Pomoc przedmedyczna w krwawieniach z przewodu
pokarmowego
Krew jest tkanką płynną. Transportuje gazy, substancje odżywcze, produkty rozpadu, hormony i witaminy. Służy ponadto do
obrony przed czynnikami obcymi dla organizmu i utrzymywania stałej temperatury. Utrata krwi nosi nazwę krwawienia, a
większy upływ -krwotoku.
W ramach pierwszej pomocy mówi się na ogół o krwawieniach zewnętrznych, wewnętrznych i mieszanych. Pomija się krwa-
wienia z przewodu pokarmowego ze względu na to, że są trudne do rozpoznania. Ponieważ jednak mogą być bardzo niebezpiecz-
ne, stały się przedmiotem niniejszego artykułu. Dla porównania tego rodzaju krwawień przypomnę w skrócie charakter krwawień
zewnętrznych i wewnętrznych.
Krwawienia zewnętrzne
Przez krwawienia zewnętrzne rozumie się takie, w których mamy do czynienia z wylewaniem się krwi z rany. Mogą one być
wynikiem uszkodzenia tętnic, żył i naczyń włoskowatych. Duża utrata krwi może prowadzić do wstrząsu krwotocznego i stano-
wić zagrożenie dla życia.
Rany krwawiące stanowią otwarte wrota dla zakażenia, dlatego trzeba dążyć do ich jak najszybszego jałowego zaopatrzenia
oraz zatamowania krwawienia.
Niektórzy ludzie cierpią na zaburzenia dziedziczne krzepliwości krwi. Choroba ta nosi nazwę hemofilii (krwawiączki). Osoby
takie mają zwykle przy sobie leki ułatwiające krzepnięcie. Zadaniem pierwszej pomocy jest wtedy ułatwienie pobrania owych
środków.
Silne krwawienie na głowie, szyi i tułowiu tamuje się drogą bezpośredniego ucisku na ranę, najlepiej przez nałożenie i umo-
cowanie jałowego materiału opatrunkowego. Krwawienie z kończyn tamuje się unosząc je do góry i wywierając ucisk między
raną a sercem. Następnie nakłada się opatrunek. Opaskę zaciskającą (krępulec) stosuje się jedynie w krwotoku z tętnicy ra-
mieniowej i udowej, gdy zwykły ucisk nie daje efektu, i w wypadkach masowych, gdy pomoc musi być udzielana szybko
większej liczbie rannych.
Bardziej szczegółowe przypomnienie metod tamowania krwotoków zewnętrznych nie jest chyba konieczne, gdyż są one raczej
powszechnie znane.
Krwawienia wewnętrzne
Z krwawieniem wewnętrznym mamy do czynienia, gdy przerwanie naczynia krwionośnego następuje pod nieuszkodzonymi
powłokami i krew gromadzi się w jednej z ran ciała. Rozpoznanie tego rodzaju krwawienia opiera się na objawach pośrednich. Na
ogół obserwuje się uwypuklenie nasiąkniętych krwią tkanek.
Przy braku zewnętrznych uszkodzeń powłok decydujące znaczenie w rozpoznawaniu mają objawy wstrząsu. Ze względu na
niedostępność uszkodzonego naczynia krwionośnego pierwsza pomoc powinna polegać na postępowaniu przeciwwstrząsowym.
Uraz czaszki może prowadzić do krwawienia śródczaszkowego i przenikania krwi do tkanki mózgowej. Mogą wtedy wystąpić
stany: wstrząśnienia mózgu, krwawienia mózgowego, złamania podstawy czaszki lub otwartego zranienia czaszkowo-
mózgowego. Objawy kliniczne każdego z nich zostały opisane w nr. 7/98 PP.
W ramach pierwszej pomocy należy zwrócić uwagę na kontrolę stanu świadomości i oddechu. W razie utraty przytomności i
przy zachowanym oddechu obowiązuje ułożenie chorego na boku i brzuchu, przy bezdechu -zastosowanie sztucznego oddy-
chania, a w razie zaburzeń krążenia krwi -reanimacja.
W dalszym ciągu obowiązuje stała kontrola podstawowych czynności życiowych i doraźne wezwanie karetki pogotowia ra-
tunkowego z lekarzem. W złamaniach podstawy czaszki nie przykrywa się i nie obmywa miejsca krwawienia. W złamaniach
otwartych nakłada się opatrunek jałowy.
