Microsoft Word - Gruzlica-Stawinoga-2008

Spis treści

1. Patomechanizm gruźlicy …………………………………………………………….. 3

2. Rozpoznanie gruźlicy ………………………………………………………………... 3

3. Objawy kliniczne ………………………………………………………………….…. 4

3.1 Postacie gruźlicy …………………………………………………………………. 4

4. Leczenie gruźlicy ……………………………………………………………………...6

4.1. Podział leków przeciwgruźliczych .……………………………………………...7

4.1.1.  Leki pierwszego rzutu…..…………………………………………….. 7
4.1.2  Przykładowe leki drugiego rzutu...……………………...………….....12
4.1.3  Glikokortykosteroidy w leczeniu gruźlicy……………………………13

4.2 Schemat leczenia przeciw prątkowego…………….……….………………….. 14

4.3 Leczenie gruźlicy w sytuacjach szczególnych .………………………………....14

5 . Szczepienie…………………………………………………………………………....16

6 . Gruźlica jako choroba społeczna……………………………………………………..17

6.1 Epidemiologia..………………………………………………………………… 17

6.2 Podatność na gruźlicę..……………………………………………...…………. 17

6.3 Strategia DOS..…………………………………………...……………………. 17

7 Literatura………………………………………………………………………………..18

1. Patomechanizm gruźlicy

Gruźlica ( lac. tuberculosis ) to choroba zakaźna wywołana przez prątki gruźlicy z grupy
Mycobacterium tuberculosis.
Prątek gruźlicy został wykryty w 1882r przez Roberta Kocha.
Źródłem zakażenia gruźlicy jest człowiek wydalający prątki podczas oddychania, mówienia,
śmiechu i kaszlu. Prątki mieszczą się w drobnych kropelkach plwociny, które mogą być
inhalowane aż do pęcherzyków płucnych. Prątki są dalej fagocytowane przez makrofagi
pęcherzyków i tutaj gdy ich jest mało zostają usunięte przez mechanizmy bakteriobójcze
makrofagów. Gdy prątków jest dużo przez 2- 3 tygodnie namnażają się wewnątrz
makrofagów, a następnie niszczą makrofagi i wydostają się na zewnątrz gdzie zostają
pochłonięte przez inne makrofagi i monocyty. W monocytach prątki swobodnie namnażają
się co daje miejscowy odczyn zapalny czyli charakterystyczną ziarninę. Niektóre prątki łączą
się na powierzchni makrofaga z antygenami MHC klasy I i są prezentowane swoistym
limfocytom T co daje aktywną swoistą odpowiedź immunologiczną typu komórkowego
z udziałem limfocytów Th1 CD+ będącą podstawowym mechanizmem odporności
w gruźlicy.
Prezentacja antygenów prątków limfocytom przez makrofagi prowadzi do pobudzenia
limfocytów i wyzwolenie cytokin. Cytokiny pobudzają aktywność makrofagów co zwiększa
ich aktywność do zabijania prątków. Reaktywne formy tlenu i azotu są podstawowym
mechanizmem cytotoksycznym komórek fagocytujących. Ten mechanizm hamuje wzrost
prątków po ok. 3 tygodniach, co zapobiega powstania dużych obszarów martwiczych
i poprzez pobudzone makrofagi przeciwdziała rozprzestrzenianiu się zakażenia.
Przed rozpoczęciem swoistej odpowiedzi immunologicznej może dochodzić do
przedostawania się makrofagów z sfagocytowanymi prątkami przez układ limfatyczny do
krwi dając bakteriemię. Tak dochodzi do przedostania się prątków do wielu narządów gdzie
znajdują dogodne warunki do ich wzrostu. Makrofagi wraz z prątkami mogą wiele lat
przebywać w organizmie człowieka i dopiero wtedy wywołać gruźlicę płuc lub pozapłucną.
Część limfocytów T CD+ pozostaje komórkami pamięci immunologicznej, które
w momencie kolejnego kontaktu z prątkami decyduje o swoistej obronie.
Istnieją też inne drogi zakażenia jak np.droga pokarmowa ( mleko krów chorych na gruźlicę ),
droga podskórna, lecz nie mają one obecnie większego znaczenia w rozpowszechnianiu się
gruźlicy [ 4,6 ].

