2009-11-07
1
Leki stosowane w chorobach
przewodu pokarmowego
Prof. dr hab. Barbara Filipek
Katedra Farmakodynamiki CM UJ
Sok żołądkowy
Dorosły człowiek wytwarza na czczo w czasie 1 godz. 70 mL
soku żołądkowego
Po pobudzeniu (np. pentagastryną, histaminą) ilość ta
może się podwoić
Kwas solny wytwarzany jest przez komórki okładzinowe
żołądka
Komórki okładzinowe wytwarzają również czynnik
wewnętrzny Castle’a, niezbędny do wchłaniania wit. B
12
pH kwasu solnego – 1,5 – 2,5
Jest niezbędny do denaturacji białka
Ma właściwości przeciwbakteryjne
Wydzielanie HCl
H
+
/K
+
-ATP-aza enzym odpowiedzialny za
podtrzymanie czynnego transportu H
+
z
komórki okładzinowej do soku żołądkowego
Leki pobudzające wydzielanie soku
żołądkowego
Środki zakwaszające
Kwasy nieorganiczne i organiczne
Związki pochodzenia naturalnego (przyprawy,
gorycze, kofeina, alkohol)
Środki pobudzające wydzielanie soku
żołądkowego
Substancje gorzkie (amara)
Ziele tysiącznika
Kłącze tataraku
Ziele krwawnika
Korzenie goryczki żółtej lub czerwonej
Kora drzewa chinowego
Nasiona kulczyby
Znamiona szafranu
Olejki eteryczne
2009-11-07
2
Środki pobudzające wydzielanie soku
żołądkowego
Bezsoczność
10 % roztwór kwasu solnego w ilości 5-20 kropli na szklankę
wody
Pić przez rurkę w celu ochrony szkliwa zębów
Mixtura Pepsini - 0,1 % kwas solny plus 2,5 % pepsyny
Bepepsin (400 mg chlorowodorku betainy plus 100 mg
pepsyny)
Kwasy organiczne:
Kwas cytrynowy plus pepsyna - Citropepsin
5% etanol
Krople żołądkowe
Leki neutralizujące (
Antacida)
Zmniejszają kwaśność soku żołądkowego poprzez chemiczne
wiązanie kwasu solnego (reakcja zobojętniania)
Powszechną praktyką wśród producentów jest łączenie dwóch lub
większej ilości składników, aby
zapewnić szybki początek działania (na ogół sole sodu, np.
dwuwęglan sodowy)
oraz działanie przedłużone (sole glinu, magnezu i wapnia)
Sole glinu
Wodorotlenek glinu (Alusal)
Koloidalny wodorotlene glinu (Algeldrat)
Fosforan glinu (Aluphos)
Zasadowy węglan glinu (Kompensan)
Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy (Alugastrin)
Zasadowy aminooctan glinu (Proacid)
Leki neutralizujące (
Antacida)
Sole magnezu
Węglan glinu
Sole podwójne magnezowo-glinowe
Uwodniony węglan wodorotlenku glinowo-magnezowego
(Hydrotalcid, Talcid, Ulcetal)
Uwodniony zasadowy siarczan glinowo-magnezowy
(Magaldrat, Gastrogel)
Alginiany (sodowy, wapniowy)
Gealacid
Podstawowe leki stosowane w leczeniu pacjentów cierpiących na
zgagę i refluks
Preparaty alkalizujące należy przyjmować po posiłku,
ponieważ opróżnianie żołądka ulega opóźnieniu w
obecności pokarmu, co przedłuża działanie leku do 3
godzin.
Nadużywanie środków alkalizujących
Przyczynia się do znacznego wchłaniania ich do
organizmu, co powoduje niepożądane skutki
medyczne:
Nadużywanie preparatów zawierających wapń
Zespół mleczno-alkaliczny
Nadużywanie preparatów zawierających glin
Demineralizacja kości
Leczenie nie powinno trwać dłużej niż 2 tygodnie; jeżeli
objawy się utrzymują konieczność wizyty lekarskiej
U osób starszych należy unikać preparatów
powodujących zaparcie (preparaty zawierające
wapń)
2009-11-07
3
Choroba refluksowa
Istotne pogorszenie jakości życia wskutek objawów
klinicznych związanych z cofaniem się treści żołądkowej
lub dwunastniczej do przełyku i/lub uszkodzenie
nabłonka przełyku w postaci nadżerek.
Jedna z najczęstszych chorób górnego odcinka przewodu
pokarmowego
(16 – 38% populacji)
Do rozpoznania choroby refluksowej wystarczą objawy
choroby: zgaga, obecność nietypowych objawów, test
terapeutyczny z inhibitorem pompy protonowej.
Gastroskopia – potwierdza rozpoznanie choroby u osób ze zmianami w
błonie śluzowej przełyku; brak w endoskopii zmian zapalnych nie
wyklucza choroby.
Choroba refluksowa – najczęstsze objawy
kliniczne
Bez dolegliwości
2-10%
Zgaga
57-70%
Nudności
12-40%
Odbijania
40-65%
Zwracanie
35-60%
Bóle w nadbrzuszu
55-60%
Bóle za mostkiem
30-41%
Dysfagia
(utrudione połykanie)
20-35%
Czkawka
7-23%
Ślinotok
20-35%
Pieczenie języka
2-20%
Ból gardła 7-35%
Suchość w ustach 5-15%
Choroba refluksowa –
objawy
pozaprzełykowe
1.
