Lębork .....................................

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(Imię i nazwisko)

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(Adres)

Numer 

PESEL

Starostwo Powiatowe
w Lęborku

Proszę   o   wydanie   skierowania   na   nadanie   i   nabicie   numerów   identyfikacyjnych 

nadwozia   /   podwozia   w     pojeździe   nr   rejestracyjny   ....................................   marki   (typ) 

.......................................................... nr nadwozia ................................................................................ 

nr   silnika   ........................................................................................   rok   produkcji 

....................................   oraz   wykonanie   tabliczki   znamionowej   zastępczej   z   powodu 

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Umowa ubezpieczenia OC...........................................................................................................................................

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( podpis)

Załączniki:
1. ................................................................................
2. ................................................................................