WYBRANE ZAGADNIENIA
Z CHIRURGII TARCZYCY
KLINIKA CHIRURGII ENDOKRYNOLOGICZNEJ I OGÓLNEJ
UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZI
WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY
IM. M. KOPERNIKA W ŁODZI
Krzysztof Kuzdak
Szeroka dostępność do nowych metod diagnostyki wola (USG, biopsja,
stężenia hormonów) i radykalne zmniejszenie liczby powikłań
po strumektomii są powodem wczesnego kierowania chorych
z patologią w obrębie tarczycy do leczenia operacyjnego.
W roku 1982 w Polsce wykonano 5674 strumektomie.
Rozesłaliśmy ankietę na temat chirurgii wola do wszystkich klinik
i oddziałów chirurgicznych w Polsce. Z ankiety wynika,
że tyreoidektomie wykonuje się we wszystkich klinikach chirurgii
ogólnej i wszystkich oddziałach wojewódzkich. Blisko 30%
ankieterów odpowiedziało, że tyreoidektomii nie wykonuje.
W roku 1997 wykonano w Polsce 19991 operacji wola w tym 13966
z powodu wola guzkowego obojętnego, 4048 z powodu wola
toksycznego,1414 z powodu raka tarczycy.
W roku 1998 liczba operacji tarczycy wzrosła do 23623,
w tym 1564 z powodu raka tarczycy.
Liczba klinik/oddziałów chirurgicznych
w Polsce w latach 1997-98
Dane otrzymano z
Brak danych z
Liczba klinik/oddziałów wykonujących
operacje tarczycy
Liczba klinik/oddziałów nie wykonujących
operacji tarczycy
437 (79,6%)
549
112 (20,4%)
307 (70,3%)
130 (29,7%)
Ogólna liczba operacji wola w Klinice Chirurgii
Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu
Medycznego w Łodzi w okresie 25 lat
Ogólna liczba operacji
w tym:
wole guzkowe obojętne
wole guzkowe toksyczne
choroba Graves-
Basedowa
raki tarczycy
zapalenie tarczycy
23411 = 100%
15056 (64,3%)
5780 (24,7%)
936 (4%)
1314 (5,6%)
326 (1,4%)
Operacje tarczycy w Klinice Chirurgii
Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu
Medycznego w Łodzi w ostatnim 5-cio leciu
Ogólna liczba
operacji wola
rok
1998
1999
2000
2001
2002
w tym rak
76 (8%)
74 (7,3%)
82 (7,3%)
76 (5,4%)
107 (8,4%)
950
1013
1123
1398
1275
Powyższe dane ukazują dobitnie, że w ciągu
ostatnich 20-tu lat liczba operacji tarczycy
w Polsce wzrosła wielokrotnie.
Wstępna analiza powikłań świadczy
o dobrym przygotowaniu praktycznym
wykonujących te zabiegi chirurgów.
Etiologia wola
W roku 1820 został wyjaśniony związek jodu z tarczycą
(Coindet). Zasady profilaktyki jodowej w terenach endemicznych
ustalono przed kilkudziesięciu laty. Nadal jednak epidemiolodzy
podkreślają problem endemii na dużym obszarze globu, w tym
w większości krajów Europy. Z wyjątkiem pięciu państw
europejskich (Austrii, Finlandii, Norwegii, Szwecji i Szwajcarii)
w pozostałych państwach, szczególnie środkowej i wschodniej
części kontynentu nastąpił nawrót chorób z niedoborem jodu.
Ocenia się, że w Europie zagrożonych chorobami z niedoboru jodu
jest obecnie 140 mln osób a 97 mln ma wole. Ponieważ większość
jodu wydalana jest z moczem, joduria jest dobrym wykładnikiem
jego podaży w diecie.
Etiologia wola cd.
Rozpiętość jodurii w badaniach przeprowadzonych w różnych
częściach naszego kontynentu jest znaczna: od 270
µg/dobę
w Helsinkach do 16
µg/dobę w Jenie.Wieloośrodkowe badania
młodzieży na terenie Polski wykazały powiększenie wymiarów
tarczycy ponad przyjętą normę wiekową u 10-70% badanych
w zależności od regionu kraju. Nadwrażliwość k.p.t. na wolotwórcze
działanie TSH w warunkach niedoboru jodu potwierdziły liczne
badania. Chapman wskazał na bezpośredni wpływ wolotwórczy
niedoborów jodu u zwierząt po usunięciu przysadki. Czasami jednak
nadmiar jodu może być przyczyna powstania wola. Obserwowano to
u chorych z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy.
