Wybrane zagadnienia z zakresu patologii gruczo³u krokowego

2010-05-13

Rozrost guzkowy gruczołu

krokowego

• Stan, w którym dochodzi do rozrostu

komórek zr

bu oraz gruczołów stercza z

tworzeniem si

guzków.

• Rozrost obejmuje przede wszystkim stref

okołocewkow

oraz przej

ciow

stercza.

• Dawniej u

ywana nazwa: łagodny rozrost

guzkowy.

Wyst

powanie

• Powszechnie wyst

puj

ce schorzenie gruczołu

krokowego

• Wyst

puje u ok. 20% 40-letnich m

ęŜ

czyzn, ale ju

70%

ok. 60 r.

i 90% ok. 70 r.

• Brak bezpo

rednich korelacji pomi

dzy obrazem

histologicznym a wyst

powaniem objawów klinicznych: u

ok. 50% stwierdza si

powi

kszenie gruczołu korkowego

i w tej grupie u ok. 50% wyst

puj

objawy kliniczne

• 30 % Amerykanów

↑

50 r.

. ma nasilone objawy

kliniczne

Patogeneza

• Najwa

niejsz

rol

przypisuje si

androgenom:

• Testosteron

• DHT (dihydrotestosteron) – metabolit testosteronu

powstaj

cy w komórkach zr

bu stercza wykazuj

cy 10-

krotnie wi

ksze powinowactwo do receptorów

androgenowych

• Wpływ estrogenów – prawdopodobnie

zwi

kszaj

wra

liwo

ść

komórek na działanie

androgenów

• Zwi

kszone napi

cie mi

ęś

ni gładkich stercza (za

rednictwem receptora

)

Patogeneza – c.d.

2010-05-13

Morfologia

Obraz mikroskopowy

Objawy kliniczne

• Wynikaj

przede wszystkim ze znacznego

ęŜ

enia

wiatła cewki moczowej oraz retencji

moczu w p

cherzu:

• Zwi

kszona cz

sto

ść

oddawania moczu

• Nocturia

• Trudno

ci w rozpocz

ciu i zako

czeniu mikcji

• „Popuszczanie” moczu po zako

czeniu mikcji

• Dyzuria (bolesne mikcje)

• Zaleganie cz

ęś

ci moczu w p

cherzu po mikcji – ryzyko

rozwoju zaka

układu moczowego

Powikłania

• Przerost mi

ęś

niówki p

cherza moczowego

i powstawanie uchyłków

• Wodonercze – niewydolno

ść

nerek

(równie

na skutek towarzysz

cego

zaka

enia dróg moczowych)

• Rozrost guzkowy nie jest uwa

any za stan

poprzedzaj

cy rozwój raka gruczołu

krokowego

2010-05-13

Diagnostyka i leczenie

• Podstawowym badaniem jest ocena gruczołu

krokowego per rectum, dodatkowo USG
przezodbytnicza; biopsja igłowa stercza ma na
ogół mał

warto

ść

diagnostyczn

• Leczenie:

• Fitoterapia (wyci

gi z boczni piłkowanej,

liwy afryka

skiej)

• Antagoni

ci receptorów

• Inhibitory 5

-reduktazy

• Leczenie operacyjne: przezcewkowa resekcja stercza

(TURP), laseroterapia, ultrad

ki, elektrowaporyzacja

(ograniczone zastosowanie)

Fragmenty prostaty po zabiegu przezcewkowej resekcji gruczołu (TURP)

Rak gruczołu krokowego

• W zdecydowanej wi

kszo

ci przypadków jest

rakiem wywodz

cym si

z gruczołów stercza

(ang. adenocarcinoma – acinar variant)

• W USA w 2003 r. najcz

stszy nowotwór u

ęŜ

czyzn i druga co do przyczyn zgonów z

powodu choroby nowotworowej

• Wiek pacjentów: najcz

ęś

ciej pow. 50 r.

Wyst

powanie

• Obecnie w USA zachorowalno

ść

na raka gruczołu

krokowego wynosi ok. 69/100 tys.

• W Polsce w 2000 r. ok. 4500 nowych przypadków i ok.

3000 zgonów z powodu raka stercza

• Znacznie cz

ęś

ciej wyst

puje tzw. utajona (latentna)

posta

raka prostaty:

• 20% - ok. 50 r.

• a

70% - mi

dzy 70 a 80 r.

• 5 – 25 % rozwija si

posta

inwazyjna

• Znaczne ró

nice rasowe i geograficzne w cz

sto

wyst

powania (nie dotyczy postaci utajonej).

2010-05-13

Zapadalno

ść

na raka gruczołu krokowego na

wiecie w

latach 1993-97 (na 100 tys.)