2. Rozpoznawanie gruźlicy

W tym celu wykonuje się:
- badanie radiologiczne – nie rozstrzyga o etiologii zmiany. Lokalizacja zmiany
w szczytowych i tylnych segmentach górnych platów płuc i segmentach szczytowych dolnych
płatów płuc jest uważana za najbardziej charakterystyczna dla gruźlicy. Ważne jest jednak, że
inna lokalizacja zmiany nie wyklucza gruźlicy;
-badanie bakteriologiczne – pewne rozpoznanie daje stwierdzenie w preparacie
mikroskopowym z materiału pobranego od chorego lub w hodowli prątków gruźlicy. Materiał
do badań może być różny zależny od typu gruźlicy. Może to być: plwocina, wydzielina
oskrzelowa, treść z żołądka, płyn mózgowo – rdzeniowy, płyn z opłucnej, mocz, krew.
Wykonujemy tutaj:

 badanie rozmazu plwociny – badanie mikroskopowe na obecność prątków

kwasoodpornych – najważniejsze i podstawowe badanie w rozpoznaniu gruźlicy

 posiew – wyhodowanie na odpowiednim podłożu prątków gruźlicy

- odczyn tuberkulinowy – polega na śródskórnym wstrzyknięciu 0,1ml roztworu
zawierającego 2 jednostki tuberkuliny ( przesączona hodowla prątków gruźlicy ) w okolicę
grzbietową przedramienia. Wynik otrzymuje się po 72h mierząc średnicę nacieku. Odczyn o
średnicy do 5mm uważa się za ujemny, o średnicy 5-9mm za wątpliwy, o średnicy 10mm lub
powyżej za dodatni. Dodatni odczyn może być wynikiem zakażenia prątkiem gruźlicy lub
szczepienia BCG. Odczyn ujemny świadczy, że badana osoba nie zetknęła się
z prątkiem. Jednakże osoby zakażone i chore mogą wykazywać ujemny odczyn
tuberkulinowy;
- badanie histopatologiczne wycinka – bywa bardzo ważne przy gruźlicy pozapłucnej.
Wycinek w zależności od umiejscowienia choroby pobiera się z węzłów chłonnych, opłucnej,
osierdzia, otrzewnej, wątroby, kości, szpiku kostnego i skóry [ 4 ].

3. Objawy kliniczne gruźlicy

Niezależnie od umiejscowienia gruźlicy występują następujące objaw ogólnoustrojowe:
- kaszel
- podwyższona temperatura
- złe samopoczucie
- nocne poty
- utrata apetytu i masy ciała
Może też wystąpić: leukocytoza, niedokrwistość, wzrost OB, hiponatremia, czasem
hiperglikemia i hiperkalcemia [ 6 ].

3.1 Postacie gruźlicy

1.Gruźlica płuc
objawy: trwający ponad 3 tygodnie kaszel ( początkowo suchy potem wilgotny ze śluzową
lub ropną wydzieliną, czasem krwioplucie ), duszności, gorączka, poty nocne, uczucie
zmęczenia, utrata łaknienia.
Wykonywane badania pomocnicze:
- badanie radiologiczne – najczęstszej występującymi zmianami w radiogramie klatki
piersiowej są obustronne nacieki w górnych płatach płuc, często z rozpadem i cechami
włóknienia;
- badanie rozmazu plwociny i posiewu na obecność prątków kwasoodpornych – badanie
należy powtórzyć minimum 3 razy; badanie pozwala na prawdopodobne rozpoznanie gruźlicy
( wielu chorych ma ujemne wyniki rozmazu ) [ 2,4,10 ];

Wybrane postacie gruźlicy płucnej:

 gruźlica prosówkowa – następuje tu rozsiew prątków przez krew. Nazwa związana

jest z występowaniem w narządach guzków przypominających makroskopowo ziarnka
prosa. Przebieg kliniczny jest ciężki – wysoka gorączka i silne duszności. Często
występuje powiększona wątroba i śledziona, zmiany w obrazie szpiku kostnego
i ośrodkowym układzie nerwowym. Jest to choroba zagrażająca życiu;

 serowate zapalenie płuc – jest następstwem rozsiewu mas serowatych z węzłów

chłonnych. Choroba przebiega bardzo gwałtownie. Objawy kliniczne to wysoka
gorączka, bardzo silne duszności, częste krwioplucie;

 gruźlica włóknisto - jamista – pojawia się gdy gruźlica zostaje za późno wykryta lub

gdy jest źle leczona. Chorzy obficie prątkują a prątki są często oporne na leki [2,4,10].