Etiologia wola cd.
Biwalentne działanie jodu potwierdzili Gartner i wsp., przy
wysokich stężeniach jod hamował, a przy niskich pobudzał wzrost
k.p.t. Częstą obecność przeciwciał TGI (thyroid stimulating
immunoglobulin) obserwowano w wolu endemicznym a obniżenie
miana tych przeciwciał po leczeniu jodem. Najbardziej istotną
i uznawaną przyczyna powstania wola jest nadmierne, długotrwałe
pobudzanie miąższu tarczycy wysokimi stężeniami tyreotropiny
(TSH). Pierwsi zwiększoną liczbę mitoz komórek pęcherzykowych
tarczycy (k.p.t.) po wstrzyknięciu TSH opisali w roku 1935 Kippen
i Loeb i rok później Aron. W roku 1972 Patel, a w roku 1973 Week
opublikowali badania, z których wynikało, że wydzielanie TSH
charakteryzuje się rytmem dobowym.
Etiologia wola cd.
Od roku 1986 wiadomo, że TSH wydzielana jest podobnie jak inne
hormony przysadki w sposób pulsacyjny. Głównym mediatorem
wewnątrzkomórkowego działania TSH jest cAMP.
Roger i wsp. wykazali, że proliferacyjny efekt TSH był modulowany
w hodowli przez cAMP. Przełomowym odkryciem było ustalenie
modelu struktury receptora TSH w k.p.t. przez Kohna i wsp.
Informacja do komórki przekazywana jest za pomocą białek G
odkrytych przez Gilmana i Rodbella. Białka G mają status
uniwersalnych łączy pomiędzy receptorami błonowymi a białkami
efektorowymi. Stwierdzono, że punktowa mutacja białka Gs-
stymulującego enzym odpowiedzialny za syntezę cAMP powoduje
brak odpowiedzi k.p.t. na TSH i objawy pseudonypotyreozy.
Etiologia wola cd.
Vassart przytacza hipotezę tkanki tarczycy może być powodowana
przez mutacje. Odkrycie to stanowi dowód, że receptory sprzężone
z białkami G zachowują się jak protoonkogeny.
Hipotezą Westermarka z roku 1979, że tyreotropina nie jest jedynym
czynnikiem pobudzającym proliferację komórek pęcherzykowych
tarczycy potwierdzono w kolejnych latach.
Romeo i wsp. wykazali doświadczalnie zależność wzrostu tarczycy u
szczurów pozbawionych przysadki od unerwienia adrenergicznego
ze zwojów szyjnych górnych. Inni autorzy m.in. Lewiński i Coclet
potwierdzili, że obecność przysadki i TSH nie są konieczne do
wyrównawczego wzrostu k.p.t.. Powyższe badania w sposób istotny
zmieniły nasze poglądy na temat czynników mitotycznych tarczycy.
Etiologia wola cd.
Nie umniejszają one istotności TSH w procesach rozrostowych
gruczołu tarczowego, ale podkreślają udział innych czynników
wzrostowych lub hamujących wzrost gruczołu w mechanizmach
mitotycznych tarczycy. W oparciu o liczne badania eksperymentalne
wykazano w ostatnim dziesięcioleciu czynnościowe powiązanie
układu endokrynnego z immunologicznym. Między innymi
stwierdzono pobudzający wpływ hormonu wzrostu (GH) i prolaktyny
(PRL), a hamujący somatostatyny (SS) na czynność i morfologię
grasicy. Stąd określenie „Neuroendocrine-immune network", czyli
triada decydująca o homeostazie organizmu.Wzrost i różnicowanie
komórek aktywnych immunologicznie jest nadzorowany przez
peptydy regulujące określane wspólną nazwą cytokin.
Etiologia wola cd.
Obecnie szczególną rolę w regulacja wzrostu i podziału komórki
przypisuje się związkom o budowie peptydowej wchodzącym
w skład sieci cytokin a określanym czynnikami wzrostowymi.
