…………., ……… 200.. r.

 

(miejscowość i data)

 

 
 
 

.……..…………………………… 
.……..…………………………… 

(pracodawca, organ lub osoba dokonująca 

czynności w imieniu pracodawcy) 

 

 

 
 

Wniosek o poinformowanie o zatrudnianiu pracowników 

pracujących w nocy 

 
 
Jako pracownik pracujący w nocy, składam wniosek o poinformowanie właściwego 
okręgowego inspektora pracy o zatrudnianiu przez pracodawcę pracowników pracujących w 
nocy.

 

 
 

………………………….. 

(podpis pracownika)

 

 

 

 
 
 
 
 
 
…………………………………… 

(data i podpis potwierdzający otrzymanie 

wniosku przez pracodawcę)