1. Zatorowość płucna
Częstość: 2-4 na 1000 hospitalizacji. W 95% zatory żylne
pochodzą z zakrzepów zlokalizowanych w dużych żył
głębokich kończyny dolnej zlokalizowanych powyżej kolana
(żyła podkolanowa i większe). W zależności od rozmiaru
zator może zamykać pień płucny, zajmować rozwidlenie
pnia płucnego (zator jeździec), lub przedostawać się do
drobniejszych tętnic płucnych. Często zatorów jest wiele, a
ryzyko wystąpienie kolejnego epizodu ZP jest wysokie. W
rzadkich przypadkach zator może przedostać się przez
ubytek przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej do krążenia dużego i
spowodować zator skrzyżowany. Cechy kliniczne zatorowości:
•
większość zatorów – 60 – 80% jest niemych klinicznie z powodu niewielkich
rozmiarów. Z czasem zostają one włączone w ścianę naczynia.
•
duży zator blokujący główną tętnicę płucą może być przyczyną nagłego zgonu w
wyniku ostrej niewydolności prawej połowy serca.
•
niedrożność naczyń średniego kalibru może powodować krwawienie płucne. Nie
dochodzi do zawału płuca ze względu na podwójne ukrwienie miąższu płucnego (z
naczyń oskrzelowych). Do zawału może dojść w przypadku zaawansowanej
niewydolności lewokomorowej.
•
niedrożność drobnych naczyń może prowadzić do zawału płuca – im bardziej
obwodowo położone zaczopowanie, tym większe prawdopodobieństwo zawału.
•
liczne zatory powodują rozwój nadciśnienia płucnego i prawokomorową
niewydolność serca (serce płucne).
Predyspozycje do zakrzepicy: 1. przedłużony pobyt w łóżku, zwłaszcza z unieruchomionymi
nogami, 2. zabiegi chirurgiczne, zwłaszcza ortopedyczne dotyczące stawu kolanowego lub
biodrowego, 3. silny uraz (oparzenia, złamania), 4. zastoinowa niewydolność serca, 5. okres
okołoporodowy u kobiet i stosowanie antykoncepcji hormonalnej, 6. uogólniony nowotwór, 7.
pierwotne hiperkoagulopatie (np. mutacja czynnika V Leiden).
Mechanizmy niedokrwienia płuc w przebiegu ZP:
•
w rejonach niedokrwienia pęcherzyki zapadają się (niedodma) – zmniejsza się
produkcja surfaktantu i ruchomość klatki piersiowej (z powodu bólu)
•
obniżenie pojemności minutowej serca
•
u pacjentów z drożnym otworem owalnym (30% zdrowych osób) może wystąpić
przeciek prawo → lewo.
Morfologia zawału płuca:
charakterystyczny kształt klina,
typowo: zawał krwotoczny (wypukły,
czerwononiebieski obszar). W ciągu
48h zawał blednie i staje się
czerwonobrązowy (powstaje
hemosyderyna). Z biegiem czasu:
włóknienie od obwodu,
przekształcenie zawału w bliznę.
Histologicznie świeży zawał objawia
się martwicą skrzepową w obszarze
zawału.
*
2. Glukagonoma
Zapadalność: 0,5 – 1/10mln/rok. Wyspiak trzustki (z komórek A). Produkuje glukagon. W 1/3
przypadków złośliwy (przerzuty do okolicznych węzłów i wątroby). Lokalizuje się często w
ogonie (50%) trzustki, także w głowie i w dwunastnicy. W 5-17% przypadków jest związany z
MEN1. Częściej występuje u kobiet, po menopauzie. U chorego wykrywa się łagodną
cukrzycę, wędrujący rumień skóry z martwicą, tendencję do niedokrwistości z zakrzepicą,
podatność na zakażenia, biegunki. Może powodować hiperglikemię. Dobre rokowanie jeśli
nie stwierdzono przerzutów, leczenie chirurgiczne lub analogami somatostatyny.
*
3. Martwicze zapalenie jelit (NEC)
Występuje przede wszystkim u wcześniaków. Większość przypadków stwierdza się u dzieci
karmionych sztucznie (być może udział zakażeń bakteryjnych w patogenezie). W przebiegu
NEC udział mają mediatory zapalenia, ze szczególnym uwzględnieniem PAF (czynnik
aktywujący płytki) – powoduje on wzrost wrażliwości śluzówki jelit na uszkodzenie poprzez
indukowanie apoptozy enterocytów. Martwicze zapalenie jelit obejmuje przede wszystkim
końcowy odcinek jelita krętego, kątnicę, wstępnicę, chociaż zmiany mogą rozwinąć się w
każdym odcinku jelita cienkiego lub grubego. Objęty zapaleniem odcinek jelita jest rozdęty,
kruchy, przekrwiony, nawet zgorzelinowy. Powikłaniem – perforacja. Obraz mikroskopowy:
martwica rozpływna błony śluzowej, martwica śródścienna, owrzodzenia, cechy kolonizacji
bakteryjnej, podśluzówkowe pęcherze gazu. Po wystąpieniu ostrego epizodu można
zaobserwować ziarniniowanie i włóknienie.
Przebieg kliniczny: początkowo krwiste stolce, powiększenie obwodu brzucha i wtórna
niewydolność krążenia. W badaniach radiologicznych może wystąpić gaz w obrębie
zmienionej ściany jelita. W wielu przypadkach konieczna jest resekcja zmienionego
fragmentu jelita. NEC związane jest z wysoką umieralnością poporodową. U noworodków,
które przeżyły NEC – często przewężenia jelit wtórne do włóknienia w procesach
naprawczych.