Maska laryngologiczna:
zapalenie języka, dziąseł,
gardła, uczucie gałki w gardle, chrypka, bezgłos, częstsze
odkrztuszanie wydzieliny.
2.
Maska oskrzelowo-płucna:
nawracające zapalenie
oskrzeli, płuc, dychawica oskrzelowa
3.
Maska sercowa:
zespół dławicowy
4.
Maska brzuszna:
zespół rzekomowrzodowy, zespół
wątrobowo-trzustkowy, zespół jelita nadwrażliwego
Refluksowe zapalenie przełyku na tle zarzucania
zawartości żołądka do przełyku
Schemat leczenia:
I faza –
zachowanie się chorego, używki, dieta
i/lub leki osłaniająco
-alkalizujące
( nie wykonywać pracy w pozycji zgiętej, unieść górną
części ciała w czasie snu, spożywać posiłki o małej
objętości, unikać wód gazowanych, składników
pokarmu o działaniu drażniącym, palenia tytoniu, picia
alkoholu)
2009-11-07
4
Refluksowe zapalenie przełyku na tle zarzucania
zawartości żołądka do przełyku
II faza:
Leki prokinetyczne
Cizapryd (agonista 5-HT
4
),
Metoklopramid, Domperidon (antagoniści
receptorów dopaminergicznych D
2
)
Leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego:
Ranitydyna, Famotidyna, Nizatidyna, Roksatidyna
(antagoniści receptora H
2
)
Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol (inhibitory
pompy protonowej); przynajmniej przez 4-8 tyg.
Leki mukoprotekcyjne (osłaniające błonę
śluzową)
–
Sukralfat
Choroba refluksowa – leczenie chirurgiczne
III faza
leczenie operacyjne (wytworzenie prawidłowego
kąta między żołądkiem a przełykiem)
Wskazania:
Młodzi chorzy z perspektywą wieloletniej farmakoterapii
Osoby źle tolerujące inhibitory pompy protonowej
Chorzy z refluksem pomimo leczenia zachowawczego
Zmiany organiczne w przełyku (np. zwężenia)
Choroba refluksowa – leczenie chirurgiczne
Najlepszy efekt u osób dobrze odpowiadających na
leczenie IPP
Nie znosi potrzeby przyjmowania IPP
Nie zwalnia od konieczności kontroli
endoskopowej u pacjentów z przełykiem Barreta.
Żołądek
Ma w przybliżeniu kształt litery L
Otrzymuje pokarm i płyny z przełyku
Jest położony nieco na lewo od linii pośrodkowej i poniżej
klatki piersiowej
Krzywizna mniejsza przylega do żołądka
Podstawowe schorzenia:
Refluks (zgaga)
Niestrawność związana z chorobą wrzodową
Wrzody żołądka
Wrzody dwunastnicy
Nieżyt żołądka
2009-11-07
5
Farmakoterapia choroby wrzodowej
Rys historyczny:
Przyczyny choroby:
Stres plus zła dieta (początek XX w.)
– leżenie w
łóżku, spożywanie lekkostrawnych pokarmów
Kwas solny – leki zobojętniające i zmniejszające
wydzielanie kwasu solnego
Leki zobojętniające (Antacida)
Antagoniści receptorów muskarynowych (Prinenzepina)
Antagoniści receptorów histaminowych H
2
Antagoniści receptorów gastrynowych
Leki działające depresyjnie na pompę protonową
Leki cytoprotekcyjne
Leki uspokajające
Choroba wrzodowa
Czynniki agresji
Kwas solny
Pepsyna
Gastryna
Histamina (rec. H
2
)
Acetylocholina
Kwasy żółciowe
Zaburzenia motoryki
Czynniki obrony
Śluz
Prostaglandyna E
2
Somatostatyna
Dwuwęglany
Odnowa komórek
nabłonkowych
Prawidłowy przepływ
krwi
Choroba wrzodowa
Przyczyny wrzodów trawiennych żołądka
i dwunastnicy
Helicobacter pylori
zakażenia Hp w krajach wysoko są rzadsze ( ok. 30%)
zakażenia Hp w krajach rozwijających się Azji, Afryki i
Ameryki Południowej - > 80%
Inne
Predyspozycje genetyczne
Stres
Niektóre choroby (marskość wątroby, niewydolność nerek)
Używki – Nikotyna, Alkohol
Leki – NLPZ, glikokortykosteroidy
Choroba wrzodowa
2009-11-07
6
Choroba wrzodowa
Helicobacter pylori
Kształt: spiralna witka
Występowanie:
U ponad 50% dziesięciolatków
U ponad 80% osób dorosłych
Zakażenie
Doustnie – droga kropelkowa (bakterie lub formy
przetrwalnikowe)
Mechanizm zakażenia
Bakterie przenikają przez barierę śluzówkową,
Łączą się z nabłonkiem żołądka za pomocą swoistych receptorów i
osłonięte przez barierę śluzową produkują:
Ureazę, która rozkłada mocznik do amoniaku i CO
2
Cytotoksynę
Helicobacter pylori
Po przytwierdzeniu się do powierzchni nabłonka śluzówki następuje
translokacja (wstrzyknięcie) zawartości cytoksyny CagA do komórek
nabłonka
Choroba wrzodowa
Amoniak plus cytotoksyna = uszkodzenie
komórek śluzówki
miejscowa reakcja immunologiczna,
miejscowy stan zapalny
mediatory stanu zapalnego zwiększają wydzielanie
gastryny i jonów wodorowych
