KG 

TG 

KS 

KA 

NA 

A 

 

                                

                           

 

ANKIETA  JEST  ANONIMOWA  –  NIKT  Z  NAUCZYCIELI,  RODZICÓW, 
KOLEŻANEK  CZY  KOLEGÓW  NIE  BĘDZIE  WIEDZIAŁ,  JAKICH 
UDZIELIŁEŚ(AŚ)  ODPOWIEDZI.    JEŚLI  NIE  ROZUMIESZ  PYTANIA, 
POPROŚ  O  POMOC  ANKIETERA  LUB  NAUCZYCIELA.    ODPOWIEDZI 
UDZIELA  SIĘ  STAWIAJĄC  X  W  ODPOWIEDNIEJ  KRATCE  LUB 
WPISUJĄC ODPOWEDŹ W RAMKI 

 

1. Gdzie najczęściej spędzasz czas wolny? Wpisz trzy miejsca, zaczynając od tego, w którym spędzasz 
najwięcej czasu 

 

1 

 

 

 

2 

 

 

 

3 

 

 

2. Kiedy masz problem do kogo się zwracasz? Wpisz po kolei trzy osoby, zaczynając od 
najważniejszej 

1 

 

 

 

2 

 

 

 

3 

 

 

 

3. Które z poniższych określeo najlepiej oddaje Twoją relację z rodzicami (opiekunami)? Zaznacz 
jedną odpowiedź we właściwej kratce 

 

1 

Praktycznie nie rozmawiamy ze sobą 

 

2 

Rozmawiamy, ale tylko o szkole i codziennych obowiązkach 

 

3 

Od czasu do czasu rozmowa dotyczy czegoś więcej niż szkoły i obowiązków 

 

4 

Znajdują dla mnie czas, staramy się rozmawiad na różne tematy, chod z różnym skutkiem 

 

5 

Mają dla mnie czas, zawszę mogę liczyd na ich zrozumienie i wsparcie 

 

 

4. Czy Twoi rodzice/opiekunowie mieszkają razem z Tobą? Zaznacz jedną odpowiedź we właściwej 
kratce 

1 

Tak, obydwoje rodzice 

 

5 

Tak, obydwoje rodzice i babcia/dziadek 

2 

Tak, obydwoje opiekunowie 

 

6 

Tylko matka 

3 

Tylko ojciec 

 

7 

Tylko jeden z opiekunów prawnych 

4 

Ani rodzice, ani opiekunowie 

 

 

 

 
 

                                

                           

5. Czy Twoi rodzice (opiekunowie) wyjeżdżali w ciągu ostatnich trzech lat za granicę do pracy?  
Zaznacz w kratce jedną odpowiedź – jeśli brzmi ona TAK, wpisz także  liczbę miesięcy 

 

1. Matka (opiekunka) 

1

NIE 

 

2

TAK 

Jeśli tak, napisz na jak długo (w miesiącach) 

5.3

 

 

 

 

 

 

 

2. Ojciec (opiekun) 

1

NIE 

 

2

TAK 

Jeśli tak, napisz na  jak długo  (w miesiącach) 

5.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Jeśli  Twoi rodzice lub opiekunowie wyjeżdżali do pracy za granicę, kto najczęściej opiekował się 
Tobą? Zaznacz jedną odpowiedź we właściwej kratce 

 

1 

Dziadek, babcia 

6 

Ten z rodziców/opiekunów, który pozostał w kraju 

 

2 

Dorosły brat/dorosła siostra 

7 

Byłem/am pod opieką rodziny zastępczej 

 

3 

Niepełnoletni brat/siostra 

8 

Przebywałem/am w domu dziecka 

 

4 

Inni krewni (ciotka, wujek) 

9 

Żyję samodzielnie 

 

5 

Znajomi rodziców (opiekunów), sąsiedzi 

Ktoś inny, napisz kto: 

10 

 

 
7. Czy w związku z wyjazdem rodziców lub opiekunów do pracy za granicę musiałeś(aś) 
przeprowadzid się do innego domu lub mieszkania? Zaznacz jedną odpowiedź we właściwej kratce 

 

1 

Tak, przeprowadziłem/am  się do mieszkania lub domu, w którym mieszka opiekująca się mną osoba 

2 

Tak, przeprowadziłem/am  się do specjalnie wynajętego domu/mieszkania 

3 

Nie, mieszkam tam gdzie dotychczas 

 

 

8. Czy któryś z Twoich rodziców/opiekunów pracuje w innej miejscowości niż ta, w której 
mieszkacie? Zaznacz w kratce jedną odpowiedź – jeśli brzmi ona TAK, wpisz także  ile dni w tygodniu 
spędza poza domem 

1.Matka (opiekunka) 

1

NIE 

 

2

TAK 

Jeśli tak, napisz ile dni w tygodniu spędza przeciętnie poza domem 

8.1 

 

 

 

 

 

 

2. Ojciec (opiekun) 

1

NIE 

 

2

TAK 

Jeśli tak, napisz ile dni w tygodniu spędza przeciętnie poza domem 

8.2 

 

9. W każdej linijce zaznacz jedną odpowiedź stawiając X w odpowiedniej kratce, w zależności od tego, 
jak często zdarza Ci się: 

1. spóźniad się na lekcje 

1

NIGDY  

2

RZADKO  

3

CZĘSTO  

2. nie odrobid pracy domowej 

1

NIGDY  

2

RZADKO  

3

CZĘSTO  

3. opuścid lekcje bez usprawiedliwienia 

1

NIGDY  

2

RZADKO  

3

CZĘSTO  

4. bid się z kimś 

1

NIGDY  

2

RZADKO  

3

CZĘSTO  

 

10. Czy kiedykolwiek:  (W każdej linijce zaznacz jedną odpowiedź stawiając X w odpowiedniej kratce) 

 

1. Zostałeś/aś ukarany/a naganą za zachowanie? 

1

TAK

 

 

2

NIE

  

2. Ukradłeś/aś coś?  

1

TAK

 

 

2

NIE

 

 

 

M1. W kratki obok wpisz, w którym roku się urodziłe(a)ś: 

 

M2. Zaznacz w kratce czy jesteś:  

 

1 

dziewczyną

  

        

 

2 

chłopcem