1
Etiologia i patogeneza zaburzeń psychicznych.
1.
Interakcja czynników etiologicznych w patogenezie zaburzeń psychicznych
Do zaburzenia czynności psychicznych dochodzi zwykle w wyniku współdziałania wielu
czynników etiologicznych. Tradycyjnie wyodrębnia się czynniki:
a)
endogenne- związane z predyspozycją genetyczną determinującą zaburzenia
czynności o.u.n. w róŜnych okresach Ŝycia;
b)
somatogenne- znane czynniki patogenne i procesy chorobowe
doprowadzające do zaburzeń czynności o.u.n.;
c)
psychogenne- czynniki związane z nieprawidłowym rozwojem psychicznym,
społecznym uczeniem się oraz sytuacjami i wydarzeniami powodującymi stres
psychiczny.
W nowych koncepcjach etiopatogenetycznych powstanie zaburzeń psychicznych
rozpatruje się w kontekście predyspozycji i sytuacji zewnętrznej. Predyspozycja obejmuje:
a)
czynniki genetyczne związane z czynnością mózgu;
b)
nabyte zmiany biologiczne o.u.n;
c)
rozwój psychiczny osobowości.
Sytuacja zewnętrzna obejmuje stres psychiczny (np. wydarzenie Ŝyciowe, konflikt
wewnątrzpsychiczny) oraz działanie patogennych czynników fizycznych i biologicznych.
Udział poszczególnych czynników etiologicznych w patogenezie określonych zaburzeń i
chorób psychicznych jest zróŜnicowany i zwykle jeden z nich pełni w danym zaburzeniu rolę
dominującą.
2.
Biologiczny substrat zaburzeń psychicznych
Zaburzenia czynności psychicznych są ściśle związane z nieprawidłową funkcją określonych struktur
mózgowych. Niektóre struktury mózgowe odgrywają tu szczególną rolę. W korze czołowej i
skroniowej dokonuje się integracja i kontrola procesów poznawczych, emocjonalnych i
motywacyjnych, przy czym obie półkule mózgu wykazują specjalizację (lateralizację czynnościową)
w zakresie niektórych funkcji psychicznych, np. półkula lewa jest bardziej wyspecjalizowana w
zakresie procesów werbalnych, a półkula prawa emocjonalnych i przestrzennych. Układ limbiczny
odpowiada za regulację procesów emocjonalnych oraz za kontrolę układu neuroendokrynnego i
autonomicznego układu nerwowego. Bierze równieŜ udział w procesach pamięci deklaratywnej
(hipokamp) i emocjonalnej (ciało migdałowate). Spośród struktur podkorowych istotne znaczenie dla
procesów psychicznych mają m.in.: układ siatkowaty wstępujący (odgrywa rolę w procesach
wzbudzenia i uwagi, stanowiąc generator uwagi koniecznej do utrzymania świadomości), wzgórze
(tworzy „filtr” dla bodźców czuciowych ruchowych aferentnych oraz eferentnych dochodzących i
wychodzących z kory mózgowej), a takŜe jądra podstawy (odpowiedzialne za procesy ruchowe, a
prawdopodobnie równieŜ za niektóre funkcje poznawcze).
Prawidłowa czynność powyŜszych struktur mózgowych warunkowana jest adekwatnym
przekazywaniem bodźców na ich synapsach neuronalnych. W procesie tym uczestniczą
neuroprzekaźniki mózgowe, z których najwaŜniejsze to dopamina, noradrenalina, serotonina, kwas
gamma-aminomasłowy (GABA) i kwas glutaminowy. Neuroprzekaźniki te działają na receptory
postsynaptyczne (dla kaŜdego neuroprzekaźnika moŜe istnieć kilka rodzajów receptorów), a są
unieczynniane poprzez rozkład enzymatyczny oraz wychwyt do neuronu presynaptycznego przy
udziale tzw. transporterów. Czynność neuroprzekaźników mogą sprawować niektóre substancje
peptydowe.
