Ziarenkowce Gram-dodatnie, środowisko naturalne, skóra, ucho, jama ustna, kał, mocz, katalazo-dodatnie (+), katalazo-ujemne (-)
ważne – często są chorobotwórcze
•
Staphylococcus (+) gronkowce
•
Streptococcus (-) paciorkowce
•
Enterococcus (-) enterokoki, paciorkowce kałowe
mniej ważne –gł. saprofity, zakażenia oportunistyczne
•
Micrococcus (+),Stomatococcus (+),Alloilococcus (+),Aerococcus (-),Gemella (-),Pediococcus (-),Leuconostoc (-),Lactococcus( -)
Staphylococcus – gronkowce, różne gatunki różnie kolonizują człowieka ,
*koagulazo-dodatnie
S. aureus –złocisty, nosicielstwo 20-40-60% !!!
•
S. intermedius – zwierzęta S. hyicus S. schleiferi ssp. coagulans
*koagulazo-ujemne – CNS
wrażliwe na nowobiocynę
•
S. epidermidis – skórny S. haemolyticus, S. capitis S. hominis, S. warnei S. saccharolyticus, S. hyicus S. auricularis, S. simulans..
oporne na nowobiocynę
•
S. saprophyticus S. xylosus, S. cohnii S. sciuri, S. lentus..
S. aureus – chorobotwórczość, zakażenia praktycznie w każdym miejscu
•
skórne – mieszków włosowych (czyrak, jęczmień, ropnie mnogie), liszajec, zanokcica, zastrzał, ropnie, ropowica, rana pooeracyjna
•
głębokie – szpiku, kości, stawów, zatok, ucha środk. i zewn., płuc (po grypie), opon mózgowo-rdzeniowych, bakteriemia,
posocznica, zapalenie wsierdzia, ropnie w narządach wewnętrznych (płuca, nerki, mózg)
•
SSSS – staphylococcal scalded skin syndrom (zespół skóry oparzonej, złuszczające zapalenie skóry), lżejsza postać - liszajec
pęcherzowy, płonica gronkowcowa
•
TSS – toxic shock syndrom (zespół wstrząsu toksycznego, choroba tamponów)
•
zatrucia pokarmowe – tzw. wczesne
S. aureus – czynniki zjadliwości , różnie w poszczególnych szczepach
•
egzotoksyny
* TSST-1 (pyrogenna, niewydolność wielonarządowa, wstrząs)
* enterotoksyny A – F (pyrogenne, odruch wymiotny, superantygen)
* eksfoliatyna - t. epidermolityczna (pęcherze, łuszczenie skóry)
* leukocydyna (niszczy neutrofile i makrofagi)
* hemolizyny: (t. dermonekrotyczna), , ,
•
enzymy – koagulaza, fibrynolizyny (staphylokinaza), nukleazy (DNA-aza), hialuronidazy, fospolipazy, lipazy, proteazy...
•
inne – clamping factor, białko A, otoczka, glikokaliks, slime, białka wiążące fibrynę, kolagen, fibrynogen, witronektynę..
Gronkowce – czynniki ryzyka
• niedobory odpornościowe – neutropenia, defekt chemotaksji, opsonizacji, zabijania wewnątrzkomórkowego
• wcześniactwo, cukrzyca, urazy, oparzenia, przeszczepy
• hypergammaglobulinemia IgE (atopowe zapalenie skóry)
• choroby nowotworowe (krwi)
• choroby serca – operacje sercowo-naczyniowe
• ciało obce – protezy naczyniowe, kostne, stawowe, zastawki, cewniki naczyniowe, otrzewnowe !!! – zakażenia odcewnikowe gł. CNS
• zakażenie wirusem grypy
• terapia antybiotykami (szczepy MRSA)
Gronkowce – diagnostyka
•
typowe zakażenie – wydzielina ropna !!! odporność: fagocytoza przez granulocyty
•
bad. mikroskopowe – Gram(+), ułożone w grona !!
•
hodowla - podłoża: agar zwykły, a. z krwią, a. Chapmana (z solą i mannitolem) kolonie: białe, żółtawe, wzrost po 18-24godz.
