………………………………… 

(miejscowość data) 

 

 
 

ODWOŁANIE PEŁNOMOCNICTWA 

 

Ja, ................................. o numerze PESEL………….., legitymujący się dowodem osobistym 

       (imię i nazwisko) 

nr  .....................,  o  NIP…………………….  ,  zamieszkały  w  ..........................  przy 
ul. ................................ odwołuję pełnomocnictwo do ……………………………………..….. 

………………………………………………………………………….…….……………….… 

(określenie  zakresu  odwoływanego  umocowania  tak  jak  w  pełnomocnictwie  –  czy  to  ogólnym,  czy 
rodzajowym, czy do konkretnej czynności), 

udzielone ……………….……, ………………………………..…………………………….… 

                         (data)                           (określenie formy, w jakiej było udzielone pełnomocnictwo)  

…………………………………..……… o numerze PESEL ………………………………. 

                 (imię i nazwisko) 

………………………………………………………………,  legitymującemu  się  dowodem 
osobistym  nr  .............................,  o  NIP………………..….  ,  zamieszkałemu  w  .................. 
przy ul. .................. . 
 
 

……………….…………………………………. 

(podpis mocodawcy odwołującego pełnomocnictwo)