plik

PTE

ndokrynologia

olska

Czasopismo Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego

Ukazuje się od/Founded

1949

ISBN 978–83–7599–634–0

Lipiec–Sierpień/July–August

Numer/Number

Tom/Volume

Rok/Year

2013

Reprint

Wytyczne suplementacji witaminą D dla Europy

Środkowej: Rekomendowane dawki witaminy D

dla populacji zdrowej oraz dla grup ryzyka deficytu

witaminy D

Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the

treatment of deficits in Central Europe — recommended vitamin D

intakes in the general population and groups at risk of vitamin D

deficiency

Paweł Płudowski, Elżbieta Karczmarewicz, Milan Bayer, Graham Carter,

Danuta Chlebna-Sokół, Justyna Czech-Kowalska, Romuald Dębski, Tamas Decsi,

Anna Dobrzańska, Edward Franek, Piotr Głuszko, William B. Grant,

Michael F. Holick, Liudmila Yankovskaya, Jerzy Konstantynowicz, Janusz B. Książyk,

Krystyna Księżopolska-Orłowska, Andrzej Lewiński, Mieczysław Litwin,

Szimonetta Lohner, Roman S. Lorenc, Jacek Łukaszkiewicz, Ewa Marcinowska-

-Suchowierska, Andrzej Milewicz, Waldemar Misiorowski, Michał Nowicki,

Vladyslav Povoroznyuk, Piotr Rozentryt, Ema Rudenka, Yehuda Shoenfeld,

Piotr Socha, Bogdan Solnica, Mieczysław Szalecki, Marek Talalaj, Szabolcs Varbiro,

Michal A. Żmijewski

Endokrynologia Polska

DOI: 10.5603/EP.2013.0003

Tom/Volume 64; Numer/Number 4/2013

ISSN 0423–104X

zkolenie

podyplomowe

oStgraduate

education

Paweł Płudowski M.D., Department of Biochemistry, Radioimmunology and Experimental Medicine, The Children’s Memorial Health Insti-
tute, Aleja Dzieci Polskich 20, 04–740 Warszawa, Polska, tel.: +48 22 815 17 76, e-mail: p.pludowski@czd.pl



Wytyczne suplementacji witaminą D dla Europy Środkowej:

Rekomendowane dawki witaminy D dla populacji zdrowej

oraz dla grup ryzyka deficytu witaminy D

Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of

deficits in Central Europe — recommended vitamin D intakes in the general

population and groups at risk of vitamin D deficiency

Paweł Płudowski

, Elżbieta Karczmarewicz

, Milan Bayer

, Graham Carter

, Danuta Chlebna-Sokół

Justyna Czech-Kowalska

, Romuald Dębski

, Tamas Decsi

, Anna Dobrzańska

, Edward Franek

Piotr Głuszko

9,10

, William B. Grant

, Michael F. Holick

, Liudmila Yankovskaya

, Jerzy Konstantynowicz

Janusz B. Książyk

, Krystyna Księżopolska-Orłowska

, Andrzej Lewiński

, Mieczysław Litwin

Szimonetta Lohner

, Roman S. Lorenc

, Jacek Łukaszkiewicz

, Ewa Marcinowska-Suchowierska

Andrzej Milewicz

, Waldemar Misiorowski

, Michał Nowicki

, Vladyslav Povoroznyuk

Piotr Rozentryt

, Ema Rudenka

, Yehuda Shoenfeld

, Piotr Socha

, Bogdan Solnica

Mieczysław Szalecki

30,31

, Marek Talalaj

, Szabolcs Varbiro

, Michal A. Żmijewski

Zakład Biochemii, Radioimmunologii i Medycyny Doświadczalnej, Instytut „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa, Polska

Department of Pediatrics, Charles University Prague, Faculty of Medicine in Hradec Kralove, University Hospital Hradec Kralove, Czechy

Imperial College Healthcare NHS Trust Charing Cross Hospital, London, Wielka Brytania

Klinika Propedeutyki Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Łódź, Polska

Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa, Polska

II Klinika Położnictwa i Ginekologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, Polska

Department of Paediatrics, University of Pecs, Pecs, Węgry

Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii, Centralny Szpital Kliniczny MSW, Zespół Kliniczno — Badawczy

Epigenetyki Człowieka, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej, Polska Akademia Nauk, Warszawa, Polska

Klinika Reumatologii, Instytut Reumatologii, Warszawa, Polska

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego, Kraków, Polska

Sunlight, Nutrition and Health Research Center, San Francisco, CA, Stany Zjednoczone

Department of Medicine, Section of Endocrinology, Nutrition, and Diabetes Vitamin D, Skin and Bone Research Laboratory,

Boston University Medical Center, Boston, MA, Stany Zjednoczone

Polyclinic Therapy Department, Grodno State Medical University, Grodno, Białoruś

Klinika Pediatrii i Zaburzeń Rozwoju Dzieci i Młodzieży, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Białystok, Polska

Klinika Pediatrii, Instytut „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa, Polska

Klinika Rehabilitacji Reumatologicznej, Instytut Reumatologii, Warszawa, Polska

Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Łódź, Polska

Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa, Polska

Katedra i Zakład Biochemii i Chemii Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska

Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości. Centrum Medyczne Kształcenia

Podyplomowego, Warszawa, Polska

Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, Wrocław, Polska

Klinika Endokrynologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa, Polska

Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i Transplantologii Nerek, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Łódź, Polska

D.F. Chebotarev Institute of Gerontology of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, Ukraina

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Śląskie Centrum Chorób Serca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Zabrze, Polska

Belarusian Medical Academy of Post-graduate Education, Minsk, Białoruś

Zabludowicz Center for Autoimmune Diseases, Sheba Medical Center, Tel Hashomer Affiliated with Tel Aviv University, Faculty of

Medicine, Izrael

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, Instytut „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa, Polska

Zakład Diagnostyki, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, Polska

Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut „Pomnik — Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa, Polska

Wydział Nauk o Zdrowiu, UJK, Kielce, Polska

Semmelweis University, Faculty of Medicine, 2

Department of Obstetrics and Gynecology, Budapest, Węgry

Katedra i Zakład Histologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk, Polska

Wytyczne suplementacji witaminą D

Paweł Płudowski et al.

SZK

OLENIE

POD

YPLOMOWE

Streszczenie

Wprowadzenie. Wyniki badań z ostatnich lat dokumentują wiele korzyści wynikających z działania witaminy D na organizm człowieka

na wszystkich etapach jego życia. Większość badań epidemiologicznych sugeruje, że niedobór witaminy D jest powszechny wśród

mieszkańców Europy Środkowej. Naturalną konsekwencją tej sytuacji jest konieczność ciągłego uświadamiania społeczeństwu oraz

środowisku medycznemu, jaką rolę odgrywa witamina D w rozwoju i funkcjonowaniu organizmu ludzkiego.

Metody. Na podstawie przeglądu danych literaturowych Polski Zespół Wielodyscyplinarny opracował tezy dotyczące zasad suplementacji

witaminą D, które przesłano do członków Komitetu Naukowego konferencji „Witamina D — minimum, maksimum, optimum”, 19–20

października 2012, Warszawa. W trakcie konferencji z udziałem 550 delegatów oraz ekspertów różnych dziedzin medycyny omówiono

i przedyskutowano propozycje wytycznych suplementacji witaminą D populacji Europy Środkowej.