2. Gruźlica pozapłucna
rozpoznanie tej gruźlicy bywa trudne i często polega na wykluczeniu innych chorób.
Wyróżniamy:

 gruźlica opłucnej – w większości przypadków spowodowana jest przetrwaniem

położonego pozapłucnowo ogniska w miąższu płucnym albo przez rozsiew
krwiopochodny. Występuje zwykle kilka miesięcy od zakażenia pierwotnego.
Objawy: gorączka, suchy kaszel, duszności, bóle w klatce piersiowej

 gruźlica węzłów chłonnych – następuje zajęcie węzłów chłonnych poprzez zakażenie

uogólnione. Występuje głównie u dzieci i ludzi młodych. Częsta lokalizacja to węzły
szyjne, nadobojczykowe. Węzły są powiększone, twarde, niebolesne, z czasem stają
się rozmiękczone i tworzą się przetoki. Przebiegają okresy zaostrzeń i remisji;

 gruźlica układu moczowo – płciowego – w obrazie dominują objawy miejscowe jak

częste oddawanie moczu lub ból przy mikcji. U kobiet może się objawiać bólem
w miednicy i zaburzeniami miesiączkowania, może doprowadzić do bezpłodności.
U mężczyzn może dać zapalenie gruczołu krokowego lub najądrza;

 gruźlica kości i stawów – występuje głównie u osób w podeszłym wieku. Może

zajmować każdą kość lub staw, najczęściej jednak jest to kręgosłup i kości poddawane
największemu obciążeniu. Objawy to: ból, obrzęk, ograniczenie ruchomości stawów;

 gruźlica ośrodkowego układu nerwowego – najniebezpieczniejsza postać gruźlicy,

występuje często u dzieci. Może mieć postać gruźliczego zapalenia opon mózgowo-
rdzeniowych lub gruźliczaków. Gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych związana jest z
krwiopochodnym rozsiewem prątków. Przebieg choroby początkowo może być
łagodny z sennością i stanem podgorączkowym. Następnie mogą pojawić się bóle
głowy, nudności, wymioty, sztywność karku, często niedowład, objawy piramidowe
i móżdżkowe.

 gruźlica układu pokarmowego – spotykana dość rzadko. Może dotyczyć otrzewnej,

żołądka, jelit lub wątroby. Gruźlica otrzewnej objawia się bólem brzucha
i wodobrzuszem. Gruźlica żołądka i jelit powstaje przez połknięcie plwociny
zawierającej prątki. Choroba rozwija się skrycie i powolnie. Objawy to: stan
podgorączkowy, chudnięcie, biegunka, wymioty, ból brzucha. Gruźlica jelit może
prowadzić do owrzodzeń lub przerostu błony śluzowej;

 gruźlica skóry – występuje bardzo rzadko;

 gruźlica narządu wzroku – zajmować może błonę naczyniową, powodując jej

zapalenie, zapalenie naczyniówki, zapalenie tęczówki, guzełki gruźlicze
w naczyniówce i w ciele rzęskowym. Może zajmować siatkówkę powodując zapalenie
siatkówki;

 gruźlica narządu słuchu – występuje wyciek z ucha. Sporządza się rozmaz i posiew na

prątki z ucha lub materiału pobranego z biopsji [ 2,4,10 ]

4. Leczenie gruźlicy

Leczenie gruźlicy na ma celu:
- wyleczenie chorego
- niedopuszczenie do zgonu i zapobieżenie późnym następstwom gruźlicy
- zapobieganiu nawrotom gruźlicy
- zahamowaniu szerzenia się gruźlicy

Leczenie musi być prowadzone nie krócej niż 6 miesięcy. Stosuje się leczenie jednocześnie
większą ilością leków ponieważ zastosowanie w leczeniu pojedynczego leku powoduje
zabicie jedynie prątków wrażliwych z wyselekcjonowaniem mutantów opornych na leki.
Zastosowanie jednocześnie kilku leków daje możliwość zabicia mutantów i zapobiega
powstania lekooporności. Leki złożone wpływają także na lepsze przyjmowanie preparatów
zgodnie z zaleceniami lekarza. Leczenie staje się także wygodniejsze dla chorego. Wadą
preparatów złożonych jest to, że w przypadku wystąpienia reakcji niepożądanych trudno
zidentyfikować jaki lek wywołał objawy [ 10 ].

Wskazaniem do rozpoczęcia leczenia gruźlicy jest wykrycie prątków w plwocinie lub innym
materiale pobranym od chorego. Leczenie stosuje się też u chorego z dużym
prawdopodobieństwem rozpoznania gruźlicy pomimo ujemnego badania plwociny, przy
obecności zmian radiologicznych w płucach sugerujących gruźlicę.
Przy wyborze schematu leczenia bierze się pod uwagę badanie plwociny metodą rozmazu
[10].