Szczepy:
Bardzo cytotoksyczne (cagA-dodatnie; cytotoxin
associated gen A)
Mniej cytotoksyczne (vagA-dodatnie: vascuolating
cytoxin associated gen A)
Choroba wrzodowa
2009-11-07
7
Choroba wrzodowa
Helicobacter pylori a choroby żołądka
Zapalenie błony śluzowej okolicy odźwiernika
(nieomal zawsze)
Choroba żołądka i dwunastnicy ( u 80-85 %
zakażonych pacjentów)
Rak żołądka – 2%
Chłoniak żołądka – 6-krotnie częściej
Helicobacter pylori – badania diagnostyczne
Metody diagnostyczne
Nieinwazyjne
Badania serologiczne
Wykrycie przeciwciał przeciwko H. pyroli
Mocznikowy test oddechowy
Oznaczenie wydychanego, znakowanego CO
2
powstałego z rozkładu
podanego wcześniej znakowanego
13
C (izotop trwały) lub
14
C (izotop
radioaktywny) mocznika; ureaza
Inwazyjne
Posiew próbki biopsyjnej, oznaczenie lekooporności
Badanie na obecność ureazy w wycinku
(wykorzystanie wskaźników
zmieniających barwę pod wpływem pH, np. fenoloftaleiny)
Ocena histopatologiczna (obecność bakterii po wybarwieniu)
Technika biologii molekularnej
2009-11-07
8
Farmakoterapia choroby wrzodowej
Cel: likwidacja zakażenia Helicobacter pylori
Stosowane schematy leczenia zakażenia
Terapia 3 lekami przez okres 7-14 dni:
Amoksycylina + Klarytromycyna + Inhibitor pompy
protonowej
Klarytromycyna + Metronidazol + Inhibitor pompy
protonowej
Amoksycylina + Metronidazol + Inhibitor pompy
protonowej
Amoksycylina + Metronidazol + Dicytrynian tripotasowo-
bizmutawy (De-Nol, Ventrisol)
Tetracyklina + Metronidazol + Dicytrynian tripotasowo-
bizmutawy (De-Nol, Ventrisol)
Skuteczność terapii
– w ok. 90% brak nawrotów
choroby
Klarytromycyna (Klacid, Klaricid)
Antybiotyk makrolidowy nowej generacji, o mechanizmie
działania erytromycyny, ale silniejszym działaniu
bakteriostatycznym
Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, biodostępność
50-55%
Okres półtrwania 5-7 h
Metabolizowany w wątrobie do czynnej 14-hydroksy-
klarytromycyny
Wydalany z moczem i z kałem w postaci metabolitu lub w
postaci niezmienionej (20-30%)
Działanie niepożądane:
zaburzenia żołądkowo
-jelitowe,
ból głowy,
przejściowe zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (zachować
ostrożność u pacjentów z uszkodzeniem wątroby, nerek)
nadwrażliwość
Metronidazol
Pochodna nitro-5-imidazolu o działaniu:
przeciwbakteryjnym
przeciwpierwotniakowym
Biodostępność 80%
Okres półtrwania – 8-10 h
Metabolizowany w wątrobie, 2 główne metabolity są
czynne
Wydalany głównie z moczem
Uwaga: Nie należy jednocześnie stosować z disulfiramem (stany
splątania, majaczenia, ostre psychozy), nasila toksyczne działanie
etanolu, osłabia metabolizm wątrobowy doustnych leków
przeciwzakrzepowych, nasila działanie fenytoiny
Inhibitory pompy protonowej
(Inhibitory H
+
/K
+
- ATP- azy)
Hamują nieodwracalnie H
+
/K
+
- ATPazę w wyniku czego
hamują wydzielanie HCl
Omeprazol
Czas działania do 2-3 dni
Metabolizowany w wątrobie, częściowo wydzielany z żółcią,
eliminowany głównie przez nerki (70%), okres półtrwania 1-3 h
Hamuje aktywność cytochromu P-450
Działanie niepożądane:
nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka,
bóle głowy i zawroty, dezorientacja, zaburzenia widzenia
duszność, wysypki skórne
leukopenia
zwiększenie aktywności aminotransferaz
odbarwienie moczu, śródmiąższowe zapalenie nerek (rzadko)
zwiększenie namnażania stężenia azotynów i N
-nitrozoamin (możliwość
procesów nowotworowych w żołądku); nie należy podawać długotrwale
2009-11-07
9
Inhibitory H
+
/K
+
- ATP- azy
Nowsze inhibitory
Lansoprazol (Lanzul)
Pantoprazol (Controloc)
Rabeprazol
Esomeprazol
Skuteczność porównywalna ze skutecznością omeprazolu
Stosowane raz na dobę w:
chorobie wrzodowej
hipersekrecji kwasu solnego
chorobie refluksowej
Działanie niepożądane: bóle i zawroty głowy, biegunka
Farmakoterapia choroby wrzodowej
na innym tle
Leki gastroprotekcyjne
Antagoniści receptora H
2
Inhibitory
H
+
/K
+
- ATP- azy
Leki cholinolityczne
Leki neutralizujące (zobojętniające)
Leki osłaniające
Leki gastroprotekcyjne
Cytoprotekcja –
właściwości ochraniania błony
śluzowej żołądka i jelit przed ich zmianami zapalnymi lub
martwiczymi w warunkach, kiedy błona śluzowa jest
narażona na działanie czynników szkodliwych.