*
4. Rozrost guzkowy prostaty - etiopatogeneza i objawy
Etiopatogeneza: nie do końca poznana. Znaczenie ma nadmierny, zależny od androgenów
rozrost elementów podścieliska oraz elementów gruczołowych. BPH nie występuje u
mężczyzn z blokadą aktywności androgenów (kastraci, osoby przed osiągnięciem dojrzałości
płciowej). Bezpośredni mediator rozrostu prostaty: dihydrotestosteron (DHT). Również
znaczenie ma skurcz włókien mięśniówki gładkiej w obrębie gruczołu krokowego (rec. alfa-1).
Objawy: występują u 10% osób z udowodnionym histologicznie BPH. Są to:
•
trudności z inicjacją oddawania moczu
•
przerywany strumień moczu
•
nykturia
•
występująca nagle potrzeba oddania moczu
•
częstomocz
•
możliwość rozwoju zakażeń (zaleganie moczu sprzyja infekcjom)
•
w przypadku całkowitego zamknięcia dróg moczowych – rozdęcie p. moczowego,
wodonercze.
Inne informacje (pytanie jest tylko o etiopatogenezę i objawy):
Występuje często – w 8 dekadzie 90% osób. Morfologia: przerost w wewnętrznej strefie
przejściowej. Powiększenie stercza, dobrze odgraniczone guzki uwypuklające się ponad
powierzchnię gruczołu. Szparowate zwężenie światła cewki. Mikroskopowo: proliferujące
struktury gruczołowe oraz włóknisto-mięśniowe podścielisko. Gruczoły wyścielone wysokim
nabłonkiem walcowatym. W świetle gruczołów często wydzielina białkowa tworząca ciała
amyloidowe.
*
5. Nowotwory OUN - ogólny opis
Roczna zapadalność: 10-17/100tys. w przypadku zmian wewnątrzczaszkowych; 1-2/100tys.
w przypadku guzów wewnątrzrdzeniowych. 50% - 75% to zmiany pierwotne, reszta to
przerzuty. W dzieciństwie: najczęściej zmiany w tylnym dole czaszki, u dorosłych:
nadnamiotowe.
Cechy guzów OUN:
➢
nie mają postaci przedinwazyjnych lub zmian in situ
➢
nawet zmiany sprawiające wrażenie łagodnych mogą naciekać duże obszary mózgu
dając objawy kliniczne, nieoperacyjność i pogarszając rokowania
➢
umiejscowienie anatomiczne nowotworu wpływa na wynik końcowy choroby
niezależnie od wyników badania histologicznego np. łagodny oponiak może uciskać
na rdzeń przedłużony i przez to spowodować zatrzymanie krążenia i oddychania
➢
nawet najbardziej złośliwe glejaki rzadko szerzą się poza OUN; poza naciekaniem
miejscowym przestrzeń podpajęczynówkowa daje możliwość szerzenia się w odległe
miejsca w OUN.
Opis poszczególnych nowotworów:
1. Pierwotne nowotwory glejowe (glejaki). Są to guzy miąższu
mózgu. Wyściółczaki mają tendencję do tworzenia litych mas.
Gwiaździaki. Najczęstsze są rozlane i włosowatokomórkowe.
•
Gwiaździak rozlany. Stanowią ok. 80% gwiaździaków
dorosłych. 4 – 6 dekada życia, lokalizacja w półkulach mózgu. Objawy: napady
padaczkowe, bóle głowy, objawy neurologiczne powiązane z lokalizacją
anatomiczną. Podział na podstawie cech histologicznych: gwiaździak dobrze
zróżnicowany, anaplastyczny, glejak wielopostaciowy. Średnia przeżycia: 5 lat. Glejak
wielopostaciowy: 15 mies. W glejaku wielopostaciowym: mutacje p53, Rb (utrata
funkcji). Morfologia gwiaździaków: dobrze zróżnicowane: słabo odgraniczone,
szare, naciekające guzy, zniekształcają mózg, nowotwór jędrny lub galaretowaty,
może być zwyrodnienie torbielowate. Mikro: niewielki wzrost liczby jąder komórek
glejowych i pleomorfizm jąder różnego stopnia. Filcopodobna sieć drobnych
wypustek astrocytów między komórkami. Glejak wielopostaciowy: różnorodność
obrazu: niektóre obszary spoiste i białe, inne żółte i miękkie, możliwe krwotoki.
Często martwica, większy pleomorfizm, figury mitotyczne, proliferacja naczyń.
•
Gwiaździak włosowatokomórkowy. Względnie łagodny, rozwija się u dzieci i młodych
dorosłych. Najczęściej w móżdżku. Duży odsetek z nich ma mutacje aktywizujące
kinazę serynowo-treoninową BRAF. Morfologia: nierzadko torbielowaty, jeśli lity, to
dobrze odgraniczony. Często włókna Rosenthala.
*
6. Zapalenie ziarniniakowe - definicja, przykłady, ogólny mechanizm powstawania
Definicja. Szczególny typ zapalenia przewlekłego, wytwórczego, charakteryzujący się
skupieniem pobudzonych makrofagów i rozproszonych limfocytów. Stwierdza się je w
stosunkowo niewielu stanach patologicznych i rozpoznanie go jest istotne właśnie ze
względu na ograniczoną liczbę jednostek chorobowych, którym towarzyszy.
