Poród instrumentalny

Mgr Jolanta Sadek

OPERACYJNE UKOŃCZENIE PORODU DROGĄ POCHWOWĄ

Operacje w II okresie porodu Operationem in stadio partus secundo

Operacyjne ukończenie porodu drogą pochwową to porody

za pomocą

operacji kleszczowej

i wyciągacza próżniowego

Wskazania:
1. Skrócenie II okresu porodu w przypadku:

a) schorzeń matki i wynikających z nich przeciwwskazań do parcia:

  choroby układu sercowo-naczyniowego,
  choroby układu oddechowego,
  choroby nerek,
  choroby narządu wzroku z zagrażającym odwarstwieniem siatkówki
  wskazania neurologiczne

b) stan przedrzucawkowy, rzucawka,
c)  dysfunkcja mięśniowa (dystrofia mięśniowa, myasthenia gravis)
d) wyczerpanie rodzącej,
e)  brak współpracy z rodzącą i nieefektywne parcie
f)  znieczulenie zewnątrzoponowe,

2. Osłabienie czynności skurczowej i przedłużający się II okres porodu:

- pierwiastki powyżej 2h (z ZZO > 3h)
- wieloródki powyżej 1h (z ZZO > 2h)

3. Zagrażająca zamartwica płodu w II okresie porodu:

a) przedwczesne oddzielenie łożyska,
b) bradykardia >30 min., późne deceleracje,
c) wypadnięcie pępowiny,

OPERACJA KLESZCZOWA

Kleszcze położnicze Forceps obstetricius, ang. Obstetric forceps
Poród kleszczowy ang. Forceps delivery

Klasyfikacja operacji kleszczowych wg ACOG 1989 r.

Kleszcze wyjściowe
Forceps egressus
Outlet forceps

-  Główka widoczna w sromie bez rozchylania warg sromowych
-  Główka płodu napina krocze
-  Punkt prowadzący osiągnął dno miednicy
-  Szew strzałkowy w wymiarze prostym lub lekko skośnym
-  Rotacja do wymiaru prostego nie przekracza 45

Kleszcze niskie
Forceps inferior
Low forceps

- Punkt prowadzący nie osiąga dna miednicy, > +2
- Szew strzałkowy w wymiarze skośnym

a. rotacja do wymiaru prostego < 45

b. rotacja do wymiaru prostego > 45

Kleszcze próżniowe
Forceps media
Mid forceps

- Główka płodu ustalona, lecz ponad +2

Warunki do zastosowania kleszczy:
1.  zgoda rodzącej na proponowany zabieg,
2.  prawidłowe wymiary miednicy kostnej rodzącej,
3.  pełne rozwarcie szyjki macicy,
4.  pęknięte błony płodowe,
5.  odpowiednie ułożenie główki, przodująca potylica
6.  główka ustalona we wchodzie, punkt prowadzący, co najmniej +2 do linii międzykolcowej

(uwaga duże przedgłowie główka wyżej)

7.  brak niewspółmierności porodowej,
8.  główka „chwytna” dla kleszczy,
9.  żywy płód,
10. płód powyżej 34 t.c.
11. opróżniony pęcherz moczowy (przez cewnikowanie),
12. wyłączenie bólu – właściwe znieczulenie (ZZO, krótkotrwałe ogólne, Dolargan,

nasiękowe znieczulenie krocza)

13. odpowiednie warunki na sali porodowej, gotowość personelu medycznego
14. odpowiednia wiedza i doświadczenie operatora w stosowaniu kleszczy (lub wyciągacza

próżniowego) oraz zwalczaniu możliwych powikłań.

15. świadomość konieczności przerwania operacji, jeśli okaże się trudna i możliwość

natychmiastowego wykonania cięcia cesarskiego.

Kleszcze Naegellego

Kleszcze Simpsona

Wygięcie główkowe

Wygięci miedniczne

Łyżka lewa

Łyżka prawa

Zamek francuski

Zamek angielski Zamek francuski
Simpsona

Przeciwwskazania:
1.  główka nieustalona, punkt prowadzący powyżej +2 w stosunku do linii międzykolcowej
2.  niecałkowite rozwarcie,
3.  nieprawidłowa budowa miednicy,
4.  niewspółmierność porodowa,
5.  masa płodu powyżej 4000 g,
6.  nieprawidłowe ułożenie płodu: ciemieniowe, czołowe i twarzyczkowe
7.  niedojrzałość płodu
8.  choroby kości płodu przebiegające z demineralizacją – np. łamliwość kości wrodzona
9.  skaza krwotoczna u płodu,
10. brak doświadczenia operatora,