Odkrycie czynników wzrostowych zawdzięczamy pracom
prowadzonym w latach pięćdziesiątych przez zespół Cohena.
W 1960 roku wyizolował on aktywny polipeptyd EGF.
Obecnie znamy sekwencje ponad trzydziestu czynników
wzrostowych. W latach osiemdziesiątych Pledger i wsp. przedstawili
kompetencyjno-progresywną hipotezę regulacji cyklu komórkowego.
Według tej koncepcji wzrost i podział komórki następuje w ścisłych
sekwencjach czasowych. Okres przedreplikacyjny obejmuje czas od
momentu przyłączenia czynnika wzrostowego do początku fazy S.
Etiologia wola cd.
Udowodniono, że pobudzenie spoczynkowej komórki wymaga
współdziałania EGFu na początku fazy G
1
, a IGF-1 jest niezbędny
do przejścia w fazę S. Jeśli w czasie 12 godzin od zadziałania
EGFu, nie zostanie włączony insulinowy czynnik wzrostu
pierwszy (IGF-1) komórka zamiast syntezy DNA przechodzi
w fazę spoczynkową G
0
.
W 1980 roku ujawniono udział przeciwciał TGI (Thyroid Growth
Stimuleting Immunoglobulin) w chorobach tarczycy. Potwierdzono
to w kolejnych obserwacjach inwolucji wola w przebiegu MGB
skorelowaną z zanikiem miana TGI.
Etiologia wola cd.
Istotność powiązań szyszynki z układem immunologicznym
i procesami mitotycznymi podkreślają Pawlikowski i Karasek.
Autorzy sugerują trzy drogi oddziaływania melatoniny (MLT)
na nowotwory oraz aktywność mitotyczną innych tkanek:
1) przez modulację układu neurohormonalnego,
2) przez modulację układu immunologicznego,
3) przez bezpośrednie działanie antyproliferacyjne.
Hamujący wpływ szyszynki na tarczycę opisano na początku lat
siedemdziesiątych. Hussay i Pazo w 1968 stwierdzili wzrost masy
tarczycy po pinealektomii.
Etiologia wola cd.
Somatostatyna (SS) jest czynnikiem podwzgórzowym, który hamuje
uwalnianie GH. Wykazano inhibicyjny wpływ SS na wydzielanie TSH
i hormonów tarczycy (58) oraz na aktywność mitotyczną k.p.t..
Kalcytonina wytwarzana w komórkach jasnych tarczycy wywiera wpływ
depresyjny na wydzielanie TSH i aktywność mitotyczną.
Parakrynną współzależność między komórkami C i k.p.t. mogą potwierdzić
niskie stężenia kalcytoniny u chorych z wrodzonym kretynizmem.
Wyniki badań przytoczone w przedstawionej epidemiologii chorób tarczycy
dają obraz złożonych zależności w patomechanizmach patologii tarczycy.
Stąd efekty leczenia, w tym operacyjnego często odbiegają od
zamierzonych. Dane te uzmysławiają konieczność prowadzenia dalszych
intensywnych badań dla bliższego poznania fizjologii i patologii
operowanego narządu.
Rola badań dodatkowych w chirurgii tarczycy
Zdjęcie klatki piersiowej w projekcji A-P i bocznej jest niezbędne
dla rozpoznania lub wykluczenia obecności wola zamostkowego
i śródpiersiowego oraz ewentualnego zwężenia światła tchawicy.
Niedopuszczalnym jest przyjęcie chorego do operacji jedynie ze
zdjęciem małoobrazkowym lub opisem narządów klatki bez
dołączonej kliszy. Ze zdjęć rezygnujemy jedynie u dzieci i kobiet
w ciąży.
Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny - te badania
obrazowe, ze względu na koszty rezerwujemy jedynie dla
szczególnych przypadków, zwłaszcza dla oceny stopnia nacieku w
niskozróżnicowanych rakach tarczycy.
Badanie ultrasonograficzne wykonane głowicą 7,5 lub 10 MHz pozwala
zobrazować wielkość i kształt tarczycy oraz charakter miąższu.
