1.  Za cznik l — „Mapa Asertywno ci" 

Jak radzisz sobie z wyra aniem siebie i nienaruszaniem praw innych osób w ró nych 

sytuacjach ? 

Wstaw krzy yk do odpowiedniej kratki, przyjmuj c,  e pierwsza oznacza „Tak — 

raczej tak", a druga „Nie — raczej nie". Jak zauwa y$e%, cz&%' kratek zosta$a

obwiedziona podwójnymi liniami, które wskazuj obszary Twoich trudno%ci w za-

chowaniu si& w sposób asertywny. 

I) Obrona swoich praw w sytuacjach spo ecznych 

 

Tak 

raczej tak 

 

Nie 

raczej nie 

1)  Czy zdarza Ci si& kupi' jak % rzecz, na któr w$a%ciwie nie   

masz ochoty, tylko dlatego,  e trudno ci by$o odmówi'

sprzedawcy?   

 

2)  Czy wahasz si& przed zwróceniem towaru do sklepu, nawet je%li 

jest on najwyra.niej wadliwy i nieu yteczny? 

 

3)  Je eli kto% rozmawia g$o%no podczas filmu, sztuki teatralnej lub 

koncertu czy prosisz go, aby by$ cicho?  

 

4)  Je eli   kto% potr ca,   lub   stuka w Twoje krzes$o, w kinie, 

teatrze itd. - czy prosisz t& osob&, aby przesta$a? 

 

5)  Je eli przeszkadza Ci, gdy kto% pali papierosa blisko Ciebie czy 

potrafisz to powiedzie'?

6)  Je eli sprzedawca nies$usznie obs$uguje przed Tob kogo%, kto 

przyszed$ do sklepu po Tobie czy zwracasz g$o%no uwag& na t&

sytuacj&?

7)  W przypadku jakiej% niedogodno%ci lub  awarii  w  Twoim  

mieszkaniu czy nalegasz, aby odpowiedni pracownik administracji 

dokona$ nale cej do jego obowi zków naprawy? 

 

8) Je eli taksówkarz, któremu p$acisz  za kurs, traktuje wbrew  

Twoim intencjom nale n

Ci reszt& jako napiwek - czy   

upomnisz si& o swoje pieni dze (nawet je%li jest to niedu a

suma)? 

 

II) Obrona swoich praw w kontaktach osobistych 

9) Je eli kto% zachowuje si& wobec Ciebie w sposób niesprawiedliwy lub 

krzywdz cy — czy zwracasz na to uwag&?

10)  Je eli kto% po yczy$ od Ciebie pieni dze (lub jak % rzecz) i od 

d$u szego czasu zwleka z oddaniem - czy wspominasz mu o 

tym? 

 

11)  Je eli kto% prosi Ci& o przys$ug&, która wi e si& z poniesieniem 

przez Ciebie (w Twoim odczuciu) nadmiernego trudu lub niewygody 
— czy odmawiasz spe$nienia jego pro%by 

 

12)  Czy masz wra enie,  e inni ludzie maj tendencj& do 

wykorzystywania Ciebie lub rz dzenia Tob ?

13)  Czy cz&sto zdarza Ci si& robi' co%, na co nie masz ochoty, tylko 

dlatego,  e nie potrafisz przeciwstawi' si& otoczeniu ? 

III) Inicjatywa i kontakty towarzyskie 

14) Czy jeste% w stanie rozpocz ' rozmow& z obc osob ?

15)  Czy cz&sto odczuwasz trudno%ci w podtrzymywaniu rozmowy 

towarzyskiej 

 

16)  Czy sprawia Ci trudno%' podtrzymywanie kontaktu   

wzrokowego z osob , z któr rozmawiasz? 

 

17) Czy swobodnie uczestniczysz w spotkaniu towarzyskim, gdzie   

Nie znasz nikogo oprócz gospodarzy? 