Zasady wykonania zabiegu:
a)  Operację położniczą przeprowadza się na sali zabiegowej,
b)  Poród zabiegowy musi się odbyć w obecności lekarza i pielęgniarki neonatologicznej,
c)  Odpowiednie przygotowanie rodzącej: ułożenie na fotelu ginekologicznym, opróżnienie

pęcherza moczowego, kontakt z żyłą wlew kroplowy np. PWE, 0,9% NaCl,

d) Przygotowanie zestawu do porodu (zestaw porodowy + łyżki kleszczy).
e) Odpowiednie przygotowanie operatora (chirurgiczne mycie rąk, maseczka, jałowe

rękawiczki).

f) Zabieg rozpoczyna się od dokładnego badania wewnętrznego.
g) Prezentacja kleszczy: trzymamy zamknięte kleszcze przed ułożoną do zabiegu rodzącą

w takim wymiarze, w jakim będą założone; wierzchołek kleszczy kierujemy na punkt
prowadzący.

h) Założenie kleszczy:

 zakładamy w wymiarze poprzecznym

główki, gdy szew strzałkowy jest
w wymiarze prostym miednicy;
natomiast przy niskim poprzecznym
ustawieniu główki w jeden z wymiarów
skośnych.

Poprzeczny wymiar kleszczy
musi zawsze przebiegać prostopadle do szwu strzałkowego

 jako pierwszą zakładamy łyżkę lewą lewą ręką na lewą stronę rodzącej, pod osłoną

ręki prawej znajdującej się w pochwie,

 w podobny sposób wprowadzamy łyżkę

prawą → prawą ręką na prawą stronę rodzącej

 zamknięcie kleszczy

 kontrola nałożenia łyżek – czy w odpowiednim wymiarze, czy nie uchwycono części

miękkich

i) Trakcja próbna:

 czy łyżki są poprawnie założone, czy nie następuje płużenie się łyżek (zsuwanie się

w płaszczyźnie pionowej lub poziomej),

 czy nie ma dysproporcji pomiędzy wielkością łyżek a główką,

j) Trakcja właściwa – pociąganie zgodne z osią kanału rodnego i skojarzone ze skurczem

(w czasie skurczu). Gdy szew strzałkowy jest w wymiarze poprzecznym lub skośnym
jednocześnie z trakcją wykonuje się rotację.

Prawidłowo założona łyżka lewa kleszczy

Prawidłowo nałożone, zamknięte kleszcze. Rękojeść
wskazuje kierunek trakcji

Unoszenie rękojeści w celu wytoczenia główki
łukiem wokół spojenia łonowego

Gdy hypomochlion oprze się o dolny brzeg spojenia łonowego dokonuje się odgięcia
główki, po uprzednim nacięciu krocza.

k) Po urodzeniu główki zdejmujemy kleszcze, dalszy poród przebiega jak podczas porodu

samoistnego

l) Kontrola części miękkich kanału rodnego.

Powikłania po zabiegu:
I. ze strony płodu:

1. uszkodzenia mechaniczne:

 obrażenia tkanek twarzy: od śladu łyżek kleszczy, przez wylewy krwawe

do przecięcia tkanek np. łuku brwiowego, policzka

 uraz powiek, bardzo rzadko gałki ocznej, wylewy do siatkówki
 złamania kości czaszki i kręgosłupa.

2. krwiaki podokostnowe (krwiak związany z jedną kością)
3. krwiaki pod czepcem ścięgnistym (pomiędzy okostną, a tkanką miękką) – bardzo

poważny uraz i jego następstwa: wstrząs hipowolemiczny, ciężka niedokrwistość,
zaburzenia krzepnięcia krwi

4.  krwotok wewnątrzczaszkowy (użycie nadmiernej siły, nieskuteczność zabiegu)
5.  urazy nerwów czaszkowych (! nerw twarzowy VII)
6.  uszkodzenie rdzenia kręgowego w czasie rotacji główki.

II. ze strony matki:

1. ból podczas porodu i ból krocza do 24 godz. po porodzie
2. uszkodzenie tkanek miękkich kanału rodnego, szyjki, pochwy oraz krocza (pierwotne –

przed nacięciem, lub rozdarcie w linii nacięcia), krwiaki

3.  urazy pęcherza moczowego i moczowodów,
4.  urazy odbytnicy
5.  krwotok,
6.  późne następstwa – nietrzymanie moczu, nietrzymanie stolca, obniżenie narządów

rodnych.

Chwyt kleszczy: lewą ręką nachwytem
obejmuje się rękojeść, prawą ręką nałożoną
na lewą 2. i 3. Palcem chwyta się za haki.
Palec wskazujący znajduje się między
rękojeściami kleszczy.