Przykłady:
•
Mycobacterium tuberculosis – gruźlica jest modelowym przykładem choroby
ziarniniakowej, należy ją brać pod uwagę w rozpoznaniu u każdego pacjenta z
zapaleniem ziarniniakowym. Powodem jest utrzymująca się odpowiedź limfocytów T
na prątki
•
Treponema pallidum - kiła
•
Choroby immunologiczne np. choroba Crohna
•
ziarniniaki wokół ciała obcego – wokół szwów, drzazg, implantów piersi
•
sarkoidoza
•
trąd
•
choroba kociego pazura
Morfologia. W barwieniu H+E pobudzone makrofagi mają różową, ziarnistą cytoplazmę i
niewyraźne granice komórki. Skupiska makrofagów otoczone są pasmem limfocytów
wydzielających cytokiny odpowiedzialne za przewlekłe pobudzanie makrofagów. Pod
wpływem cytokin wokół dłużej utrzymujących się ziarniniaków powstaje pasmo fibroblastów i
tkanki łącznej. Często w obrębie ziarniniaków znajdują się komórki olbrzymie wielojądrowe –
składają się z obfitej cytoplazmy i licznych jąder, powstają w wyniku zlewania się 20 lub
więcej makrofagów. W obrębie ziarniniaka może dojść do centralnej martwicy (na skutek
niedotlenienia i uszkodzenia wywołanego wolnymi rodnikami). Makroskopowo w zakażeniu
gruźliczym martwica serowata. Mikroskopowo: martwica ma wygląd bezpostaciowych
różowych mas, z elementami komórkowymi o zatartych granicach o szczegółach
morfologicznych. Ziarniniaki w chorobie Crohna, sarkoidozie i wokół ciała obcego nie mają
centralnej martwicy i określane są jako nieserowaciejące.
W skrócie: ziarniniak w przebiegu zakażenia M. tuberculosis: centralna martwica
serowata, pobudzone makrofagi, komórki wielojądrowe, skupiska limfocytów na
obwodzie.
*
7. Melanoma malignum histoklinika
Morfologia. Zróżnicowanie pigmentacji (czarna, brązowa, czerwona, ciemnoniebieska,
szara). Nieregularne, wrębiaste obrzeże zmiany. Mikroskopowo: komórki tworzą nieregularne
gniazda lub pojednynczo układają się w poziomie naskórka (szerzenie się pagetoidalne),
mogą też występować w postaci powiększających się guzków. Powierzchownie szerzącym
się czerniakom często towarzyszy naciek limfocytarny, który może stanowić reakcję
gospodarza na antygeny nowotworu. Charakter i wielkość wzrostu pionowego określają
cechy biologiczne czerniaków – na ich podstawie ustala się rokowanie. Komórki czerniaka są
wyraźnie większe niż komórki znamieniowe. Jądra są duże, nieregularnie okonturowane, z
chromatyną w charakterystyczny sposób zgrupowaną na obwodzie, przy błonie jądrowej,
jąderka są wyraźnie kwasochłonne.
Klinika. Czerniaki mogą zajmować skórę, śluzówkę j. ustnej, oko, przełyk, opony mózgowe,
okolice narządów płciowych. Czerniak skóry jest zwykle bezobjawowy, chociaż wczesnym
objawem może być świąd. Najważniejszy objaw kliniczny: zmiana koloru i zmiana
wielkości zmiany. Objawy ostrzegawcze:
•
gwałtowne powiększenie się uprzednio istniejącego znamienia
•
swędzenie/bolesność zmiany
•
powstanie nowej zmiany pigmentowanej u dorosłego
•
nieregularne obrzeże zmiany
•
różnice kolorów w obrębie zmiany
Zmiany powierzchowne są w większości wyleczalne, zmiany przerzutowe rokują b. źle.
Możliwość przerzutu przewiduje się na podstawie głębokości nacieku w mm od powierzchni
warstwy ziarnistej pokrywającego naskóra (skala Breslowa). Ryzyko przerzutu wzrasta jeśli
dużo mitoz i brak miejscowej odpowiedzi immunologicznej. Przerzuty do regionalnych
węzłów, płuc, wątroby, mózgu. Wykonuje się biopsję węzła wartowniczego. W niektórych
przypadkach pierwsze przerzuty pojawiają się wiele lat od całkowitego chirurgicznego
usunięcia guza pierwotnego.
*
8. Wady cewy nerwowej
1) bezmózgowie
2) czaszkowe i mózgowe przepukliny oponowe
•
przepuklina oponowo – mózgowa
•
przepuklina oponowo – czaszkowa
3) wady w części rdzeniowej
•
przepuklina oponowo – rdzeniowa
•
utajony rozszczep kręgosłupa
1) bezmózgowie:
•
najczęstsze i najcięższe
•
niedorozwinięcie sklepienia czaszki
•
kości podstawy czaszki pogrubione
•
żaba twarz – uwypuklenie oczodołów
•
brak części nerwowej przysadki
•
wady kręgów i rdzenia kręgowego; hipoplastyczne płuca i nadnercza
•
klinicznie: nie może przeżyć
2) czaszkowe mózgowe przepukliny oponowe
3) różne formy rozszczepienia kręgosłupa
*
9. Guz Warthina (z wiki, bo nie znalazłem nigdzie indziej)
Gruczolakotorbielak brodawczakowaty limfatyczny (łac. cystadenoma papillare
lymphomatosum, cystadenolymphoma) znany również jako guz Warthina (tumor Warthini),
jest łagodnym nowotworem ślinianki przyusznej pochodzącym z tkanki okolicznych węzłów
chłonnych przemieszczonej w embriogenezie.
Nowotwór częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet, najczęściej w 5. i 6. dekadzie życia.
Uważa się, że ryzyko wystąpienia guza Warthina u osób palących papierosy jest 8 razy
większe niż u niepalących, co tłumaczyłoby częstsze zachorowania u mężczyzn.
Jest małym, okrągłym lub owalnym guzem wyczuwalnym w okolicy kąta żuchwy.
Mikroskopowo widoczne są torbielowate lub szczelinowate przestrzenie wyścielone dwu- lub
trójwarstwowym nabłonkiem, zawierające śluz. Pod nabłonkiem znajduje się tkanka chłonna
tworząca grudki z ośrodkami rozmnażania. Guz rzadko złośliwieje, zazwyczaj po ekspozycji
na promieniowanie jądrowe. Guz może występować obustronnie.
Rozpoznanie opiera się na wyniku histopatologicznej oceny preparatu uzyskanego w biopsji
aspiracyjnej cienkoigłowej. Leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny – parotidektomia.
•
na przekroju: torbielowate przestrzenie ze śluzem na szarym podłożu
•
gęsty naciek limfocytów
•
dwa rodzaje utkania: 1) dwu- trzy- warstwowy nabłonbek wyścielający lub 2) dobrze
zróżnicowana tkanka chłonna.
