Microsoft Word - Cao 2005_po korekcie ostatecznej.doc

Alergie polekowe oraz ich farmakoterapia

- 153 -

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tabela 1. Przykáady uczuleĔ krzyĪowych miĊdzy lekami.

Leki wywoáujące

uczulenie

Leki reagujące krzyĪowo

Penicylina

cefalosporyny

ampicylina

karbenicylina

amoksycylina

i inne

penicyliny póásyntetyczne

Sulfonamidy

pochodne

sulfonylomocznika

tiazydowe

leki moczopĊdne,

furosemid

acetazolamid

, Ğrodki znieczulające miejscowo

z grupą p-aminofenylową,

disulfiram

Kwas acetylosalicylowy

prawie wszystkie niesteroidowe leki przeciwzapalne
(NPLZ)

Prokaina benzokaina

tetrakaina

prokainamid

Rozpoznanie odczynu alergicznego opiera siĊ na nastĊpujących kryteriach:

ª obserwowane objawy reakcji polekowej odpowiadają manifestacji immu-

nologicznej,

ª czas wystąpienia objawów po przyjĊciu leku odpowiada okreĞlonemu

typowi reakcji nadwraĪliwoĞci,

ª lek z danej grupy, o okreĞlonej strukturze chemicznej, wywoáuje reakcje

immunologiczne (odczyn uczuleniowy moĪe wystąpiü po lekach o po-

dobnej budowie chemicznej, lecz róĪnym dziaáaniu, natomiast nie po

lekach o odmiennej budowie, a podobnym dziaáaniu),

ª odczyn uczuleniowy wystĊpuje u niewielkiego odsetka osób poddanych

terapii tym samym lekiem,

ª chory wczeĞniej stosowaá dany lek,
ª nasilenie objawów jest nieproporcjonalne do zastosowanej dawki,
ª objawy nie są podobne do farmakologicznego dziaáania leku,
ª istnieje skáonnoĞü osobnicza i dziedziczna do uczuleĔ,

ª nie stwierdza siĊ innej przyczyny obserwowanych objawów,
ª wyniki prób na uczulenie najczĊĞciej potwierdzają reakcjĊ alergiczną na

lek.

Do uczulenia dochodzi znacznie czĊĞciej, niĪ do rozwoju jego objawów

klinicznych, np. u 20-100% chorych otrzymujących penicylinĊ stwierdza siĊ

przeciwciaáa o odpowiedniej swoistoĞci, ale tylko u 1-2% osób obserwuje siĊ

objawy kliniczne. Ponadto odczyny alergiczne wykazują duĪe podobieĔstwo kli-

- 154 -

Alergie polekowe oraz ich farmakoterapia

niczne do innych, niealergicznych ich postaci (odczyny anafilaktoidalne) i dla-

tego ich zróĪnicowanie bywa czĊsto niemoĪliwe. Reakcje anafilaktoidalne,

pseudoalergiczne, są podobne pod wzglĊdem obrazu klinicznego do reakcji ana-

filaktycznych, przebiegają jednak bez udziaáu mechanizmów immunologicznych.

Granice pomiĊdzy poszczególnymi typami reakcji są páynne, a w rozwój

objawów klinicznych zaangaĪowane są zwykle jednoczeĞnie lub przemiennie

róĪne mechanizmy zarówno odpowiedzi immunologicznej, jak i nieimmuno-

logicznej.

W uproszczonej klasyfikacji Gella i Coombsa wyróĪnia siĊ cztery typy

reakcji nadwraĪliwoĞci.

Reakcja typu I

Obejmuje reakcje natychmiastowe, obserwowane w krótkim czasie – do

kilkudziesiĊciu minut od podania leku. Reakcje te raczej nie wystĊpują w trakcie

przewlekáej terapii danym lekiem. Polegają one na interakcji miĊdzy antygenem

(lekiem) a przeciwciaáem klasy IgE związanym na powierzchni komórki tucznej.

Dochodzi wówczas do aktywacji limfocytów T i eozynofilów, degranulacji ko-

mórek tucznych, uwolnienia mediatorów odczynu uczuleniowego –

histaminy

serotoniny

bradykininy

prostaglandyny

oraz

interleukiny

Reakcjami alergicznymi typu I są: wstrząs anafilaktyczny, obrzĊk na-

czynioruchowy oraz choroby atopowe, takie jak: dychawica oskrzelowa, aler-

giczny nieĪyt nosa, a ponadto inne objawy uczulenia: pokrzywka, wymioty,

biegunka, bóle brzucha, miejscowa postaü odczynu anafilaktycznego.

Wstrząs anafilaktyczny

Stanowi nagáą i zagraĪającą Īyciu chorego uogólnioną formĊ reakcji ana-

filaktycznej o charakterze wielonarządowym. U chorego predysponowanego

do anafilaksji w surowicy krwi wystĊpują specyficzne przeciwciaáa klasy IgE

skierowane przeciwko konkretnemu lekowi, którego podanie uruchamia áaĔ-

cuch reakcji immunoalergicznych.