Pozwala na różnicowanie torbieli, zmian litych lub mieszanych.
Ukazuje obecność torebki lub jej brak w guzkach tarczycy, zwapnień,
zwłóknień, zmianę echogeniczności miąższu w trakcie leczenia
nadczynności i stanów zapalnych. Wykazuje powiększenie węzłów
chłonnych, przytarczyc i patologie w układzie naczyniowym szyi.
Ewentualnie rozszerzamy je o ocenę w kolorowym Dopplerze dla oceny
przepływów i charakteru ukrwienia guzka. Obecność patologicznych
naczyń w obrębie guzka daje sugestie, co do jego złośliwości.
Ultrasonografia jest niezbędna dla naprowadzenia igły podczas biopsji
celowanej. Jest to obecnie podstawowe badanie obrazujące strukturę
i wielkość tarczycy. Ocena ultrasonograficzna jest niezbędna dla określenia
poprawności i radykalności tyreoidektomii oraz pozwala
monitorować proces odrostu kikutów w trakcie okresowych kontroli.
Scyntygrafia tarczycy może być wykonywana za pomocą izotopów
jodu J
123,125,131
. Dwa pierwsze izotopy dają krótszy czas ekspozycji,
natomiast ich wartość diagnostyczna jest identyczna jak J
131
.
Scyntygrafia izotopami jodu pozwala na określenie litych
ultrasonograficznie guzków jako gorące, ciepłe i zimne (te w 20%
mają charakter złośliwy). Kolejnym izotopem stosowanym w
diagnostyce tarczycy jest 99Tc - jest on magazynowany w gruczole,
ale w przeciwieństwie do izotopów jodu nie jest przetwarzany. 99Tc
ma krótki czas ekspozycji, pozwala na odróżnienie guzków zimnych,
natomiast obecność guzków gorących w badaniu technetem
świadczy jedynie o wzmożonym ukrwieniu zmiany.
Badania scyntygraficzne są niezbędne dla poszukiwania
odszczepionych fragmentów tarczycy, potwierdza obecność wola
śródpiersiowego, oceny radykalności tyreoidektomii.
Guzek „chłodny” w środkowej partii
płata lewego
Guzek „zimny” w dolnej partii płata
prawego
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) wykonana pod kontrolą
palpacyjną przy guzkach wyczuwalnych w badaniu fizykalnym lub
pod kontrolą USG przy guzkach głębiej położonych i nie badalnych
(BACC). Wykonuje się ją igłą małej średnicy z reguły 6G, co
minimalizuje ryzyko powikłań. Biopsja cienkoigłowa pozwala na
badanie pojedynczych komórek i grup komórek, co uniemożliwia
rozpoznanie raka pęcherzykowego.
Wykonana przez doświadczonego cytologa pozwala na uzyskanie
czułości i swoistości w granicach 90%.
Biopsja rdzeniowa wykonywana igłą 14G Vim-Silvermana lub
Tru Cut służy do uzyskania cylindra tkanki badanej. Jest to najlepsza
metoda oceny histologicznej tkanki badanej. Pobrana tkanka
wymaga utrwalenia i barwienia. Wadą metody jest duże ryzyko
powikłań krwotocznych.
Biopsja gruboigłowa wykonywana za pomocą igły 18-20G.
Fragmenty tkanki pobranej do badania nadają się zarówno do badań
cytologicznych jak i histopatologicznych. Przydatność tej metody
jest wyższa niż biopsji cienkoigłowej, a ryzyko powikłań
krwotocznych zdecydowanie niższe niż w biopsji rdzeniowej.
Ruchomość strun głosowych winna być oceniona u wszystkich
chorych zakwalifikowanych do tyreoidektomii.
Rutynowo określamy stężenie TSH u chorych kwalifikowanych do
tyreoidektomii. U chorych zakwalifikowanych do tyreoidektomii z
powodu wola nadczynnego przed planowanym zabiegiem
oznaczamy stężenia fT3 i fT4.
Stężenie kalcytoniny wykonujemy przy podejrzeniu raka
rdzeniastego tarczycy.