•
walcowate komórki o obfitej kwasochłonnej cytoplazmie ziarnistej
•
pęcherzykowe jądro, duże jądekro
•
10% daje wznowy, rzadko złośliwieje
*
10. Patogeneza serca płucnego
Serce płucne to przerost i poszerzenie prawej komory serca, często z towarzyszącą
prawokomorową niewydolnością serca. Spowodowane przez nadciśnienie płucne powstałe
na skutek pierwotnej choroby miąższu płuca lub naczyń płucnych. Przerost prawej komory
spowodowany niewydolnością lewokomorową nie odpowiada definicji serca płucnego.
Jeśli nagła śmierć: serce może być prawidłowych rozmiarów
Przewlekłe serce płucne: prawa komora może być grubsza od lewej.
Blaszki miażdżycowe w tt. płucnych (w wyniku podwyższonego ciśnienia).
Zaburzenia predysponujące do rozwoju serca płucnego:
1. Choroby miąższu płucnego
•
POChP
•
rozlane śródmiąższowe włóknienie płuc
•
pylica płuc
•
mukowiscydoza
•
rozstrzenie oskrzeli
2. Choroby naczyń płucnych
•
nawracająca zatorowość płucna
•
pierwotne nadciśnienie płucne
•
intensywne zapalenie naczyń płucnych (np. ziarniniak Wegenera)
•
stwardnienie naczyń wywołane lekami, toksynami, naświetlaniem
•
rozsiane mikrozatory z komórek nowotworowych
3. Zaburzenia ruchomości klatki piersiowej
•
kifoskolioza
•
znaczna otyłość
•
choroby nerwowo – mięśniowe
4. Zaburzenia wywołujące skurcz naczyń płucnych
•
kwasica metaboliczna
•
niedotlenienie
•
zwężenie górnych dróg oddechowych
•
idiopatyczna hiperwentylacja pęcherzyków
*
11. Klinika twardziny ogólnoustrojowej.
Twardzina uogólniona – choroba autoimmunologiczna charakteryzująca się nadmiernym
włóknieniem w wielu narządach, obliteracyjną chorobą naczyń oraz wykładnikami
autoreaktywności – głównie w postaci produkcji autoprzeciwciał. SS (systemic sclerodema)
można podzielić na 2 grupy:
•
twardzinę uogólnioną – rozległe zajęcie skóry, szybka progresja, szybkie zajęcie
trzewi
•
twardzina miejscowa – stosunkowo niewielkie zajęcie skóry (palce, twarz), wolna
progresja, późne zajęcie trzewi. Zespół CREST: calcinosis (wapnica), objaw
Raynauda, zaburzenia ruchomości przełyku, twardzina skóry palców, rozszerzenie
drobnych palców.
Patogeneza.
➢
uszkodzenie komórek śródbłonka przez nieznany czynnik. Zwiększona ekspresja
cząsteczek przylegania, migracja limf. T do tkanek.
➢
Komórki T odpowiadają na niektóre własne antygeny i produkują cytokiny.
Pobudzone przez komórki T makrofagi produkują cytokiny, które z kolei pobudzają
fibroblasty do produkcji kolagenu, co powoduje włóknienie (TGF-beta, IL-13,
płytkopodobny czynnik wzrostu PDGF)
➢
powtarzające się uszkodzenia śródbłonków i agregacja płytek powodują włóknienie
błony wewnętrznej naczyń, co powoduje zwężenie małych naczyń z możliwością
niedokrwienia.
➢
aktywacja komórek B
Dla twardziny układowej charakterystyczne są przeciwciała przeciw topoizomerazie I DNA –
stwierdza się je u 70% pacjentów.
Morfologia.
Skóra. Stwardniałe zaniki skóry, szerzą się od palców na ramiona, barki, szyję, twarz.
Wczesne stadium: nieznaczny ciastowaty obrzęk. Histologicznie nacieki z limf. T CD4+.
Włośniczki i małe tętnice mogą wykazywać pogrubienie blaszki podstawnej i zwężenie
światła. W późniejszej fazie: nagromadzenie zbitego kolagenu w skórze właściwej z
jednoczesnym ścieńczeniem naskórka, ogniskowe zwapnienia. Z czasem szponiaste palce,
ograniczenie ruchomości, maskowata twarz. Zanik dopływu krwi prowadzi do owrzodzeń.
Przewód pokarmowy. Zajęty u 90% pacjentów. Najczęściej zajęte dolne 2/3 przełyku –
usztywnienie na wzór gumowego węża. Zaburzenie czynności zwieracza dolnego –
zarzucanie treści pokarmowej, metaplazja Barreta. Ścieńczała śluzówka, owrzodzenia. Zanik
kosmków i mikrokosmków – zesp. złego wchłaniania.
Układ mięśniowo – szkieletowy. Rozrost maziówki i proces zapalny. Później włóknienie. U
10% zapalenie mięśni.
Płuca. Zajęte w 50% przypadków. Może rozwinąć się nadciśnienie płucne. W jego rozwoju
znaczenie ma skurcz naczyń płucnych wynikający z zaburzenia czynności śródbłonka. Może
nastąpić włóknienie płuc.
Nerki. Zmiany u 2/3 pacjentów. Pogrubienie tętniczek międzypłacikowych. Proliferacja błony
wewnętrznej naczyń, złogi glikoprotein i kwaśnych mukopolisacharydów. Zmiany dotyczą
naczyń o średnicy 150-300 mikrometrów. U pacjentów z nadciśnieniem zmiany są bardziej
zaznaczone. Często towarzyszą im zawały i zakrzepica, także martwica włóknikowata w
tętnicach. Niewydolność nerek stanowi przyczynę połowy zgonów w przebiegu SS. Brak
zmian w kłębuszkach.
