plik

Mgr Jolanta Sadek

BADANIE POŁOŻNICZE ZEWNĘTRZNE

Oglądanie:
1. wzrost, kończyny, klatka piersiowa, ogólną budowa kośćca, oznaki krzywicy,

skrzywienia kręgosłupa itp. - wszystkie te nieprawidłowości będą wskazywały
także na wady w budowie miednicy np.:
 wzrost <155cm, krótkie kończyny górne i dolne, drobna budowa ciała – mogą

wskazywać na miednicę ogólnie ścieśnioną

 kurza klatka piersiowa, kolana szpotawe lub koślawe – podejrzenie miednicy

płasko-krzywiczej

2. kształt brzucha

 w pozycji stojącej: spiczasty

ryc1

(częściej u pierwiastek) lub obwisły

(częściej

u wieloródek) wskazują na miednicę zwężoną

 objawy obniżenia dna macicy

 w pozycji leżącej kształt uwypuklenia brzucha (podłużnie owalny – położenie

podłużne, poprzecznie owalny – położenia poprzeczne, skośnie owalny –
położenie skośne)

3. skóra (rozstępy, przebarwienia, żylaki, obrzęki)

Badanie zewnętrzne
I.  Pobieranie wymiarów zewnętrznych miednicy kostnej
II.  Pomiar obwodu brzucha. Pomiar odległości pomiędzy dnem macicy a górnym

brzegiem spojenia łonowego

III. Badanie za pomocą chwytów Leopolda
IV. Wysłuchiwanie czynności serca płodu

 Przygotowanie psychiczne i fizyczne rodzącej do badania:

Przed rozpoczęciem badania należy poinformować rodzącą o jego celu.
W czasie badania nie obnażać niepotrzebnie rodzącej!!!.
Odpowiednie ułożenie.
Opróżnienie pęcherza moczowego.

 Przygotowanie narzędzi: miednicomierz, centymetr krawiecki, słuchawka położnicza

(stetoskop Pinarda) / aparat KTG,

 Przygotowanie położnej.

I. Wymiary zewnętrzne miednicy

(Przypomnienie wiad. z tematu 2.)
Wszystkie wymiary zewnętrzne miednicy są wymiarami miednicy większej.

Odchylenia od normy wymiarów miednicy większej wskazują na podobne odchylenia
miednicy mniejszej.

Pomiary zewnętrzne miednicy wykonuje się u pacjentki w pozycji leżącej, stojąc

1 2 3 przed i po obniżeniu dna macicy

twarzą do niej, po jej prawej stronie. Należy pamiętać o tym, aby niepotrzebnie nie
obnażać pacjentki. Przed pomiarami miednicomierzem należy odszukać punkty kostne
ręką. Końce miednicomierza chwyta się w pozycji, jak do pisania piórem i stawia razem
z palcem środkowym na zewnętrzny brzeg pobieranego punktu, wymiar odczytuje się
na skali miednicomierza, który trzyma się tak, aby
skala była na wysokości oczu badającego.

Wszystkie pomiary wykonujemy w przerwach

międzyskurczowych.
1. Wymiar międzykolcowy distantia interspinalis–

odległość między dwoma kolcami biodrowymi
przednimi górnymi. Wymiar ten w prawidłowej
miednicy wynosi 25-26 cm.

2. Wymiar międzygrzebieniowy distantia

intercristalis– odległość międzygrzebieniowa, między najbardziej wysuniętymi na
zewnątrz punktami kostnymi grzebienia talerzy kości biodrowych.
Stawiamy końce miednicomierza oburącz na grzebieniach biodrowych i mierzymy
w miejscu najbardziej od siebie odległym. Prawidłowy wymiar wynosi 28-29 cm

3. Wymiar międzykrętarzowy distantia intertrochanterica– odległość międzykrętarzowa.

Stawiamy końce miednicomierza na krętarzach większych kości udowych, w miejscach
najbardziej odległych od siebie. Prawidłowy wymiar wynosi 31-32 cm.
W celu łatwiejszego znalezienia krętarzy można polecić rodzącej wykonanie kończyną
dolną ruchu rotacyjnego zewnętrznego.

