dnia .................................................. 

 

 

O Ś W I A D C Z E N I E  

o podjęciu obowiązków kierownika budowy  

 

 

Ja, niżej podpisany ………………………………………………………………..…………….. 

(imię i nazwisko) 

………………………………………………………..………………………………………….. 

(adres) 

zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane  

(t.j. Dz.U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118) – zawiadamiam  o podjęciu przeze mnie obowiązków 

kierownika budowy (rozbiórki) obiektu: ................................…………................................................. 

...................................................................................................................................................................

.................................................................................................................. 

na nieruchomości stanowiącej własność: ...................................................................….......................... 

................................................................................................................................................................... 

położonej w ...................................................  przy ul.: ........................................................................... 

oznaczenie ewidencyjne …………………………………………………………………………….….. 

Dla inwestycji tej została wydana decyzja o pozwoleniu na budowę nr ………………………………. 

z dnia ………………………………………wydana przez ……………………………………….…… 

 

O Ś W I A D C Z A M  

 

że znane są mi przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych i rozbiórkowych oraz 

przepisy dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej określone w ustawie prawo budowlane. 

Posiadam uprawnienia budowlane do wykonywania funkcji kierownika budowy w ww. obiekcie na 

podstawie decyzji znak ………………………………………………z dnia ……………………..…... 

wydanej przez .................................…………………………………………......................................... 

 

 

.......................................................................... 

 

(podpis kierownika budowy)