prot-06.indd

PROT. STOM., 2005, LV, 6

441

Wstęp

Uzupełnienia protetyczne mają za zadanie nie

tylko przywrócić ﬁzjologiczną czynność żucia, ale

także poprawić wygląd twarzy pacjenta. Zadania

te może stosunkowo łatwo spełnić lekarz przy wy-

konywaniu uzupełnień stałych, lecz zdecydowanie

trudniej u pacjentów bezzębnych. W takich przy-

padkach najlepiej jest zastosować wypracowane w

ciągu wielu lat zasady ustawiania zębów. O ile przy-

wrócenie prawidłowej czynności żucia jest z punktu

widzenia lekarza zadaniem najtrudniejszym i zara-

zem najistotniejszym, o tyle dla pacjenta najważ-

niejszym wydaje się wygląd estetyczny. Uzyskanie

zadowalającego w tym względzie wyniku zależy

od doświadczenia lekarza, zdolności manualnych

technika dentystycznego i współpracy na linii le-

karz-pacjent. Od spełnienia oczekiwań estetycz-

nych pacjenta będzie zależała w znacznym stopniu

akceptacja wykonanego uzupełnienia.

Przedmiotem badań było porównanie dwóch metod

estetycznego ustawiania sztucznych zębów przednich

górnych. Grupę badaną stanowiło 18 bezzębnych pa-

cjentów. W pierwszej metodzie zęby ustawiane były na

podstawie położenia wargi górnej. W drugiej zęby usta-

wiane były zgodnie z metoda McGee. Mowa pacjentów

w obu wariantach protez została cyfrowo zapisana.

Analizę mowy przeprowadzono w postaci logopedycz-

nego badania odsłuchowego oraz analizy akustycznej.

Zaburzenia mowy stwierdzono u 13 osób. Dotyczyły

one głównie głosek dentalizowanych szeregu s,z,c,dz i

sz,ż,cz,dż.

Fonetyczne porównanie dwóch metod estetycznego ustawiania

zębów przednich górnych w protezach całkowitych

Phonetic comparison of two methods of anterior upper teeth positioning

in complete dentures

Agnieszka Łata

, Antoni Karasiński

, Wiesław Wszołek

The aim of the study was the comparison of two meth-

ods of aesthetic positioning of upper anterior artiﬁcial

teeth. The group of patients was formed by 18 tooth-

less peoples. In the ﬁrst method upper anterior teeth

were situated according to the upper lip and subnasal

tissues. In the second variant McGee method of teeth

positioning was used. Pronunciation in both variants

of dentures, was recorded on digital minidiscs. The as-

sessment of articulation disruptions was carried out

according to speech – listening evaluation, performed

by a speech therapist. Also, the recordings underwent

the acustic analysis. Most of disturbances concerned

dental speech sounds. Articulation changes occured in

13 persons. These irregularities were detected as in the

row of s, z, c, dz as in sz, z, cz, dż as well.

HASŁA INDEKSOWE:

protezy całkowite, górne przednie zęby, fonetyka, ana-

liza mowy, analiza widmowa

KEY WORDS:

complete denture, upper anterior teeth, phonetic, speech

analysis, spectrum assessment

Z Katedry i Zakładu Protetyki Stomatologicznej ŚAM

Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Karasiński

Z Katedry Mechaniki i Wibroakustyki AGH w

Krakowie

Kierownik: prof. dr hab. inż. W. Batko

Adres autorów: 41-902 Bytom, Pl. Akademicki 17

A. Łata i inni

442

Estetyka protez całkowitych jest uzależniona od

protetycznej harmonii zębowo-twarzowej dotyczą-

cej najsilniej eksponowanego odcinka łuku zębo-

wego – zębów przednich górnych. Prawidłowe ich

ustawienie w tym właśnie odcinku ma również

niebagatelny wpływ na jakość wymowy. Niestety

ten aspekt wykonania uzupełnień protetycznych

jest dość często niedoceniany, a powstałe na sku-

tek nieprawidłowego ustawienia zębów zaburze-

nia wymowy przypisuje się utrudnionej adaptacji

pacjenta do protez.

Wielu badaczy, takich jak Bartkowiak, Gorczyński,

Kulikowski czy Lawson twierdzi zgodnie, iż istnie-

je współzależność pomiędzy sposobem ustawienia

zębów przednich a zaburzeniami fonetycznymi (1,

2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 15, 16).

Wymienione powyżej współzależności skłoniły

autorów do przeprowadzenia analizy porównaw-

czej protez całkowitych, zarówno pod katem este-

tycznym, jak i fonetycznym, zależnie od dwóch me-

tod ustawienia zębów przednich górnych.