Ocena mian przeciwciał jest istotna w stanach zapalnych,
głównie u chorych kwalifikowanych do tyreoidektomii
z powodu choroby Hashimoto. Wysokie miana przeciwciał
p/tyreoglobulinowych, p/błonowych i p/mikrosomalnych są
przeciwwskazaniem względnym do leczenia operacyjnego.
Mimo szerokiej gamy badań dodatkowych ocena
kliniczna ma podstawowe znaczenie przy kwalifikacji
chorych do tyreoidektomii.
Algorytm diagnostyczny patologii tarczycy
badanie podmiotowe
badanie
przedmiotowe
badanie laboratoryjne
(TSH, fT4, fT3, T4, T3, a-Mc,
a-TPO, a-Tg, a-recTSH,
leukocytoza, OB,
tyreoglobulina, kalcytonina,
CEA)
USG
tarczycy
color Doppler
BACC
RTG klatki
piersiowej
scyntygrafia
CT ?
MR ?
Przygotowanie do tyreoidektomii
Biorąc pod uwagę wzrastający odsetek chorych z rakiem tarczycy roztwór
Lugola podajemy jedynie chorym z wolem toksycznym dużych rozmiarów,
z cechami szumu naczyniowego nad tarczycą i u chorych wymagających
szybkiego przygotowania do tyreoidektomii np. chora w ciąży.
Lugol podajemy w roztworze mocnym, 10 dni przed planowanym zabiegiem
w dawce 3 x 20-40 kropli.
Propranololem przygotowujemy większość chorych z objawami nadczynności
tarczycy w wywiadzie. ß-blokery hamują zjawisko konwersji, tj. odjodowanie
tyroksyny do trójodotyroniny czyli aktywnego biologicznie hormonu.
Wprowadzenie ß-blokerów było zasadniczym powodem wyeliminowania
najgroźniejszego powikłania operacji wola, tj. przełomu chirurgicznego.
Z ß-blokerów w przygotowaniu chorych do tyreoidektomii rezygnujemy jedynie
przy przeciwwskazaniach ze strony układu krążenia (blok, bradykardia,
hipotensja) i układu oddechowego (astma, bronchit spastyczny).
Każdy chory z wolem nadczynnym lub formą mieszaną wola wymaga
przygotowania tyreostatykiem celem osiągnięcia przed planowaną
tyreidektomią stanu pełnej eutyreozy lub niewielkiego stopnia hipotyreozy.
Gama tyreostatyków jest szeroka i przy uczuleniach lub przeciwskazaniach
do podania metylotiouracylu, propylotiouracylu należy rozważyć
możliwość włączenia preparatów litu.
Zasady chirurgicznego leczenia chorób tarczycy
Na dzień dzisiejszy obowiązuje zasada dużej radykalności tyreoidektomii
z usunięciem wszystkich zmian patologicznych w obu płatach,
a jednocześnie pozostawienie zdrowej tkanki o wadze 4-6 g w każdym
z płatów, co ogranicza odsetek pooperacyjnej hipotyreozy.
Tego typu resekcja miąższu tarczycy określona została przez Röhera
i Wahla mianem „resekcji funkcjonalnej". W wolach o podłożu
autoimmunologicznym jak w chorobie Graves-Basedowa, wolu Hashimoto
polecana jest totalna tyreoidektomią.
Anatomia
tarczycy
a
a) resekcja
subtotalna z
kikutem w części
tylnej
b) resekcja
subtotalna z
pozostawieniem
górnego bieguna
c) selektywna
resekcja
d) wybiórcze
wycięcie guza
e) resekcja totalna
b
c
d
e
Jak prowadzić cięcie skórne?
W fałdzie skórnym, równolegle do linii obojczyków, 2cm nad wcięciem
obojczykowym mostka do wysokości brzegów zewnętrznych mięśni
obojczykowo-sutkowych. Szersze ciecie wskazane jest jedynie w wolach
dużych rozmiarów i wolach zamostkowych. Niżej prowadzone cięcie
zwiększa ryzyko bliznowca. Cięcie typu U wykonujemy wyjątkowo przy
bardzo dużym wolu.
Czy przecinać poprzecznie mięśnie podgnykowe?
Większość tyreoidektomii wykonujemy ograniczając się do podłużnego
przecięcia mięśni podgnykowych w miejscu połączenia warstwą ścięgnistą.