Niektóre struktury mózgowe (układ limbiczny, podwzgórze) biorą udział w czynnościach
neurohormonalnych ustroju stanowiąc wyŜsze piętra tzw. osi neurohormonalnych.
2
Z punktu widzenia patogenezy zaburzeń psychicznych najistotniejsze znaczenie mają
nieprawidłowości regulacji tzw. osi stresu (układ limbiczny-podwzgórze-przysadka-nadnercza). W
warunkach stresu pobudzenie tej osi z jednoczesną stymulacją układu noradrenergicznego następuje
przez wzmoŜenie wydzielania neurohormonu kortykoliberyny. Stresory psychiczne, np. istotne
wydarzenie Ŝyciowe, są jednymi z najwaŜniejszych czynników uruchamiających oś stresową.
Konsekwencje biologiczne reakcji stresowej polegają na zmianie w zakresie przekaźników
mózgowych, układu hormonalnego, a takŜe odpornościowego.
Globalna reakcja o.u.n. na róŜnorodne czynniki i procesy etiopatogenetyczne wyraŜa się w
postaci zespołów psychopatologicznych, z których najwaŜniejsze to zespół jakościowych zaburzeń
ś
wiadomości, zespół otępienny, zespół psychotyczny, zespół katatoniczny, zespół depresyjny, zespół
maniakalny oraz zespoły lękowe (nerwicowe).
3. Czynniki genetyczne w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych
Zainteresowanie genetyczną predyspozycją do wystąpienia chorób i zaburzeń psychicznych
tradycyjnie dotyczyło chorób afektywnych oraz schizofrenii. Do lat 80 naszego stulecia
większość dowodów dotyczących genetycznej predyspozycji do tych chorób uzyskano na
podstawie badań klinicznych. Są to:
a)
Badania rodzin- porównujące częstość występowania danej choroby w rodzinach
osób chorych i rodzinach osób zdrowych;
b)
Badania bliźniąt- porównujące zgodność zachorowania na daną chorobę między
bliźniętami jedno- lub dwujajowymi;
c)
Badania adopcyjne- porównujące ryzyko zachorowania na daną chorobę u dzieci
adoptowanych i wychowywanych przez rodziców niebiologicznych oraz dzieci
rodziców biologicznych (rozróŜnienie czynników biologicznych i środowiskowych).
W przypadku udziału czynników genetycznych w określonej chorobie ryzyko
zachorowania dla danej osoby jest tym większe, im bliŜej jest ona spokrewniona z osobą
chorą. Jedyne zjawisko, jakie wykazano za pomocą metody klinicznego badania sprzęŜeń
genetycznych, to stwierdzenie w niektórych rodzinach sprzęŜenia dziedziczenia choroby
afektywnej dwubiegunowej z dziedziczeniem ślepoty na barwy, związanym z chromosomem
X.
Wprowadzenie metod biologii molekularnej w latach 80 do badania dziedziczenia
zaburzeń psychicznych daje moŜliwości określenia bliŜszego związku między
zachorowaniem a zmianą w obrębie genotypu, a w konsekwencji do identyfikacji genów
odpowiedzialnych za predyspozycję do choroby.
Genetyka molekularna stosuje w tym zakresie 2 metody:
a)
Przeszukiwanie całego genomu, mając do dyspozycji markery DNA odcinków
poszczególnych chromosomów. Identyfikacja genu moŜe być jednak trudna, poniewaŜ
dany odcinek zawiera zwykle kilkaset róŜnych genów.
b)
Zaproponowanie określonego genu i znanej lokalizacji i badanie związku między
zmianą w zakresie tego genu a występowaniem danej choroby. Wstępne wyniki tych
badań wskazują, Ŝe do zachorowania wymagana jest interakcja wielu genów, zarówno
między sobą, jak i czynnikami środowiskowymi.