Cel pracy

Ocena różnic estetycznych

Odsłuchowa ocena mowy pacjenta

Próba obiektywnej oceny zniekształcenia sygna-

łu mowy

Materiał i metoda

Do badań zakwaliﬁkowano 18 pacjentów. Grupę

tę stanowiło 11 kobiet i 7 mężczyzn w wieku 45-65

lat ( średnio 53 lata). Wszystkie zakwaliﬁkowane

do tej grupy badań osoby użytkowały już całkowi-

te uzupełnienia protetyczne przez okres nie dłuż-

szy niż 5 lat.

Każdemu pacjentowi wykonano dwie protezy

całkowite górne i jedna protezę całkowitą dolną.

W uzupełnieniach zastosowano dwa warianty usta-

wienia zębów.

W pierwszym wariancie zęby przednie górne

ustawiane były zgodnie z założeniami teorii sta-

tycznej z uwzględnieniem indywidualnego projek-

towania położenia górnych zębów przednich, opar-

tym na ocenie położenia wargi górnej pacjenta,

oraz ocenie ułożenia tkanek okolicy podnosowej

(3, 6). W wariancie drugim zastosowano ustawie-

nie zębów, w którym prekursorem wytycznych był

McGee (14). Metoda ta wykorzystuje do określe-

nia położenia zębów sztucznych stałe punkty ana-

tomiczne podniebienia twardego, takie jak brodaw-

ka przysieczna czy fałdy podniebienne i jest szero-

ko stosowana na świecie przez wielu protetyków.

Oparta jest na założeniu, że zęby przednie górne,

w protezach całkowitych, powinny być ustawiane

w miejscu, gdzie tkwiły kiedyś zęby naturalne (ryc.

1). Powtarzalność takiego ustawienia zębów, odpo-

wiadającego ustawieniu zębów naturalnych kształ-

tuje się, w zależności od badanej cechy, na pozio-

mie 75-87% (12, 17, 18).

W obu wariantach wykonywanych protez gór-

nych niezmienne pozostawało ustawienie zębów

w protezie dolnej, zgodne z zasadami statycznego

ustawiania zębów (3).

Ocena nowo wykonanych uzupełnień dokonywa-

na przez pacjenta ukierunkowana była na zastrzeże-

nia estetyczne dotyczące głównie zębów przednich

górnych oraz zastrzeżenia w sposobie wymowy.

Zadaniem pacjentów było określenie, które za-

proponowane ustawienie zębów podoba im się bar-

dziej pod względem estetycznym ?

Czy dostrzegają różnice fonetyczne pomiędzy

obydwoma kompletami protez ?

Zapisu mowy pacjentów w obu wariantach no-

wo wykonanych uzupełnień, dokonywano na cy-

frowych minidyskach. Do nagrań posłużył jedno-

brzmiący tekst, przygotowany przez logopedę, z

którym badane osoby zapoznawały się wcześniej

poprzez 3-krotne głośne czytanie. Tekst został opra-

cowany tak, aby każdy z 28 badanych spółgłosko-

wych fonemów polskich znalazł się, w miarę moż-

Ryc. 1 Zasady ustawiania zębów metodą McGee.

Protezy całkowite

443

liwości, w trzech pozycjach w wyrazie: w nagło-

sie, śródgłosie i wygłosie. Kolejno oceniane fone-

my znajdowały się w sąsiedztwie samogłoskowym,

czyli najłatwiejszej formie artykulacji głoski.

Odsłuchowej ocenie, wykonanej przez spe-

cjalistę logopedii (Poradnia Logopedyczna przy

Zakładzie Ortodoncji ŚAM) poddano łącznie 108

nagrań. W każdym nagraniu pacjent wypowiadał 28

zdań uwzględniających 28 polskich fonemów spół-

głoskowych, co daje łącznie 3024 zdania poddane

analizie. Zakładając, że badane fonemy były oce-

niane w trzech możliwych położeniach – w nagło-

sie, śródgłosie i wygłosie (na początku, w środku

i na końcu wyrazu) łącznie odsłuchano i poddano

ocenie około 8500 wyrazów. Oceny w wygłosie nie

przeprowadzano w przypadku głosek dźwięcznych,

ponieważ w tym położeniu tracą one dźwięczność,

np.: „ paw” czyta się jak „paf”.

Do oceny logopedycznej wszystkich badanych

fonemów zastosowano 3 stopniową skalę oceny:

źle

dobrze

bardzo dobrze (brak odstępstw od normy fone-

tycznej)

W celu obiektywizacji wyników zapis mowy

został poddany analizie akustycznej w Zakładzie

Wibroakustyki AGH w Krakowie (Kierownik: prof.

dr hab. inż. Wojciech Batko).