Poprzeczne przecięcie mięśni podgnykowych wykonujemy przy pomocy
noża elektrycznego przy wolu dużych rozmiarów z objawami ucisku lub
przy ryzyku zwiększonego krwawienia w wolach nadczynnych czy
procesach nowotworowych.
Czy preparować nerw krtaniowy wsteczny?
Tak, pod warunkiem, że operujemy wole małych rozmiarów.
W wolu III
0
(ponad 30% operacji tarczycy w kraju) nie ma możliwości
bezpośredniego wypreparowania przebiegu nerwu krtaniowego wstecznego.
Do praktyki klinicznej wprowadza się aparaty monitorujące przebieg
nerwu. W naszej Klinice od 2 lat badamy przydatność aparatu
skonstruowanego przez Politechnikę Łódzką, którego zasada działania
polega na sygnalizacji zmian ciśnień w dodatkowym mankiecie rurki
intubacyjnej usytuowanym między fałdami głosowymi. W procesie
preparowania nerwu przydatne są okulary powiększające. Nade wszystko
należy jednak zachować zasady operacji w suchym polu, operacji in situ,
bardzo delikatnego preparowania oraz pełnej znajomości różnic w
przebiegu prawego i lewego nerwu krtaniowego wstecznego. Proponowane
przez niektórych autorów badanie palpacyjne jest nieprzydatne.
Czy wykonywać sternotomię?
Jedynie w wolu śródpiersiowym dużych rozmiarów lub w rozległym
procesie nowotworowym. W ogólnej liczbie około l tysiąca tyreoidektomii
rocznie sternotomię wykonujemy w 2-5 przypadkach.
Czy podwiązać tętnicę tarczową górną?
Przy braku ryzyka krwawienia część chirurgów rezygnuje z podwiązania
pnia tętnicy tarczowej górnej ograniczając się do zaopatrzenia jej gałęzi
w obrębie gruczołu. Postępowanie takie znacznie ogranicza ryzyko
uszkodzenia nerwu krtaniowego górnego.
Czy podwiązywać tętnicę tarczową dolną?
Zdecydowanie nie, szczególnie po stronie prawej. W przypadku dużego
krwawienia dopływ krwi z tętnicy tarczowej dolnej ograniczamy
podkuwając ją w obrębie miąższu dolnego bieguna tarczycy. Zmniejsza to
liczbę chorych z pooperacyjną niedoczynnością przytarczyc.
Czy lokalizować przytarczyce?
Tak, ale nie za wszelka cenę. Przy braku możliwości zlokalizowania
przytarczyc w trakcie tyreoidektomii szczególnie totalnej dokładnie
obejrzeć tylną ścianę torebki gruczołu w powiększeniu 25 razy.
Po znalezieniu tkanki z charakterystycznym żółto-brązowym
zabarwieniem bezwzględnie po jej rozdrobnieniu wszczepić fragmenty
między włókna mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych.
Czy drenować lożę operacyjną?
Niekoniecznie. Jeśli zabieg przebiegał bez wzmożonego krwawienia,
dysponujemy sprawną koagulacją i pod koniec zabiegu w loży operacyjnej
nie stwierdza się cech drobnego krwawienia, drenowanie rany operacyjnej
jest zbędne. W kilku klinikach Europy Zachodniej m. in. w Klinice Prof.
Róhera od kilku lat nie stosuje się drenażu loży operacyjnej po
tyreoidektomii. Postępowanie takie nie zwiększyło liczby krwiaków po
operacji wola.
Wymiar 5 mm
owal
kropla
dysk
kula
ziarno
fasola
podłużna
Czy wykonywać histologiczne badanie śródoperacyjne?
Zdecydowanie tak przy litych guzkach pojedynczych i u chorych z kilkoma
czynnikami ryzyka raka tarczycy - nie podejmować się tyreoidektomii bez
możliwości wykonania badania doraźnego.
Kiedy oceniać ruchomość fałdów głosowych?
W trakcie rozintubowania wskazana jest ocena ruchomości fałdów głosowych
za pomocą laryngoskopu. Przy braku takich możliwości i przy braku
doświadczenia lekarza oceniającego, rutynowe badanie laryngologiczne należy
przeprowadzić w drugiej dobie pooperacyjnej.