Schemat leczenia przeciwgruźliczego:

1. faza wstępna ( intensywna ) – ma na celu szybkie zmniejszenie ilości prątków, aby

zmniejszyć prawdopodobieństwo rozwoju lekooporności

2. faza kontynuacji ( podtrzymująca ) – przeciw prątkom wolno dzielącym się

Nieprawidłowości podczas leczenia gruźlicy to:
- stosowanie złego zestawu leków
- niedostateczny nadzór nad leczonym
- niesystematyczne przyjmowanie leków przez chorego
- brak ciągłego zaopatrzenia w leki

Zastosowanie właściwego zestawu leków ma na celu:
- zabicie prątków namnażających się
- wyeliminowanie prątków będących w stanie uśpienia i wykazujących sporadycznie

aktywność metaboliczną

- zapobieganie oporności prątków [ 6].

Ogólne zasady leczenie przeciwprątkowego:
- odpowiednie długie podawanie leków o sprawdzonej dostępności biologicznej
- dawkowanie leków dostosowanie do masy ciała
- schemat leczenia powinien zawierać co najmniej 2 leki, na które prątki uzyskane od

chorego są prawdopodobnie wrażliwe

- leczenie powinno być nadzorowane
- do nieskutecznego schematu nie należy dodawać nowego pojedynczego leku
- należy prowadzić stale monitorowanie działań niepożądanych i interakcji leków [ 6 ].

4.1. Podział leków przeciwgruźliczych

Ze względu na skuteczność kliniczną [ 3 ]:
1.leki pierwszego rzutu ( podstawowe )
- izoniazyd
- ryfampicyna
- pyrazynamid
- etambutol

2. leki drugiego rzutu ( alternatywne )
- etionamid
- cykloseryna
- kapreomycyna
- wiomycyna
- kanamycyna
- streptomycyna
- amikacyna
- fluorochinolony

Ze względu na mechanizm działania [ 6 ]:
1.bakteriobójcze
- ryfampicyna
- izoniazyd
- pyrazynamid
- streptomycyna
- etionamid
- fluorochinolony
- kapreomycyna

2.bakteriostatyczne
- etambutol
- cykloseryna
Ryfampicyna i izoniazyd mają silne działanie bakteriobójcze i zapobiegają rozwojowi
lekooporności.

4.1.1 Leki pierwszego rzutu

IZONIAZYD ( INH )

Działa selektywnie bakteriobójczo na prątki gruźlicy ( M. tuberculosis ) i prątki niegruźlicze
M. cansanii, M. avium.
Mechanizm działania to hamowanie syntezy kwasów mikolowych wchodzących w skład
ściany bakteryjnej prątków. Izoniazyd to antymetabolit NAD i fosforanu pirydoksalu co może
mieć znaczenie w właściwościach przeciwprątkowych.
Wchłania się dobrze po podaniu doustnym i osiąga maksymalne stężenie we krwi po 1-2h.
Przechodzi przez łożysko [ ].

Dawkowanie: 5 mg/kg/24h ( 4-6 mg/kg/24h ), max. 300 mg/24h – faza wstępna

5 mg/kg/24h lub 10 mg/kg 3 x tyg., max. 900 mg/24h – faza kontynuacji

Lek należy podawać przed posiłkiem

Działanie niepożądane:
- zaburzenie czynności wątroby i jej uszkodzenie
- żółtaczka
- wysypki skórne
- neuropatia obwodowa ( początkowo parestezje rąk i stóp )
- gorączka
- zaburzenia hematologiczne
- zespół toczniopodobny
- nudności
- wymioty
- brak łaknienia
- osłabienie
Ze względu na duże ryzyko wystąpienia neuropatii obwodowej zaleca się jednocześnie
stosowanie pirydoksyny 10mg/d ( vit. B

Przeciwwskazania:
- nadwrażliwość
- zaburzenia czynności wątroby
- padaczki lub inne stany drgawkowe
- niedokrwistość
- granulocytopenia
- zapalenie nerwów
- psychoza

Przedawkowanie:
- drgawki
- śpiączka
- kwasica metaboliczna
- hiperglikemia
W leczeniu stosuje się pirydoksynę dożylną w dawce odpowiadającej dawce izoniazydu

Interakcje:
- nasila działanie i toksyczność fenytoiny, karbamazepiny, etosuksymidu, benzodiazepiny,

teofiliny, doustnych leków przeciwzakrzepowych pochodnych warfaryny

- w skojarzeniu z rifampicyną lub paracetamolem nasila się jego działanie hepatotoksyczne
- z disulfiramem lub cykloseryną nasila się działanie niepożądane na o.u.n.
- przedłuża działanie doustnych środków antykoncepcyjnych i doustnych leków

hipoglikemizujących

- osłabia działanie ketokonazolu
- leki zobojętniające sok żołądkowy zmniejszają wchłanianie izoniazydu
- z pokarmami zawierającymi tyraminę ( sery żółte, czerwone wino, niektóre ryby ) może

wystąpić kołatanie serca, ból głowy, zaczerwienienie twarzy, podrażnienie spojówek,
bezdech, tachykardia