Wyniki. W efekcie przeprowadzonych dyskusji Zespół Ekspertów opracował wytyczne suplementacji witaminą D dla wszystkich grup

wiekowych populacji Europy Środkowej. Określono również kryteria diagnostyczne charakteryzujące stan zaopatrzenia organizmu

w witaminę D: deficyt witaminy D ustalono jako stężenie 25(OH)D < 20 ng/ml (< 50 nmol/l)], suboptymalne zaopatrzenie jako stężenie

25(OH)D wynoszące 20–30 ng/ml (50–75 nmol/l), a stężenie 30–50 ng/ml (75–125 nmol/l) uznano za docelowe dla zapewnienia efektu

plejotropowego witaminy D.

Wnioski. Poprawa obecnego stanu zaopatrzenia witaminy D w grupach dzieci, młodzieży, osób aktywnych zawodowo i seniorów po-

winna zostać włączona do priorytetów polityki zdrowotnej społeczeństw Europy Środkowej.
Słowa kluczowe: witamina D, 25-hydroksywitamina D, wytyczne populacyjne, grupy ryzyka, suplementacja

Abstract

Background. Adequate vitamin D intake and its concentration in serum are important for bone health and calcium — phosphate meta-

bolism as well as for optimal function of many organs and tissues. Documented trends in lifestyle, nutritional habits and physical activity

appear to be associated with moderate or severe vitamin D deficits resulting in health problems. Most epidemiological studies suggest

that vitamin D deficiency is prevalent among Central European populations. Concern about this problem led to organizing a conference

focused on overcoming vitamin D deficiency.

Methods. After reviewing the epidemiological evidence and relevant literature, Polish multidisciplinary group formulated theses on re-

commendations for vitamin D screening and supplementation in the general population. These theses were subsequently sent to Scientific

Committee members of the “Vitamin D — minimum, maximum, optimum” conference for evaluation based on a 10-point scale. With 550

international attendees, the meeting “Vitamin D — minimum, maximum, optimum” was held on October 19–20, 2012 in Warsaw (Poland).

Most recent scientific evidence of both skeletal and non-skeletal effects of vitamin D as well as results of panelists’ voting were reviewed

and discussed during eight plenary sessions and two workshops.

Results. Based on many polemical discussions, including post-conference networking, the key opinion leaders established ranges of serum

25-hydroxyvitamin D concentration indicating vitamin D deficiency [< 20 ng/mL (< 50 nmol/L)], suboptimal status [20–30 ng/mL (50–75

nmol/L)] and target concentration for optimal vitamin D effects [30–50 ng/mL (75–125 nmol/L)]. General practical guidelines regarding

supplementation and updated recommendations for prophylactic vitamin D intakes in Central European neonates, infants, children and

adolescents as well as in adults (including recommendations for pregnant and breastfeeding women and the elderly) were developed.

Conclusions. Improving the vitamin D status of children, adolescents, adults and seniors must be included in the priorities of physicians,

healthcare professionals and healthcare regulating bodies. The present paper offers elaborated consensus on supplementation guidance

and population strategies for vitamin D in Central Europe.
Key words: vitamin D deficiency, 25-hydroxyvitamin-D, General population guidelines, Risk groups, Central Europe, Supplementation

Wprowadzenie

Wyniki badań z ostatnich lat potwierdziły wiele korzyści
wynikających z działania witaminy D na organizm czło-
wieka na wszystkich etapach jego życia. Do niedawna
niedobory witaminy D wiązano głównie z ryzykiem
rozwoju krzywicy [1]. Na podstawie aktualnych ba-
dań uznaje się zmniejszenie stężenia witaminy D za
potencjalnie istotny czynnik ryzyka takich chorób, jak
nowotwory złośliwe [2–4], choroby sercowo-naczynio-
we [5–7], cukrzyca [8–10], nadciśnienie tętnicze [11–13],
choroby autoimmunologiczne [14–16], choroby metabo-
liczne [17, 18], choroby zakaźne wywołane obniżeniem
odporności [19] i niektóre schorzenia neuropsychia-
tryczne [20]. Wzrastająca liczba dowodów na korzystne
działanie witaminy D doprowadziła do opracowania
ogólnokrajowych zaleceń dotyczących zapobiegania
niedoborom witaminy D w Polsce (2009), na Węgrzech
(2012) i w Niemczech – Austrii – Szwajcarii (2012)
[21–23]. Ponadto, Institute of Medicine of U.S. National
Academies opublikował Wskazówki dietetyczne dotyczące

Spożycia Wapnia i Witaminy D (2010), które były przed-
miotem obszernej dyskusji w obrębie Towarzystwa
Endokrynologicznego, które wydało następnie własne
zalecenia (2011) [24, 25]. W 2010 roku Międzynarodowa
Fundacja Osteoporozy (IOF, International Osteoporosis
Foundation) opublikowała stanowisko z zaleceniami do-
tyczącymi stosowania witaminy D u mężczyzn i kobiet
w wieku podeszłym [26]. Ostatnio (2012) Europejski
Urząd do spraw Bezpieczeństwa Żywności (EFSA,
European Food Safety Authority) wydał poprawiony doku-
ment dotyczący Najwyższych Bezpiecznych Poziomów
Spożycia (najwyższe poziomy [ULs]) witaminy D we
wszystkich istotnych grupach populacji [27].

Niestety, mimo dostępności zaleceń dotyczących

suplementacji witaminą D i jej ULs, o codziennym
rygorystycznym spożywaniu witaminy D miejsce moż-
na mówić tylko w trakcie pierwszych miesięcy życia
człowieka; w późniejszym okresie witaminę D podaje
się tylko od czasu do czasu, jeśli w ogóle się ją stosuje.
Oczywistą konsekwencją tego jest niskie średnie stę-
żenie witaminy D w populacjach Europy Środkowej,

Endokrynologia Polska 2013; 64 (4)

SZK

OLENIE

POD

YPLOMOWE

co wskazuje na potrzebę utrzymywania ciągłej świa-
domości w obrębie społeczeństwa i środowiska me-
dycznego. Odpowiednie zaopatrzenie w witaminę D
jest powiązane z ogólnym stanem zdrowia niemowląt,
dzieci, nastolatków, osób aktywnych zawodowo i osób
w wieku podeszłym. Dla porównania, nieodpowiednie
stężenie witaminy D (nawet jeśli jest uznawane za epi-
fenomen) często stwierdza się u pacjentów cierpiących
na szerokie spektrum chorób [1–20].

Dawki witaminy D zalecane w tym dokumencie

ustalono zarówno na postawie dobrze udokumento-
wanych działań szkieletowych, jak i na coraz większej
liczbie  dobrze  zaprojektowanych  badań  wskazują-
cych  na  działania  pozaszkieletowe.  Zalecenia  mają
zastosowanie nie tylko w zapobieganiu krzywicy lub
osteoporozie, ale także w szerszym kontekście działań
prewencyjnych ukierunkowanych na różne choroby
i  stany  chorobowe  dotykające  ludzi  we  wszystkich

grupach wiekowych. Głównym celem prawidłowej
suplementacji witaminą D jest zapewnienie wystar-
czającego stężenia 25-hydroksywitaminy D [25(OH)D]
w surowicy w celu zagwarantowania krótko- i długo-
okresowego działania, z uwzględnieniem odpowied-
niego bezpieczeństwa leczenia.