Jak długo hospitalizować chorych po tyreoidektomii?
Przy braku powikłań pooperacyjnych i braku obciążeń ze strony układu krążenia,
oddechowego, neurologicznego i bez obciążeń psychicznych - trzy, cztery doby.
Kiedy usuwać szwy skórne?
W trzeciej, czwartej dobie pooperacyjnej zarówno szew śródskórny jak i szwy
pojedyncze. Wskazane jest zabezpieczenie brzegów rany Steri-Stripami.
Czy rutynowo podawać po zabiegu :
ß-blokery? Nie, jedynie u chorych po operacji wola nadczynnego, u chorych
z zespołem tyreocardiac, przy wystąpieniu tachykardii przy braku przeciwwskazań.
Preparaty wapnia? Nie, jedynie u chorych z obniżonym stężeniem wapnia
w surowicy, u chorych ze wzmożonym krwawieniem śródoperacyjnym, u chorych
z tendencją do obrzęku krtani lub rany operacyjnej.
Sterydy? U chorych po operacji wola nadczynnego, szczególnie dużych
rozmiarów, u chorych po operacjach wola Hashimoto i u chorych z alergią
w wywiadzie wskazane jest podawanie Hydrocortizonu w dawkach
zmniejszających w pierwszych dobach po strumektomii.
Antybiotyki? Stosujemy rutynową profilaktykę antybiotykową ultrakrótką, jedną
dawkę antybiotyku szerokowidmowego przed zabiegiem.
Profilaktykę przeciwzakrzepową? Rutynowo podajemy wszystkim chorym bez
przeciwwskazań, powyżej 40 r.ż. preparaty heparyny drobnocząsteczkowej
w jednej dawce dobowej w czasie całego pobytu szpitalnego. Przy wypisie chorym
zalecamy przyjmowanie doustnych preparatów p/zakrzepowych do czasu pełnego
uruchomienia.
Rozległość resekcji
Wole guzkowe obojętne - pozostawiamy około 5g
niezmienionego miąższu w każdym z płatów.
Wole guzkowe toksyczne - pozostawić maksymalnie 2-3g
niezmienionego miąższu w każdym z płatów - odpowiednik
opuszki małego palca.
Choroba Graves-Basedowa - resekcja totalna.
Stany zapalne tarczycy - resekcja totalna.
Mikrorak zróżnicowany - resekcja totalna po stronie zmiany
nowotworowej i limfadenektomia selektywna, po stronie
przeciwnej resekcja subtotalna.
Pozostałe przypadki nowotworów tarczycy - resekcja totalna
i limfadenectomia po stronie zmiany.
Czy dopuszczalna jest hemistrumectomia?
Tylko w wyjątkowych przypadkach przy całkowitej pewności, że mamy
do czynienia z pojedynczą jednostronną zmianą guzkową o charakterze łagodnym.
Względy kosmetyczne
Nie stanowią problemu od czasu wprowadzenia syntetycznych szwów
wchłanialnych nowej generacji.
Powikłania po tyreoidektomii
Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego jest najczęściej spotykanym
powikłaniem operacji wola. Obserwowane jest u przeciętnie 0,5-2% operowanych
po raz pierwszy. W powtórnych operacjach tarczycy zagrożenie porażeniem nerwu
krtaniowego wzrasta wielokrotnie i dochodzi do 20%.
Steiner w największej dotychczas opublikowanej w statystyce nawrotów, tj. 2173
operowanych w czołowych europejskich klinikach i 8352 chorych operowanych po
raz pierwszy, uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego obserwował u 15-21%
chorych w operacjach powtórnych i u 4,5% operowanych pierwotnie.
Powikłania po tyreoidektomii cd.
W naszym materiale w grupie ponad 500 reoperacji wola z powodu odrostu,
niedowład jednostronny łącznie po pierwszym i kolejnym zabiegu stwierdziliśmy
u 13,68%, a obustronny u 2,89% tej grupie w 30% niedowład cofnął się w ciągu
7 miesięcy po reoperacji. Większość ośrodków specjalizujących się w chirurgii
wola zaleca obecnie odsłanianie nerwu krtaniowego przed resekcją wola. Duże
nadzieje wiążemy z wprowadzoną do klinik aparaturą monitorującą przebieg
nerwu. Operacje wykonywane w wolu III
0
, wolu zamostkowym, śródpiersiowym
czy reoperacje tarczycy w większości przypadków uniemożliwiają bezpieczne
odsłonięcie nerwu. Z ostatnich danych krajowych wynika,, że chorzy z wolem III
0
lub zamostkowym stanowią ponad 30% ogólnie operowanych.
