Łódź, dn............................................... 

 

ZGŁOSZENIE  PRACY  GEODEZYJNEJ 

 

MIEJSKI OŚRODEK DOKUMENTACJI GEODEZYJNEJ I KARTOGRAFICZNEJ 

w ŁODZI ul. TRAUGUTTA 21/23 

 
I. Informacja o wykonawcy: 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           

Sposób zapłaty: gotówka/przelew  

.................................................................................

  

           Nazwa (nazwisko) i adres wykonawcy, Nr NIP, REGON  

 

 

 

 

 

 

 

 

........................................................................................................................ 

Nr księgi robót wykonawcy.....................................   

 

 

osoba upoważniona do odbioru rachunku/faktury VAT 

 

Upoważnienie do wystawienia przez ośrodek faktury VAT bez podpisu ...........................................................                                                               

 

 

 
1............................................................................................................................ .............................................................  

Informacje o działającym  w imieniu podmiotu wykonawcy  prac – nr i zakres uprawnień zawodowych (kierownik  prac, wykonawca prac kartograficznych i  kreślarskich) 

 
2......................................................................................................................................................................................... 

Osoba  upoważniona do odbioru opracowań podanych przez MODGiK i informacji potrzebnych do wykonania pracy 

 
3. ......................................................................................................................................................................... .............. 

Osoba  upoważniona do odbioru materiałów dla zleceniodawcy 

II. Informacja o zgłaszanej pracy: 

 
1................................................................................................................................................. ....................................... 

                                                                                  Nazwa obiektu , położenie:  miasto-dzielnica,  obręb ,  oznaczenie nieruchomości 

 
2............................................................................................................................ ............................................................ 

                                                                                                                                     Rodzaj  i cel  pracy 

 

3. Przewidywana ilość jednostek asortym. : ....................................... 4. Termin zakończenia:  ....................................... 
 
5. .......................................................................................................................... .............................................................. 

Propozycja etapowania pracy i zakres dokumentacji przekazywanej w poszczególnych etapach 

 
                                                                                                      
                                                                                                         ..................................................................................... 

                                                                                                                                                                                                 Pieczątka, data i podpis zgłaszającego pracę 

Potwierdzenie przez MODGiK przyjęcia zgłoszenia  
 
....................................................................................                                  KERG............................................................   
 

   

Data i podpis  przyjmującego zgłoszenie 

UWAGA: Niniejsze zgłoszenie potwierdzone przez Miejski Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej  
okazuje się właścicielowi lub osobie władającej nieruchomością jako dokument upoważniający wykonawcę prac 
geodezyjnych do wstępu na grunt i do obiektów budowlanych, oraz do wykonywania czynności przewidzianych  
w art. 13 ustawy z dnia 17.05.1989 r. Prawo Geodezyjne i Kartograficzne (Dz.U. z 2005 r. Nr 240, poz. 2027).         
 

 Szkic lokalizacji:  

GODŁO 

 

GODŁO 

 

GODŁO 

               

               

             

 

               

               

             

 

               

               

             

 

               

               

             

 

               

               

             

 

GODŁO 

GODŁO 

GODŁO 

               

               

             

 

               

               

             

 

               

               

             

 

               

               

             

 

               

               

             

 

GODŁO 

GODŁO 

GODŁO 

               

               

             

 

               

               

             

 

               

               

             

 

               

               

             

 

               

               

             

 
    

  
  

W przypadku zawartych umów 

                                                                                                                                  Podpis odbierającego zgłoszenie..........................................................