100

150

200

USA, rasa czarna

USA, rasa biała

Martynika

Australia

Francja

Holandia
Urugw aj

Wlk. Brytania

Uganda

Zimbabw e

Dania

Ekw ador

Słow acja

Hiszpania

Japonia

Chiny, Hong Kong

Korea

Indie

Tajlandia

Chiny, Szanghaj

Struktura zachorowa

na najcz

stsze nowotwory

zło

liwe M

ęŜ

czy

ni, Polska 2000 (%)

(dane z KRN)

0,1

0,5

1,4

1,7

2,4

2,9

3,6

4,0

4,4

6,4

6,5

8,1

10,3

27,0

Jelit o cienkie

Pęcherzyk Ŝółc.

Wątroba

Przełyk

Mózg

T rzust ka

Nerka

Krt ań

Skóra

ołądek

Pęcherz moczowy

Prost ata

Jelit o grube

Płuco

Struktura zgonów

z powodu najcz

stszych nowotworów zło

liwych

ęŜ

czy

ni, Polska 2000 (%)

(dane z KRN)

0,2

0,6

1,4

2,3

2,5

3,0

3,1

4,0

4,2

6,6

8,1

9,1

33,2

Jelito cienkie

Pęcherzyk Ŝółc.

Wąt roba

Przełyk

Mózg

Nerka

Krt ań

T rzust ka

Pęcherz moczowy

Prostata

ołądek

Jelito grube

Płuco

Czynniki ryzyka

•

Mimo powszechno

ci wyst

powania – etiologia nie do ko

wyja

niona

•

Wiek

•

Rasa

•

Czynniki

rodowiskowe (dieta bogata w tłuszcze;

↑

zachorowa

–

dieta bogata w wit. A, E, selen, produkty sojowe, likopeny)

•

Uwarunkowania dziedziczne (2-krotny

↑

gdy jeden krewny w

pierwszej linii chory, 5-krotny

↑

gdy 2 lub wi

cej krewnych chorych)

•

Ró

na wra

liwo

ść

receptorów na androgeny (zale

y od długo

sekwencji CAG w genie koduj

cym receptor) – zmienno

ść

rasowa,

im krótsze tym

↑

ryzyka

•

Otyło

ść

•

Alkohol

•

Nie udowodniono ostatecznie wpływu aktywno

ci seksualnej,

palenia tytoniu, zaka

HHV-2, CMV na rozwój raka

2010-05-13

Zmiany genetyczne

• Utrata genów supresorowych na 8p, 10q, 13q oraz 16q

• Rzadko mutacje obejmuj

ce p53, cz

ęś

ciej w przerzutach

• Mutacje genów dla PTEN, KAI1

• Utrata genów dla E-kadheryny i CD44

• Nadekspresja hepsyny,

-methylacyl-COA-racemazy,

EZH2

• Hipermetylacja promotora genu dla S-transferazy

glutationowej (GSTP1)

Morfologia

W ok. 70% przypadków rak rozwija si

w strefie obwodowej, w tylnej cz

ęś

Rak

Morfologia – ogniska przerzutowe

Bardzo charakterystyczne przerzuty
do ko

ci, znacznie cz

stsze ni

narz

dów wewn

trznych (tzw.

osteoblastyczne)

Charakterystyczne lokalizacje:
kr

gosłup, bli

sza cz

ęść

udowej, miednica i

ebra

Wewn

trznabłonkowa neoplazja

sterczowa (PIN)

• Wykrywana w 80% przypadków usuni

tej

operacyjnie tkanki stercza

• Uwa

ana za zmian

prekursorow

dla rozwoju

raka

• Wyró

nia si

PIN małego i du

ego stopnia

• PIN wyprzedza rozwój raka o

rednio 10 lat

• W 38% PIN du

ego stopnia rak rozwija si

przeci

gu roku

2010-05-13

PIN (ang. Prostatic Intraepithelial

Neoplasia)

Obraz histologiczny - klasyfikacja

•

Klasyfikacja stopnia zró

nicowania

histologicznego raka stercza opiera
si

na powszechnie przyj

tej skali

Gleasona

•

Skala 5-stopniowa: 1 – rak
wysokozró

nicowany, 5 – rak

niskozró

nicowany

•

Skala uwzgl

dnia heterogenno

ść

utkania nowotworu – suma dwóch
najcz

stszych utka

w obrazie

histologicznym, np. 1+3 =4, 1+1=2

•

Sumaryczny stopie

zró

nicowania:

• 2-4 – rak dobrze zró

nicowany

• 5-7 –

rednio zró

nicowany

• 8-10 – nisko zró

nicowany

•

Stopie

zró

nicowania ma du

Ŝą

warto

ść

rokownicz

(wraz ze

stopniem zaawansowania
klinicznego)

Obraz histologiczny

Gleason – stopie

Obraz

histologiczny

Gleason – stopie

2010-05-13

Obraz histologiczny

Barwienie immunohistochemiczne na obecno

ść

ęŜ

kich cytokeratyn 34bE12

STOPIE

ZAAWANSOWANIA RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO WEDŁUG SYSTEMU TNM

