untitled

Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 1, nr 1, 89–92

INTERESUJĄCE
PRZYPADKI
KLINICZNE

Przypadki kliniczne EKG

PRZYPADEK NR 1

1.1. Scenariusz kliniczny

Chora w wieku 37 lat zgłosiła się na oddział ratunkowy z objawami uogólnionego osłabie-

nia, zmęczenia oraz senności. W ciągu ostatnich 4 dni pacjentka miała kilka ataków wy-

miotów oraz wodnistej biegunki spowodowanych infekcją wirusową układu pokarmowe-

go. Pacjentka nie gorączkowała, jej akcja serca wynosiła około 90 uderzeń/min, częstość

oddechu około 16/min, a ciśnienie tętnicze 89/65 mm Hg. W badaniu przedmiotowym ukła-

du sercowo-naczyniowego słyszalne były prawidłowe tony serca, bez cech cwału, tarcia osier-

dzia czy też obecności nieprawidłowych szmerów. Zlecono wykonanie 12-odprowadzenio-

wego elektrokardiogramu oraz panelu badań metabolicznych.

1.2. Pytania

1. Co przedstawia zapis EKG?

2. Jakie jest optymalne leczenie dla tej chorej?

Przedrukowano z: Mukherjee D. ECG Cases pocket. Börm Bruckmeier Publishing LLC,
Hermosa Beach, CA 2006: 53–56 (przypadek 11); 57–60 (przypadek 12)

www.fmr.viamedica.pl

INTERESUJĄCE

PRZYPADKI

KLINICZNE

1.4. Odpowiedzi

1. W 12-odprowadzeniowym EKG zaobserwowano spłaszczenie oraz odwrócenie załam-

ków T, wyraźny załamek U, który pojawia się jako przedłużenie odcinka QT, a także ob-

niżenie odcinka ST. Wszystkie powyższe zmiany charakteryzują hipokaliemię (kod

ABIM # 75). Zakres zmian w zapisie EKG u pacjentów z hipokaliemią waha się od

łagodnego spłaszczenia załamka T, aż do pojawienia się wyraźnego załamka U, okre-

sowo z obniżeniem odcinka ST oraz odwróceniem załamka T. Jeżeli załamek U ma

większe rozmiary niż załamek T, to stężenie potasu we krwi jest zazwyczaj niższe niż

2,5 mEq/l. Hipokaliemia może być również przyczyną arytmii przedsionkowych oraz

komorowych. U omawianej chorej stężenie potasu we krwi wynosiło 2,1 mEq/l, co od-

powiada ciężkiej hipokaliemii.

2. Pacjentów, u których podejrzewa się o ciężką hipokaliemię, należy monitorować kar-

diologicznie oraz założyć im wkłucie dożylne. Potas powinien być podawany drogą do-

żylną w stężeniu 10–20 mEq/h poprzez wkłucie obwodowe lub centralne. Niedobory

potasu we krwi są trudne do wyrównania, w przypadku gdy również stężenie magnezu

we krwi jest niskie. Z tego też powodu u wszystkich chorych z hipokaliemią należy spraw-

dzić stężenie magnezu we krwi.

III

aVR

aVL

aVF

1.3. Zapis EKG

Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 1, nr 1, 89–92

Przypadki kliniczne EKG

PRZYPADEK NR 2

2.1. Scenariusz kliniczny

Skonsultowano przypadek przebywającego w szpitalu 52-letniego pacjenta, u którego wy-

stąpiły objawy zaburzeń rytmu serca. Chory został przyjęty do szpitala celem wykonania

zabiegu usunięcia tętniaka aorty. Podczas okresu pooperacyjnego zaobserwowano u pa-

cjenta objawy dysfunkcji nerek. Dodatkowo chory był obciążony nadciśnieniem tętniczym,

hiperlipidemią, chorobą naczyń obwodowych oraz cukrzycą typu 2. Podczas przeprowa-

dzania badania przedmiotowego chory wydawał się nadmiernie śpiący oraz apatyczny. Nie

gorączkował, jego akcja serca wynosiła 35 uderzeń/min, częstość oddechu około 14/min,

a ciśnienie tętnicze 107/66 mm Hg. Podczas osłuchiwania serca stwierdzono szmer skur-

czowy o stopniu nasilenia II/VI. Zlecono wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG oraz

panelu badań metabolicznych.

2.2 Pytania

1. Co przedstawia zapis EKG?

2. Jakie jest optymalne leczenie dla tego pacjenta?

2.3. Zapis EKG

III

aVR

aVL

aVF

www.fmr.viamedica.pl

INTERESUJĄCE

PRZYPADKI

KLINICZNE

2.4. Odpowiedzi

1. W wykonanym 12-odprowadzeniowym EKG widoczne są: migotanie przedsionków (kod

ABIM # 19), patologiczne odchylenie osi elektrycznej serca w prawo (kod ABIM # 38)

oraz wysokie załamki T odpowiadające hiperkaliemii (kod ABIM # 74). Do typowych

dla hiperkaliemii wczesnych zmian w zapisie EKG należy zaliczyć występowanie wyso-

kich załamków T, skrócenie czasu trwania odstępu QT oraz uniesienie odcinka ST. Umiar-

kowana hiperkaliemia może spowodować wystąpienie bloku odnogi pęczka Hisa, wydłu-

żenie czasu trwania zespołu QRS, wydłużenie czasu trwania odstępu PR oraz zmniejsze-

nie amplitudy załamka P. W przypadku nieleczonej hiperkaliemii załamek P ostatecznie

zanika, z kolei zespół QRS poszerza się i przybiera morfologię sinusoidy. Powyższy stan

może spowodować migotanie komór (VF, ventricular fibrillation) lub asystolię, które pro-

wadzą do zatrzymania krążenia.

2. Hiperkaliemię można leczyć za pomocą dożylnego wlewu preparatu wapnia, który cha-

rakteryzuje się ochronnym działaniem przeciw kardiotoksycznemu wpływowi hiperka-

liemii, wlewem glukozy z insuliną stosowanym w celu zwiększenia komórkowego wy-

chwytu jonów potasu lub też za pomocą podawanych dożylnie wodorowęglanów, któ-

re wyrównują kwasicę metaboliczną. Wydalanie nerkowe potasu można zwiększyć, sto-

sując furosemid, z kolei wydalanie potasu poprzez przewód pokarmowy zwiększa się,

stosując kationowe żywice jonowymienne (np. sól sodową sulfonianu polistyrenu). Pa-

cjenci z ciężką hiperkaliemią oraz dysfunkcją nerek wymagają pilnej dializy.