Serce. Ogniskowe włóknienie mięśnia sercowego i pogrubienie tętniczek śródmięśniowych u
1/3 pacjentów, jest spowodowane uszkodzeniem mikronaczyń i następowym niedokrwieniem.
Ze względu na zmiany w płucach często rozwija się serce płucne.
Klinika. U prawie wszystkich pacjentów objaw Raynauda: odwracalny skurcz tętnic – ręce
stają się blade po ekspozycji na zimno, następnie sine (niedotlenienie) i w końcu reaktywne
rozszerzenie naczyń – różowy kolor. Kolagenizacja skóry – usztywnienie stawów. Trudności
w połykaniu (włóknienie przełyku). Atonia przełyku. Zaburzenia wchłaniania (bo zanik
kosmków). Duszność i przewlekły kaszel – z powodu zmian w płucach. Prawokomorowa
niewydolność serca. Zaburzenia czynności nerek.
*
12. Patomechanizm marskości wątroby.
W powstawaniu marskości biorą udział 3 mechanizmy: martwica hepatocytów, odkładanie
macierzy pozakomórkowej, reorganizacja naczyń.
Zmiany dotyczące tkanki łącznej włóknistej i macierzy pozakomórkowej są wspólne dla
wszystkich form marskości. W prawidłowej wątrobie w obrębie macierzy pozakomórkowej
kolagen śródmiąższowy (kolagen typu I, III, V, XI) jest obecny jedynie w torebce wątroby, w
przestrzeniach wrotnych oraz dookoła żył środkowych. W marskości kolagen I i III i inne
składowe ECM są odkładane we wszystkich strefach zrazika. Głównym źródłem kolagenu w
marskości są komórki gwiaździste (dawniej kom. Ito). W warunkach fizjologicznych gromadzą
one wit. A, w marskości przekształcają się w komórki o charakterze miofibroblastu. Czynniki,
które stymulują komórki Ito i powodują produkcję kolagenu: reaktywne formy tlenu, czynniki
wzrostu, cytokiny prozapalne (TNF, IL-1), limfotoksyny produkowane przez uszkodzone
hepatocyty lub przez stymulowane komórki Browicza – Kupffera. Same komórki gwiaździste
produkują czynniki wzrostu, cytokiny i chemokiny. W pewnych formach marskości
uczestniczą też prawdopodobnie fibroblasty przestrzeni wrotnych.
Zmiany naczyniowe. Zapalenie lub zakrzepica odgałęzień żyły wrotnej czy tętnic
wątrobowych powoduje powstanie ognisk niedokrwienia miąższu z ogniskami zaniku lub
obszarów z kompensacyjną regeneracją. Główne zmiany naczyniowe uszkadzające wątrobę:
utrata fenestracji przez komórki śródbłonkowe naczyń zatokowych, a także rozwój
omijających połączeń naczyniowych między żyłą wrotną a ż. wątrobową oraz t. wątrobową.
Utrata fenestracji i pogrubienie bł. podstawnej powodują, że cienkościenne naczynia
zatokowe stają się kanałami naczyniowymi o wysokim ciśnieniu z szybkim przepływem, bez
możliwości wymiany płynów. Zostaje zaburzona wymiana białek (albumin, czynników
krzepnięcia etc) między hepatocytami a osoczem. Dodatkowo następuje utrata
mikrokosmków z powierzchni hepatocytów, co dalej zmniejsza transport. Wspomniane
połączenia omijające powodują rozwój nadciśnienia wrotnego.
Do marskości prowadzi alkohol, schorzenia polekowe, wirusy.
*
13. Rak trzonu macicy.
Inaczej raki endometrialne. Raki endometrialne pojawiają się między 55 a 65 rż, rzadko przed
40 rż. Pod pojęciem „raki endometrialne” kryją się dwa odrębne typy: rak endometrioidny i
rak surowiczy endometrium.
14. Rhabdomyosarcoma – mięśniakomięsak
prążkowanokomórkowy
Najczęstszy nowotwór złośliwy tkanek miękkich u dzieci i
młodzieży (zwykle przed 20 rż.). Najczęściej występuje w
rejonie głowy i szyi oraz układu moczowo-płciowego.
Występuje w 3 różnych postaciach histologicznych. Podział
na podtypy:
•
zarodkowy (głowa, szyja, ukł mocz-płc)
•
pęcherzykowy (kończyny i tułów)
•
pleomorficzny
Najczęściej w pęcherzykowym znajdowane są translokacje: t(2;13) z powstaniem fuzji genu
PAX3 z genem FKHR.
Obraz makroskopowy poszczególnych podtypów jest zmienny. Niektóre guzy (zwłaszcza
podtyp zarodkowy) powstający w pobliżu błon śluzowych pęcherza lub pochwy mogą tworzyć
miękkie, galaretowate masy przypominające kiść winogron – są wtedy określane jako
mięsak groniasty. W innych przypadkach guzy są słabo odgraniczonymi i naciekającymi
białoszarymi masami. Small, round, blue cell tumor. Diagnostycznym elementem we
wszystkich typach jest rabdomioblast – ma on kwasochłonną cytoplazmę, która zawiera
dużą liczbę filamentów. Rabdomioblasty mogą być owalne lub mieć wydłużony kształt (tzw.
komórki kijanki, mogą mieć widoczne prążkowanie). Rozpoznanie RMS jest stawiane po
wykazaniu różnicowania w kierunku mięśni szkieletowych (np. wykryciu sarkomerów).
RMS są agresywnymi nowotworami złośliwymi. Są leczone terapią skojarzoną: chirurgia +
chemia + radioterapia. Rokowanie zależy od lokalizacji, budowy histologicznej, objawów,
zaburzeń genetycznych. Pomyślność rokowania w zależności od postaci: typ zarodkowy
(najlepsze rokowanie) → pleomorficzny → pęcherzykowy (najgorsze).
Neuroblastoma. Rozwija się w
dowolnym miejscu ukł.
współczulnego. Powstaje ze struny
grzbietowej. 75% w jamie brzusznej.