Źródła witaminy D

Wystarczające spożycie witaminy D, dodatnia rów-
nowaga wapniowa, aktywność fizyczna na świeżym
powietrzu (tj. ćwiczenia w obciążeniu) są konieczne dla
odpowiedniego wzrostu szkieletu i mineralizacji kości.
Te czynniki środowiskowe powodują także zmniejsze-
nie ryzyka wystąpienia kilku innych chorób. Ważna
jest zróżnicowana dieta bogata w pokarmy zawierające
duże ilości witaminy D, w tym oleje rybne (tab. 1). Jeśli
addycyjne działanie witaminy D spożywanej z po-
karmami i witaminy D syntetyzowanej w skórze pod
wpływem światła słonecznego jest niewystarczające,
to konieczne jest przyjmowanie suplementów w celu
osiągnięcia optymalnego zaopatrzenia w tę witaminę.
Z tego względu, że metabolit witaminy D obecny w krą-
żeniu cechuje się długim okresem półtrwania w suro-
wicy (4–6 tyg.) i jest gromadzony w tkankach, witaminę
D można podawać w schemacie innym niż codzienny,
na przykład co drugi dzień, dwa razy w tygodniu lub
raz w tygodniu. Ta elastyczność dawkowania pozwala
na rozwiązanie problemów technicznych w wyliczaniu
kropli i dzieleniu dawek w dostępnych preparatach
komercyjnych, które są wyższe niż zalecane.

Większość witaminy D w organizmie człowieka

jest  wytwarzana  w  skórze  po  ekspozycji  na  światło
słoneczne,  a  dokładniej  po  napromieniowaniu  sło-
necznym promieniowaniem ultrafioletowym-B. Filtry
przeciwsłoneczne, szeroko stosowane latem w Euro-
pie, mogą zmniejszać syntezę w skórze o 90–95% [28].
W Europie Środkowej kąt padania promieni słonecz-
nych i warunki pogodowe odpowiednie dla syntezy
witaminy  D  występują  pomiędzy  końcem  kwietnia
a początkiem września; synteza w skórze nie występuje
od października do marca [29]. Skuteczność syntezy
w  skórze  zasadniczo  zależy  od  dwóch  kluczowych
czynników:  stopnia  pigmentacji  skóry  oraz  wieku.
W celu uzyskania optymalnego rezultatu mieszkańcy
Europy Środkowej powinni eksponować, bez filtrów
przeciwsłonecznych, 18% powierzchni ciała (odkryte
przedramiona i częściowo eksponowane nogi) przez
połowę czasu minimalnej dawki rumieniowej (MED,
minimal  erythema  dose;  zdefiniowana  jako  niewielkie
zaczerwienienie skóry po 24 godz. po ekspozycji) dwa
lub trzy razy w tygodniu. W praktyce ekspozycja 18%
ciała na słońce bez filtrów przeciwsłonecznych przez
około  15  minut  dziennie  pomiędzy  godziną  10.00

Tabela 1. Źródła witaminy D

Table 1. Sources of vitamin D

Źródło

Zawartość witaminy D

Tran

~400

–

1000 IU/łyżeczka od herbaty

Świeży węgorz

~1200 IU/100 g

Świeży łosoś dziki

~600

–

1000 IU/100 g

Śledź w oleju

~800 IU/100 g

Śledź marynowany

~480 IU/100 g

Świeży łosoś hodowlany

~100

–

250 IU/100 g

Łosoś z puszki

~300

–

600 IU/100 g

Sardynki z puszki

~300 IU/100 g

Makrela z puszki

~250 IU/100 g

Tuńczyk z puszki

~230 IU/100 g

Świeży twardziak jadalny

~100 IU/100 g

Żółtko jaja

~20

–

50 IU/żółtko

Ser żółty

–

28 IU/ 100 g

Pokarm kobiecy

~1,5

–

8 IU/100 ml

Mleko krowie

~0,4

–

1,2 IU/100 ml

Kaszki mleczno-zbożowe

~60

–

80 IU/100 ml

Mleko modyfikowane (mleko

początkowe)

~40

–

50 IU/100 ml

Mleko modyfikowane (mleko

następne)

~40

–

80 IU/100 ml

Mleko modyfikowane dla dzieci

jednorocznych i starszych

~70

–

80 IU/100 ml

Synteza w skórze /

/promieniowanie UVB

Szacuje się, że ekspozycja ramion
i nóg na 0,25

–

0,50 MED odpowiada

~2000

–

4000 IU witaminy D

MED (minimal erythema dose) — minimalna dawka rumieniowa

Wytyczne suplementacji witaminą D

Paweł Płudowski et al.

SZK

OLENIE

POD

YPLOMOWE

a 15.00 najprawdopodobniej będzie wystarczająca
dla mieszkańca Europy Środkowej o jasnej karnacji.
Należy wyważyć zalety i wady ekspozycji na słońce,
przynajmniej latem, ponieważ nadmierna ekspozycja
na słońce jest potencjalnym czynnikiem ryzyka raka
skóra [30]. Nie zaleca się bezpośredniej ekspozycji na
słońce w przypadku niemowląt poniżej 6. miesiąca
życia. Przebycie licznych ciężkich oparzeń słonecznych
przed osiągnięciem młodego wieku dojrzałego uznaje
się za poważny czynnik ryzyka raka skóry. Ekspozycji
na słońce nie zaleca się osobom ze skórą typu 1 (jasna
biała skóra, niebieskie oczy, rude włosy), po przebytych
oparzeniach słonecznych lub z rakiem skóry w wywia-
dzie rodzinnym.

Zalecenia dotyczące suplementacji

witaminą D w populacji ogólnej

1. Noworodki i niemowlęta (0–12 miesięcy):

— suplementację witaminą D powinno się rozpocząć

od pierwszych dni życia, bez względu na sposób
żywienia (karmienie piersią i/lub oparte na mleku
modyfikowanym);

— suplementacja w dawce 400 IU/dobę (10,0 µg/dobę)

do 6. mies. życia;

— suplementacja w dawce 400–600 IU/dobę (10,0–

–15,0 µg/dobę) pomiędzy 6. a 12. mies. życia w zależ-
ności od dobowej ilości witaminy D przyjmowanej
z pokarmem.

2. Dzieci i nastolatkowie (1–18 lat):

— suplementacja w dawce 600–1000 IU/dobę (15,0–

–25,0 µg/dobę) zależnej od masy ciała; jest zalecana
w okresie od września do kwietnia;

— suplementacja w dawce 600–1000 IU/dobę (15,0–

–25,0 µg/dobę) zależnej od masy ciała; jest zalecana
przez cały rok, jeśli nie można zagwarantować
w okresie letnim wystarczającej syntezy witaminy
D przez skórę.

3. Osoby dorosłe (> 18 lat) i osoby w wieku

podeszłym:

— suplementacja w dawce 800–2000 IU/dobę (20,0–

–50,0 µg/dobę) zależnej od masy ciała; jest zalecana
w okresie od września do kwietnia;

— suplementacja w dawce 800–2000 IU/dobę (20,0–50,0

µg/dobę) zależnej od masy ciała; jest zalecana przez
cały rok, jeśli nie można zagwarantować w okresie
letnim wystarczającej syntezy witaminy D przez
skórę;

— osoby starsze (65 lat i powyżej) powinny otrzy-

mywać suplementację w dawce 800–2000 IU/
dobę (20,0–50,0 µg/dobę) przez cały rok, z uwagi

na zmniejszoną skuteczność syntezy witaminy D
w skórze.