WYCIĄGACZ PRÓŻNIOWY = PRÓŻNIOCIĄG POŁOŻNICZY

vacuum extractor ang. vacuum extraction (VE)

Warunki do zastosowania próżniociągu:
1.  zgoda rodzącej na proponowany zabieg,
2.  prawidłowe wymiary miednicy kostnej rodzącej,
3.  pełne rozwarcie szyjki macicy,
4.  pęknięte błony płodowe,
5.  odpowiednie ułożenie główki, przodująca potylica
6.  główka ustalona we wchodzie, punkt prowadzący, co najmniej +2 do linii międzykolcowej

(uwaga duże przedgłowie główka wyżej)

7. brak niewspółmierności porodowej,
8. odpowiednia budowa główki, umożliwiająca prawidłowe przyleganie peloty (założenie

peloty uniemożliwiają: wady główki, ułożenie czołowe, twarzyczkowe, niedojrzałość
płodu),

9. żywy płód,
10. większość autorów przyjmuje dojrzałość płodu powyżej 36 t.c., niektórzy >34t.c.,
11. opróżniony pęcherz moczowy (przez cewnikowanie),
12. wyłączenie bólu – właściwe znieczulenie (ZZO, krótkotrwałe ogólne, Dolargan,

nasiękowe znieczulenie krocza)

13. odpowiednie warunki na sali porodowej, gotowość personelu medycznego
14. odpowiednia wiedza i doświadczenie operatora w stosowaniu kleszczy (lub wyciągacza

próżniowego) oraz zwalczaniu możliwych powikłań.

15. świadomość konieczności przerwania operacji, jeśli okaże się trudna i możliwość

natychmiastowego wykonania cięcia cesarskiego.

Przeciwwskazania jak w op. kleszczowej + stan po nakłuciu
skalpu (względne)
Zasady wykonania zabiegu:
a-f) jak w zabiegu kleszczowym
g) Przyssawkę wyciągacza (pelotę) przykłada się do główki

tak, aby nie pokrywała powierzchni ciemiączka
przedniego, dokładnie nad punktem prowadzącym w linii
szwu strzałkowego

6.cm pelota

3 cm lub
szerokość
2 palców

punkt
prowadzący

h) Wytwarza się podciśnienie do 29 kPa (0,3 atm.) i sprawdza prawidłowość założenia

peloty (punkt prowadzący, czy nie uchwycono brzegu szyjki macicy lub ściany pochwy).
Następnie zaleca się szybkie uzyskanie ciśnienia 78-88 kPa (0,8-0,9 atm.) i rozpoczęcie
trakcji w następnym skurczu.

i) Trakcje powinny być zgodne ze skurczami macicy. Gdy brak skurczów lub występują

nieregularnie, trakcje wykonuje się w regularnych odstępach czasu.
Kierunek trakcji zgodnie z budową kanału rodnego – z osią miednicy. (ryc. a-c)

j)  Po urodzeniu główki należy wyrównać ciśnienie i zdjąć pelotę.



Liczba trakcji nie powinna przekraczać pięciu, a liczba odessań przyssawki nie powinna
przekraczać dwóch. Maksymalny czas operacji nie powinien przekraczać 15-30 min.

Powikłania:
I.  płodowe:

1. przedgłowie caput succedaneum - ustępuje w ciągu kilku godzin, do kilku dni
2. ślady po założonej pelocie, wybroczyny; niewielkich rozmiarów uszkodzenia skóry,

najczęściej otarcia naskórka, pęcherzykowa wysypka w miejscu założenia peloty

3.  krwiaki podokostnowe cephalhematoma, zwykle na kości ciemieniowej,
4.  krwawienia pod czepcem ścięgnistym subgaleal hemorrhage-SGH,
5.  krwawienie śródczaszkowe – zewnątrzmózgowe (podpajęczynówkowe,

podtwardówkowe), śródmózgowe (dokomorowe, okołokomorowe, do miąższu
mózgu)

6. krwotok do siatkówki oka,
7. złamania kości czaszki,

urazowe przerwanie ciągłości ciemiączek i/lub szwu strzałkowego (i leżącej pod nim
opony twardej)

8. krwotok z miejsca wcześniejszego pobrania krwi – rzadko,
9. zakażenie rozwijające się w miejscu urazu

II. matczyne: jak po zabiegu kleszczowym.

Częstość operacji położniczych w GPSK UM Poznań ul. Polna, w 2006 r:

-  cięcia cesarskie          30,6%
-  kleszcze położnicze      1,2%
-  wyciągacz próżniowy   3,5%

Literatura:

1.  Bręborowicz G. (red): Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek. PZWL, Warszawa 2002
2.  Bręborowicz G. – Operacje położnicze. OWN, Poznań 2007
3.  Miller A.W.F., Hanretty K.P. Położnictwo ilustrowane. (red.) Dębski R. Wyd. Libramed. Warszawa 2000.
4.  Pisarski T. (red): Położnictwo i ginekologia. Podręcznik dla studentów. PZWL, Warszawa 2001
5.  Pschyrembel W.: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. PZWL, Warszawa 1997
6.  Pschyrembel W., Dudenhausen J.- Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL, Warszawa 2003
7.  Troszyński M.: Ćwiczenia położnicze. PZWL, Warszawa 2009