Gastroprotekcja -
obejmuje szeroki zakres
mechanizmów obronnych całego narządu, z
mikrokrążeniem żołądkowym
Prostaglandyny – endogenne czynniki cytoprotekcji
(gastroprotekcji)
Leki gastroprotekcyjne
Sukralfat (Venter, Ulgastron, Gastrem) –
zasadowa sól glinowa oktasiarczanu sacharozy
Działanie miejscowe:
Tworzy połączenie kompleksowe z białkami w miejscu
uszkodzonej błony śluzowej,
Hamuje aktywność pepsyny przez adsorpcję enzymu,
Zwiększa syntezę śluzu, zwiększa jego lepkość
Absorbuje kwasy żółciowe,
Zwiększa regenerację komórkową nabłonka błony śluzowej
żołądka
Zwiększa syntezę PGE
2
o działaniu ochronnym
2009-11-07
10
Leki gastroprotekcyjne
Bizmut koloidalny
Dicytrynian tripotasowo- bizmutawy (De-Nol,
Ventrisol)
Preparaty złożone:
Pylorid, Tritec = ranitydyna + dicytrynian
tripotasowo- bizmutawy
Syntetyczne analogii prostaglandyny
Mizoprostol, Cytotec
Arthrotec = Misoprostolum + diklofenac sodium
Antagoniści receptorów H
2
Blokada receptora H
2
Zmniejszenie wydzielania kwasu solnego
Cymetydyna
Działanie niepożądane:
Zawroty i bóle głowy, splątanie
Wysypki skórne, swędzenie
Nudności
Bóle mięśniowe
Zanik popędu płciowego, oligospermia, ginekomastia (u
mężczyzn)
Bradykardia
Hamowanie cytochromu P-450; izoenzymu – CYP3A4,
CYP2C19 i CYP2D6
Zapalenie wątroby, nerek lub trzustki
Zwiększenie poziomu transaminaz i kreatyniny
Antagoniści receptorów H
2
Ranitydyna
– 4-krotnie silniejsze działanie od
cymetydyny
Działanie niepożądane:
Zawroty i bóle głowy, splątanie (rzadko)
Nudności, bóle brzucha, biegunki lub zaparcia
Impotencja
Bradykardia, tachykardia, zaburzenia rytmu
Zwiększenie poziomu transaminaz i kreatyniny
Leukopenia, granulocytopenia, trombocytopenia
Antagoniści receptorów H
2
Famotydyna
– 20-krotnie silniejsze działanie od
cymetydyny, ok. 7-krotnie od ranitydyny
Działanie niepożądane:
Zawroty i bóle głowy, splątanie (rzadko)
Nudności, bóle brzucha, biegunki lub zaparcia,
Suchość w jamie ustnej
Wysypki skórne, świąd
Zwiększenie poziomu transaminaz i kreatyniny
Leukopenia
2009-11-07
11
Antagoniści receptorów H
2
Nizatydyna – działanie podobne do ranitydyny
Roksatydyna – działanie silniejsze od ranitydyny
Po zaprzestaniu leczenia wznowa owrzodzeń po ok.4-6
miesiącach
Dyskusyjne jest zalecanie antagonistów H
2
równocześnie
z terapią zwalczającą zakażenie Helicobacter pyroli
Stosowane z NLPZ jak osłona przed ich działaniem
wrzodowtórczym
Leki cholinolityczne
Pirenzepina
Selektywny, konkurencyjny antagonista receptora M
1
Stosowana doustnie, 100-150 mg dziennie w 2 dawkach
Ustępuje skutecznością antagonistom H
2
i inhibitorom
pompy protonowej
Działanie niepożądane: suchość w jamie ustnej,
zaburzenia widzenia, zaparcia, biegunki, bóle
głowy,wysypki skórne (rzadko)
Wątroba
Znajduje się poniżej przepony i na prawo od
linii pośrodkowej w górnym kwadracie jamy
brzusznej
Spełnia wiele funkcji:
Wydziela żółci
Jest odpowiedzialne za metabolizm
węglowodanów, tłuszczów i białek oraz za
przetwarzanie
Biotransformację wielu leków
Wątroba – pęcherzyk żółciowy
Ma kształt gruszki i leży pod wątrobą, zwisając z
jej dolnego, przedniego brzegu.
