14

Farmakoterapia

Ból w chorobach reumatycznych

Neurony (komórki nerwowe) są jedy-

nymi komórkami organizmu, zdolny-

mi odbierać i przewodzić ból. Aby 

ból „zaistniał” musi być pobudzona 

komórka nerwowa. Mogą go prze-

wodzić tylko nerwy określane jako 

układ  noksoceptywny.  Pobudzenie 

włókien nerwowych może zachodzić 

na drodze chemicznej, mechanicznej 

lub termicznej. Ból może też powsta-

wać przy rozciąganiu nerwów, uci-

sku na nerwy lub działaniu wibracji. 

W praktyce, z powodu bólu cier-

pi aż 6 mln Polaków, dotkniętych 

przewlekłymi chorobami stawów

. 

Stanowi to 15% ogółu ludności.

Schorzenia reumatyczne obejmują po-

nad sto różnych jednostek chorobo-

wych. Dochodzi w nich do uszkodze-

nia tkanek tworzących układ ruchu, 

czemu towarzyszy ból, ograniczenie 

ruchomości stawów i zmniejszenie si-

ły mięśni. Przyczyną uszkodzenia tka-

nek mogą być urazy mechaniczne, 

przeciążenia i zwyrodnienia, zapa-

lenia wywołane bakteriami, a także 

spowodowane własnymi przeciwcia-

łami. Wiele innych chorób może obja-

wiać się zmianami w układzie ruchu, 

np. zaburzenia metaboliczne, hormo-

nalne  lub  nowotwory.  Najczęściej 

jednak zapalenie tkanek narządu ru-

chu spowodowane jest przeciwciała-

mi skierowanymi przeciw tym właśnie 

tkankom. Powodują one gromadze-

nie komórek zapalnych w okolicy sta-

wów i ścięgien, które tworzą ziarninę 

zapalną, uszkadzającą elementy na-

rządu ruchu. 

Klasyfikacja chorób 

reumatycznych

Aktualna klasyfikacja chorób reuma-

tycznych  opiera  się  na  ustaleniach 

Amerykańskiego Towarzystwa Reu-

matologicznego i jest zawarta w 10 

głównych grupach: 

•  

Układowe choroby tkanki łącznej – 

obejmują one m.in. reumatoidalne za-

palenie stawów, młodzieńcze prze-

wlekłe zapalenie stawów, toczeń ru-

mieniowaty układowy (jest to zespół 

objawów dotyczących wielu narzą-

dów i układów, takich jak zmiany 

skórne, zapalenie stawów, błon su-

rowiczych i nerek, objawy ze strony 

układu nerwowego, obniżenie liczby 

krwinek białych i płytek krwi), martwi-

cze zapalenie naczyń i waskulopa-

tie (uszkodzenie naczyń związane 

z przewlekłym odrzuceniem prze-

szczepu), twardzinę układową (jest 

to układowa choroba tkanki łącznej, 

charakteryzująca się postępującymi 

zmianami włóknistymi, a następnie 

zanikowymi w skórze i w narządach 

wewnętrznych – przewód pokarmo-

wy, układ kostno-stawowy, drogi od-

dechowe, serce i nerki);

•  

Zapalenie stawów z towarzyszą-

cym zapaleniem kręgosłupa; gru-

pa ta obejmuje m.in. zapalenie ze-

sztywniające; 

•  

Choroba zwyrodnieniowa stawów 

pierwotna i wtórna; 

•  

Zapalenie stawów i narządu ruchu 

towarzyszące zakażeniom bakteryj-

nym, wirusowym, grzybiczym i paso-

żytniczym; 

•  

 Choroby stawów w przebiegu cho-

rób metabolicznych, m.in. dna (ar-

tretyzm), skaza moczanowa (choro-

ba będąca następstwem zwiększo-

nej zawartości kwasu moczowego 

w płynach ustrojowych). 