4. Kobiety w ciąży i karmiące piersią

— kobiety planujące ciążę powinny rozpocząć/utrzy-

mać suplementację witaminą D w sposób zalecany
dla osób dorosłych. Należy zagwarantować wystar-
czającą podaż witaminy D przed ciążą;

— suplementację witaminą D w dawce 1500–2000 IU/

/dobę (37,5–50,0 µg/dobę) należy rozpocząć co
najmniej od II trymestru ciąży. Ginekolodzy/po-
łożnicy powinni rozważyć rozpoczęcie suplemen-
tacji witaminą D u kobiet w ciąży od razu po jej
potwierdzeniu;

— jeśli istnieje taka możliwość, należy okresowo

monitorować stężenie 25(OH)D w surowicy, aby
określić  optymalne  dawkowanie  i  zweryfikować
skuteczność  suplementacji.  Celem  suplementacji
jest  osiągnięcie  i  utrzymanie  stężenia  25(OH)D
w zakresie 30–50 ng/ml (75–125 nmol/l).

Zalecenia dotyczące suplementacji

witaminą D w grupach ryzyka niedoboru

witaminy D

1. Noworodki urodzone przedwcześnie:

— suplementację witaminą D należy rozpocząć od

pierwszych dni życia (jak tylko możliwe będzie
żywienie dojelitowe);

— należy zapewnić suplementację w dawce 400–

–800 IU/dobę (10–20 µg/dobę) do czasu osiągnięcia
korygowanego wieku 40 tyg. ciąży; następnie odpo-
wiednie są takie same zalecenia jak dla niemowląt
donoszonych.

2. Dzieci i nastolatkowie z otyłością

(BMI > 90 centyla dla wieku i płci według loka-

lnych danych dla danego kraju):

— suplementacja w dawce 1200–2000 IU/dobę

(30–50 µg/dobę) zależnej od ciężkości otyłości; jest
zalecana w okresie od września do kwietnia;

— Suplementacja w dawce 1200–2000 IU/dobę (30–

–50 µg/dobę) zależnej od ciężkości otyłości; jest zale-
cana przez cały rok, jeśli nie można zagwarantować
w okresie letnim wystarczającej syntezy witaminy
D przez skórę.

3. Osoby dorosłe i osoby w wieku podeszłym z

otyłością (BMI 30 + kg/m2):

— suplementacja w dawce 1600–4000 IU/dobę (40–100

µg/dobę) zależnej od ciężkości otyłości; jest zalecana
przez cały rok;

Endokrynologia Polska 2013; 64 (4)

SZK

OLENIE

POD

YPLOMOWE

— rozsądna ekspozycja na światło słoneczne w kon-

tekście dodatkowego przyjmowania doustnego
witaminy D jest bezpieczna.

4. Osoby pracujące w nocy i o ciemnej karnacji

— w przypadku osób o ciemnej karnacji zalecana jest

suplementacja w dawce 1000–2000 IU/dobę (25–
–50 µg/dobę) zależnej od masy ciała, przez cały rok;

— w przypadku osób pracujących w nocy zalecana

jest suplementacja w dawce 1000–2000 IU/dobę (25–
–50 µg/dobę) zależnej od masy ciała, przez cały rok.

Zalecenia dotyczące tolerowanych dawek

w suplementacji witaminą D w populacji

ogólnej

Bezpieczna wartość UL jest najwyższą średnią dobową
podażą doustną witaminy D, która prawdopodobnie nie
powoduje ryzyka wystąpienia działań niekorzystnych
dla populacji Europy Środkowej w okresie wzrostu,
dojrzewania, wieku dojrzałego i starości. Wartość UL
dla witaminy D ma znaczenie w przypadku zdrowych
osób, przy czym co najmniej dwie choroby powinno się
traktować jako odstępstwa od ogólnej reguły, tj.:

choroby z powstawaniem ziarniniaków (np. sar-

koidoza) z nadmierną pozanerkową ekspresją 1-a-hy-
droksylazy  (CYP27B1),  nadmierną  niekontrolowaną
produkcją  1,25-dihydroksywitaminy  D  (kalcytriol)
powodującą  hiperkalcemię  przy  względnie  niskim
stężeniu  25(OH)D  (33)  w  surowicy;  w  chorobach
z  powstawaniem  ziarniniaków  zalecane  docelowe
stężenie 25(OH)D w surowicy wynosi około 25 ng/ml
(62,5 nmol/l) [31];

genetycznie uwarunkowany brak lub defekt

aktywności 24-hydroksylazy (CYP24A1) (jako idio-
patyczna hiperkalcemia niemowląt, która może
pozostać niezauważona do wieku dojrzałego i powo-
dować kamicę nerkową w późniejszym okresie życia)
— stan, w którym zaburzona jest zdolność nerek lub
komórek docelowych do niszczenia 25-hydroksywita-
miny D lub kalcytriolu, prowadzący do hiperkalciurii
i/lub hiperkalcemii przy względnie „prawidłowych”
stężeniach 25(OH)D [32].

Zespół Ekspertów zaadaptował opinię naukową

EFSA dotyczącą najwyższych bezpiecznych poziomów
spożycia witaminy D dla wszystkich istotnych grup
w populacji, poza otyłymi osobami dorosłymi i osobami
w wieku podeszłym z otyłością [27]. Najwyższe średnie
dobowe spożycia witaminy D, które prawdopodobnie
nie wiążą się z ryzykiem działań niekorzystnych:

— w przypadku noworodków i niemowląt — 1000 IU/

/dobę (25 µg/dobę);

— w przypadku dzieci w wieku 1–10 lat — 2000 IU/

/dobę (50 µg/dobę);

— w przypadku dzieci i nastolatków w wieku 11–18

lat — 4000 IU/dobę (100 µg/dobę);

— w przypadku osób dorosłych i osób w wieku po-

deszłym z prawidłową masą ciała — 4000 IU/dobę
(100 µg/dobę);

— w przypadku otyłych osób dorosłych i osób w wieku

podeszłym z otyłością — 10 000 IU/dobę (250 µg/dobę);

— w przypadku zarówno kobiet w ciąży, jak i karmią-

cych piersią — 4000 IU/dobę (100 µg/dobę).

Zalecane dawki terapeutyczne

dla pacjentów z potwierdzonym

niedoborem witaminy D

Ocena zaopatrzenia w witaminę D i kryteria

diagnostyczne

Stężenie 25(OH)D w surowicy — głównego mierzal-
nego,  obecnego  w  krążeniu,  metabolitu  witaminy
D — określa zaopatrzenie w witaminę D. Całkowite
stężenie 25(OH)D odzwierciedla dostarczanie witaminy
D drogą doustną oraz przez syntezę w skórze. Stężenie
25(OH)D w surowicy jest wyrażane w nanogramach na
mililitr lub nanomolach na litr (1 ng/ml = 2,5 nmol/l).
Najnowsze metody analityczne są metodami w pełni
automatycznymi  stosowanymi  w  zwykłych  klinicz-
nych laboratoriach chemicznych. W celu rutynowego/
klinicznego oznaczania 25(OH)D  zaleca  się  metody
mierzące zarówno 25(OH)D

, jak i 25(OH)D

, co daje

wartość całkowitego stężenia 25(OH)D w surowicy,
przy współczynniku zmienności niższym niż 10%
pomiędzy różnymi metodami oraz współczynniku
zmienności niższym niż 5% w obrębie jednej meto-
dy. Najlepsze metody oznaczają całkowite stężenie
25(OH)D, z pominięciem ostatnio odkrytego meta-
bolitu 3-epi-25(OH)D

[33, 34].