Dla uniknięcia ewentualnych błędów, w czasie

trwania badań, pacjent posiadał w poszczególnych

okresach wyłącznie jedną z protez górnych.

Wyniki

Większość badanych – 83% uznała, że pod wzglę-

dem estetycznym bardziej zadowalające jest dla

nich ustawienie zębów zgodnie z metodą McGee.

(ryc. 2) Zaledwie 17% opowiedziało się za prote-

zami z zębami ustawionymi metodą tradycyjną. Z

reguły były to osoby w wieku około 65 lat, które

nie przywiązywały wagi do estetycznego wykona-

nia protezy.

Pacjenci, którzy zdecydowali się na wybór prote-

zy z ustawieniem zębów metodą McGee wyjaśniali,

iż takie ustawienie zębów bardziej przypominało im

układ zębów własnych. Fakt ten sprawiał, że chęt-

niej wybierali te protezy jako uzupełnienia osta-

teczne (ryc 3, ryc. 4). Cechą, na którą szczególnie

często badani zwracali uwagę było większe wychy-

lenie siekaczy i wrażenie „mniejszych zębów” po-

mimo że w obu wariantach protez zęby miały ten

sam rozmiar.

W wielu przypadkach zmiana ustawienia zębów z

metody tradycyjnej na metodę McGee powodowała

zwiększenie wymiaru pola okluzyjnego (ryc. 5, 6).

Ryc. 2 Wybór wariantu protezy przez pacjenta.

Ryc. 3. Proteza z zębami ustawionymi metodą tradycyj-

ną.

Ryc. 4. Proteza z zębami ustawionymi metodą McGee.

A. Łata i inni

444

Nie powodowało to jednak zniechęcenia pacjentów

do tej metody ustawienia zębów nawet w sytuacji

występowania nieprawidłowości w wymowie.

Z a b u r z e n i a r e a l i z a c j i g ł o s e k

Nieznaczne odstępstwa od prawidłowej wymo-

wy zauważane były u 10 osób, czyli u 56 % pacjen-

tów tuż po założeniu nowego uzupełnienia. Ale już

3-krotne głośne przeczytanie tekstu służącego do

analizy akustycznej znacznie poprawiało artyku-

lację głosek.

Bez względu na wariant protezy nie zaobserwo-

wano zmian w artykulacji samogłosek.

Obserwowane zaburzenia prawidłowej realiza-

cji fonemów spółgłoskowych dotyczyły głównie

głosek dentalizowanych, ze względu na ich sposób

powstawania bezpośrednio związany z położeniem

zębów przednich.

Z a b u r z e n i a g ł o s e k d e n t a l i z o w a -

n y c h

Wśród 18 przebadanych osób u 5 (28%) nie za-

obserwowano odstępstw w artykulacji tych głosek.

Zmiany artykulacyjne wystąpiły u 13 osób ( 72 %)

(ryc. 7).

W przypadku 13 badanych, u których wystąpiły

zaburzenia głosek dentalizowanych nie zaobser-

wowano zaburzeń w szeregu ciszącym ś, ź, ć, dź.

Zauważalne były one natomiast zarówno w szeregu

syczącym s, z, c, dz, jak i szumiącym sz, ż, cz, dż.

Zaburzenia w szeregu fonetycznym s, z, c, dz wy-

stąpiły w 10 na 13 przypadków. W tym zaburzenia

tylko w protezie wykonanej metodą McGee wystą-

piły dwukrotnie częściej niż w przypadku metody

tradycyjnej

(ryc. 8).

Zaburzenia szeregu sz, ż, cz, dż wystąpiły w 8

Ryc. 5. Wielkość pola okluzyjnego w protezach z zębami

ustawionymi metodą tradycyjną.

Ryc. 6. Wzrost pola okluzyjnego w przypadku ustawie-

nia zębów metodą McGee.

Ryc. 7. Obecność zaburzeń artykulacyjnych w nowo

wykonanych uzupełnieniach w ocenie logopedycznej.

Ryc. 8. Występowanie zaburzeń w poszczególnych wa-

Głoski dentalizowane – głoski powstające przy zbliżeniu szeregów zębowych. Należą tu trzy szeregi głosek: syczący – s, z,

c, dz; szumiący – sz, ż, cz, dż; ciszący – ś, ź, ć, dź.