Małe guzy są otorbione. Szarobiały,
miękki, kruchy. Większe guzy: pola
pokrwotoczne, zwapnienia.
Hiperchromatyczne jądro, mało
cytoplazmy. Rozetki Homera –
Wrighta. Neurospecyficzna enolaza w
immunohistochemii. 90% produkuje
katecholaminy. Dobre rokowanie jeśli
nie zajął kości.
*
16.Wapnienie patologiczne
17.MEN I.
Ogólna definicja MEN. MEN – zespoły mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej –
multiple endocrine neoplasia. Jest to grupa chorób dziedzicznych powodujących zmiany
rozrostowe – hiperplazje, gruczolaki i raki – narządów dokrewnych. Cechy szczególne
nowotworów dokrewnych związanych z MEN:
•
nowotwory te występują w młodszym wieku niż nowotwory sporadyczne
•
rozwijają się w wielu narządach dokrewnych równocześnie
•
zwykle są poprzedzone bezobjawowym stadium hiperplazji endokrynnej obejmującej
komórki z których pochodzi nowotwór (np. hiperplazja komórek C tarczycy w miąższu
przylegającym do raka rdzeniastego)
•
nowotwory te są bardziej agresywne i częściej dają nawroty niż nowotwory
sporadyczne.
MEN 1. Dziedziczone autosomalnie dominująco. Gen MEN1 zlokalizowany jest na 11q13,
jest genem supresorowym – inaktywacja obu alleli genu jest podstawą powstawania
nowotworów. Najczęściej zajęte narządy to przytarczyce, trzustka i przysadka.
MEN1 = 3P =
parathyroid, pituitary, pancreas
Przytarczyce: pierwotna nadczynność przytarczyc – najbardziej stała cecha
zespołu MEN1 (85-90% pacjentów). Zwykle jest też pierwszym ujawniającym się
zaburzeniem: pojawia się prawie u wszystkich chorych w wieku 40-50 lat. Nieprawidłowości
przytarczyc obejmują hiperplazję jak i gruczolaki.
Trzustka: nowotwory dokrewne trzustki. Są one najważniejszą przyczyną śmierci
chorych z zespołem MEN-1. Zazwyczaj są agresywne i przerzutujące. Często spotyka się
„mikrogruczolaki” rozproszone w trzustce w połączeniu z jedną lub dwoma dominującymi
zmianami. Dokrewne guzy trzustki często wydzielają hormony. Częste objawy: zesp.
Zollingera-Ellisona (gastrinoma) i hipoglikemia w wyniku insulinoma. Gastrinoma związane z
MEN1 częściej lokalizują się w dwunastnicy niż w trzustce.
Przysadka: najczęstszym guzem przysadki związanym z MEN1 jest makrogruczolak
produkujący prolaktynę. W niektórych wypadkach – akromegalia w wypadku guzów
produkujących somatotropinę.
Dwunastnica, tarczyca, kora nadnerczy i tłuszczaki.
MEN2. MEN2 obejmuje dwie oddzielne grupy zaburzeń, które łączą aktywujące mutacje
protoonkogenu RET leżącego na chromosomie 10q11.2.
MEN2a
MEN2b
Najczęściej zajęte:
•
Tarczyca. Rozwija się rak rdzeniasty
tarczycy, zwykle w pierwszych dwóch
dekadach życia. Guzy często
wieloogniskowe, ogniska hiperplazji
komórek C – w przylegającej tkance
Pacjenci z MEN2b mają mutację germinalną
genu RET polegającą na zmianie
pojedynczego aminokwasu. Najczęściej
zajęte są tarczyca i rdzeń nadnerczy.
Choroby są podobne jak w MEN2a z
pewnymi różnicami:
tarczycy. Możliwe występowanie
rodzinnego raka rdzeniastego
tarczycy – wariant MEN2a
charakteryzujący się występowaniem
raków rdzeniastych bez innych
podanych schorzeń.
•
Rdzeń nadnerczy. U połowy
pacjentów rozwijają się guzy
chromochłonne, nie więcej niż 10%
jest złośliwych.
•
Przytarczyce. U 10-20% pacjentów
rozwija się hiperplazja przytarczyc z
objawami pierwotnej nadczynności.
•
w MEN2b nie rozwija się pierwotna
nadczynność przytarczyc.
•
charakterystyczne są objawy
pozaendokrynne: marfanoidalna
budowa ciała, zwojakonerwiaki
śluzówek.
Wszystkim osobom z germinalną mutacją
RET zaleca się profilaktyczną
tyreoidektomię.
*
18.Nowotwory hormonalnie czynne jajnika.
Ziarniszczak (folliculoma). Wywodzi się z komórek warstwy ziarnistej pęcherzyka.
Przeważnie zdarza się w menopauzie. W rzadkich przypadkach obustronny. Wytwarza
estrogeny. Zazwyczaj lity, kremowy na przekroju, z wylewami. Komórki ziarniste mają
owalne jądro, często z rowkiem (ziarno kawy). Układają się w struktury lite, beleczkowate lub
pęcherzykowe. Charakterystyczne ciałka Call-Exnera: drobne przestrzenie z kwasochłonną
substancją, wokół których promieniście układają się komórki. Ziarniszczak jest złośliwy, w
25% przypadków nacieka okoliczne tkanki, w 15% daje odległe przerzuty. KOMÓRKI THECA
(podobne do osłonki pęcherzyka)
Otoczkowiak (fibrotecoma).Niezłośliwy, wytwarza estrogeny. Najczęściej pojawia się po
menopauzie, jest lity, spoisty, kremowy. Składa się z fibroblastycznego podścieliska z
wtopionymi weń grupami komórek otoczki. Bywa czystym otoczkowiakiem (thecoma) lub
włókniakiem (fibroma). W około 20% pojawia się płyn w otrzewnej i opłucnej – zesp. Meigsa.