Należy też podkreślić, że w dużym odsetku nie dochodzi do całkowitego
przerwania ciągłości nerwu i zaburzenia głosu cofają się w ciągu kilku miesięcy
po zabiegu. Problem szeroko omawia Weitensfelder, który stwierdził powrót
czynności uszkodzonego nerwu u 74,5% badanych, a w naszym piśmiennictwie
Pituch i Szymański.
Niedoczynność przytarczyc to powikłanie obserwowane w operacjach pierwotnych
tarczycy poniżej 1% . W dużych wolach i wolach zamostkowych odsetek tężyczki
przy operacjach pierwotnych wzrasta z 1,3 do 1,8%. Ważne znaczenie ma
umiejętność rozpoznania uszkodzenia (wycięcia) przytarczyc w trakcie operacji.
Preparat tarczycy ocenia się po wycięciu w powiększeniu 10-25 krotnym.
Znalezioną tkankę o utkaniu gruczołowym oraz barwie zbliżonej do przytarczyc
po rozfragmentowaniu wszczepiamy między włókna mięśni obojczykowo-
sutkowych. Istotne znaczenie ma również oszczędzanie głównych pni naczyniowych.
Śmiertelność operacyjna - w dużych statystykach obejmujących kilka tysięcy
operacji śmiertelność po tyreoidektomii podaje się w granicach 0,15-1,05%.
Nawrót nadczynności tarczycy - tylko bardzo dobre przygotowanie chorego
z wolem nadczynnym do tyreoidektomii daje dobry efekt końcowy. Wycięcie wola
u tych chorych wymaga dużej radykalności. W wolu nadczynnym o podłożu
immunologicznym jak w chorobie Grayes-Basedowa dążymy do totalnej
tyreoidektomii. Wg Riccabony co najmniej 70% chorych z nawrotem nadczynnym
kwalifikuje się do leczenia radioaktywnym jodem.
Wole nawrotowe
Oceniając ultrasonograficznie pozostawiony po tyreoidektomii miąższ stwierdzono
nadmierna ilość tkanki gruczołowej lub obecność guzków u 25% kontrolowanych.
Wahl i wsp. twierdzą, że cztery z pięciu nawrotów wola związane są z
pozostawieniem tkanki autonomicznej. Charakterystyczne są doniesienia, które
na podstawie badań scyntygraficznych stwierdzają nadmierną wielkość kikutów
u 37% operowanych. Odsetek powtórnych operacji z powodu odrostu wola
w oddziałach specjalizujących się w chirurgii tarczycy w Polsce wynosi około 5%
ogółu operacji tarczycy.
Pooperacyjna niedoczynność tarczycy
Opisana po raz pierwszy w roku 1893 przez Kochera. Powikłanie to jest z góry
zamierzoną ceną jaką chory musi ponieść z tytułu dużej radykalności zabiegu
i trudno zaliczyć ją do klasycznych powikłań. Badania jakie prowadziłem w latach
osiemdziesiątych stwierdzały istnienie pooperacyjnej niedoczynności tarczycy
u ponad 60% operowanych w pierwszym roku po zabiegu i u 30% kontrolowanych
w odległych okresach pooperacyjnych.
Substytucja po tyreoidektomii
Podział chorych na grupy wiekowe dobitnie podkreśla konieczność
indywidualnej profilaktyki, uwzględniającej zapotrzebowanie
organizmu na hormony istotnie zależne od wieku chorego.
Profilaktykę należy rozpoczynać już przed zabiegiem.
Chirurg w trakcie wywiadu musi choremu uświadomić skutki
resekcji gruczołu, możliwości powikłań w tym odrostu wola oraz
konieczność przyjmowania substytucyjnych dawek lewoskrętnej
tyroksyny czy preparatów złożonych.