Jego funkcja polega na:
magazynowaniu
zagęszczaniu żółci wyprodukowanej przez wątrobę
objętość ok. 50 ml
Opróżnianie pęcherzyka - ok. 30 min po posiłku
Skurcz ściany pęcherzyka żółciowego oraz rozkurcz
zwieracza Oddiego odpływ żółci do dwunastnicy
2009-11-07
12
Żółć
Produkt hepatocytów, 700 – 1100 ml/d
Skład: Kwasy żółciowe o budowie steroidowej oraz
produkty ich sprzęgania z kwasem glukuronowym
Kwas cholowy
Kwas kenodeoksycholowy, w postaci soli sodowych lub
sprzężone z glicyną i tauryną
Kwasy żółciowe sprzężone z aminokwasami wchłaniają
się zwrotnie w postaci niezmienionej (krążenie jelitowo-
wątrobowe kwasów żółciowych)
Wydzielanie żółci regulowane jest przez:
sole kwasów żółciowych
krążenie wątrobowe
unerwienie autonomiczne
hormony
Hormony wpływające na wydzielanie i skład
żółci
Sekretyna
Glukagon
VIP
Gastryna
CCK (cholecystokinina)
Histamina – zwiększają objętość żółci
Stężenie HCO
3
-
i Cl
-
- zmniejszają stężenie kw.
żółciowych
Leki żółciotwórcze
Leki zwiększające wydzielanie żółci
Kwasy żółciowe:
kwas dehydrocholowy
kwas deoksycholowy
Preparaty złożone:
Raphacholin C
– kwas dehydrocholowy, wyciąg z czarnej
rzepy, węgiel leczniczy, wyciąg z karczochów, olejek mięty
pieprzowej
Essentiale i Lipostabil
– kwas deoksycholowy,
podstawowe fosfolipidy, zespół witamin
Leki żółciopędne
Zwiększają wydzielanie żółci o małej gęstości
Oliwa
Żółtka jaj
Siarczan magnezu
Siarczan sodu
Pochodne kumaryny (hymekromon), kwasu
nikotynowego i salicylowego
Olejki eteryczne (ziele dziurawca i rdestu ptasiego, liść
boldo, czarna rzepa, owoc kopru, anyżu, kminku, kłącza
kurkumy)
Preparaty: Cholestil, Cholagogum, Cholegran, Solaren,
Terpichol
2009-11-07
13
Leki stosowane w uszkodzeniach komórki
wątrobowej
Środki lipotropowe stosowane w stłuszczeniu wątroby
–
dostarczają grup tiolowych
Metionina
Cysteina, N-acetylocysteina
Środki wywierające działanie ochronne i ułatwiające
regenerację miąższu wątroby
Timonacik (kwas tiazolidynokarboksycholowy)
Silimaryna – mieszanina związków flawonoidowych
otrzymywanych z ostropestu plamistego
Preparaty:
Hepa-Merz (zawiera: l-asparaginian-l-ornityny, lipazę, amylazę
i proteazę), Hepa-Merz Ornithinum, Hepatil
Silymarinum – Lagosa, Legalon, Sylicinar, Sylimarol, Silimax,
Syliverin)
Timonacicum – Hepacom, Heparegen
Choroby wątroby
Kamica pęcherzyka żółciowego
Wirusowe zapalenia wątroby (wzw)
Wirusy hepatitis A (HAV)
Wirusy hepatitis B (HBV)
Wirusy hepatitis C (HCV)
Wirusy hepatitis D (HDV)
Wirusy hepatitis E (HEV)
Inne wirusy
Kamica pęcherzyka żółciowego
Cholecystolithiasis
Precyptacja nierozpuszczalnych składników
żółci (złogi cholesterolu, bilirubiny, soli
kwasów żółciowych i białek)
Występuje u ok. 20% ludzi, 4 x częściej u
kobiet, częstość rośnie z wiekiem
Kamienie (złogi) cholesterolowe
– 75%
Kamienie (złogi) barwnikowe
(bilirubina) – 25%
Kamica pęcherzyka żółciowego
Czynniki usposabiające do wystąpienia kamicy
cholesterolowej:
czynniki genetyczne
otyłość,
hipertriglicyrydemia
płeć żeńska,
ciąża,
mukowiscydoza
zespół złego wchłaniania,
torbielowate zwłóknienia trzustki
Leki: hormonalne środki antykoncepcyjne i HTZ, leki
hipolipemiczne, leki upośledzające opróżnianie pęcherzyka
żółciowego
2009-11-07
14
Kamica pęcherzyka żółciowego
Czynniki usposabiające do wystąpienia kamieni
barwnikowych
W niedokrwistości hemolitycznej
Chorobie Leśniewskiego i Crohna
Marskości wątroby
W czasie długotrwałego całkowitego żywienia
pozajelitowego
Kamienie czarne
(polimery bilirubiny, sole wapnia,
niewiele cholesterolu)
Kamienie brązowe
(bilirubinian wapnia)
Kamica pęcherzyka żółciowego
- objawy
Napadowy ostry ból brzucha (kolka żółciowa)
Nudności i wymioty towarzyszące bólowi
Objawy dyspeptyczne – po spożyciu tłustych
pokarmów:
zgaga
dyskomfort w nadbrzuszu
wzdęcie brzucha
Kamica pęcherzyka żółciowego
–
rozpoznanie różnicowe
Inne przyczyny ostrego bólu w nadbrzuszu:
Świeży zawał
Tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej
Zapalenie opłucnej lub osierdzia
Choroba wrzodowa żołądka (perforacja wrzodu żołądka
lub dwunastnicy)
Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
Badania diagnostyczne w kamicy żółciowej
Badanie USG wykazuje:
Powiększenie i zmiany kształtu pęcherzyka żółciowego
oraz kamienie o średnicy > 3 mm, skuteczność
diagnostyczna > 95%
RTG jamy brzusznej – uwidacznia uwapnione złogi
żółciowe oraz „pęcherzyk porcelanowy”,
skuteczność diagnostyczna – 13 – 17%
2009-11-07
15
Powikłania w kamicy żółciowej
Możliwe powikłania:
(Ból > 6 h, gorączka, dreszcze)
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Ostre żółciopochodne zapalenie trzustki
Ostre zapalenie dróg żółciowych
Ropień wątroby
Zgorzel pęcherzyka
Żółciowe zapalenie otrzewnej
Kamica pęcherzyka żółciowego
- leczenie
Zapobieganie
–
eliminacja czynników usposabiających
do wystąpienia kamicy
Leczenie objawowe - zwalczanie kolki żółciowej :
leki cholinolityczne (hioscyna - skopolamina, buskopan)
leki spazmolityczne (drotaweryna, papaweryna)
niektóre leki pobudzające receptory
-adrenergiczne –
orcyprenalina
narkotyczne leki bezpośrednich/bólowe
– paracetamol i
NLPZ, petydyna, pentazocyna, tramadol
glukagon – zmniejsza napięcie mięśni pęcherzyka żółciowego
W okresie między napadowym:
leki żółciopędne
leki żółciotwórcze
Kamica pęcherzyka żółciowego
- leczenie
Leki rozpuszczające kamienie żółciowe
Kwas chenodeoksycholowy (CDC)
Chenofalk – kapsułki 250 mg
Kwas ursodeoksycholowy (UDC) – 8-12 mg/kg/d
Zmniejsza wydzielanie cholesterolu do żółci i tworzenie się jąder
krystalizacji
UDCA zmniejsza śr. kamieni cholesterolowych o około 1
mm/miesiąc leczenia
Ursocam – tabl. 250 mg
Urofalk – kapsułki 250 mg
Urospol – kapsułki 150 mg i 300 mg
Dawkowanie: 10 mg/kg mc./d; skuteczniejsze podanie
jednorazowe wieczorem
Przeciwwskazania: kamienie barwnikowe, uwapnione,
mnogie, średnica > 15 mm, otyłość, choroby wątroby, ciąża,
brak poprawy po 9 miesiącach leczenia
Kamica pęcherzyka żółciowego
- leczenie
Terpeny
Hamują aktywność reduktazy HMG
-CoA
Rozpuszczają kamienie cholesterolowe
Działają żółciopędnie i spazmolitycznie
Raphacholin C
Terpichol
Leczenie operacyjne:
cholecystektomia laparoskopowa
cholecystektomia metodą otwartą
2009-11-07
16
Kamica pęcherzyka żółciowego
Leczenie bezpośrednich następstw kamicy
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Ostry, silny ból w prawym górny kwadracie
(kolka)
Zaczyna się nagle w kilka godzin po posiłku
Często budząc pacjenta we wczesnych godzinach
porannych
przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
Wirusowe zapalenia wątroby (wzw)
Cel:
Eradykacja wirusa = całkowite wyleczenie
Zapobieżenie włóknienia i marskości wątroby
W marskości = transplantacja
Ochrona przed reinfekcją przeszczepionej
wątroby
Leki:
Interferon-INF-)
Lamiwudyna
Wirusowe zapalenia wątroby (wzw)
Interferon-
Dawkowanie:
5 j.m. codziennie x 4 tyg. 3 x /tyg. x 5 m-cy
Skuteczność 2 x większa po wydłużeniu terapii
z 6 do 12 m-cy
Po zakończeniu leczenia – możliwość nawrotów
do 5 lat
Wirusowe zapalenia wątroby (wzw)
Lamiwudyna (lek przeciwwirusowy)
Dawka 100 mg/d x 1 rok
Poprawa histologiczna u > 50 %
Czynniki zwiększające oporność wirusa na lek
Wielkość obciążenia HBV przed leczeniem
Płeć męska
Większa masa ciała
Niedobory immunologiczne
2009-11-07
17
Wirusowe zapalenia wątroby (wzw)
Profilaktyka
Szczepienia przeciw HBV
Schemat optymalny
Dawka 1 w dniu 0, dawka 2 – po 30 dniach, Dawka 3 – po 6 m-
cach
Schemat szybki, optymalny
Dawka 1 dniu w 0, dawka 2, 3, 4 po 1 – 2 – 12 m-cach
Schemat szybki
Dawka 1, 2, 3 w dniach 0 - 7, dawka 4 – po 12 m-cach
Schemat specjalny
Dawka podwójna – 0 – 1 – 2 – 6 m-c
Minimalne miano przeciwciał anty-HBs – 10 j.m./L
Trzustka
Leży z tyłu za żołądkiem
Jest niezbędna do produkcji:
enzymów trawiennych – amylazy, lipazy,
proteaz (trypsyna, chymotrypsyna,
karboksypeptydazy), które są transportowane
do dwunastnicy poprzez przewód trzustkowy
(gruczoł zewnątrzwydzielniczy)
insuliny (gruczoł wewnątrzwydzielniczy)
Niedobór - cukrzyca
Niewydolność trzustki
Konieczność stosowania enzymów trzustkowych
w celu ułatwienia trawienia spożytych
pokarmów
Amylasum/Lipasum/Proteasum
Combizyn – tabl.