Alergie polekowe oraz ich farmakoterapia

- 155 -

Objawy kliniczne pojawiają siĊ w ciągu 5-30 minut od kontaktu z aler-

genem (im szybciej, tym ciĊĪszy jest przebieg kliniczny). Natomiast u 20%

chorych w ciągu 10-24 godzin od kontaktu z alergenem wystĊpują objawy

tzw. drugiej fazy nadreaktywnoĞci.

Objawy:

U chorego kolejno obserwuje siĊ záe samopoczucie, niepokój, Ğwiąd

– zwáaszcza na powierzchni dáoni i podeszwach stóp, drĊtwienie twarzy

i podniebienia, uogólnioną pokrzywkĊ, obrzĊk krtani, skurcz oskrzeli,

uczucie sáaboĞci, nasilającą siĊ hipotoniĊ, zapaĞü krąĪeniową. Niekiedy mogą

pojawiü siĊ nudnoĞci, wymioty, kolkowe bóle brzucha oraz biegunka.

MoĪliwe są zaburzenia rytmu i zatrzymanie akcji serca.

Czynniki wywoáujące:

Antybiotyki, zwáaszcza

penicyliny

cefalosporyny

sulfonamidy

, surowice

obcogatunkowe,

streptokinaza

asparaginaza

dekstrany

, szczepionki, hor-

mony (

kortykotropina

insulina

kalcytonina

hormon antydiuretyczny

wita

miny B

kwas foliowy

cisplatyna

karboplatyna

doksorubicyna

cyta

rabina

difenhydramina

heparyna

prokaina

chloroprokaina

tetrakaina

benzokaina

lidokaina

tubokuraryna

pankuronium

suksametonium

atraku

rium

galamina,

radiologiczne Ğrodki cieniujące, lateks, Ğrodek dezynfe-

kujący –

dwutlenek etylenu

. Stosowanie leków drogą pozajelitową, zwáaszcza

doĪylnie, nasila objawy reakcji anafilaktycznej.

PostĊpowanie:
W gabinecie stomatologicznym:

ª UmieĞciü chorego w pozycji leĪącej;
ª Zabezpieczyü droĪnoĞü dróg oddechowych;
ª NaleĪy natychmiast podaü podskórnie lub domiĊĞniowo

epinefrynĊ

w rozcieĔczeniu 1:1000 (0,1% roztwór): dorosáym 0,2-0,5 mg; dzieciom:

0,01 mg/kg m.c. MoĪna ją stosowaü co 10-15 min do dawki maksy-

malnej – u dorosáych 1,0 mg, aĪ do ustąpienia objawów klinicznych

wstrząsu;

- 156 -

Alergie polekowe oraz ich farmakoterapia

ª Zapewniü dostĊp do Īyáy (zaáoĪyü wenflon);

ª Podaü choremu wziewnie poprzez inhalator

-adrenomimetyk (

salbu

tamol

terbutalina

);

ª Podaü domiĊĞniowo lek przeciwhistaminowy (

klemastyna

– doroĞli

1-2 mg, dzieci 25 ȝg/kg m.c.,

prometazyna

– doroĞli 25-50 mg, dzieci

1 mg/kg m.c.);

ª Podaü doĪylnie

póábursztynian hydrokortyzonu

w dawce 200 mg lub

prednizolon

w dawce 20 mg, gáównie w celu zapobieĪenia póĨnej fazie

reakcji anafilaktycznej.

W czasie transportu chorego:

ª Podaü

tlen

;

ª JeĞli utrzymuje siĊ hipotonia zastosowaü 0,5 mg

epinefryny

podskórnie;

ª JeĞli nadal nie jest moĪliwe oznaczenie ciĞnienia tĊtniczego krwi podaü

0,3 mg

epinefryny

doĪylnie;

ª UnieĞü podgáówek noszy, aby zapobiec obrzĊkowi krtani.

Na oddziale intensywnej terapii:

ª Zaintubowaü chorego;

ª W przypadku spazmu oskrzelowego podaü doĪylnie

-mimetyk (

salbu

tamol

– 250 ȝg i kontynuowaü w dawce 10 ȝg/min do ustąpienia skurczu

oskrzeli);

ª Rozpocząü podawanie páynów doĪylnie (0,9% roztwór

chlorku sodowego

lub 5% roztwór

glukozy

);

ª Gdy nadal brak reakcji ukáadu krąĪenia i utrzymuje siĊ hipotonia podaü

doĪylnie

dopaminĊ

w dawce 2-5 ȝg/kg m.c./min;

ª Kontrolowaü oddech, ciĞnienie tĊtnicze krwi i czĊstoĞü akcji serca;
ª W razie koniecznoĞci wykonaü czynnoĞci resuscytacyjne.

PostĊpowanie po wyprowadzeniu ze wstrząsu:

ª Kontynuowaü podawanie leków przeciwhistaminowych przez nastĊpne

48 godzin (

klemastyna

prometazyna

);