- alkohol zmniejsza skuteczność izoniazydu

- pirydoksyna osłabia jego działanie neurotoksyczne [ 5, 9 ]

Preparaty:
Isoniazidum tabl. 50mg i 300mg
Rifamazid kaps – 150mg ryfampicyny i 100mg izoniazydu
Rifamazid forte kaps – 300mg ryfampicyny i 150mg izoniazydu [ 9 ]

RYFAMPICYNA ( RMP )

Antybiotyk o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego przeznaczony do leczenia
gruźlicy. Stosowana zawsze razem z innym lekiem przeciwprątkowym.
Mechanizm działania polega na hamowaniu DNA - zależnej polimerazy RNA.

Dawkowanie: 10 mg/kg/24h ( 8-12 mg/kg/24h ), max. 600 mg/24h,
u osób poniżej 45kg 450mg/24h

– faza wstępna

10 mg/kg/24h albo 3 x tyg. w tej samej dawce – faza kontynuacji

Preparat podajemy na czczo na 1h przed posiłkiem lub 2 h po ( pokarm zmniejsza
wchłanianie).

Działanie niepożądane:
- zaburzenia żołądkowo – jelitowe
- uszkodzenie wątroby
- zmiany skórne
- zaburzenia ze strony o.u.n. ( ból i zawroty głowy, znużenie, senność, zaburzenie

koncentracji, stan splątania, ból i drętwienie kończyn )

- zaburzenia hematologiczne ( przemijająca małopłytkowość, przemijająca leukopenia,

niedokrwistość hemolityczna, zmniejszenie stężenia hemoglobiny we krwi )

- zespół rzekomogrypowy
- wstrząs ( bardzo rzadko )
- ostra niewydolność nerek rozwijająca się kilka godzin po przyjęciu leku

Przeciwwskazania:
- nadwrażliwość na ryfampicynę
- zaburzenie czynności wątroby
- żółtaczka

Interakcje:
lek indukuje enzymy wątrobowe, przyspiesza metabolizm wielu leków i może powodować
konieczność zwiększenia dawki leków metabolizowanych w wątrobie. Dotyczy to takich
leków jak:
- doustne leki przeciwzakrzepowe ( przyjmować je co najmniej 1h po ryfampicynie )
- leki przeciwarytmiczne ( chinidyna, meksyletyna )
- ß – adrenolityki
- leki blokujące kanały wapniowe ( diltiazem, nitrendypina, werapamil )
- glikozydy naparstnicy
- glikokortykosteroidy

- doustne leki antykoncepcyjne
- leki przeciwdrgawkowe ( fenytoina )
- barbiturany
- klofibrat
- narkotyczne leki przeciwbólowe
- leki uspakajające ( diazepam, haloperidol )
- doustne leki przeciwcukrzycowe
- cyklosporyna A
- azolowe leki przeciwgrzybiczne ( ketokonazol, itrakonazol, flukonazol )
- trójcykliczne leki przeciwdepresyjne ( amitryptylina, nortryptylina )
- pochodne teofiliny

- związki zobojętniające kwas solny ( związki glinu, magnezu, wodorowęglan sodu )

zmniejszają wchłanianie rifampicyny z przewodu pokarmowego.

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność wątroby i obraz krwi.
Lek barwi mocz, kał, łzy na kolor pomarańczowy [ 4, 5, 9 ].

Preparaty:
Rifampicyna kaps. 150mg i 300mg
Rifamazid kaps – 150mg ryfampicyny i 100mg izoniazydu
Rifamazid forte kaps – 300mg ryfampicyny i 150mg izoniazydu [ 9 ]

PYRAZYNAMID ( PZA )

Chemioterapeutyk. Działa tylko w środowisku kwaśnym jakie występuje wewnątrz
makrofagu) dlatego jego działanie skierowane jest głównie na wolno dzielące się prątki
znajdujące się wewnątrz makrofagów. Mechanizm działania nie jest znany. Dołączenie tego
leku do rifampicyny, izoniazydu i streptomycyny skraca czas odprątkowania chorego
i zmniejsza ryzyko nawrotu choroby. Umożliwia skrócenie czasu leczenia gruźlicy do 6
miesięcy.