•  

Nowotwory pierwotne i wtórne;

•  

Zaburzenia nerwowo-naczyniowe 

(choroba Charcota, czyli zanik mię-

śni postępujący, choroba dziedzicz-

na, w której występuje zwyrodnienie 

włókien osiowych i rozpad osłonek 

mielinowych nerwów obwodowych 

oraz rzadziej zmiany zwyrodnienio-

we w rdzeniu kręgowym, zespoły ko-

rzeniowe, algodystrofia); 

•  

Choroby kości i chrząstek (m.in. oste-

oporoza, oesteomalacja, oesteoar-

tropatia, dysplazje kości i stawów 

– są to zaburzenia kostnienia śród-

chrzęstnego przy prawidłowym two-

rzeniu się kości); 

•  

Zmiany pozastawowe (m.in. zespo-

ły mięśniowo-powięziowe, lędźwio-

ból, zapalenie ścięgien, zaburzenia 

naczynioruchowe);

•  

Różne zaburzenia m.in. urazy, sarko-

idoza (przewlekła wieloukładowa 

choroba, charakteryzująca się wystę-

powaniem w zajętych tkankach ziar-

niny w postaci nacieków, które naj-

częściej zajmują płuca, węzły chłon-

ne i stawy, jak również narząd wzro-

ku, wątrobę, śledzionę, nerki, kości, 

ślinianki, mięsień sercowy, układ ner-

wowy i gruczoły łzowe), rumień gu-

zowaty (wykwity w postaci czerwo-

nych lub sinoczerwonych guzków zlo-

kalizowanych w skórze i tkance pod-

skórnej, które najczęściej pojawiają 

się na kończynach dolnych), hemofi-

lia, zespoły „reumatyczne” polekowe. 

Najbardziej rozpowszechnione są: 

•  

choroba zwyrodnieniowa stawów, 

na którą cierpi około 3 mln osób, 

•  

reumatoidalne zapalenie stawów, 

na które cierpi około 0,5 mln osób 

w Polsce.

Zespoły bólowe tkanek miękkich 

układu ruchu

Jak wykazują wyniki badań, najczęst-

szą  przyczyną  przewlekłego  bólu 

w układzie ruchu nie są choroby kości 

czy stawów, ale stany chorobowe tka-

nek miękkich, a więc mięśni szkieleto-

wych, powięzi, ścięgien i ich przycze-

pów, więzadeł, kaletek i rozścięgien, 

które stanowią więcej niż połowę wagi 

ciała. Schorzenia tkanek miękkich ob-

jawiają się bólem wielomiejscowym, 

uogólnionym i miejscowym. 

Ból jest jednym z najczęściej spotykanych i najważniej-
szych objawów w chorobach narządu ruchu. Jego po-
wstawanie ma złożony charakter.

16

Farmakoterapia

Podział

•  Zespoły objawiające się bólem wie-

lomiejscowym

1)  

liczne współistniejące miejscowe 

przyczyny bólu,

2)  

zespół fibromialgii,

3)  

zespół powtarzanych naprężeń 

i wielomiejscowe bóle przecią-

żeniowe mięśni szkieletowych 

i tkanek okołostawowych, 

4)  

bóle wielomiejscowe (polyalgia) 

o nieznanym mechanizmie. 

Bóle tkanek miękkich układu ruchu mo-

gą ponadto powstać w wyniku chorób 

zakaźnych czy zatrucia.

•  Zespoły manifestujące się bólem 

lokalnym

1)

 zespół powtarzanych naprężeń,

2)

  choroby przyczepów ścięgien, 

więzadeł i rozścięgien, tzw. en-

tezopatie, 

3)  

zapalenia ścięgien,

4)  

zapalenie kaletek maziowych,

5)  

choroby tkanek miękkich z prze-

wagą objawów uciskowych na 

nerwy obwodowe, 

6)  

miejscowe przeciążenia mięśni.

Czynniki predysponujące do 

tych schorzeń

Najczęstszą przyczyną są wie-

lokrotnie  powtarzane  mikroura-

zy i naprężenia oraz długotrwa-

łe napięcia mięśni szkieletowych 

i innych tkanek miękkich układu ru-

chu. Objawy „reumatyzmu tkanek 

miękkich” układu ruchu mogą być 

efektem wielu innych przyczyn, ta-

kich jak działanie różnych drobno-

ustrojów, przyjmowanie fluorochi-

nolonów, izotretynoiny, fenobarbi-

talu, przedawkowanie witaminy A, 

chorób pasożytniczych, przebytej 

infekcji wirusem Coxackie A9, hi-

perlipidemii czy też stanu po trans-

plantacji nerek. Każde ścięgno, 

mięsień, przyczep ścięgna lub wię-

zadła, bądź inny element tkanek 

miękkich może być źródłem bólu. 

