.........................................

  (pieczęć zakładu pracy)

                                           

........................................

,      

.............................

                                                                                      

(miejscowość)                              (data)

PROTOKÓŁ

sprawdzenia kwalifikacji kierowcy wózka jezdniowego 

.......................................................

   (typ wózka)

Po komisyjnym sprawdzeniu w dniu ........................... r. wiadomości nabytych przez 

Pana ......................................................................................................... posiadającego 

ukończony kurs kierowców wózków jezdniowych i uprawnienia Nr ................................... 

................................................... z dnia .................................................. wydanego przez 

................................................................................ komisja egzaminacyjna stwierdza, że 

wyżej wymieniony wykazał znajomość:

•

zakładowej instrukcji eksploatacji wózków jezdniowych i ruchu na drogach 

wewnątrzzakładowych,

•

terenu zakładu pracy i warunków technicznych dróg,

•

rodzaju i cech przemieszczanych ładunków: masy opakowania, właściwości 

fizycznych i chemicznych,

•

zagrożeń pożarowych, wybuchowych, chemicznych i wypadkowych 

w pomieszczeniach, w których wykonywane są czynności transportowe,

•

przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej.

Na podstawie przeprowadzonego egzaminu zostało wydane imienne zezwolenie 

na kierowanie wózkiem jezdniowym na terenie zakładu pracy (wydziału, oddziału)

............................................................................................................................................

Nr zezwolenia

 .................................... 

z dnia

 .................................. 

r

.

..................................                 ...........................................                     .....................................

.    (

egzaminowany)                          (podpisy członków komisji) 

(kierownik/dyrektor)

1