Protezy całkowite

445

przypadkach na 18 badanych przy czym zaburze-

nia te w równym stopniu dotyczyły obu wariantów

ustawienia zębów. (ryc. 9). Zarówno w przypadku

pierwszego, jak i drugiego szeregu głosek denta-

lizowanych nie były to znaczne zaburzenia, lecz

nieco odbiegające od norm fonetycznych oceniane

wg skali logopedycznej najczęściej na 2, czyli do-

brą realizację.

Obecność zaburzeń w artykulacji poszczegól-

nych głosek została obiektywnie potwierdzona w

obrazie widma sygnału mowy w analizie akustycz-

nej. Analiza akustyczna wykazała, że różnice arty-

kulacyjne pomiędzy oboma wariantami ustawie-

nia zębów nie ograniczyły się wyłącznie do gło-

sek dentalizowanych. Zostały one stwierdzone w

mniejszym lub większym stopniu w przypadku

wszystkich badanych 28 spółgłoskowych fonemów

polskich.

Zmiany te są zauważalne podczas analizy uśred-

nionych spektrogramów głosek zarówno w nagło-

sie, śródgłosie, jak i wygłosie. Znajduje to potwier-

dzenie w analizie pomiarowej, minimalno-odległo-

ściowej. W obu wariantach ustawienia zębów za-

burzenia występują, przede wszystkim, w niskich

częstotliwościach rzędu 0 – 1000 Hz. (ryc. 10). W

widmie głoski [s] w nagłosie, w przypadku protezy

z zębami ustawionymi metodą McGee, widoczne są

wysokie poziomy dźwięku przekraczające średnio

o 10 dB poziom charakterystyczny dla tej głoski.

Natomiast w paśmie od 4 kHz do10 kHz pojawia-

ją się nierównomierności widma dźwięku przypo-

minające lokalne maksima ( w pasmach w pobliżu

częstotliwości 4 kHz, 5,5 kHz i 7 kHz).

W przypadku spektrogramu głoski [s] w nagłosie,

w protezie z zębami ustawionymi metodą tradycyjną,

zaburzenia kumulują się w zakresie niskich często-

tliwości, tj. poniżej 500 Hz, gdzie osiągają podwyż-

szone poziomy dźwięku średnio o 20 dB w porów-

naniu z głoska standardową. W wyższych częstotli-

wościach widoczne są również lokalne maksima w

okolicy pasm 3kHz (o wartości około 7 dB ponad

widmo) i 5 kHz. W porównaniu z protezą z zębami

ustawionymi metoda McGee, głoska [s] przybiera

bardziej regularny szumowy charakter (ryc. 11).

Ryc. 9. Zaburzenia szeregu sz,ż,cz,dż w obu wariantach

protez.

Ryc. 10. Uśredniony spektrogram głoski [s] w nagło-

sie w momencie oddania protezy z zębami ustawionymi

metodą McGee.

Ryc. 11. Uśredniony spektrogram głoski [s] w nagło-

sie w momencie oddania protezy z zębami ustawionymi

metodą tradycyjną..

A. Łata i inni

446

Podobne odstępstwa od prawidłowego widma po-

siada głoska [s], w przypadku obu wariantów usta-

wienia zębów, analizowana w śródgłosie (ryc. 12,

ryc. 13). W obu spektrogramach obserwuje się

znaczne podwyższenie poziomów w niskich często-

tliwościach oraz występowanie lokalnych maksim,

zwłaszcza w przypadku protezy z zębami ustawio-

nymi metodą McGee.

Obecność zniekształceń sygnału mowy została

również potwierdzona w szeregu ś, ź, ć, dź, pomimo

ich nie wykrycia w ocenie odsłuchowej. Większość

z tych zaburzeń nie została odnotowana przez wy-

specjalizowane ucho logopedy, a więc tym bardziej

odchylenia te nie zostaną usłyszane przez ucho

przeciętnego człowieka.

Wykonana analiza wyników otrzymanych z ana-

lizy przetworzonego sygnału mowy pozwala stwier-

dzić, że we wszystkich badanych przypadkach ist-

nieją mniejsze lub większe różnice w deformacji sy-

gnału w zależności od wariantu ustawienia zębów.

Wnioski

1. Jednym z najważniejszych elementów prote-

tycznej harmonii zębowo-twarzowej jest dla pacjen-

ta ustawienie zębów przednich górnych. Dlatego

częściej decydowali się oni na protezy z zębami

ustawionymi zgodnie z założeniami McGee, dają-

cymi wrażenie bardziej naturalnego położenia.

2. W logopedycznej ocenie odsłuchowej stwier-

dzono głównie zaburzenia w zakresie prawidłowej

realizacji głosek dentalizowanych, bez względu na

wariant ustawienia zębów. Wyniki te zostały po-

twierdzone analizą akustyczną.