Kreon – kapsułki
Lipancrea – kapsułki
Neo-Pancreatinum - kapsułki
Pazytrat - kapsułki
Przewlekłe zapalenie trzustki
Postępowanie przyczynowe (np. bezwzględny zakaz
spożywania alkoholu)
Dieta plus uzupełnianie niedoborów pokarmowych
( potrawy lekko strawne, jednorazowo w małej ilości z
równoczesnym podaniem preparatów zawierających
enzymy trzustkowe, ewentualnie żywienie pozajelitowe)
Leczenie substytucyjne ( podawanie preparatów
zawierających enzymu trzustkowe)
Postępowanie objawowe
(zwalczanie bólu plus leki
cholinolityczne, spazmolityczne )
Leczenie zachowawcze ( peptydy cholecystokinino-
podobne, zabiegi fizykoterapeutyczne)
Leczenie chirurgiczne
2009-11-07
18
Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
Przyczyny:
Toksyny A i B (enterotoksyna i cytotoksyna)
wytwarzana przez Clostridium difficile
G+ beztlenowa pałeczka, tworząca zarodniki występująca w
małej ilości u osób zdrowych
Zmiany w normalnej florze bakteryjnej spowodowane przez
podawany antybiotyk mogą ułatwić nadmierny rozwój C.difficile i
zwiększyć wytwarzanie toksyny
.
Każdy antybiotyk o szerokim spektrum działania p/bakteryjnego:
klindamycyna, cefalosporyny, ampicylina
Clostridium difficile
Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
Objawy:
bolesne skurcze okrężnicy
napięcie powłok brzusznych
leukocytoza
biegunka
Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
Diagnostyka
badanie kału
badanie radiologiczne
endoskopia
2009-11-07
19
Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
Leczenie:
wankomycyna 250-500 mg co 6 godz.
metronidazol 250 mg co 6 godz.
Czas leczenia - 7-10 dni
Zapobieganie
Antybiotyki powinny być przepisywane tylko w niezbędnych
przypadkach, a ich podawanie winno ograniczać się do
najkrótszego koniecznego okresu.
Stosowanie przy każdej kuracji antybiotykowej probiotyków
a zwłaszcza Saccharomyces boulardii (2 x po 250 mg/d przez
28 dni).
Zaparcia
Rodzaje zaparć:
Spastyczne
Morfina
Atoniczne
Atropina
Leki przeczyszczające
Powiększają objętość światła jelita i
pośrednio lub bezpośrednio drażnią sploty
nerwowe i wyzwalają falę perystaltyczną.
Środki hydrofilne, zwiększające objętość stolca
Środki osmotyczne, hamujące zwrotne
wchłanianie wody
Środki pobudzające wydzielanie oraz środki
działające bezpośrednio na nabłonek, sploty
nerwowe i komórki mięśniowe gładki
Środki poślizgowe
Leki przeczyszczające
Wskazania:
Opróżnienie jelit przed badaniem
radiologicznym lub zabiegiem chirurgicznym
Bolesne wypróżnienia (przetoki odbytu)
Zapobieganie i leczenie zaparć wywołanych
podawaniem opioidów
Zaparcia nawykowe
Nadużywane jako środki odchudzające
2009-11-07
20
Leki przeczyszczające
Środki hydrofilne (pęczniejące)
Naturalne i półsyntetyczne pęczniejące i nieulegające
strawieniu polisacharydy
Nasienie lnu
Nasienie indyjskiej babki jajowatej
Otręby
Bazoryna
W trakcie stosowania należy wypić odpowiednią ilość wody
(niebezpieczeństwo sklejenia treści pokarmowej, niedrożność jelit)
Działania niepożądane: wzdęcia, wiatry, niedrożność jelit,
zmniejszenie wchłaniania innych leków, astma.
Leki przeczyszczające
Osmotyczne leki przeczyszczające:
Źle wchłaniające się jony
Alkohole cukrowe
Gliceryna
Glikol polietylenowy
Podanie roztworu normotonicznego związków trudno się
wchłaniających zmniejsza resorpcję wody z jelita, natomiast
podanie roztworu hypertonicznego zwiększa nagromadzenie
się w świetle jelita wody i tym samym zwiększa objętość
treści jelita i umożliwia wydalanie dużej ilości kału
Czas rozpoczęcia defekacji zależy od ilości i
stężenia roztworu
Leki przeczyszczające
Źle wchłaniające się jony
Sól gorzka – MgSO
4
x 7 H
2
O
Sól glauberska – Na
2
SO
4
x 10 H
2
O
Sól karsbardska:
44% Na
2
SO
4
, 36% NaHCO
3
, 18% NaCl, 2% K
2
SO
4
Wodorotlenek magnezu (mleczko magnezowe)
Enema (monowodorofosforan sodu i diwodorofosforan sodu)
Hamują wchłanianie wody, co prowadzi do upłynnienia mas
kałowych
Działanie niepożądane:
retencja płynów, nadciśnienie (zawierające jony