•
identyfikacja - koagulaza, CF (clamping factor), rozkład mannitolu, dezoksyrybonukleaza, katalaza(+)
Gronkowce - oporność
• PSSA (Penicillin Sensitive S. aureus) - ok. 5 - 10% lek z wyboru: penicylina
•MSSA (Meticillin Sensitive S. aureus) - większość, ok. 80-90% lek z wyboru: kloksacylina (Syntarpen)
•MRSA (Meticillin Resistant S. aureus) - w szpitalach 5 – 20 – 50 – 80% często oporne na inne grupy, np. fenotyp MLS
B
•MRCNS, MRSE – oporne na metycylinę gronkowce koagulazo-ujemne praktycznie większość izolowanych szczepów – 60 – 80 - 90%
lek z wyboru: wankomycyna, w Polsce nie ma szczepów opornych, w świecie są: VISA, VRSA , z wyboru: linezolid,
daflopristyna/chinupristyna (Synercid)
Oporność na penicylinę – plazmidowa przenoszona przez bakteriofagi (transdukcja) – produkcja penicylinazy
Oporność na metycylinę – chromosomalna, gen mecA – nowe białko PBP 2a (szczepy heterogenne i homogenne), kładziemy krążek z
oksacyliną lub cefoksytyną, klinicznie oporność na wszystkie antybiotyki -laktamowe
Leki alternatywne, o ile jest wrażliwość: makrolidy, klindamycyna (TSSS), cef.I -IV gen., fluorochinolony, kotrimoksazol, kwas
fusydowy, mupirocyna (nosicielstwo)
Streptococcus – paciorkowce bardzo liczne gatunki, kolonizują gł. j. ustną i gardło ludzi i zwierząt
podstawa różnicowania – typ hemolizy !!!
•ß-hemolizujące S. pyogenes (gr. A), S. agalactiae (B), gr. C, F, G
• -hemolizujące –„zieleniące” -„viridans” większość komensale j. ustnej
S. pneumoniae – znaczna chorobotwórczość (otoczka) S. mitis, S. oralis, S. sanquis,
• -hemolizujące – zwykle komensale S. salivarius, S. mutans (próchnica)
S. pyogenes – zjadliwość, zróżnicowana od szczepu
• toksyny pyrogenne: SPEA, SPEB, SPEC.. - superantygeny, wysypka płonicza (toksyna erytrogenna), wstrząs toksyczny,
martwicze zapalenie powięzi
• hemolizyny – streptolizyna O (test ASO), streptolizyna S
• enzymy, czynniki rozprzestrzeniania - hialuronidaza, proteinazy, streptokinaza, nukleazy...
• białka - białko M (antyfagocytarne, > 90 typów serologicznych, >150 emm ), białko F (Sfb - adhezyjne, wiąże fibronektynę),
białko G (wiąże Fc IgG)
• otoczka hialuronowa - antyfagocytarna, przyleganie do CD44 (receptor adhezyjny)
• wielocukier C i antygeny błony cytoplazmatycznej -podobne do ludzkich antygenów serca, stawów, nerek – autoagresja
S. pyogenes – chorobotwórczość zakażenia ropne, mniej nasilone niż gronkowcowe
• zapalenie gardła i migdałków - angina paciorkowcowa
• płonica – angina z wysypką, malinowy język, łuszczenie skóry
• zap. ucha środkowego, zatok, płuc – częściej jako przewlekłe
Powikłania nieropne – gorączka reumatyczna (zap. serca, stawów, pląsawica), kłębuszkowe zapalenie nerek, rumień guzowaty
• skórne – róża, liszajec, niesztowice, ropnie, zakażenia przyranne różnego typu, cellulitis (zap. skóry i tkanki łącznej)
• martwicze zap. powięzi (często z beztlenowcami)
• bakteriemia, posocznica
• zapalenia kości, stawów
• gorączka połogowa – obecnie b. rzadko
• zespół wstrząsu toksycznego
Paciorkowce - chorobotwórczość
•
S. agalactiae (gr.B) – kolonizują pochwę u 5-20-40% kobiet, bakteriemia, zap. płuc, opon mózgowo-rdzeniowych u noworodków
zap. dróg moczowo-płciowych, zakażenia przyranne – rzadziej, mastitis u bydła
•
S. pneumoniae – otoczka polisach. – ponad 80 serotypów, proteazaIgA, nie ma rezerwuarów zwierzęcych płatowe zap. płuc, zap.