Dawkowanie: 25 mg/kg/24h, zwykle 1500-2000 mg/d – faza wstępna

25 mg/kg/24h lub 35 mg/kg 3 x tyg. – faza kontynuacji

Działanie niepożądane:
- uszkodzenie wątroby
- wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi
- wysypka
- zaczerwienienie twarzy
- nudności, wymioty, bóle brzucha
- zaburzenia krzepnięcia
- bole stawów
- rzadko gorączka
- brunatnoczerwone zabarwienie części ciała eksponowanych na promieniowanie słoneczne

Przeciwwskazania:
- nadwrażliwość
- zaburzenie czynności wątroby
- dna
- porfiria
- ostrożnie w niewydolności nerek, cukrzycy i u dzieci

Interakcje:
- probenecyd hamuje wydalanie pirazynamidu
- u chorych na cukrzycę stosujących insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe

pirazynamid utrudnia kontrolę stężenia glukozy we krwi [ 4,5,9 ].

Preparaty:
Pyrazinamid tab. 500mg [ 9 ]

ETAMBUTOL ( EMB )

Chemioterapeutyk o działaniu bakteriostatycznym prawdopodobnie przez hamowanie syntezy
kwasów nukleinowych. Działa na M. tuberculosis i na prątki atypowe.
Mechanizm działania polega na hamowaniu wprowadzania D-arabinozy do arabinogalaktanu
i przenoszenia kwasów mikolowych do ściany prątka.

Dawkowanie: 15 mg/kg/24h – faza wstępna

15 mg/kg/24h codziennie lub 30 mg/kg 3 x tyg. – faza kontynuacji

Działanie niepożądane:
- pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego – pierwszym objawem jest upośledzenie
percepcji barwy zielonej i czerwonej, dalej pogorszenie ostrości wzroku i ograniczenie pola
widzenia z mroczkiem centralnym. Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić
badanie okulistyczne i okresowo je powtarzać. Z chwilą pojawienia się pierwszych objawów
niepożądanych lek należy natychmiast odstawić ponieważ zmiany wczesne są odwracalne.
W przypadku dalszego podawania leku choremu zagraża ślepota.
- wstrząs anafilaktyczny
- napady dny
- rzadko: nadwrażliwość ( wysypka skórna, świąd, bóle mięśni, gorączka ), brak łaknienia,
nudności, wymioty, metaliczny posmak w ustach.

Przeciwwskazania:
- nadwrażliwość
- zapalenie nerwu wzrokowego niezależnie od etiologii
- ciężka niewydolność nerek
- niemożność oceny wzroku ( małe dzieci, chorzy nieprzytomni )
- dzieci do 13 r.ż.
- ciąża

Interakcje:
- synergizm z ryfampicyną, izoniazydem i innymi lekami przeciw gruźliczymi zapobiegający
selekcji szczepów opornych

Uwagi: leczenie należy poprzedzić badaniem okulistycznym. Podczas kuracji uzupełniać
niedobór vit. B 6 [ 5, 9, 10 ].

Preparaty:
Ethambutol kaps. 250mg [ 9 ]

4.1.2 Przykładowe leki drugiego rzutu

Etionamid

Działa bakteriobójczo przez hamowanie syntezy kwasów nikolowych będących głównym
składnikiem ściany bakteryjnej prątków kwasoodpornych.
Dawka leku: 15mg/kg/24h, max. 1g/24h
Lek podaje się w dawkach podzielonych aby zmniejszyć działania niepożądane.

Działanie niepożądane:
- głównie ze strony przewodu pokarmowego ( brak łaknienia, nudności, ból w okolicy

żołądka, metaliczny posmak w ustach )

- rzadko: biegunka i wymioty
- bardzo rzadko: uszkodzenie wątroby z żółtaczką
Wywiera działanie teratogenne – przeciwwskazany w ciąży [ 3, 4, 9 ].

Cykloseryna

Antybiotyk bakteriostatyczny. Mechanizm jego polega na hamowaniu syntezy ściany
komórkowej bakterii poprzez wbudowanie się w miejsce D-alaniny. Stosowana jest u chorych
z opornością prątków na leki podstawowe. Podawany jest zawsze z innymi lekami przeciw
prątkowymi.
Dawka: 750mg do 1g/24h
Działania niepożądane dotyczą gównie o.u.n. – bezsenność, senność, lęk, agresja,
dezorientacja, utrata pamięci, splątanie, drżenie mięśni, zaburzenia o typie śpiączki.
Toksyczność leku wzrasta wraz z dawką [ 3, 4, 5].

Streptomycyna

Antybiotyk aminoglikozydowy.
Mechanizm działania polega na wiązaniu się z rybosomami bakterii, co zaburza syntezę
protein. Nie wnika do komórek i nie działa na prątki zlokalizowane wewnątrz komórek.