W chorobach afektywnych udział czynników genetycznych jest znaczny, a w
niektórych badaniach zgodność zachorowania na chorobę afektywną dwubiegunową wśród
bliźniąt jednojajowych sięga 80%. W końcu badań 80 wyniki badań metodą sprzęŜeń DNA,
prowadzonych na populacji Amiszów w stanie Pensylwania, wykazały związek między
występowaniem choroby afektywnej dwubiegunowej a odcinkiem krótkiego ramienia
chromosomu 11. Późniejsze badania prowadzone na innych populacjach zjawiska tego jednak
nie potwierdziły. Ostatnie badania genetyki molekularnej potwierdzają moŜliwość związku
podatności zachorowania na chorobę afektywną z chromosomem X, co stanowi potwierdzenie
wspomnianych juŜ badań klinicznych. Wykazano, Ŝe mają równieŜ znaczenie chromosomy 4,
18, 21, 6, 13 i 15. W badaniach typu „candidate gene” stwierdzono związek między
3
zachorowaniem na depresję a genami kodującymi transporter serotoniny (5-HTT) oraz
receptor dopaminergiczny D
4
. Związek z genem kodującym 5-HTT stwierdzono równieŜ w
przypadku zaburzeń lękowych, co moŜe świadczyć o moŜliwości istnienia u niektórych osób
wspólnej predyspozycji do zaburzeń depresyjnych i lękowych.
Na podstawie badań kliniczno-rodzinnych schizofrenii uwaŜa się, Ŝe czynniki genetyczne
determinują tę chorobę w około 50% (regiony chromosomów 6, 8, 22). W badaniach określonych
genów wykonanych na duŜej populacji, stwierdzono związek między zachorowaniem na
schizofrenię a genem dla receptora serotoninowego 5-HTT.
W ostatnich latach uzyskano interesujące wyniki w badaniach genetyki uzaleŜnień. Wstępne
wyniki zakrojonego na szeroką skalę projektu COGA wskazują na związek podatności do
uzaleŜnienia alkoholowego z regionami chromosomów 1, 4, 7 i16. W badaniach stwierdzono m.in.
moŜliwość związku między uzaleŜnieniem alkoholowym, zwłaszcza jego cięŜkimi postaciami, a
genem kodującym receptor dopaminowy D
2
.
Wyniki najnowszych prac zdają się wskazywać na moŜliwość związku między
predyspozycją do róŜnych uzaleŜnień a genami kodującymi zarówno receptory dopaminowe, jak i
równieŜ transporter tego neuroprzekaźnika.
Ostatnie lata przyniosły istotne osiągnięcia w zakresie chorób neurodegeneracyjnych,
stanowiących, ze względu na występowanie w nich zaburzeń psychicznych, równieŜ przedmiot
zainteresowania psychiatrii. Zidentyfikowano gen choroby Huntingtona. Określono równieŜ
umiejscowienie 4 genów związanych z chorobą Alzheimera.
4. Zmiany w czynności mózgu w następstwie róŜnych czynników etiologicznych a
zaburzenia psychiczne.
W pojawieniu się zaburzeń psychicznych istotną rolę mogą odgrywać zmiany w czynności
mózgu pod wpływem róŜnorodnych czynników etiologicznych. Do tych czynników naleŜą
róŜne stany chorobowe samego mózgu (nazywane niekiedy czynnikami organicznymi), inne
choroby somatyczne, jak równieŜ zmiany spowodowane działaniem substancji chemicznych-
ś
rodków psychoaktywnych, leków, substancji toksycznych. O charakterze zaburzeń
psychicznych moŜe decydować lokalizacja powstałych zmian w obrębie o.u.n. oraz dynamika
ich przebiegu.
Reakcją mózgu na nagłe zadziałanie czynnika patogennego o znacznym nasileniu jest
zespół jakościowych zaburzeń świadomości. MoŜe on wystąpić w przebiegu chorób mózgu,
takich jak np.: padaczka, uraz mózgu. Najczęstsze przyczyny „pozamózgowe” takiego
zespołu to zaburzenia endokrynne, ostra niewydolność krąŜenia lub niedotlenienie, ostre
infekcje, zaburzenia elektrolitowe czy stany pooperacyjne, jak równieŜ następstwa działania
substancji psychoaktywnych (np. odstawienie alkoholu), leków czy innych toksyn.