4. Sprzężna zewnętrzna coniugata externa– (dawniej zwana sprzężną Baudeloque’a).

Układamy rodzącą na lewym boku, z lewą nogą zgiętą w stawie kolanowym
i biodrowym, prawą nogą wyprostowaną, odwiedzioną ku tyłowi.
Dołek poniżej wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego można wyszukać,
ustawiając palec środkowy i kciuk lewej ręki na kolcach biodrowych tylnych górnych,
palec wskazujący przesuwamy od środka linii łączącej kolce 2-3 cm ku górze.
Miednicomierz trzymamy tak, aby skala była przed oczami w górze, koniec ramienia
miednicomierza ustawiamy z palcem środkowym w dołku poniżej wyrostka
kolczystego V kręgu lędźwiowego, a drugi z osłoną palca na górnym brzegu spojenia
łonowego, lekko dociskając. Wymiar prawidłowy wynosi powyżej 20 cm.

Przy ocenie wymiarów poprzecznych miednicy nie tyle chodzi o wartości liczbowe

absolutne, ile o różnicę między nimi, szczególnie między wymiarem międzykolcowym
i międzygrzebieniowym. Jeżeli różnica między nimi wynosi 3 cm – miednica większa jest
prawidłowa, a tym samym z dużym prawdopodobieństwem również i miednica mniejsza.
Jeżeli różnica ta wynosi 1,5 cm lub mniej, bądź wymiar międzygrzebieniowy jest równy
lub mniejszy od wymiaru międzykolcowego, jest to oznaką zwężenia wymiaru prostego
płaszczyzny wchodu, co przemawia za miednicą płaskokrzywiczą,
Przy zmniejszeniu wszystkich wymiarów zewnętrznych miednicy mamy do czynienia
z miednicą ogólnie ścieśnioną.

Jeżeli sprzężna zewnętrzna jest większa niż 20 cm = sprzężna prawdziwa jest

prawidłowa. Przy długości 19-20 cm, jest prawidłowa lub nieco skrócona, 18 cm i mniej
jest na pewno skrócona.

5. Czworobok Michaelisa quadrangulum Michaelis. Znajduje się w okolicy

lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa w kształcie równoramiennego czworoboku,
którego granicę określają następujące punkty: od góry wgłębienie poniżej wyrostka
kolczystego V kręgu lędźwiowego, z boków kolce biodrowe tylne górne, u dołu
szczyt bruzdy międzypośladkowej.
Wysokość i szerokość czworoboku powinna być równa 10 x 10 cm.

Kształt czworoboku Michaelisa zależy od budowy miednicy:

a. przy prawidłowej miednicy - boki i kąty czworoboku są równe, kształt rombu,
b. miednica płaska krzywicza - czworobok kształtem przypomina latawiec

zbliżony do trójkąta, dwa górne ramiona są skrócone; zagłębienie pod
wyrostkiem kolczystym V kręgu lędźwiowego jest prawie na wysokości
kolców biodrowych tylnych górnych,

c. miednica ogólnie zwężona - czworobok o kształcie wydłużonym wąskim,

kąty górny i dolny są ostre,

d. miednica asymetryczna - kształt czworoboku asymetryczny,
e. miednica długa - czworobok kształtem przypomina latawiec o wydłużonych

dolnych ramionach,

Należy pamiętać, że wymiary zewnętrzne miednicy dają nam w przybliżeniu zarys wielkości
miednicy mniejszej.

6. Dodatkowe pomiary patrz temat 2.

II. Pomiar obwodu brzucha za pomocą centymetra krawieckiego: na wysokości pępka

oraz w największym obwodzie. W terminie porodu, przy prawidłowej objętości płynu
owodniowego i prawidłowej grubości powłok obwód wynosi 100 -105 cm.