W urazach jamy brzusznej bez uszkodzenia powłok może zebrać się w niej nawet kilka litrów krwi. W rozpoznaniu obok
bólu pomaga narastający wstrząs. Najczęstszym źródłem dużego krwotoku jest uszkodzenie wątroby, dużych naczyń krwiono-
śnych i nerek.Objawami krwotoku do jamy brzusznej są: sińce powłok, silny ból, objawy silnie rozwiniętego wstrząsu i
deskowate napięcie powłok brzusznych.
Nie wolno wprowadzać z powrotem wypadających na zewnątrz Pętli jelitowych ani usuwać ciał obcych, gdyż spowodowałoby
to krwawienie. Pętle jelitowe należy okryć jałowo i owinąć bez ucisku. Następnie należy w trybie doraźnym wezwać karetkę
pogotowia ratunkowego z lekarzem, która przewiezie rannego do szpitala.
W razie krwawienia w klatce piersiowej obok dużej utraty krwi na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia oddychania.
Częściej mamy do czynienia z obrażeniami zamkniętymi: złamaniami żeber z utratą sztywności klatki piersiowej, odmą opłucną,
krwiakiem opłucnowym, zapadnięciem się płuca i odmą zastawkową. Pierwsza pomoc polega na ułożeniu chorego w pozycji
półsiedzącej, nałożeniu opatrunku uszczelniającego w razie odmy otwartej, pozostawieniu ciała obcego tkwiącego w ścianie
klatki piersiowej oraz stosowaniu oddychania wspomagającego lub sztucznego, a także doraźnym wezwaniu karetki pogotowia
ratunkowego z lekarzem.
W razie rozległych urazów tępych może dojść do rozerwania licznych naczyń krwionośnych pod skórą i złamań kości. W
złamaniach kości udowej może dojść do wylewu krwawego rzędu dwóch litrów. W razie braku złamania pierwsza pomoc może
polegać na przyłożeniu okładu z lodu, który spowoduje kurczenie się naczyń krwionośnych i zmniejszenie krwawienia. W razie
złamania kości zachodzi konieczność unieruchomienia kończyn i odwiezienia rannego do szpitala.
Krwawienia z przewodu pokarmowego
Przy omawianiu krwawień z przewodu pokarmowego należy brać pod uwagę fakt, że podłoże dla ich rozwoju kształtuje się w
ciągu wielu lat. W ogniskach podatnych na ich powstanie tworzą się „miejsca zmniejszonej odporności", które w sytuacjach
zagrożeń mogą nie wytrzymać działania nadmiernych czynników mechanicznych, termicznych, chemicznych, biologicznych i w
dużym stopniu emocjonalnych. Dochodzi wtedy do uszkodzenia błony śluzowej i naczyń krwionośnych przewodu pokarmowego
oraz powstania gwałtownych nieraz krwotoków.
W ramach pierwszej pomocy, bez szczegółowych badań diagnostycznych, trudno rozpoznać ich pochodzenie i zapobiec nie-
bezpiecznym dla życia powikłaniom. Pozostaje oparcie się na ocenie stanu klinicznego. W związku z tym zachodzi konieczność
uczulenia ogółu ratowników i osób postronnych na złożoność powstawania tego rodzaju krwawień. Przyczyny krwawień z
przewodu pokarmowego przedstawia ryc. l.
Następuje wtedy powstanie krążenia obocznego (omijającego) w sieci naczyń żołądkowych, śledzionowych i przełykowych
oraz wytworzenie żylaków przełyku.
W diagnostyce różniczkowej należy brać pod uwagę krwawienia z jamy ustno-gardłowej oraz krwotok z płuc. Krew z płuc jest
jasnoczerwona i nie krzepnie. Chory krew z płuc odksztusza, a nie wymiotuje nią.
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest podobna do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Obejmuje całą grubość ściany jelita
naciekiem i przechodząc na zewnątrz, tworzy zbity konglomerat jelitowy.
Bardziej szczegółowe umiejscowienie źródła krwawienia, gdy pierwszymi objawami są wymioty krwawe, stolec smolisty,
ciemnoczerwona krew zmieszana ze stolcem i jasna krew bez stolca, ilustruje ryc. 2.
Krwawienie z odbytu oraz stolce krwiste jako pierwszy i jedyny objaw krwotoku świadczą, że źródło krwawienia znajduje się
w odbytnicy, okrężnicy, jelicie cienkim i końcowej części dwunastnicy. Im niżej położone jest źródło krwawienia, tym mniej jest
stolca, a więcej krwi niezmienionej.
