. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

(oznaczenie pracodawcy)  

(miejscowo

ść i data)  

                                                

   
 
 
 
 
 

Pan/Pani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

             

 

 (oznaczenie pracownika)  

 
   
 
 

W zwi

ązku z wnioskiem z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . udzielam Panu/Pani zwolnienia od pracy  

w celu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . 

w dniach od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

 

Za czas zwolnienia nie przys

ługuje/przysługuje prawo do wynagrodzenia

*)

.  

 

W razie zg

łoszenia stosownego wniosku pracodawca wystawi zaświadczenie o utraconych zarobkach w związku 

z korzystaniem z powy

ższego zwolnienia. 

 

   
 
 
 
 
 

 

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

 

(podpis pracodawcy   

 

lub osoby upowa

żnionej)

  

 
 

                                                 

*)

 niepotrzebne skre

ślić 

ZAPISZ

Wyczyść formularz

DRUKUJ