Miejscowość …………………………, Data ……………… 

 

Numer Abonenta …………………………. - ……. 

 

Imię ………………………………………. Nazwisko …………………………….……………………………….. 

ul. ………………………………………………………………………………………………………………………….. 

Kod pocztowy ……. - ………………… Miejscowość .……………………………………………………… 

 

 

 

WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY 

 

 

Uprzejmie  informuję,  iŜ  z  dniem  ………………  rezygnuję  z  Umowy  o 
Abonament. 

Dodatkowo proszę o nieprzetwarzanie moich danych osobowych do celów 
marketingowych itp. 

 

 

 

z powaŜaniem 

……………………….