Pomiar odległości pomiędzy dnem macicy a górnym brzegiem spojenia łonowego
pomiędzy 22-35 tyg., za pomocą centymetra krawieckiego;
tydzień = centymetr np. 30 tyg. = 30 cm

Technika pomiaru:

a b c d e

prawidłowo

nieprawidłowo

III. Badanie położnicze zewnętrzne = chwyty położnicze Leopolda manipulationes

obstetriciae Leopold
Cel badania:

  cena wysokości dna macicy
  określenie położenia, ustawienia i ułożenia płodu,
  ustalenie co jest częścią przodującą,
  w jakim stosunku jest część przodująca do płaszczyzn kanału rodnego.
  stwierdzenie czy nie ma dysproporcji między wielkością główki, a wielkością

wchodu miednicy

Badanie to wykonuje się po raz pierwszy przy rozpoczęciu prowadzenia porodu,

a następnie tyle razy ile trzeba dla potwierdzenia rozpoznania.
Badający staje twarzą do rodzącej z jej prawej strony. Rodząca leży na plecach z lekko
podkurczonymi nogami – znosi to nadmierne napięcie mięśni brzucha i przez co jest mniej
przykre. Przed badaniem rodząca powinna wydalić mocz.

I. CHWYT LEOPOLDA - ma na celu ocenę wysokości dna macicy i określenie, jaka

część płodu w nim się znajduje.
Technika wykonania: palce obu rąk(= dłonie krawędziami łokciowymi) zagłębia się w
powłoki brzuszne na wysokości dna macicy.
1. Układając palce ręki lewej na granicy dna macicy, oceniamy jego wysokość w

stosunku do wyrostka mieczykowatego.
W ciążach mniej zaawansowanych wysokość dna oceniamy w stosunku do spojenia
łonowego, pępka.

w 12 tyg. dno macicy sięga do wysokości spojenia łonowego,

w 16 tyg. jest 2-3 palce nad spojeniem łonowym,

w 20 tyg. w połowie odległości między spojeniem a pępkiem
(ok. 3 palce poniżej pępka)

w 24 tyg. na wysokości pępka,

w 28 tyg. 2-3 palce powyżej pępka,

w 32 tyg. w połowie odległości między pępkiem a wyrostkiem
mieczykowatym,

w 36 tyg. przylega do łuków żebrowych,

w 40 tyg. ok. 2-3 palce poniżej wyrostka mieczykowatego

2. Następnie za pomocą obu rąk ułożonych na dnie macicy, (tak aby w pełni obejmowały

dno), obmacujemy dno po prawej i lewej stronie w celu stwierdzenia, jaka część płodu
tam się znajduje. W 96% przypadków są to pośladki, w 3% - główka.

Główkę bada się jako dużą,
kulistą, twardą część;
występuje balotowanie,
pośladki - jako dość dużą
część, mniej twardą niż
główka, nieregularną, nie
balotującą.
W ok.1% bada się tułów
płodu.

II. CHWYT LEOPOPLDA – ma na celu określenie, jakie części płodu znajdują się po obu

stronach macicy czyli jakie jest ustawienie płodu,
Technika badania: stojąc jak przy I chwycie obie ręce należy ułożyć równolegle do siebie,
w połowie długości trzonu macicy. Jedna ręka przytrzymuje, wykonując lekki nacisk w
przeciwnym kierunku, a druga ruchami okrężnymi obmacuje bok macicy, najpierw jeden,
potem drugi,
Po stronie odpowiadającej grzbietowi płodu wyczuwa się płaski, dość twardy, równy
opór, po stronie części drobnych - powierzchnia jest nierówna, można wyczuć
przesuwające się pod palcami badającej ręki drobne części - nóżki, rączki.
W przypadku położenia poprzecznego płodu tym chwytem stwierdza się po jednej stronie
główkę, po drugiej pośladki płodu.
Drugim chwytem można również określić odmiany ustawienia płodu. Jeżeli grzbiet płodu
znajduje się bardziej od strony przedniej brzucha, wówczas mamy odmianę A.
Jeżeli grzbiet jest mało dostępny w badaniu, a po drugiej stronie znajdują się części
drobne i wyczuwa się je aż do środkowej linii ciała - mamy do czynienia z odmianą B.

III. CHWYT LEOPOLDA

Technika badania: badający stoi twarzą do rodzącej. Badanie jednoręczne. Ręką nad
spojeniem łonowym chwyta się część przodującą między kciukiem, a pozostałymi
palcami. Ocenia się:

 czy w ogóle badamy część przodującą?