Nowotwoty z komórek podporowych (Sertolego) i wnękowych (Leydiga). Bardzo
rzadkie. Pojawiają się przeważnie u młodych kobiet. Z rzadka obustronne. Są to lite,
kremowożółte guzy często o budowie zrazikowej, dobrze ograniczone. Zależnie od przewagi
typu komórek i ich dojrzałości składa się albo z grup dużych komórek o kwasochłonnej
cytoplazmie (Leydig) lub komórek z jasną cytoplazmą, tworzących gniazda i cewy, wysokich z
owalnym jądrem przy podstawie (Sertoli). Głównie wytwarzają androgeny, rzadziej
estrogeny. W większości przypadków niezłośliwe.
19.Neuroblastoma
Wywodzi się z pierwotnych komórek grzebieni nerwowych. Zajmuje drugie miejsce wśród
najczęstszych guzów litych stwierdzanych u dzieci po nowotworach mózgu. Ma możliwość
spontanicznej regresji. W większości sporadyczne, 1-2% to przypadki rodzinne
(dziedziczenie autosomalne dominujące). Główna przyczyna predyspozycji rodzinnej:
mutacja genu kinazy chłoniaka anaplastycznego (ALK) w linii komórek rozrodczych.
Morfologia. U dzieci ok. 40% wywodzi się z rdzenia nadnerczy, pozostałe można stwierdzić
w dowolnym miejscu ukł. współczulnego, częste lokalizacje: zwoje współczulne w jamie
brzusznej i śródpiersiu tylnym. Różna wielkość: od drobnych zmian, do olbrzymich mas ~1kg,
częstsze są zmiany in situ. Większość z nich klinicznie niema, podlega spontanicznej regresji
pozostawiając po sobie drobne ogniska zwłóknienia lub zwapnienia. Niektóre są ostro
odgraniczone włóknistą rzekomą torebką, ale część może inwazyjnie naciekać sąsiednie
struktury (np. nerki, żyły nerkowe, żyły główne, aortę). Na przekroju szara, miękka tkanka
(przypomina mózg). W większych guzach: zmiany martwicze, torbielowate, krwotoczne.
Mikroskopowo: drobne komórki z granatowo wybarwionymi jądrami, ubogą cytoplazmą i
niewyraźne zaznaczoną linią wzrostu komórkowego w litej strukturze tkankowej. Obecna
aktywność mitotyczna, rozpad jąder (karioreksja), pleomorfizm jąder. W podłożu tkankowym
znaleźć można eozynofilne nitki neutropilne (neutropile). Obecność pseudorozetek Homera
– Wrighta – utworzone przez komórki nowotworowe, ułożone koncentrycznie wokół
przestrzeni wypełnionej neutropilami. Neurospecyficzna enolaza (NSE) w badaniach
immunohistochemicznych. Niektóre zmiany wykazują cechy dojrzewania (samoistnego lub w
wyniku leczenia). Metaboluty katecholamin w moczu.
Klinika: stadia zaawansowania istotne dla rokowania. Dzieci poniżej 18 miesiąca – dobre
rokowania, starsze – wysokie ryzyko powikłań.
*
20.Choroba niedokrwienna serca. (czekam jeszcze na pytanie w rodzaju: medycyna. albo:
choroba serca.)
Zaburzenie spowodowane niedokrwieniem mięśnia sercowego – zachwianie równowagi
między zapotrzebowaniem mięśnia na tlen i substancje odżywcze, a perfuzją (zaopatrzeniem
mięśnia w tlen). W 90% spowodowana zmniejszeniem przepływu krwi przez naczynia
wieńcowe wtórnie do zwężeń powstających w wyniku miażdżycy. Rzadziej spowodowana jest
zwiększonym zapotrzebowaniem serca na tlen (nadciśnienie, przyspieszenie akcji serca),
zmniejszeniem objętości krwi krążącej (wstrząs), zmniejszeniem utlenowania krwi (zapalenie
płuc, zastoinowa niewydolność serca), obniżenie zdolności transportu tlenu (zatrucie
czadem, niedokrwistość). Obraz kliniczny może składać się z kilku jednostek chorobowych,
takich jak:
•
dusznica bolesna – niedokrwienie powoduje ból, ale nie prowadzi do śmierci
kardiomiocytów (stabilna/niestabilna/Prinzmetala).
•
ostry zawał mięśnia sercowego: czas trwania lub nasilenie na tyle duże, by
spowodować śmierć kardiomiocytów
•
przewlekła choroba niedokrwienna serca z zastoinową niewydolnością serca
•
nagła śmierć sercowa (zawał, zaburzenia rytmu)
Termin OZW dotyczy niestabilnej dusznicy bolesnej, ostrego zawału serca lub nagłej śmierci
sercowej.
COLITIS ULCEROSA
•
zajęte tylko jelito grube (czasem zastawka krętniczo – kątnicza)
•
zapalenie tylko w błonie śluzowej i podśluzowej
•
częste pseudopolipy
•
zmiana rozlana (szerzenie ciągłe)
•
ściana jelita jest cienka
•
umiarkowana reakcja limfatyczna
•
rzadko zwężenie jelita
•
brak włóknienia lub włóknienie niewielkie
•
duże ryzyko toxic megacolon
•
owrzodzenia są powierzchowne
1. Wymień rodzaje zapaleń wsierdzia i opisz jeden z nich. 2. Histoklinika zmian skórnych i
nerek w SLE 3. Zespół błon szklistych noworodków. 4. Guz chromochłonny - histoklinika 5.