3. Analiza akustyczna potwierdziła w sposób

obiektywny występowanie niewielkich odchyleń

od prawidłowej artykulacji wszystkich badanych

fonemów spółgłoskowych, także tych, gdy badanie

logopedyczne nie wykryło odchyleń.

4. Brak zdolności wychwytywania przez ludzkie

ucho subtelnych różnic artykulacyjnych, spowo-

dowanych różnym ustawieniem zębów przednich

górnych w protezach całkowitych wydaje się prze-

mawiać za takim ich ustawieniem, które będzie bar-

dziej satysfakcjonujące dla pacjenta pod względem

estetycznym.

Piśmiennictwo

1. Bartkowiak H.: Ustawienie zębów w protezach cał-

kowitych a wymowa. Czas. Stom., 1967, XX, 11, 1183-

-1188. – 2. Bednarkiewicz-Zbrodowska M.,Zbrodowski

A.: Zagadnienie fonetyki w protetyce w oparciu o dane

z anatomii i ﬁzjologii. Czas. Stom., 1963, XVI, 5, 372-

-381. – 3. Bielski J.: Wpływ ustawiania sztucznych zę-

bów oraz ich powierzchni żujących na statykę protez

całkowitych i wydolność żucia. Rozprawa habilitacyjna.

Archiwum ŚAM. Zabrze 1965.- 4. Bień B.: Wpływ gór-

nych protez na wymowę. Praca doktorska. AM. Zabrze

1964. – 5. Gorczyński H.: Wpływ braku uzębienia i

Ryc. 12. Uśredniony spektrogram głoski [s] w śródgło-

sie w protezie z zębami ustawionymi metodą McGee w

momencie oddania protez.

Ryc. 13. Uśredniony spektrogram głoski [s] w śródgło-

sie w protezie z zębami ustawionymi metodą tradycyjną

w momencie oddania protezy.

Protezy całkowite

447

jego uzupełnienia na funkcję mowy. Przegląd Lekarski

1958, 11, 368-372. – 6. Karasiński A.: Protezy całkowi-

te. ŚAM Katowice 2000. – 7. Książkiewicz- Jóźwiak B.:

Wpływ ustawienia zębów przednich dolnych na wymo-

wę u pacjentów leczonych protezami całkowitymi (do-

niesienie wstępne) Prot. Stom., 1984, XXXIV, 3, 149-

-154. – 8. Książkiewicz- Jóźwiak B.: Czynniki wpły-

wające na wymowę pacjentów leczonych protezami

całkowitymi. Prot. Stom., 1986, XXXVI, 6, 278-282.

– 9.

Kulikowski A.: Wpływ kształtu zębów sztucznych

i sposobu ich ustawienia na stabilizację protez całko-

witych. Czas. Stom., 1957, 2-3, 139-146. – 10. Lawson

W. A.: Speech and its relation to dentistry. II. The inﬂu-

ence of oral structures on speech. The Dent.Practitioner

1968, 19, 4, 113-118.

11. Lawson W. A.: Speech and its relation to dentistry.

III. The effects on speech of variations in the design of

dentures. The Dent.Practitioner 1969, 19, 5, 150-156.

– 12. Łata A., Porzycki M., Krush R., Irzyk B., Brzoza

M., Skrok-Wolska B.: Analiza stosunku przestrzennego

zębów przednich do struktur anatomicznych podniebie-

nia twardego. Czas. Stom., 2003, 56, 9, 618-623. – 13.

McCord J. F., Firestone H. J.: Fonetyczne wyznaczniki

pozycji zęba w protezie całkowitej. Quintessence 1995,

III, 8, 537-540. – 14. McGee G. F.: Natural tooth place-

ment and base contour in denture construction Journal

Prosth. Dent., 1960, 10, 4, 651-653. – 15. Murell G. A.:

Phonetics, function, and anterior occlusion. J. Prosthet.

Dent., 1974, July, 32, 1, 23- 31. – 16. Pryliński M.:

Niektóre fonetyczne aspekty ustawiania zębów przed-

nich. Poznańska Stomatologia 1991, 12, 111-114. – 17.

Wajs S., Marxkors R.: Uwagi na temat punktów orien-

tacyjnych w jamie ustnej przy ustawianiu sztucznych

zębów w protezach całkowitych. Prot. Stom., 1978,

XXVIII, 3, 171-177. – 18. Wajs S., Kozłowski W.:

Ustawianie zębów sztucznych w protezach całkowi-

tych. PZWL, Warszawa 1995.

Otrzymano: 15.VI.2004 r.