Jeśli nie wyczuwamy cz. przodującej, to płód może być w położeniu poprzecznym
lub skośnym, albo główka jest głęboko w miednicy

 co jest częścią przodującą:

główka – duża, twarda, okrągła, balotująca,
pośladki – mniejsze, mniej twarde, nieregularne; brak typowego odczucia chwytania
główki; brak objawu
balotowania

 czy jest ruchoma czy nie,
 w jakim stosunku do

wchodu miednicy znajduje
się główka: czy się wstawia,
czy jest ustalona, jaka część
główki jest wyczuwalna nad
wchodem

 jaka jest jej wielkość?

IV. CHWYT LEOPOLDA służy do oceny: co jest częścią przodującą, jaki jest jej stosunek

do kanału rodnego, jakie jest ułożenie główki.

Technika badania: badający staje tyłem do twarzy rodzącej, obie ręce układa równolegle
nad pachwinami, mały palec jest na wysokości kolca biodrowego, końce palców obu rąk
zagłębia delikatnie ukośnie w dół, w kierunku wchodu miednicy. Przed zagłębieniem
rąk rodząca powinna zgiąć nogi w stawie kolanowym, nabrać powietrza i wypuszczać je
w czasie zagłębiania rąk (znosi to napięcie mięśni brzucha i ułatwia badanie).
Za pomocą IV. chwytu Leopolda można uzyskać odpowiedź na pytania stawiane
podczas wykonywania III. chwytu, ale dodatkowo oceniamy zstępowanie główki do
miednicy.
Jeżeli brak jest części przodującej nad wchodem, należy przypuszczać, że położenie jest
poprzeczne lub skośne.
Jeżeli wyczuwamy miękką część bez charakterystycznego twardego oporu dla główki,
należy powtórzyć badanie I chwytem i jeszcze raz ocenić, co się znajduje w dnie,
w tym przypadku, twarda kulista część odpowiadająca główce → możemy
przypuszczać, że częścią przodującą jest miednica płodu,
Wynik badania IV chwytem będzie zależny od postępu główki w kanale rodnym:

 Główka nie ustalona - bada się kulistą twardą ruchomą część, palce rąk schodzą się

tuż nad spojeniem łonowym pod główką.

 Główka ustalona we wchodzie - palce rąk badającego nie schodzą się, po stronie

grzbietu płodu wyczuwa się niewielki opór blisko linii środkowej brzucha ( potylica
płodu jest w miednicy mniejszej). Po drugiej stronie ręka badająca napotyka

wydatny opór wystającego ponad spojenie łonowe
czoła płodu – ułożenie główki przygięciowe.

W ułożeniach odgięciowych po stronie grzbietu, nad
spojeniem łonowym wystawanie potylicy

, wcięcie

między grzbietem a potylicą

; mniejszy opór lub brak

po stronie brzuszka

. Główka jest nieruchoma.

 Główka ustalona w próżni - palce rąk badającego napotykają opór tylko po stronie

części drobnych płodu (odcinek części twarzowej główki), po stronie przeciwnej
nie wyczuwa się oporu. Nad spojeniem łonowym dające się poruszać barki płodu.

 Główka ustalona w płaszczyźnie wychodu = na dnie miednicy - nie wyczuwa się

główki płodu. Nad wchodem ruchome barki; cała główka znajduje się w miednicy
mniejszej.

FHR

2

1

V. CHWYT = DODATKOWY– stosuje się go wtedy, gdy część przodująca jest przyparta,

ale nie ustalona.
Celem tego chwytu jest stwierdzenie, czy nie ma dysproporcji między wielkością główki, a
wielkością płaszczyzny wchodu miednicy, tzn. czy nie ma niewspółmierności płodowo -
miednicowej (niewspółmierności porodowej, niestosunku porodowego).
Technika badania: obie dłonie układa się płasko, jedną na spojeniu łonowym (palec
wskazujący pokrywa się z górnym brzegiem spojenia
łonowego), drugą na powłokach brzusznych, na części
przodującej – główce

Jeżeli ręka leżąca na główce jest poniżej ręki znajdującej się na
spojeniu łonowym (mniej więcej na grubość palca), nie ma
niewspółmierności porodowej

Obie ręce leżą na równym poziomie, główka zahacza o
spojenie łonowe – niewspółmierności porodowa miernego
stopnia – miernie zwężona miednica

próba porodu

Jeżeli ręka znajdująca się na główce płodu leży powyżej ręki
na spojeniu łonowym (mówimy wówczas, że główka
prominuje) – niewspółmierność porodowa między główką
a płaszczyzną wchodu znacznego stopnia

nie można liczyć

na wstawienie się główki.