Zaakceptowane w Europie Środkowej progi dia-

gnostyczne definiujące stężenia 25(OH)D w osoczu:

— stężenia poniżej 20 ng/ml (50 nmol/l) wskazują na

niedobór witaminy D, który powinien być leczony
farmakologicznie;

— stężenia od 20 ng/ml (50 nmol/l) do 30 ng/ml

(75 nmol/l) wskazują na suboptymalne zaopatrze-
nie w witaminę D, wymagające umiarkowanego
zwiększenia dobowej dawki witaminy D;

— stężenia od 30 ng/ml (75 nmol/l) do 50 ng/ml

(125 nmol/l) wskazują na wystarczające zaopatrze-
nie w witaminę D; powinno się utrzymać schemat
suplementacji i stosowaną dawkę;

— stężenia od 50 ng/ml (125 nmol/l) do 100 ng/ml

(250 nmol/l) wskazują na duże zaopatrzenie w wita-
minę D; dawkę suplementacyjną można utrzymać
w przypadku niższych stężeń w tym zakresie lub
umiarkowanie zmniejszyć w przypadku wyższych
stężeń;

Wytyczne suplementacji witaminą D

Paweł Płudowski et al.

SZK

OLENIE

POD

YPLOMOWE

— stężenia powyżej 100 ng/ml (250 nmol/l) wiążą się

z ryzykiem dotyczącym wyników określających
ogólny stan zdrowia i konieczna jest redukcja/za-
przestanie suplementacji witaminą D do momentu
osiągnięcia docelowych stężeń 25(OH)D;

— stężenia powyżej 200 ng/ml (500 nmol/l) są uważane

za toksyczne i wymagają zaprzestania suplementacji
witaminą D do momentu uzyskania docelowego stę-
żenia 25(OH)D; osoby w tej grupie mogą wymagać
określonych interwencji medycznych celem korekty
działań toksycznych.

Wskazania do oznaczania 25(OH)D

Występuje wiele sytuacji klinicznych i chorób, w obrębie
wszystkich grup wiekowych, w których uzasadniony
jest pomiar 25(OH)D w surowicy. Niedobór witaminy D
towarzyszy na przykład zaburzeniom czynności nerek
lub wątroby, zespołom złego wchłaniania, zaburzeniom
trawienia, otyłości, jak również jest związany ze stoso-
waniem różnych leków (m.in. przeciwdrgawkowych,
glukokortykoidów, ketokonazolu). Nieleczony niedobór
witaminy D może istotnie zredukować skuteczność
leczenia choroby podstawowej lub zmodyfikować jej
przebieg. Zalecamy oznaczanie 25(OH)D u następują-
cych pacjentów:

— z krzywicą, osteomalacją, bólami mięśniowo-szkie-

letowymi, skłonnością do upadków, osteoporozą
idiopatyczną i wtórną, w tym u pacjentów ze złama-
niami osteoporotycznymi i przebytymi złamaniami
niskoenergetycznymi o różnym pochodzeniu;

— z zaburzeniami metabolizmu wapnia/fosforanu;

— z nadczynnością przytarczyc;

— z przedłużonym leczeniem glukokortykoidem

w dawce 7 mg prednizonu na dobę lub większej;

— przyjmujących leki przeciwdrgawkowe;

— przyjmujących ketokonazol;

— przyjmujących leki anty-AIDS (leczenie antyretro-

wirusowe);

— z zespołami złego wchłaniania (choroba trzewna,

choroba Crohna, przebyty bariatryczny zabieg wy-
łączający, mukowiscydoza, choroby zapalne jelit);

— leczonych długotrwale dietami eliminacyjnymi sto-

sowanymi w alergii na mleko krowie, nietolerancji
laktozy/hipolaktazji; z całkowitym żywieniem po-
zajelitowym; z zaburzeniami odżywiania,

— z przewlekłą chorobą nerek w stadiach 3–5 i biorców

przeszczepu nerki;

— z niewydolnością wątroby i/lub cholestazą;

— z chorobami z powstawaniem ziarniniaków (gruź-

lica, sarkoidoza);

— z różnymi rodzajami nowotworów złośliwych;

— z chorobami sercowo-naczyniowymi, szczególnie

z nadciśnieniem tętniczym;

— z niektórymi przewlekłymi chorobami autoimmu-

nologicznymi (stwardnienie rozsiane, łuszczyca,
reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie skórno-
-mięśniowe, toczeń, toczeń rumieniowaty układowy
(SLE, systemic lupus erythematosus);

— przyjmowanych do szpitala z powodu określonych

infekcji (zapalenie wątroby typu C, nawracające
ostre infekcje dolnych dróg oddechowych) i prze-
wlekłych chorób alergicznych, takich jak atopowe
zapalenie skóry lub astma atopowa.

Leczenie

Osoby z rozpoznanym niedoborem witaminy D wy-
magają stosowania większych dawek witaminy D niż
zalecane w ogólnej populacji. Dawka terapeutyczna
w przypadku ciężkiego niedoboru powinna wynosić
1000–10000 IU/dobę (~50000 IU/tydzień), w zależności
od wieku i masy ciała pacjenta. Nie zaleca się stoso-
wania dawek wysycających wynoszących 300 000 IU
i większych, nawet w przypadku leczenia ciężkich
niedoborów [35]. Czas trwania suplementacji zwykle
waha się pomiędzy 1 a 3 miesiącami, w zależności od
ciężkości niedoboru witaminy D. Po osiągnięciu przez
pacjenta stężenia 25(OH)D w zakresie 30–50 ng/ml (75–
–125 nmol/l) można wprowadzić dawkę podtrzymu-
jącą. Wydaje się rozsądna ponowna ocena stężenia
25(OH)D po 3–4 miesiącach i następnie monitorowanie
w odstępach półrocznych, szczególnie przy współist-
nieniu czynników nasilających niedobory, takich jak
otyłość, w przypadku których konieczne jest stosowa-
nie dawek terapeutycznych z górnego zakresu dawek
standardowych. W przypadkach ciężkich niedoborów
może być wskazane monitorowanie stężenia wapnia
i fosforanu w surowicy, całkowitej aktywności fosfatazy
zasadowej (ALP, alkaline phosphatase) i kalciurii w próbce
moczu (stosunek Ca/CR).

W leczeniu niedoborów witaminy D nie powinno

się stosować analogów, takich jak 1a-(OH)D

, 1a,25(O-

, 19-nor-1a 25(OH)

, 1a-(OH)D

, 22-oksa-

-1a,25(OH)

, 22-oksa-1a,25(OH)

i innych. Analogi

mają zastosowanie w schorzeniach z zaburzeniami
hydroksylacji witaminy D związanych z przewlekłą
chorobą nerek.

Algorytm podsumowuje aktualne zalecenia.