ucha środk., zatok, oskrzeli, opon mózg.-rdz. bakteriemia, posocznica, zap. otrzewnej – predyspozycja po utracie śledziony
Paciorkowce - diagnostyka
•
bad. mikroskopowe – Gram(+), łańcuszki, dwoinki
•
hodowla – agar z krwią, kolonie drobne, lśniące po 24 godz., różne typy hemolizy, katalazo-ujemne
•
identyfikacja:
* -hemoliza - S. pneumoniae – wrażliwe na optochinę, rozpuszczalne w żółci, test pęcznienia otoczek – typ serologiczny
* -hemoliza – oznaczenie serotypu wielocukru C - Streptokit
* testy biochemiczne - API Strept
* poziom ASO - miano >1:200 świadczy o przebytym zakażeniu S.pyogenes
Paciorkowce - wrażliwość
•
S. pyogenes – powszechnie wrażliwy na penicylinę !!! alternatywnie: makrolidy (krążek z erytromycyną)
w zespole toksycznym: klindamycyna - hamuje syntezę toksyny
•
S. agalactiae – ampicylina, cef. III gen.
•
S. pneumoniae – penicylina, ok. 10-20% szczepów o zmniejszonej oporności – PISP, PRSP (zmiany w PBP), w zakażeniach
inwazyjnych cef. III gen.
•
Paciorkowce jamy ustnej – mogą mieć zmniejszoną oporność na penicylinę, oznacza się MIC, w zakażeniach uogólnionych
kojarzenie z aminoglikozydami
Enterokoki – paciorkowce kałowe naturalnie kolonizują przewód pokarmowy
•
Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium – zakażenia oportunistyczne, szpitalne, po cefalosporynach i aminoglikozydach
(naturalna oporność)
•zakażenia dróg moczowych, bakteriemie, zap. wsierdzia.. często jest to tylko kolonizacja a nie zakażenie
• rosną na zwykłych podłożach, szare, nieduże kolonie po 18 godz., hemoliza typu (gr. D) , częściej (brak)
• w różnicowaniu test PYR(+), agar D-coccosel
• lek z wyboru: ampicylina, w zakażeniach uogólnionych: ampicylina+aminoglikozyd -jeżeli szczep nie jest HLAR (High Level
Aminoglycosides Resistance – wysoka oporność na aminoglikozydy),
• szczepy oporne: wankomycyna, teikoplanina - w Polsce pojawiły się szczepy VRE (Vancomycin Resistant Enterococci - oporne na
wankomycynę enterokoki)
Ziarniaki Gram-ujemne tlenowe zawsze dwoinki ułożone jak dwa ziarenka kawy
•
Rodzaje: Neisseria, Moraxella chorobotwórcze – ropne zakażenia, tylko u człowieka
* N. meningitidis – meningokoki, dwoinki zap.opon mózg.-rdz. 2-5-20% nosicielstwo w jamie nosowo-gardłowej
* N. gonorrhoeae – gonokoki, dwoinki rzeżączki
* M. catarrhalis (dawniej: Branhamella catarrhalis, Neisseria catharralis) – kolonizują drogi oddechowe, zap. ucha środk. zatok,
oskrzeli
niechorobotwórcze – komensale dróg oddechowych i moczowo-płciowych
* N. sicca, N. subflava, N. flavescens, N.mucosa, N.lactamica, N.polysaccharea, N.elongata
Neisseria meningitidis
•
nie znane są rezerwuary zwierzęce
•
człowiek jest nosicielem – swoistość receptorów zdolnych do przyłączania ludzkiej transferyny, latoferyny i korzystania z żelaza
związanego z tymi białkami
•
bezobjawowy nosiciel jest źródłem zakażenia
•
grupy serologiczne na podstawie budowy antygenów otoczkowych:
A B C D X Y Z 29E W135 - wcześniej opisane
• H I K L - nowsze
• A B C Y W135 – najbardziej rozpowszechnione , C – 2600/rok śmiertelność 10% (USA),
• B – szczepy słabo immunogenne, antygenowo podobne do N.lactamica
• epidemie: A C - USA, B – Norwegia, Anglia
• sporadyczne zakażenia: B W135 Y
• D Z E - nie wykazywane w zakażeniach
• typ C
1998/9 - 35-45% C:2a Anglia
2001 - 22% 2002 - 32% Niemcy
1995 13% 2002 22% Austria (B - 83%, 66%)
<2001 23% 2002 42% Włochy
Meningokoki – czynniki zjadliwości zróżnicowane antygenowo u różnych serotypów
• fimbrie I i II klasy – ułatwiają przyleganie do śluzówki j.ustnej i prawdopodobnie do opon m-r