Do dalszych przyczyn krwawienia należą uchyłki okrężnicy i wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
Pierwsza pomoc
Wobec trudności diagnostycznych co do miejsca krwawienia we wszystkich rodzajach krwawień z przewodu pokarmowego,
pierwsza pomoc musi opierać się na objawach klinicznych i ocenie stanu wstrząsu krwotocznego. Temu służy podział rozmiarów
krwawienia na cztery stopnie.
W stopniu pierwszym krwawienie przebiega klinicznie bezobjawowo. Stan chorego jest dobry. Może nastąpić upośledzenie
ogólnej sprawności. Układ krążenia krwi nie wykazuje zaburzeń. Odchylenia biochemiczne wykazują badania laboratoryjne, ale
nimi pierwsza pomoc nie dysponuje.
Stopień drugi odznacza się lekkim krwawieniem, zmęczeniem oraz niezdolnością do pracy. Przy oszczędzającym trybie życia
układ krążenia jest wydolny.
Stopień trzeci charakteryzuje się krwawieniem średniej ciężkości, połączonym ze znacznym osłabieniem. Chory nie może
wstać, wykazuje skłonność do zapaści. Tętno jest przyspieszone, rozpiętość ciśnienia tętniczego między skurczowym a rozkur-
czowym maleje. Zaczyna się spadek ciśnienia krwi.
W stopniu czwartym mamy do czynienia z krwawieniem masowym i ciężkim wstrząsem krwotocznym, który nie ustępuje po
dostępnych zabiegach przeciwwstrząsowych. Stan ogólny jest ciężki. Bez operacji chory umiera.
Do określenia stanu chorego służy wskaźnik Allgowera, który oblicza się drogą podziału częstości tętna przez skurczowe ciś-
nienie tętnicze. U człowieka zdrowego wskaźnik ten wynosi 0,5. Wskaźnik 1,0 mówi o zagrożeniu wstrząsowym, a wartości wyż-
sze świadczą o wstrząsie. (Przykład 120/80 = 1,5, co oznacza wstrząs).
Do objawów klinicznych wstrząsu należą: dreszcze, niepokój, strach, tętno słabe, zimny pot kroplisty, pragnienie, nudności i
niemożność wstania. Układ krążenia reaguje przyspieszeniem czynności serca, obniżeniem ciśnienia tętniczego oraz
zmniejszeniem rozpiętości między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym.
Niedobór krwi we wstrząsie wczesnym wynosi do 20 proc., częstość tętna 100-120/min, we wstrząsie rozwiniętym -niedobór
krwi dochodzi do 30 proc., częstość tętna -120-140/min, chory jest zamroczony, we wstrząsie utrwalonym utrata krwi sięga do 35
proc., częstość tętna -ponad 140/min lub jest niepoliczalna, tętno jest wyczuwalne tylko na tętnicy szyjnej. Chory jest
nieprzytomny.
Walka ze wstrząsem polega na zatamowaniu krwawienia zewnętrznego, ułożeniu przeciwwstrząsowym z kończynami dolnymi
uniesionymi przy pomocy zwiniętego koca na około 50 cm, podłożeniu wałka pod kolana, uchronieniu przed utratą ciepła przez
okrycie kocem, uspokojeniu chorego, zabronieniu palenia, podawania alkoholu, napojów i jedzenia. W trybie pilnym należy
wezwać pogotowie ratunkowe.
Następnie co 15 minut należy sprawdzać oddychanie i mierzyć ciśnienie krwi. W razie zaburzeń podstawowych czynności
życiowych trzeba zastosować oddychanie wspomagane lub przystąpić do pełnego asortymentu zabiegów reanimacyjnych.
Z przedstawionych czynności diagnostyczno-ratowniczych w zapobieganiu i zwalczaniu wstrząsu wynika, że ratownictwo w
działalności straży pożarnej nie może ograniczać się do dawnych metod, które należy uznać za mało skuteczne. Nieodzowne jest
jak najszybsze rozwiązanie problemu mierzenia tętna i ciśnienia tętniczego krwi.
Rewelacyjne do tego celu okazują się elektroniczne aparaty. Jedyną ich wadą jest zbyt wysoka cena.
Bardziej praktyczny jest całkowicie zautomatyzowany bateryjny aparat mankietowy do przegubowego pomiaru tętna i ciśnienia
krwi typu OMRON-R3 (ryc. 3). Pozwala on na dowolnie częste wykonywanie pomiarów przez samych chorych. Pożądane jest
wprowadzenie takich aparatów w każdym zespole ratowniczym PSP.
prof. dr bab. Tadeusz BOSZKIEWICZ Ryciny według R. Górala