Dawkowanie: 15 mg/kg/24h, zwykle 1g i.m., po 60rż.0,5-0,75 g/d – faza wstępna
nie

stosuje

się w fazie kontynuacji

Istnieje tylko w postaci pozajelitowej

Działanie niepożądane:
- neurotoksyczność i ototoksyczność ( zawroty głowy, szum w uszach, parestezje wokół ust )

- nefrotoksyczność
- odczyny anafilaktyczne ( głównie w pierwszym miesiącu leczenia )
- gorączka
- bóle głowy
- eozynofilia

Przeciwwskazania:
- uszkodzenie nerwu słuchowego
- zaburzenie czynności nerek
- ciąża
- karmienie piersią
- nadwrażliwość

Interakcje:
- zachować ostrożność przy stosowaniu z preparatami działającymi nefro- i ototoksycznie
( aminoglikozydy, amfoteryczna, cefalosporyna, kwas etakrynowy, furosemid,
wankomycyna)

Przed rozpoczęciem leczenia ocenić czynność nerek i morfologię krwi [ 3, 4, 9 ].

Preparat:
Streptomycyna – fiolka 1g – substancja sucha [ 5 ]

4.1.3 Glikokortykosteroidy w leczeniu gruźlicy

Jedynym bezwzględnym wskazaniem do stosowania glikokortykosteroidów w gruźlicy jest
niedoczynność nadnerczy w gruźlicy nadnerczy. Leki te zmniejszają odporność przez co
przyczyniają się do namnażania prątków.
Można stosować je także w przypadku zagrażającej życiu niewydolności oddechowej,
w ostro przebiegających postaciach gruźlicy płuc.
Postacie gruźlicy pozapłucnej gdzie stosujemy glikokortykosteroidy:

 ostre zapalenie osierdzia
 zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu u osób z zaburzeniami świadomości

i objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

 ciężko przebiegające wysiękowe zapalenie opłucnej i otrzewnej

 zagrażająca życiu zwężenie dróg oddechowych
 gruźlica węzłów chłonnych z objawami ucisku na sąsiednie struktury

 ciężkie reakcje nadwrażliwości na leki przeciwgruźlicze, gdy nie można ich zastąpić

innymi lekami

Stosuje się prednizolon w dawce:

 60mg/24h przez 2-3 miesiące w gruźliczym zapaleniu osierdzia i gruźlicy opon

mózgowo-rdzeniowych

 40mg/24h przez 1-2 tyg. w wysiękowym zapaleniu opłucnej lub otrzewnej [ 6 ].

4.2 Schemat leczenia przeciwprątkowego

Wyróżniamy IV kategorie terapeutyczne gruźlicy:

I kategoria:
- nowy przypadek gruźlicy płuc z dodatnim rozmazem
- nowy przypadek gruźlicy płuc z ujemnym rozmazem z rozległymi zmianami w płucach
- ciężkie postaci gruźlicy pozapłucnej
Zalecane schematy:

etambutol, izoniazyd, ryfampicyna, pyrazynamid ( 2 miesiące ) lub
streptomycyna, izoniazyd, ryfampicyna, pyrazynamid ( 2 miesiące ) - faza wstępna
izoniazyd, ryfampicyna ( 4 miesiące )

- faza kontynuacji

II kategoria:
- wznowa gruźlicy z dodatnim rozmazem
- niepowodzenie leczenia
- leczenie po przerwie u chorego z dodatnim rozmazem

Zalecane schematy:
streptomycyna, izoniazyd, ryfampicyna, pyrazynamid, etambutol ( 2 miesiące)

+izoniazyd, ryfampicyna, pyrazynamid, etambutol ( 1 miesiąc ) - faza wstępna
izoniazyd, ryfampicyna, etambutol ( 5 miesiący ) – faza kontynuacji

III kategoria:
- nowe przypadki gruźlicy płuc z ujemnym rozmazem, z wyjątkiem choroby w stanie ciężkim
- lekkie postacie gruźlicy pozapłucnej
Zalecane schematy:

izoniazyd, ryfampicyna, pyrazynamid ( 2 miesiące ) - faza wstępna

izoniazyd, ryfampicyna ( 4 miesiące ) – faza kontynuacji

IV kategoria:
- chorzy przewlekle prątkujący, którzy prątkują po zakończeniu ponownego nadzorowanego

leczenia

Leczenie prowadzi się w ośrodkach specjalistycznych zgodnie z wynikiem lekowrażliwości

[ 6 ].