• otoczka polisacharydowa – właściwości antyfagocytarne, przedłużone przeżycie w fagocycie
• LPS (endotoksyna) – LOS - 10x bardziej aktywna niż innych Gram(-), uwalnia prozapalne cytokiny, uszkadza śródbłonek, tkanki
• proteazy IgA 1– unieczynniają sIgA
•białka błony zewnętrznej – Omp – różne funkcje: poryny anion-, kation-selektywne (PorA, PorB), adherencja (PilC), wiązanie
przeciwciał blokujących (Opa), receptory dla transferyny, laktoferyny, hemoglobiny...
• mimikra antygenowa – nie są rozpoznawane jako obce
Meningokoki – odporność
• swoiste przeciwciała IgM, IgG, IgA – anty-otoczkowe, anty-Omp, anty-LSP?, * aktywacja dopełniacza (także IgA)
kompleks MAC
liza komórek, * opsonizacja
ułatwienie fagocytozy
• serogrupy różnią się wrażliwością na lizę i fagocytozę, * B > wrażliwe na fagocytozę, < lizę * Y – odwrotnie
• osoby z niedoborem C5, C6, C8 – bardziej wrażliwe na zakażenie, ale słabiej ono może przebiegać – brak lizy i uwolnienia toksyny
Meningokoki - nabywanie nosicielstwa
• po ekspozycji bakterie przylegają do nabłonka nosa i gardła
• białka odpowiedzialne za przyleganie podlegają okresowej ekspresji lub jej braku – czynniki odżywcze, rodzaj nabłonka.. geny
regulujące mogą zmienić stopień przylegania
•Opa A – wysoki stopień przylegania, Opa D – słaby Opa B – przyleganie+inwazja, Opc – częściej u nosicieli
• u nieodpornych, wrażliwych osób, przy spadku odporności może dojść do uaktywnienia się i uogólnienia początkowo
bezobjawowego zakażenia (kolonizacji)
• początkowe nosicielstwo – wystąpienie objawów choroby: od 2 dni do 7 tygodni
Meningokoki - nabywanie nosicielstwa
•
związane z wiekiem
* niemowlęta, małe dzieci 2-7% - większość skolonizowana przez N. lactamica – 50% - wspólne antygeny z N.meningitidis
A,B,C (epitopy LPS), rzadziej choruje
* wzrasta > 4 roku – mogą być 2 i więcej serotypów
* 15-24 lata - 25-35%
* starsi - 10%
> w rodzinach, gdzie choruje dziecko
> w środowisku zamkniętym (internaty, koszary, przedszkola)
* 50-95% podczas epidemii – 1% zachorował (USA)
* wyższe w zimie, u mężczyzn,
* palących, po usunięciu migdałków - mniej sIgA
• bezobjawowe w nosogardzieli – może trwać tygodnie-miesiące, średnio 10 miesięcy
* A – krótkotrwałe
* B – krótki okres, łatwo nabywane
* C – krótkotrwale , duże środowiska: szkoła
• szczepy od nosicieli – 90% bez otoczki
* utrata otoczki powoduje odsłonięcie adhezyn i białek zewnętrznych
lepsze przyleganie
• wzajemne oddziaływania: pneumokoki , zakażenia wirusowe , recesywny fenotyp wydzielania do śliny glikoprotein antygenów
ABO (Islandia, Nigeria) – glikoproteiny hamują przyleganie
• szczepy od nosicieli zróżnicowane genetycznie
* Norwegia: 109 szczepów – 78 typów elektroforetycznych, w tym 19 wspólnych z izolowanymi od chorych
Meningokoki – zachorowania
• najczęściej:
* dzieci > 6 miesiąca < 5 roku * nastolatki, młodzi dorośli * sporadyczne * także u osób z kontaktu z chorym w domu,
szkole, rekruci
• częste i bliskie kontakty (całowanie) są niezbędne do zakażenia
• chory jest wysoce zakaźny – najbardziej w 1. tygodniu do 60 dnia
• nosicielstwo N. lactamica u niemowląt zmniejsza zapadalność
• szczepienia zmniejszają nosicielstwo
Meningokoki – stany kliniczne
•
choroba gorączkowa samoistnie ustępująca
•
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych często z zap. gardła, ucha, zatok
•
ostra posocznica – różne typy: A B C W135 Y
wysypka, wybroczyny krwotoczne na skórze, martwica.. uszkodzenie wielonarządowe, DIC, wstrząs septyczny..