Do wytworzenia się zespołu otępiennego dochodzi na skutek długotrwałego działania
czynników patogennych na mózg. Najczęstszą przyczyną takiego zespołu jest choroba
Alzheimera, w dalszej kolejności otępienie naczyniowe, przewlekłe zatrucia (np. alkoholem),
guzy mózgu, stany po urazach mózgu, choroby neurodegeneracyjne, zakaŜenia o.u.n. (np.
wirusem HIV), niedobory odŜywcze, zaburzenia metaboliczne czy przewlekłe choroby
immunologiczne.
Występowanie zespołów psychopatologicznych z symptomami podobnymi do
objawów schizofrenii czy chorób afektywnych moŜe mieć miejsce przy lokalizacji procesu
chorobowego lub przy działaniu czynnika patogennego w obrębie płata czołowego, płata
skroniowego oraz struktur układu limbicznego. Zespoły te równieŜ mogą występować w
wyniku zmian funkcji neuroprzekaźników pod wpływem czynników patogennych, podobnych
do zmian występujących w tych chorobach psychicznych.
Zespoły psychotyczne (omamowe lub/i urojeniowe) mogą powstawać w przebiegu
chorób mózgu, szczególnie w padaczce płata skroniowego, guzach, urazach, zmianach
naczyniowych, w niektórych chorobach somatycznych (AIDS, porfiria, toczeń) oraz pod
wpływem działania substancji, takich jak np. amfetamina czy środki halucynogenne.
4
Przyczyną zespołów afektywnych o symptomatologii dwubiegunowej bywają choroby
neurologiczne (padaczka, choroba Huntingtona, infekcje mózgowe) i endokrynologiczne
(zaburzenia tarczycy). Z występowaniem tarczycy związana jest duŜa grupa chorób zarówno
mózgu (choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, choroby naczyń), jak i innych chorób
somatycznych (zapalnych, infekcyjnych, nowotworowych). Stany depresyjne mogą
powstawać równieŜ w wyniku stosowania wielu róŜnych leków. Są to głównie leki
przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, przeciwnadciśnieniowe,
przeciwnowotworowe, hormonalne, neuroleptyczne i nasenne. Niektóre leki i substancje
mogą wyzwalać stan maniakalny; są to m.in. np. amfetaminy.
Zespoły lękowe mogą ujawniać się w stanach chorobowych cechujących się
zwiększoną aktywnością układu adrenergicznego, takich jak częstoskurcz napadowy,
niedotlenienie, a takŜe pod wpływem środków chemicznych i farmakologicznych, np. przy
naduŜywaniu kofeiny czy po odstawieniu leków uspokajających.
W ostatnich latach uzyskano równieŜ dowody na istnienie zmian organicznych i
somatycznych w schizofrenii, chorobach afektywnych oraz innych „pierwotnych”
zaburzeniach psychicznych. W schizofrenii, którą obecnie uwaŜa się za chorobę związaną z
zaburzeniem rozwoju o.u.n., stwierdzono cechy mniejszej aktywności metabolicznej płatów
czołowych oraz mniejsze rozmiary struktur układu limbicznego. Badania
neuropsychologiczne wskazują w tej chorobie na deficyt czynności płata czołowego, a
badania neurofizjologiczne- na zaburzenia ruchów oczu. Jako przyczyny tych zmian, obok
predyspozycji genetycznej wymienia się infekcję wirusową i reakcję autoimmunologiczną w
ciąŜy, uraz okołoporodowy oraz nieprawidłową apoptozę komórek mózgowych w 10.-20.
roku Ŝycia.
W patogenezie chorób afektywnych przyjmuje się istotny udział czynników
neuroendokrynologicznych, z których najwaŜniejszym jest nieprawidłowa regulacja
czynności osi stresowej. Na związek chorób afektywnych z czynnikami neuroendokrynnymi
wskazuje częste występowanie tych zaburzeń w okresach zmian hormonalnych (okres
poporodowy, menopauza) oraz nieprawidłowe wyniki testów neurohormonalnych.