sodu), osłabienie siły skurczu mięśni, osłabienie odruchów, obniżenie
ciśnienia krwi (zawierające jony magnezu, pacjenci z niewydolnością nerek)
Leki przeczyszczające
Alkohole cukrowe
Laktuloza
Duphlac, Lactulosum, Normalac
Laktoza
Niewielka wchłanialność
Pobudzenie perystaltyki i działanie przeczyszczające
wynika z działania fermentacyjnego bakterii jelitowych,
wytwarzających w okrężnicy kwas octowy, masłowy i
mlekowy
2009-11-07
21
Leki przeczyszczające
Środki pobudzające wydzielanie oraz środki działające
bezpośrednio na nabłonek, sploty mięśniowe i komórki
mięśniowe gładkie
Środki powierzchniowo
-czynne
Detergenty, mały wpływ na transport jonów przez
błonę śluzową
Dokusany (dipolaxan, Laxol, Laxopol)
Kwasy żółciowe
Pochodne difenylometanu
Bisacodyl
Fenoloftaleina
Leki przeczyszczające
Kwas rycynolowy (olej rycynowy)
Glikozydy antrachinonowe (kłącze rzewienia, kora
kruszyny i szkłaku amerykańskiego, alona, czyli
zagęszczony sok aloesu)
Środki powierzchniowe (poślizgowe)
Parafina ciekła
Podawana doustnie lub w postaci wlewek doobytniczo
Pokrywa powierzchnię błony śluzowej odbytnicy,
zmniejszając tarcie
Działanie niepożądane: zaburzenia wchłaniania witamin
rozpuszczalnych w tłuszczach, sączenie z odbytu
Leki przeciwbiegunkowe
Biegunka jest objawem choroby, a nie chorobą
Płyny i elektrolity
Gastrolit
Opioidy
Loperamid
Difenoksylat
Środki adsorpcyjne i ściągające
Węgiel leczniczy
Związki wapnia: woda wapienna, fosforan wapnia, węglan
wapnia, mleczan i glukonian wapnia
Garbniki roślinne: tanalbina, idalbina
Leki przeciwbiegunkowe
Związki krzemu
Smecta
Racekadotril (acetorfan) - prolek
Lipofilna pochodna tiorfanu
Powstający w ustroju tiorfan hamuje aktywność
enkefalinaz związanych z błonami komórkowymi
nabłonka przewodu pokarmowego, wskutek czego
dochodzi do zahamowania rozkładu naturalnych
enkefalin (met- i leuenkefaliny)
Chemioterapeutyki (biegunki wywołane przez
inwazyjne czynniki chorobowe)
2009-11-07
22
Leki przeciwymiotne
Wymioty
Silne wyrzucanie przez usta treści żołądkowej
związane ze skurczami mięśni brzucha i klatki
piersiowej.
Leki przeciwwymiotne służą do powstrzymania odruchu
wymiotnego i wymiotów
Leki przeciwhistaminowe
Fenotiazyny
Pochodne benzamidowe i benzimidazolowe
Antagoniści receptora 5-HT
3
Antagoniści neurokiny – 1 - NK
1
Alkaloidy tropanowe
Kanabinoidy
wyższe ośrodki
oś. wymiotny
chemoreceptorowa
strefa wyzwalająca
narząd
przedsionkowy
D2
5HT3
H
1
Ach
m
5HT
2
H
1
Ach
m
LEKI, TOKSYNY
(drogą krwi)
+
+/-
+
+
+
5HT
3
podrażnienie błony
śluzowej:
•
NLPZ
•
preparaty żelaza
•
antybiotyki
•
kwas tranksemowy
opóźnienie opróżniania
żołądka:
•
opioidy
•
TLPD
•
neuroleptyki fenotiazynowe
•
cholinolityki
pobudzenie chemorecepcyjnej
strefy wyzwalającej:
•
opioidy
•
digoksyna
•
antybiotyki
•
imidazole
•
cytostatyki
pobudzenie receptorów
5HT
3
:
•
cytostatyki
•
radioterapia
•
SSRI
DZIAŁANIE WYMIOTNE LEKÓW
Leki oddziaływujące bezpośrednio na ośrodek
wymiotny
CHOLINOLITYKI
bromowodorek
hioscyny
ANTYHISTAMINIKI
I CHOLINOLITYKI
cyklizyna
dimenhydrynat
prometazyna
fenotiazyny
ANTAGONIŚCI
rec. 5HT
2
lewomepromazyna
ANTAGONIŚCI receptorów
dla neurokiny 1 (rec. NK
1
)
aprepitant
vofopitant
2009-11-07
23
Leki oddziaływujące na chemoreceptorową
strefę wyzwalającą
ANTAGONIŚCI rec. D
2
haloperidol
poch. fenotiazyny
metoklopramid
bromoprid
domperidon
trimetobenzamid
ANTAGONIŚCI rec. 5HT
3
granisetron (Kytril)
ondansetron (Zofran)
tropisetron (Navoban)
dolasetron (Anzemet)
palonosetron
Leki działające w obrębie przewodu pokarmowego
PROKINETYKI
agoniści rec. 5HT
4
(cizaprid)
antagoniści rec. D
2
(metoklopramid,
domperidon)
Trimebutyna (ester kwasu
3,4,5-trimetoksybenzoesowego
LEKI HAMUJĄCE SEKRECJĘ
cholinolityki (butylobromek hioscyny,
bromek glikopyronium)
analogi somatostatyny (oktreotyd,
vapreotyd)
ANTAGONIŚCI rec. 5HT
3
NERWU BŁĘDNEGO
(granisetron, ondasetron, tropisetron,
dolasetron, palonosetron)
ANTAGONIŚCI rec. NK
1
NERWU BŁĘDNEGO
(aprepitant, vofopitant)