Zalecane dawki terapeutyczne witaminy D

(czas leczenia 1–3 miesiące)

W przypadku noworodków (tj. młodszych niż

miesiąc) ze stężeniem 25(OH)D mniejszym niż 20 ng/
/ml (50 nmol/l) — 1000 IU/dobę (25 µg/dobę);

W przypadku niemowląt w wieku 1–12 miesięcy

ze stężeniem 25(OH)D mniejszym niż 20 ng/ml (50

Endokrynologia Polska 2013; 64 (4)

SZK

OLENIE

POD

YPLOMOWE

nmol/l) — 1000–3000 IU/dobę (25–75 µg/dobę) zależnie
od masy ciała;

W przypadku dzieci i nastolatków w wieku 1–18

lat ze stężeniem 25(OH)D mniejszym niż 20 ng/ml (50
nmol/l) — 3000–5000 IU/dobę (75–125 µg/dobę) zależnie
od masy ciała;

W przypadku osób dorosłych i osób w wieku pode-

szłym ze stężeniem 25(OH)D mniejszym niż 20 ng/ml
(50 nmol/l) — 7000–10000 IU/dobę (175–250 µg/dobę)
zależnie od masy ciała lub 50000 IU/tydzień (1250 µg/
tydzień).

Dyskusja

Zalecenia dotyczące stężeń 25(OH)D w surowicy i suple-
mentacji witaminą D są oparte na badaniach, w których
oceniane wyniki zdrowotne uwzględniały stężenie 25(OH)
D w surowicy lub podaż witaminy D. Trzy typy badań
obserwacyjnych pozwalały na analizę wyników zdro-
wotnych w zależności od stężenia 25(OH)D w surowicy:

— badania kliniczno-kontrolne z pomiarem stężeń

25(OH)D w surowicy podczas oceny wyników
zdrowotnych;

— badania kohortowe z pomiarem stężenia 25(OH)

D w surowicy w czasie włączania do badania, przy
czym wyniki zdrowotne były oceniane kilka lat po
okresie obserwacji;

— badania przekrojowe, w których badano populację,

oceniając korelację pomiędzy stężeniami 25(OH)D
w surowicy i stanem zdrowia.
Wszystkie trzy typy badań są użyteczne, niemniej

w każdym z nich są elementy niespójne i każdy cechuje
się różnymi poziomami dowodów. Stany zdrowotne,
o których mowa, mogą wpływać na stężenie 25(OH)
D w surowicy w momencie rozpoznania. Jednak moż-
liwość  ta  wydaje  się  mało  prawdopodobna  w  przy-
padku  wyników  zdrowotnych,  których  nie  znamy
do momentu rozpoznania, takich jak: zapadalność na
raka, ponieważ występuje płynna, ciągła zmiana zapa-
dalności na raka w związku z czasem obserwacji [36].
W przypadku badania kohortowego stężenie 25(OH)
D w momencie włączania do badania może nie być
stężeniem istotnym dla redukowania ryzyka wyniku
zdrowotnego.  Dodatkowo,  skoro  stężenie  25(OH)D
w surowicy zmienia się z czasem, to im jest dłuższy
okres obserwacji, tym stwierdza się mniej korzystne
działania [36, 37]. W badaniach przekrojowych stan
zdrowotny może istotnie wpływać na stężenie 25(OH)D
w surowicy, na przykład dotyczy to osób niewychodzą-
cych z domu z powodu choroby. Mimo kilku ograniczeń
tych badań, tworzą one główną podstawę rozumienia
korzyści przyjmowania witaminy D przekładających
się na liczne wyniki zdrowotne. Wyniki takich badań
stają się bardziej wiarygodne w kontekście metaanaliz,

które łączą wszystkie podobne badania, wykorzystując
schemat określający ich znaczenie oparty na liczbie
uczestników każdego badania.

Ważne są oprócz tego badania ekologiczne uwzględ-

niające zmienność geograficzną i sezonową, szczególnie
przy  tworzeniu  hipotez,  ponieważ  słoneczne  pro-
mieniowanie ultrafioletowe-B jest głównym źródłem
witaminy D dla 90% populacji. Przykładami mogą być
geograficzna  zmienność  w  występowaniu  różnych
rodzajów raka [38, 39] i sezonowa zmienność w zapa-
dalności na raka [40]. Badanie dotyczące zapadalności
na  raka  w  zależności  od  zawodu  przeprowadzone
w krajach skandynawskich dostarczyło wyważonych
dowodów, że słoneczne promieniowanie UVB redukuje
ryzyko różnych rodzajów raka [41]. Nie przedstawio-
no innego, poza produkcją witaminy D, mechanizmu
tłumaczącego wnioski z badania ekologicznego doty-
czącego wskaźników zapadalności i/lub śmiertelności
z  powodu  raka  w  związku  z  dawkami  słonecznego
promieniowania UVB w tych krajach. Istnieje ponadto
znacznie więcej innych dodatkowych dowodów na rolę
witaminy D w zmniejszaniu ryzyka raka [3, 4].

Randomizowane badania kliniczne (RCT, randomized

clinical trials) mają na celu przezwyciężyć problemy
charakteryzujące badania obserwacyjne, jednak także
tu występuje kilka kwestii metodologicznych. Według
Lappe i Heaney [42], dobrze przeprowadzone RCT
powinno:

— rozpocząć się od ogólnej koncepcji zależności po-

między stężeniem 25(OH)D w surowicy a wynikami
zdrowotnymi;

— włączać osoby o stężeniu 25(OH)D bliskim dolnego

zakresu stężeń;

— podawać osobom w ramieniu leczonym dostateczną

ilością witaminy D, aby zwiększyć stężenie 25(OH)
D w surowicy do punktu, w którym można się spo-
dziewać uzyskania małych dodatkowych korzyści;

— mierzyć stężenie 25(OH)D zarówno w chwili włą-

czania do badania, jak i po suplementacji.
Ponadto, ponieważ istnieją różne inne źródła

witaminy  D,  badanie  powinno  wszystkie  je  kontro-
lować.  Niestety,  większość  RCT  przeprowadzonych
do chwili obecnej nie stosowało się do tych zaleceń.
Kilka badań uwzględniało dobową dawkę witaminy
D wynoszącą tylko 400 IU, z którą wiążą się niewielkie
korzyści zdrowotne. Mimo to kilka badań potwierdzi-
ło pewne wyniki z badań obserwacyjnych: odnośnie
złamań [43], zapadalności na wszystkie rodzaje raka
[44]  i  grypę  typu  A  [45].  Nie  wykazały  tego  jednak
zgodnie wszystkie RCT. Chociaż badania RCT dowodzą
prawidłowości  zaleceń  dotyczących  witaminy  D,  to
istnieją wystarczające dowody na korzystne działania
spożywania i/lub produkcji witaminy D przy bardzo
ograniczonych działaniach niekorzystnych, pozwala-

Wytyczne suplementacji witaminą D

Paweł Płudowski et al.

SZK

OLENIE

POD

YPLOMOWE

jące sądzić, że można byłoby uzyskać istotną poprawę
ogólnego stanu zdrowia populacji po przyjęciu zaleceń
zaproponowanych w tym dokumencie.

W tabeli 7 przedstawiono przegląd wniosków

z artykułów dotyczących wyników zdrowotnych od-
nośnie do funkcji stężenia 25(OH)D w surowicy lub
doustnego spożycia witaminy D. Wybrano zasadniczo
ostatnio opublikowane prace, z położeniem nacisku
na metaanalizy.