VI. CHWYT DODATKOWY - służy do oceny bruzdy szyjnej w stosunku do płaszczyzny

wchodu.
Technika badania: palce obu rąk ułożonych na spojeniu łonowym, w kierunku brzucha
rodzącej, zagłębiamy za spojeniem łonowym ku górze aż do wyczucia zagłębienia
charakterystycznego dla szyi płodu, wyżej natrafia się na barki płodu, stanowiące pewną
wyniosłość w stosunku do szyi.
Jeżeli bruzda szyjna jest na szerokość dłoni, poprzecznie nad spojeniem łonowym →
główka nie ustalona w płaszczyźnie wchodu.
Na wysokości 2 palców nad spojeniem łonowym →
główka ustalona we wchodzie.
Na wysokości jednego palca, poprzecznie nad
spojeniem łonowym → znajduje się w próżni.
Warunkiem zbadania bruzdy szyjnej jest opróżniony
pęcherz moczowy oraz cienkie powłoki brzuszne.

VII. Badanie wysokości pierścienia skurczowego Bandla

Daje się go wyczuć palcami płasko ułożonej dłoni, powyżej spojenia łonowego jako
“fałd mięśniowy”. Jest to granica między częścią górną a dolną macicy.
Jeżeli pierścień skurczowy wyczuwa się poprzecznie na szerokość 2 palców nad
spojeniem łonowym, to ujście zewnętrzne szyjki macicy jest rozwarte na 2 palce.
Jeżeli pierścień skurczowy przebiega na szerokość dłoni powyżej spojenia łonowego -
ujście zewnętrzne szyjki macicy jest całkowicie rozwarte.
Jeżeli pierścień skurczowy przebiega wyżej niż na szerokość dłoni powyżej spojenia
łonowego, skośnie → zagrażające pęknięcie macicy!!!

Badanie trudne. Warunkiem zbadania pierścienia skurczowego jest pusty pęcherz
moczowy oraz cienkie powłoki brzuszne.

Inne chwyty (wg Pschyrembla):



Gdy główkę można zbadać zewnętrznie od dołu tzn., że jest w dnie miednicy:

 Za pomocą chwytu Schwarzenbacha: idąc końcami czterech palców, z kierunku

kości krzyżowej, na okolicę między końcem kości guzicznej a odbytem,
wyczuwamy wyraźnie stojącą na dnie miednicy główkę jako twarde, szerokie
miejsce oporu.

 Chwyt De Lee: bocznie od warg sromowych naciskamy w głąb kanału rodnego

dwoma palcami i wyczuwamy dużą, twardą główkę.

IV Wysłuchiwanie czynności serca płodu

Za pomocą
1) Słuchawki położniczej (stetoskopu) Pinarda

2) Detektora tętna płodu

3) KTG

Podczas osłuchiwania brzucha ciężarnej/rodzącej możemy wysłuchać 6 różnych
dźwięków

Od płodu

Uderzeń/min

Od matki

Uderzeń/min

Czynność serca płodu

120-160
(110-150)

Tętno z aorty

ok. 70

Szmer pępowinowy

120-160
(110-150)

Szmer maciczny

ok. 70

Ruchy płodu

Szmery jelitowe

w zależności od autora

Wędrowanie tonów serca płodu w położeniu główkowym, ustawieniu I

I okres porodu

początek II okresu

tuż przed rodzeniem główki na zewnątrz



Dokumentowanie badania
1) Karta położnicza
2) Karta obserwacji porodu = partogram

Literatura
1.  Bręborowicz G. (red): Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek. PZWL, Warszawa 2002
2.  Pisarski T. (red): Położnictwo i ginekologia. Podręcznik dla studentów. PZWL, Warszawa 2001
3.  Pschyrembel W.: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. PZWL, Warszawa 1997
4.  Troszyński M.: Ćwiczenia położnicze. PZWL, Warszawa 2009