Najczęściej występujące 

schorzenia tkanek miękkich układu 

ruchu 

Fibromialgia

Głównym objawem charakterystycz-

nym tej dla wielu „tajemniczej” cho-

roby jest przewlekły, uogólniony, wie-

lomiejscowy  ból  w  układzie  ruchu, 

o zmiennym charakterze i nasileniu, 

występujący zwykle z zaburzeniami 

snu i poczuciem zmęczenia poranne-

go oraz z objawami „nerwicy”. 

Decydujące o rozpoznaniu fibromial-

gii jest stwierdzenie wzmożonej wraż-

liwości bólowej na ucisk tkanek ukła-

du ruchu („punkty tkliwe”).

Zespół kanału nadgarstka

 Przyczyną tego schorzenia jest prze-

wlekłe, zwykle powstające w wyni-

ku wielokrotnie powtarzanych naprę-

żeń, zapalenie ścięgien mięśni zgina-

czy palców rąk. 

Charakterystycznym objawem są za-

burzenia czucia palców I–IV, szcze-

gólnie  odczuwane  nocą.  Chorobę 

tę  nazywa  się  „chorobą  kompute-

rowców”.

Łokieć tenisisty i golfisty

 Wiodącym objawem jest tępy, mo-

mentami ostry przeszywający ból od-

czuwany w łokciu i przedramieniu. Ło-

kieć tenisisty jest 3–4 razy częstszy niż 

łokieć golfisty. Manifestuje się bólem 

odczuwanym w mięśniach prostowni-

ków palców, a więc po stronie grzbie-

towej przedramienia. Jak nazwa wska-

zuje, przydarza się osobom aktyw-

nym sportowo.

Zespół krętarzowy

Częste,  ale  rzadko  rozpoznawane 

przyczyny bólu biodra i uda: zapale-

nie okołobiodrowe, zapalenie kaletek 

krętarza (krętarz większy i mniejszy to 

guzowate wyniosłości w obrębie na-

sady kości udowej, stanowiące miej-

sca przyczepu mięśni, które współ-

działają w ruchomości stawu biodro-

wego), reumatyzm przyczepu mięśnia 

pośladkowego pośredniego do gór-

nego krętarza kości udowej.

Choroby przyczepu stożka 

ścięgnistego barku

Inne nazwy to: reumatyzm mięśnia nad-

grzbietowego, zapalenie okołobarko-

we, zlepne zapalenie kaletki podbarko-

wej. Jest to zdecydowanie najczęstsza 

przyczyna bólu i dysfunkcji barku. Sto-

żek ścięgnisty tworzy przyczepiające 

się do guzka większego kości ramien-

nej ścięgna mięśni, które przyczepiają 

się do guzka mniejszego. Stany zapal-

ne towarzyszące uszkodzeniom tych 

przyczepów łatwo przenoszą się na 

pokrywającą je kaletkę podbarkową, 

która jest elementem anatomicznym, 

warunkującym przesuwanie się głowy 

kości ramiennej względem tkanek ota-

czających ją ze wszystkich stron. Poza-

palne zrosty blaszek tej kaletki, a także 

przejście procesu zapalnego na sąsia-

dującą torebkę stawu barkowego, mo-

gą powodować ograniczenia rucho-

mości względem łopatki i obojczyka, 

a w stanach skrajnych – niemal całko-

wity zrost tych struktur (tzw. „bark za-

mrożony”).

Reumatyzm rzepki

 Jest to uszkodzenie mięśnia czworo-

głowego uda i nierzadka przyczyna 

bólu kolana. W uszkodzeniach przy-

czepów rzepkowych ból nasila się 

podczas wchodzenia po schodach.

Bóle krzyża

Najczęstszy zespół bólowy w scho-

rzeniach reumatycznych. Bóle okoli-

cy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa 

mają zwykle swoje źródło w tkankach 

miękkich. Za najczęstsze przyczyny 

bólu krzyża przyjmuje się wysuwanie 

jądra miażdżystego krążka między-

kręgowego oraz uszkodzenia więza-

deł międzykręgowych. Obie te struk-

tury to tkanki miękkie.

mgr farm. Tomasz Mrozowski