śmierć po 8-12 godzinach od początkowych objawów
•
piorunująca posocznica – zespół Waterhouse-Fridrichsena zapalenie mięśnia sercowego obustronne krwotoczne zniszczenie
nadnerczy
•
rzadko: zap. stawów, kości, osierdzia, płuc, cewki moczowej, odbytu, pochwy, szyjki macicy
Meningokoki – diagnostyka
•
„przy łóżku chorego” – wrażliwe na wysychanie, po pobraniu niezwłocznie wysiać na podłóża wzbogacone
•
materiały - krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, wydzielina z jamy nosowo-gardłowej
•
preparat bepośredni: Gram-ujemne dwoinki wewnątrz leukocytów
•
posiewy
* podłoża wzbogacone płynne: Meningomedium, Hemomedium...
* stałe: agar krwawy, agar czekoladowy + PolyVitex +VCN – podłoże Thayera Martina
* atmosfera: 5-10% CO
2
•
identyfikacja – Gram-ujemne dwoinki, oksydazo-dodatnie API-NH
•
szybka diagnostyka – testy lateksowe: wykrycie antygenów rozpuszczalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym, krwi
Meningokoki – profilaktyka
• krótkotrwała - chemioprofilaktyka
* u osób mających bezpośredni kontakt z chorym – rodzina, szkoła..
* pracownicy placówek medycznych
• długotrwała - immunoprofilaktyka
* A + C
* A + C + Y + W135
* C + anatoksyna błonicza – większa skuteczność u dzieci
Rzeżączka –Neisseria gonorrhoeae
• zawsze patogenne
• powinowactwo do nabłonka walcowatego (fimbrie adhezyjne)
• wydzielina ropna w 1-4 dni po kontakcie
• zapalenie szyjki, cewki, gruczołów przedsionkowych, spojówek (noworodki), pochwy (dziewczynki), odbytu, gardła
• powikłania: zap.przydatków, najądrzy (niepłodność), bakteriemia (zap.stawów, meningitis)
Diagnostyka
•
Preparat bezpośredni – metoda Grama, Löfflera (mężczyźni – pewne rozpoznanie)
•
Wykrycie antygenu w rozmazie – PCR, IF, Elisa
•
bakterie wrażliwe na czynniki zewnętrzne, posiew „przy łóżku chorego” na podłoża wzbogacone, selektywne – agar czekoladowy,
podłoże Roiron
•
Hodowla 24-48h w 5-10% CO
2
(u kobiety – częściej skąpoobjawowe)
•
Identyfikacja: oksydaza(+), testy biochemiczne, serologiczne, PCR
•
Odczyny serologiczne – poziom przeciwciał w surowicy (zakażenie przewlekłe)
•
Leczenie: penicylina, doksycyklina, ceftriakson, fluorochinolony
Dwoinki Gram-ujemne – różnice diagnostyczne
Gonokoki i meningokoki Moraxella
w preparacie bezpośrednim ułożone
wewnątrz leukocytów !!! nie
wrażliwe na wysychanie nie
podłoża wzbogacone zwykłe
5-10% CO 2 nie
oksydazo i katalazo (+) (+)
fimbrie, otoczka, proteazy IgA nie ?
kilka serotypów ?