wewn¹trz-
czaszkowego (mo¿e wówczas dojœæ do przemieszcze-
nia migda³ków mó¿d¿ku do otworu potylicznego
i uciœniêcia wa¿nych dla ¿ycia oœrodków, a w konse-
kwencji œmierci chorego) lub u niemowlêcia z ciê¿k¹
niewydolnoœci¹ kr¹¿eniow¹ czy oddechow¹.
Najczêœciej wystêpuj¹ce niezagra¿aj¹ce ¿yciu po-
wik³ania to ból g³owy, bóle krêgos³upa, wymioty;
nasilaj¹ce siê objawy oponowe wystêpuj¹ stosunko-
wo czêsto (5–20% przypadków). Im dziecko starsze,
tym objawy te s¹ czêstsze. Zwykle jednak dolegli-
woœci szybko przemijaj¹, choæ w niektórych przy-
padkach mog¹ utrzymywaæ siê nawet przez kilka
tygodni.
Mo¿liwe s¹ jeszcze inne groŸniejsze powik³ania,
ale pojawiaj¹ siê one bardzo rzadko: krwawienie
podpajêczynówkowe i podtwardówkowe, krwiak
nadtwardówkowy, uraz wiêzade³ krêgos³upa, uraz
okostnej, uchwycenie korzeni nerwowych przez
uszkodzon¹ oponê tward¹, ostre ropne zapalenie
krêgów, utworzenie siê ropnia, pora¿enia w wyniku
podania kontrastu do uszkodzonej tkanki rdzenia
w czasie mielografii. Po nak³uciu lêdŸwiowym obser-
wowano równie¿ pogorszenie przebiegu poprzecz-
nego zapalenia rdzenia. Bardzo rzadkim, mog¹cym
wyst¹piæ nawet po kilku latach powik³aniem jest guz
epidermoidalny spowodowany wykonywaniem na-
k³ucia lêdŸwiowego ig³¹ bez mandrynu. Uwa¿a siê,
¿e guz ten jest spowodowany wprowadzeniem tkan-
ki epidermalnej do przestrzeni podtwardówkowej.
Rys. 3