5. Czynniki psychospołeczne w etiopatogenezie zaburzeń psychicznych.
Czynniki psychospołeczne obejmują ogół zjawisk związanych z przetwarzaniem przez o.u.n.
danej osoby informacji o sobie i otoczeniu społecznym w czasie całego Ŝycia osobniczego.
Procesy te doprowadzają do zmian w czynności mózgu, uwarunkowanych plastycznością
działania tego narządu. Wśród zaburzeń owych procesów, prowadzących do dysfunkcji
psychicznych, moŜna wyróŜnić m.in. nieprawidłowości w zakresie społecznego
warunkowania i uczenia się oraz zmiany związane ze stresem psychicznym.
Społeczne uczenie się i warunkowanie rozpoczyna się od urodzenia. W jego trakcie
następuje przyswajanie, w wyniku doświadczenia, odpowiednich rodzajów myśli, emocji i
zachowań. Tworzą się teŜ hierarchiczne struktury psychiczne: poznawcze, emocjonalne i
behawioralne odnoszące się do rzeczywistości. Proces ten przebiega w sposób
nierównomierny (okresy krytyczne). Jeśli w czasie ich trwania pewne umiejętności nie są
nabywane, moŜliwość ich późniejszego uzyskania jest zaburzona. Wśród podstawowych
relacji, których wytworzenie ma istotny wpływ na późniejsze funkcjonowanie danego
człowieka, naleŜy wymienić relację z samym sobą, z najbliŜszą osobą oraz z otoczeniem
społecznym. Nieprawidłowości tego procesu mają istotne znaczenie w etiopatogenezie
zaburzeń osobowości. Najbardziej zaawansowana koncepcja patogenetyczna, uwzględniająca
nieprawidłowe kształtowanie struktur poznawczych, dotyczy patogenezy depresji w chorobie
afektywnej jednobiegunowej. Opierając się na owej koncepcji sformułowano zasady terapii
poznawczej depresji.
Procesy wywołujące stres psychologiczny to róŜnego rodzaju sytuacje i wydarzenia
Ŝ
yciowe. Sytuacje te mają zróŜnicowane znaczenie dla poszczególnych osób, choć niektóre z
nich (np. śmierć bliskiej osoby) mogą być jednoznacznie ocenione jako krytyczne. Istotną
5
rolę w wystąpieniu stresu psychologicznego odgrywa ocena znaczenia wydarzenia lub
sytuacji dla danej osoby oraz ocena moŜliwości poradzenia sobie z ich konsekwencjami. Stres
psychiczny moŜna więc określić jako zespół zmian psychicznych i somatycznych, które są
następstwem sytuacji ocenianej jako przekraczającą moŜliwości poradzenia sobie z nią przez
daną osobę.
W ocenie sytuacji stresowej i reakcji na nią istotną rolę odgrywa wiele
psychologicznych procesów pośredniczących. Są nimi mechanizmy obronne i mechanizmy
radzenia sobie, za pomocą których następuje modyfikacja treści i znaczenia sytuacji oraz jej
konsekwencji. Reakcja stresowa zaleŜy równieŜ od kontekstu społecznego, w jakim znajduje
się osoba poddana działaniu czynników stresowych. Reakcja taka jest istotnie słabsza, jeŜeli
osoba ta znajduje psychiczne wsparcie. Rolę tę moŜe pełnić osoba bliska, rodzina lub grupa
samopomocy.
Stresorem psychicznym moŜe być choroba zarówno somatyczna, jak i psychiczna.
Psychologiczna reakcja na chorobę moŜe wywierać istotny wpływ na jej dalszy przebieg i
leczenie.
Psychologiczne i biologiczne zmiany związane z reakcją stresową, jak równieŜ
następstwa stresu mogą być istotnym czynnikiem patogenetycznym tzw. zaburzeń
psychosomatycznych. W odniesieniu do zaburzeń psychicznych stres bywa czynnikiem
powodującym pierwsze zachorowanie oraz kolejne nawroty m.in. zaburzeń lękowych, chorób
afektywnych, jak równieŜ schizofrenii.