 

IV) Oceny — wyra&anie i przyjmowanie krytyki i pochwa

18)  Gdy kto% Ci& chwali — czy wiesz jak si& zachowa'?

19)  Czy zdarza Ci si& chwali' swoich znajomych, przyjació$,

cz$onków rodziny? 

 

20)  Gdy kto% Ci& krytykuje — czy wiesz jak si& zachowa'?

21)  Czy masz trudno%ci w krytykowaniu swoich znajomych, 

przyjació$, cz$onków rodziny? 

 

V) Wyra&anie pró b

22)  Czy potrafisz zwróci' si& do nie znajomej osoby o potrzebn

Ci pomoc? 

 

23)  Czy potrafisz prosi' swoich znajomych, przyjació$, cz$onków 

rodziny o przys$ugi, lub pomoc? 

 

VI) Wyra&anie uczu*

24)  Czy potrafisz by' otwarty i szczery w wyra aniu ciep$a, 

sympatii, zaanga owania wobec m& czyzn? 

25) Czy potrafisz by' otwarty i szczery w wyra aniu niezadowolenia i 

z$o%ci wobec m& czyzn? 

26)  Czy potrafisz by' otwarty i szczery w wyra aniu ciep$a sympatii, 

zaanga owania wobec kobiet? 

27)  Czy potrafisz by' otwarty i szczery w wyra aniu niezadowolenia i 

z$o%ci wobec kobiet? 

28)  Czy cz&sto zdarza Ci si& unika' pewnych ludzi lub sytuacji z 

obawy  przed   w$asnym   zak$opotaniem? 

29)  Czy zdarza. Ci si& dzieli' swoimi osobistymi odczuciami z jak % in-

n osob ?

VII) Wyra&anie opinii 

30)  Je eli rozmawiaj c z kim% u%wiadomisz sobie,  e masz odmienne 

zdanie — czy zwykle decydujesz si& wyrazi' swój pogl d? 

 

31)  Czy cz&sto unikasz wypowiadania Twojej prawdziwej opinii na jaki%

temat z obawy, aby Twój rozmówca nie nabra$ o Tobie niekorzyst-

nego wyobra enia? 

 

32)  Czy cz&sto prze ywasz tak sytuacj&, e inni atakuj Twoje zdanie, a 

Ty masz k$opot z jego obron ?

33)  Czy masz zwyczaj reagowa' niepokojem i napi&ciem, gdy Twój roz-

mówca ma odmienne zdanie od Twojego? 

 

VIII) Wyst pienia publiczne 

34)  Czy jest dla Ciebie trudno%ci zabranie g$osu (np. zadanie pytania 

lub podzielenie si& opini ) przy du ym audytorium? 

35)  Czy odczuwasz trudno%ci w podejmowaniu wyst&pów publicznych 

(np. przemówienie, pogadanka itd.) wobec szerszego forum? 

IX) Kontakt z autorytetem 

36)  Je eli masz odmienne zdanie ni kto%, kto jest dla Ciebie autoryte-

tem — czy otwarcie wyra asz  swoje stanowisko? 

37)  Czy cz&sto zdarza Ci si& w kontakcie z osob , która jest dla Ciebie 

autorytetem, rezygnowa' ze swoich interesów i preferencji, na ko-

rzy%' interesów i preferencji tej osoby? 

 

X) Naruszenie cudzego terytorium 

38)  Czy zdarza Ci si& ko:czy' zdania za inne osoby? 

39)  Czy masz zwyczaj u ywa' krzyku jako sposobu zmuszania innych do 

zrobienia tego, czego Ty chcesz? 

40)  Czy z$oszcz c si&, masz zwyczaj u ywania wyzwisk i niecenzural-

nych wyrazów? 

41)  Czy   kontynuujesz   prowadzenie sprzeczki, mimo,  e druga osoba 

od d$u szego czasu ma jej dosy'?

42)  Czy masz zwyczaj podejmowa' decyzje za inne doros$e osoby?