Wnioski

Pilnie potrzebujemy poprawy w zakresie zaopatrzenia
w witaminę D dzieci, nastolatków, osób dorosłych i osób
w wieku podeszłym. Niniejszy dokument dostarcza
opracowanego konsensusu dotyczącego zaleceń suple-

mentacji i strategii populacyjnej w odniesieniu do wita-
miny D w Europie Środkowej. Profilaktyka niedoboru
witaminy D powinna zostać włączona do priorytetów
lekarzy, pracowników opieki zdrowotnej oraz twórców
polityki zdrowotnej. Postuluje się przyjęcie niniejszych
praktycznych zaleceń dotyczących suplementacji wita-
miną D w populacjach Europy Środkowej.

Piśmiennictwo

1. Holick M.F. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J. Clin.

Invest. 2006; 116: 2062–2072.

2. Garland C.F., French C.B., Baggerly L.L., Heaney R.P. Vitamin D supple-

ment doses and serum 25-hydroxyvitamin D in the range associated

with cancer prevention. Anticancer Res. 2011; 31: 617–622.

3. Garland C.F., Gorham E.D., Mohr S.B., Garland F.C. Vitamin D for cancer

prevention: Global perspective. Ann. Epi. 2009; 19 (7): 468–483.

4. Grant W.B. Relation between prediagnostic serum 25-hydroxyvitamin D

level and incidence of breast, colorectal, and other cancers. J. Photochem.

Photobiol. B.: Biol., 2010; 101 (2): 130–136.

Tabela 2. Przykłady badań dokumentujących związek między stężeniem 25(OH)D powyżej 30 ng/ml a optymalizacją stanu zdrowia
Table 2. Evidence of associations between serum 25(OH)D concentrations above 30 ng/ml and optimal health

Badany wynik

zdrowotny

Rodzaj badania / Projekt

Badane stężenia 25(OH)

Wynik

Piśmiennictwo

Zapadalność na raka

piersi

Metaanaliza 5 badań kliniczno-

kontrolnych dotyczących zapadalności

na raka piersi

30 ng/ml vs. 10 ng/ml

OR = 0,44

Grant [46]

Zapadalność na raka

jelita grubego

Metaanaliza 10 badań kliniczno-

kontrolnych i kohortowych dotyczących

zapadalności na raka jelita grubego

30 ng/ml vs. 5 ng/ml

OR = 0,40

Grant [4]

CVD

Badanie prospektywne ze średnią

okresu wynoszącą 1,3 lat

30 ng/ml vs. <15 ng/ml Dostosowany HR = 1,62 (95% CI,

1,38–1,89)

Anderson i wsp. [5]

CVD

Metaanaliza 9 badań prospektywnych z

czasem obserwacji < 10 lat, oparta na

modelu z efektem zmiennym

Najwyższe vs. najniższe Łączne ryzyko względne = 1,86

(95% CI, 1,47–2,34) incydentów

CVD

Wang i wsp. [6]

Cukrzyca typu 2

Metaanaliza 7 badań prospektywnych > 25 ng/ml vs. < 14

ng/ml

RR = 0,57 (95% CI, 0,43–0,76)

Mitri i wsp. [8]

Cukrzyca typu 2

Prospektywne badanie obserwacyjne

ze średnią okresu obserwacji

2,7 lat u pacjentów ze stanem

przedcukrzycowym

30,1 ng/ml vs. 12,8 ng/ml HR = 0,72 (95% CI, 0,56–0,90)

Pittas i wsp. [10]

Zaburzenia poznawcze Kobiety w podeszłym wieku (powyżej

70 lat)

< 10 ng/ml vs.

> 30 ng/ml

OR = 1,60 (95% CI, 1,05–2,42)

Slinin i wsp. [47]

Pogorszenie funkcji

poznawczych

Kobiety w podeszłym wieku

(powyżej 70 lat); pogorszenie funkcji

poznawczych po 2–4 latach

< 10 ng/ml vs.

> 30 ng/ml

OR = 1,58 (95% CI, 1,12–2,22)

dla >1-s pogorszenia funkcji

poznawczych od średniej

Slinin i wsp. [47]

Złamanie kości udowej Zbiorcza analiza RCT

Najwyższe spożycie

witaminy D (mediana,

800 IU/dobę; rozstęp,

792–2000) vs. najniższe

HR = 0,70 (95% CI, 0,58–0,86)

Bischoff-Ferrari

i wsp. [43]

Umieralność, wszystkie

przyczyny

Metaanaliza 11 badań prospektywnych Minimalne RR ok.

30–35 ng/ml 25(OH)D vs.

najniższe 25(OH)D

Ryzyko względne = 0,71 (95% CI,

0,50–0,91)

Zittermann i wsp.

[48]

Ostre, infekcje

wirusowe dróg

oddechowych

Infekcje w okresie jesieni/zimy

> 38 ng/ml vs.

< 38 ng/ml

RR = 0,51 (95% CI, 0,25–0,84)

Sabetta i wsp. [49]

CVD (cardiovascular disease) — choroba sercowo-naczyniowa; OR (odds ratio) — iloraz szans; HR (hazard ratio) — hazard względny; CI (confidence interval) —

przedział ufności; RR (relative risk) — ryzyko względne

Endokrynologia Polska 2013; 64 (4)

SZK

OLENIE

POD

YPLOMOWE

5. Anderson J.L., May H.T., Horne B.D. i wsp. for the Intermountain Heart

Collaborative (IHC) Study Group: Relation of vitamin D deficiency

to cardiovascular risk factors, disease status, and incident events in

a general healthcare population. Am. J. Cardiol. 2010; 106 (7): 963–968.

6. Wang L., Song Y., Manson J.E. i wsp. Circulating 25-hydroxy-vitamin D

and risk of cardiovascular disease: A meta-analysis of prospective stud-

ies. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes 2012; 5 (6): 819–829.

7. Pilz S., Tomaschitz A., Marz W. i wsp. Vitamin D, cardiovascular disease

and mortality. Clin. Endocrinol. (Oxf) 2011; 75 (5): 575–584.

8. Mitri J., Muraru M.D., Pittas A.G. Vitamin D and type 2 diabetes: a sys-

tematic review. Eur. J. Clin. Nutr. 2011; 65 (9): 1005–1015.

9. Khan H., Kunutsor S., Franco O.H., Chowdhury R. Vitamin D, type 2

diabetes and other metabolic outcomes: a systematic review and meta-

analysis of prospective studies. Proc. Nutr. Soc. 2012; 30: 1–9.

10. Pittas A.G., Nelson J., Mitri J. i wsp. Diabetes Prevention Program Re-

search Group. Plasma 25-hydroxyvitamin D and progression to diabetes

in patients at risk for diabetes: an ancillary analysis in the Diabetes

Prevention Program. Diabetes Care 2012; 35 (3): 565–573.

11. Scragg R., Sowers M., Bell C. Serum 25-hydroxyvitamin D, ethnicity, and

blood pressure in the Third National Health and Nutrition Examination

Survey. Am. J. Hypertens. 2007; 20: 713–719.

12. Pittas A.G., Chung M., Trikalinos T. i wsp. Systematic review: Vitamin D

and cardiometabolic outcomes. Ann. Intern. Med. 2010; 152 (5): 307–314.

13. Burgaz A., Orsini N., Larsson S.C., Wolk A. Blood 25-hydroxyvitamin D concen-

tration and hypertension: a meta-analysis. J. Hypertens. 2011; 29 (4): 636–645.