Kategoria TNM

Opis

Guz pierwotny (T)
T1

zmiana niepalpacyjna

T1a

utkanie raka stanowi

≤

5% tkanki

z przezcewkowej resekcji stercza (TURP)

T1b

utkanie raka stanowi >5% tkanki z TURP

T1c

utkanie raka w materiale z biopsji igłowej

rak stwierdzany klinicznie, ograniczony do gruczołu
krokowego

T2a

utkanie raka zajmuje

≤

50% jednego płata

T2b

utkanie raka zajmuje > 50% jednego płata

T2c

utkanie raka widoczne w obu piatach

rak przekraczaj

cy granice gruczołu krokowego

T3a

w zakresie jednego płata

T3b

w zakresie obu płatów

T3c

naciekanie p

cherzyków nasiennych

rak zajmuj

cy narz

dy i struktury s

siaduj

T4a

rak nacieka szyj

cherza moczowego,

cian

odbytnicy lub mi

sie

zwieracz odbytu zewn

trzny

T4b

rak nacieka mi

sie

wigacz odbytu lub dno

miednicy

Stan okolicznych w

złów chłonnych (N)

nie stwierdza si

przerzutów do okolicznych w

złów

chłonnych

pojedynczy przerzut do w

zła chłonnego nie

kszy ni

2 cm

pojedynczy przerzut do w

zła chłonnego o

najwi

kszym wymiarze 2-5 cm lub liczne przerzuty

do w

złów chłonnych o najwi

kszym wymiarze

poni

ej 5 cm

przerzut do w

zła chłonnego wi

kszy ni

5 cm

Przerzuty odległe (M)

nie stwierdza si

przerzutów odległych

przerzuty odległe

M1a

przerzuty do odległych w

złów chłonnych

M1b

przerzuty do ko

M1c

przerzuty do innych okolic ciała

Klasyfikacja wg Whitemor’a

• A – zmiana mikroskopowa (niepalpacyjna)

ograniczona do stercza

• A

– pojedyncze ognisko zajmuje <5% tkanki

• A

– mnogie ogniska zajmuj

>5% tkanki

• B – guz palpacyjny ograniczony do stercza

• C – guz nacieka torebk

i tkanki s

siaduj

• D – obecno

ść

przerzutów do w

złów chłonnych

lub odległych

Objawy kliniczne

• Pacjenci ze znacznym miejscowym

zaawansowaniem mog

wykazywa

podobne objawy jak przy łagodnym
rozro

cie, cz

stsza hematuria

• Bóle w obr

bie miednicy mniejszej

(naciekanie pni nerwowych)

• Bóle kostne spowodowane przerzutami

(do

ść

sto pierwszy objaw)

2010-05-13

Diagnostyka

• Badanie poziomu PSA w surowicy – badanie

podstawowe

• wykrywanie oraz kontrola pooperacyjna ew. wznowy, niestety

liwe bł

dy interpretacyjne

• Badanie palpacyjne (per rectum), przezodbytnicza USG

• Biopsja igłowa gruczołu krokowego (zwłaszcza

gruboigłowa)

• RTG, TK, MR – wykrywanie przerzutów odległych

• Scyntygrafia z PMSA -

111

Ind (przerzuty do ko

ci)

Interpretacja wyników poziomu PSA

• PSA – antygen swoisty narz

dowo

• PSA mo

e by

podwy

szone w przebiegu

zapalenia gruczołu krokowego, BPH, badania
palpacyjnego, po ejakulacji

• 20-40% pacjentów z rakiem ma prawidłowy

poziom PSA (ok. 4 ng/ml)

• Modyfikacje oceny PSA - zminimalizowanie

liczby fałszywych wyników

Modyfikacje oceny PSA

• G

sto

ść

PSA – stosunek poziomu PSA w surowicy do

obj

ci gruczołu krokowego – maksymalna prawidł.

warto

ść

do 0,15

• Ocena poziomu w zale

ci od wieku pacjenta:

• 40-49 lat – maks. poziom do 2,5 ng/ml
• 50-59 lat – do 3,5 ng/ml
• 60-69 lat – do 4,5 ng/ml
• 70-79 lat – do 6,5 ng/ml

• Szybko

ść

narastania poziomu PSA (okre

lana na

podstawie co najmniej 3 pomiarów w ci

gu 1,5-2 lat) –

prawidłowo < 0,75 ng/ml na rok

• Odsetek wolnej frakcji PSA (wolny PSA/całk. PSA x 100)

– prawidłowo > 25%

Leczenie

• Radykalna prostatektomia

• Radioterapia (w tym brachyterapia)

• Chemioterapia

• Terapia hormonalna:

• Dawniej orchiektomia

• Obecnie stosuje si

analogi LH, np. goserelina,

buserelina