........................... dnia .................... 
 

 
 

Kierownik Urzędu Rejonowego 
w ............................................... 

 
 

Wnioskodawca: 
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zam. ............................................... 

 
 
 
 

Zgłoszenie robót budowlanych 

 

 

W oparciu o art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 

414) zgłaszam budowę ................................................................................................................. 

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           Podpis 

 
 
 
Załączniki: 
1. szkic inwestycji 
2. pozwolenia wymagane przepisami szczególnymi