14. Littorin B., Blom P., Schölin A. i wsp. Lower levels of plasma 25-hy-

droxyvitamin D among young adults at diagnosis of autoimmune type

1 diabetes compared with control subjects: results from the nationwide

Diabetes Incidence Study in Sweden (DISS). Diabetologia 2006; 49:

2847–2852.

15. Raghuwanshi A., Joshi S.S., Christakos S. Vitamin D and multiple scle-

rosis. J. Cell. Biochem. 2008; 105: 338–343.

16. Pappa H.M., Gordon C.M., Saslowsky T.M. i wsp. Vitamin D status in

children and young adults with inflammatory bowel disease. Pediatrics

2006; 118: 1950–1961.

17. Hyppönen E., Boucher B.J., Berry D.J. Power C: 25-hydroxyvitamin D,

IGF-1, and metabolic syndrome at 45 years of age: a cross-sectional study

in the 1958 British Birth Cohort. Diabetes 2008; 57: 298–305.

18. Boucher B.J. Is vitamin D status relevant to metabolic syndrome? Der-

matoendocrinol 2012; 4 (2): 212–224.

19. Hewison M. Vitamin D and immune function: autocrine, paracrine or

endocrine? Scand. J. Clin. Lab. Invest. (supl.) 2012; 243: 92–102.

20. Llewellyn D.J., Lang I.A., Langa K.M. i wsp. Vitamin D and risk of cogni-

tive decline in elderly persons. Arch. Intern. Med. 2010; 170: 1135–1141.

21. Charzewska J., Chlebna-Sokol D., Chybicka A. i wsp. Prophylaxis of

vitamin D deficiency-Polish recommendation 2009. Endokrynol. Pol.

2010; 61 (2): 228–232.

22. Takacs I., Benko I., Toldy E. i wsp. Hungarian consensus regarding the

role of vitamin D in the prevention and treatment of diseases. Orv. Hetil.

2012; 153 (supl.): 5–26.

23. German Nutrition Society. New reference values for vitamin D. Ann.

Nutr. Metab. 2012; 60: 214–246.

24. IOM (Institute of Medicine): Dietary reference intakes for calcium and

vitamin D. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011.

25. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. i wsp. Evaluation,

treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine

Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96

(7): 1911–1930.

26. Dawson-Hughes B., Mithal A., Bonjour J.P. i wsp. IOF position state-

ment: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporos. Int.

2010; 21 (7): 1151–1154.

27. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA): Scien-

tific opinion on the tolerable upper intake level of vitamin D. EFSA

Journal 2012; 10 (7): 2813: 1–45.

28. Holick M.F. Vitamin D and sunlight: strategies for cancer prevention and

other health benefits. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 3 (5): 1548–1554.

29. Krzyscin J.W., Jaroslawski J., Sobolewski P.S. A mathematical model for

seasonal variability of vitamin D due to solar radiation. J. Photochem.

Photobiol. B. 2011; 105 (1): 106–112.

30. Mason R.S., Reichrath J. Sunlight Vitamin D and Skin Cancer. Anticancer

Agents Med. Chem. 2013; 13: 83–97.

31. Kavathia D., Buckley J.D., Rao D., Rybicki B., Burke R. Elevated 1,

25-dihydroxyvitamin D levels are associated with protracted treatment

in sarcoidosis. Respir. Med. 2010; 104: 564–570.

32. Schlingmann K.P., Kaufmann M., Weber S. i wsp. Mutations of CYP24A1 and

Idiopathic Infantile Hypercalcemia. New Engl. J. Med. 2011; 365: 410–421.

33. Singh R.J., Taylor R.L., Reddy G.S., Grebe S.K. C-3 epimers can account

for a significant proportion of total circulating 25-hydroxyvitamin D

in infants, complicating accurate measurement and interpretation of

vitamin D status. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006; 91: 3055–3061.

34. Lensmeyer G., Poquette M., Wiebe D., Binkley N. The C-3 epimer of

25-hydroxyvitamin D3 is present in adult serum. J. Clin. Endocrinol.

Metab. 2012; 97: 163–168.

35. Sanders K.M., Stuart A.L., Williamson E.J. i wsp. Annual high-dose

oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized

controlled trial. JAMA 2010; 12; 303 (18): 1815–1822.

36. Grant W.B. Effect of interval between serum draw and follow-up period

on relative risk of cancer incidence with respect to 25-hydroxyvitamin D

level; implications for meta-analyses and setting vitamin D guidelines.

Dermatoendocrinol. 2011; 3 (3): 199–204.

37. Grant W.B. Effect of follow-up time on the relation between prediagnostic

serum 25-hydroxyitamin D and all-cause mortality rate. Dermatoendo-

crinol. 2012; 4 (2): 198–202.

38. Grant W.B. Ecological studies of the UVB — vitamin D — cancer hypo-

thesis. Anticancer Res. 2012; 32 (1): 223–236.

39. Lin S.W., Wheeler D.C., Park Y. i wsp. Prospective study of ultraviolet

radiation exposure and risk of cancer in the U.S. Int. J. Cancer 2012;

131 (6): E1015–1023.

40. Cannell J.J., Vieth R., Umhau J.C. i wsp. Epidemic influenza and vitamin

D. Epidemiol. Infect. 2006; 134 (6): 1129–1240.

41. Grant W.B. Role of solar UV irradiance and smoking in cancer as in-

ferred from cancer incidence rates by occupation in Nordic countries.

Dermatoendocrinol. 2012; 4 (2): 203–211.

42. Lappe J.M., Heaney R.P. Why randomized controlled trials of calcium

and vitamin D sometimes fail. Dermatoendocrinol. 2012; 4 (2): 95–100.

43. Bischoff-Ferrari H.A., Willett W.C., Orav E.J. i wsp. A pooled analysis of

vitamin D dose requirements for fracture prevention. N. Engl. J. Med.

2012; 367 (1): 40–49.

44. Lappe J.M., Travers-Gustafson D., Davies K.M., Recker R.R., Heaney R.P.

Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of

a randomized trial. Am. J. Clin. Nutr. 2007; 85 (6): 1586–1591.

45. Urashima M., Segawa T., Okazaki M., Kurihara M., Wada Y., Ida

H. Randomized trial of vitamin D supplementation to prevent

seasonal influenza A in schoolchildren. Am. J. Clin. Nutr. 2010; 91

(5): 1255–1260.

46. Grant W.B. A review of the evidence regarding the solar ultravio-

let-B — vitamin D — cancer hypothesis. Standardy Med. 2012;

9: 610–619.

47. Slinin Y., Paudel M., Taylor B.C. i wsp. Study of Osteoporotic Fractures

Research Group: Association between serum 25(OH) vitamin D and the

risk of cognitive decline in older women. J. Gerontol. A: Biol. Sci. Med.

Sci. 2012; 67 (10): 1092–1098.

48. Zittermann A., Iodice S., Pilz S., Grant W.B., Bagnardi V., Gandini S. Vitamin

D deficiency and mortality risk in the general population: A meta-analysis

of prospective cohort studies. Am. J. Clin. Nutr. 2012; 95 (1): 91–100.

49. Sabetta J.R., DePetrillo P., Cipriani R.J., Smardin J., Burns L.A., Landry

M.L. Serum 25-hydroxyvitamin D and the incidence of acute viral re-

spiratory tract infections in healthy adults. PLoS One 2010; 5 (6): e11088.