Urazy czaszki - wymień i krótko opisz. WERSJA B 1.Powównaj histoklinikę LC i CU 2.Rak
rdzeniasty histoklinika 3.Wady wrodzone - definicja, podział, przykłady 4. Zwapnienia,
podział, przyczyny 5.Wymień czynniki ryzyka i podaj histoklinikę raka szyjki macicy WERSJA
C 1. Zakrzepica- przyczyny i porównanie morfologii skrzepliny/zakrzepu ??? 2. Porównanie
morfologii POChP i astmy. 3. Guz Wilmsa. 4. Podział chłoniaków niehodgkinowskich i opisać
1 z nich. 5. Histoklinika nefropatii cukrzycowej. WERSJA D Nowotwory jądra - podział i opis
wybranej jednostki Choroba wrzodowa żołądka Retinoblastoma Opisz morfologiczne rodzaje
zapaleń Patomechanizm ostrej niewydolności oddechowej - przyczyna i opis wybranej
jednostki
2 TERMIN:
Grupa A:
1. morfologia zapaleń wątroby.
2. opisz dwa wybrane nowotwory złośliwe kości.
3. podział i morfologia martwicy.
4. podział i morfologia zmian łagodnych melanocytowych.
5. morfologia nefropati IgA
Grupa C
skala zapalen zoladka
Opisz morfologie choroby uwarunkowanej genetycznie
Rak nerki morfologia i etiologia
Rak szyjki macicy czynniki ryzyka i morfologia
Dysplazja,rak in situ,rak naciekajacy opiszi przyklady
Grupa E:
CU morfologia.
Włóknienie płuc, morfologia, etiologia.
Dwa nowotwory złośliwe tkanek miękkich, morfologia, etio.
Nowotwory niemelanocytarne skóry, morfologia.
Rak płuca: etio, morfologia wybranego przykładu.
Grupa D:
1. Podać dwa przykłady zmian morfologicznych warunkowanych autoimmunologicznie (czy
jakoś tak)
2. Morfologia czerniaka
3. Porównać pod kątem morfologicznym nowotwór łagodny ze złośliwym
4. Włóknienie płuc - morfologia, przyczyny
5. Morfologia łagodnego rozrostu gruczołu krokowego
1. ARDS
2. Zapalenia tarczycy obraz morfologiczny
3. Rak prostaty
4. Porównanie ostre przewlekłe zapalenie
5. Nowotwory germinalne jajnikai opisz jeden
WŁÓKNIENIA PŁUC
1) IDIOPATYCZNE WŁÓKNIENIE PŁUC
etiologia: cykle aktywacji i uszkodzenia nabłonków przez nieznany czynnik. W histologii
zapalenie i odpowiedź komórkowa indukowana komórkami Th2 z eozynofilami, kk tucznymi,
IL 3 i IL 13 w obrębie zmian. Znaczenie mogą mieć odmiennie aktywowane makrofagi i
nieprawidłowe naprawa nabłonka w miejscu uszkodzenia i zapalenia prowadząca do
nadmiernej proliferacji fibroblastów i miofibroblastów. Powstają ogniska fibroblastyczne. TGF-
beta uwalnia się z pneumocytów typu I i indukuje transformację fibroblastów w miofibroblasty.
Niektórzy pacjenci mają mutacje, które skracają telomerazy, co prowadzi do nagłego
starzenia się i apoptozy pneumocytów.
morfologia: makroskopowo: powierzchnie opłucnowe mają wygląd kostki brukowej.
Powierzchnia przekroju wykazuje włóknienie (twarde, elastyczne, białawe pola) głównie w
dolnym płacie. Struktura włóknienia określana jest jako zwykłe śródmiąższowe zapalenie
płuca; jego cechą charakterystyczną jest ogniskowe włóknienie śródmiąższowe.
•
proliferacja fibroblastów → ogniska fibroblastyczne – z czasem stają się mniej
komórkowe a bardziej kolagenowe.
•
gęste włóknienie powoduje tworzenie się torbielowatych przestrzeni wyścielonych
hiperplastycznymi pneumocytami typu II oraz nabłonkiem oskrzelików (włóknienie o
strukturze plastra miodu).
•
śródmiąższowe włóknienie często rozproszone
•
naciekanie przegród międzypęcherzowych: głównie przez limfocyty + komórki
tuczne, eozynofile i plazmocyty.
•
często stwierdza się zmiany związane z nadciśnieniem płucnym: zwłóknienie błony
wewnętrznej i pogrubienie warstwy środkowej tętnic płucnych.
2) NIESWOISTE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE PŁUC
3) KRYPTOGENNE WYTWÓRCZE ZAPALENIE PŁUC (BOOP)
4) ZAJĘCIE PŁUC W KOLAGENOZACH NACZYNIOWYCH
WŁÓKNIENIE W PYLICACH
-
łagodne
złośliwe
różnicowanie i anaplazja
- dobrze zróżnicowane
komórki, przypominają ich
prawidłowe odpowiedniki
- rzadkie mitozy, zwykle mają
prawidłową strukturę
- szerokie spektrum stopnia
zróżnicowania komórek
- komórki anaplastyczne =
niezróżnicowane
- pleomorfizm komórek =
różnice w kształcie i wielkości
- duże, hiperchromatyczne
jądra
- liczne, atypowe mitozy
tempo wzrostu
- zwykle rosną wolno
- tempo wzrostu zależne od
unaczynienia
- zwykle rosną szybko
- często długa faza
powolnego wzrostu,
następnie faza szybkiego
rozrostu
miejscowe naciekanie
- nie wykazują naciekania
miejscowego czy przerzutów
- zwykle mają włóknistą
torebkę → oddzielenie od
innych tkanek (ale nie
wszystkie mają torebkę!)
- brak torebki nie zawsze
oznacza złośliwość
- zwykle brak torebki
- mogą naciekać otaczające
struktury (wtedy m.in.
resekcja z szerokim
marginesem)
przerzutowanie = rozwój
wtórnych przerzutów
niemających ciągłości z
guzem pierwotnym
- pozostają w miejscu w
którym powstały
- zdolność przerzutowania
jednoznacznie wskazuje na
złośliwość
- im większa anaplazja i im
większe ognisko pierwotne,
tym większe ryzyko
przerzutów
- rozsiew w obrębie jam ciała,
drogą limfatyczną,
krwionośną