4.3 Leczenie gruźlicy w sytuacjach szczególnych

Gruźlica lekooporna
Jest to obniżenie wrażliwości prątków gruźlicy na lek tak, że badany szczep należy uznać za
różniący się od szczepu dzikiego, który nigdy nie był w kontakcie z lekami
przeciwprątkowymi. Wyróżniamy:
- oporność jednolekową – oporność wyłącznie na jeden lek pierwszej linii
- polilekową – oporność na dwa lub więcej leków pierwszej linii ( ale nie na izoniazyd

i ryfampicynę )

- wielolekową – typ oporności polilekowej gdzie prątki są oporne na izoniazyd i ryfampicynę.

Stosuje się tutaj poza lekami podstawowymi, na które prątki są wrażliwe, leki drugiego
wyboru. Stosowane tutaj leki główne to: etambutol, ofloksacyna, pyrazynamid,
kapreomycyna. Poboczne leki to : kwas paraaminosalicylowy, cykloseryna, etionamid.
Leczenie rozpoczyna się od 5 a czasem kończy na 8 lekach, na które prątki są wrażliwe
i których chory nie przyjmował w przeszłości. Stosuje się wszystkie leki główne i jeden
poboczny, a gdy wystąpiła oporność na etambutol dwa leki poboczne. Co najmniej jeden lek
musi być podawany pozajelitowo. Faza wstępna trwa minimum 6 miesięcy. Potem liczbę
leków zmniejsza się do 3 ( zostają najsilniej działające ). Leczenie kontynuuje się co najmniej
18 miesięcy od uzyskania ujemnego wyniku posiewu plwociny [ 10 ].

Ciąża i karmienie
Najważniejsze leki przeciwgruźlicze są stosowane ( ryfampicyna, izoniazyd, etambutol,
piryzynamid ) z wyjątkiem streptomycyny.
Przeciwwskazane jest stosowanie innych aminoglikozydów ( ze streptomycyną )
i kapreomycyny - działaniem ototoksycznym na płód.
Nie można stosować etionamidu – działanie teratogenne.
Kobiety karmiące piersią powinny być leczone standardowo. Nie ma konieczności
oddzielenia matki od dziecka [ 4, 10 ].

Niewydolność nerek
Najbezpieczniejszy lek przeciwgruźliczy to rifampicyna ponieważ jest wydalany głównie
z  żółcią a tylko w niewielkiej ilości prze nerki. U chorych z niewydolnością nerek przy
klirensie kreatyniny powyżej 10ml/min można stosować izoniazyd i pyrazynamid
w standardowych dawkach. Przy zmniejszonym klirensie dawki tych leków należy
zmniejszyć o 1/3.
Najlepiej zastosować przez 6 miesięcy standardowe dawki leków: izoniazyd, ryfampicyna,
pyraznynamid w fazie wstępnej trwającej 2 miesiące i 2 leki – izoniazyd i ryfamicyne w fazie
kontynuacji [ 4, 6].

Uszkodzenie wątroby
Leczenie należy rozpocząć od podania streptomycyny i etambutolu – mogą być stosowane do
3 miesięcy, co daje czas na wyleczenie ostrego uszkodzenia wątroby. Po uzyskaniu
normalizacji czynności wątroby zalecane jest leczenie ryfampicyną i izoniazydem przez 6
miesięcy.
U chorych z przewlekle uszkodzoną wątrobą zaleca się leczenie 3 lekami: ryfampicyną
z izoniazydem i etambutol w fazie wstępnej trwającej 2 miesiące i izoniazydu z etambutolem
przez 10 miesięcy.
Najważniejsze leki stosowane w standardowym leczeniu gruźlicy: ryfampicyna, izoniazyd,
pyrazynamid mogą uszkadzać wątrobę. U chorych z uszkodzoną wątrobą nie należy stosować
pyrazynamidu [ 4, 6 ].

Dzieci
Dzieci i młodzież dobrze tolerują leki przeciwgruźlicze. Należy dostosować formę leku do
możliwości pacjęta ( zmieszać lek z pokarmem, rozpuścić w soku). U dzieci stosuje się taki
sam schemat leczenia jak u dorosłych. Podstawą leczenia jest izoniazyd z ryfampicyną
stosowane przez 6 miesięcy i uzupełnione pyrazynamidem przez pierwsze 2 miesiące

leczenia. Etambutol w dawce 15mg/kg/dobę może być stosowany w intensywnej fazie
leczenia tylko u tych dzieci, które potrafią odróżnić barwy.

Dawki leków dla dzieci:
Izoniazyd 15mg/kg/24h ( dawka max. 300mg/24h )
Ryfampicyna 10mg/kg/24h ( dawka max. 600 mg/24h )
Etambutol 15mg/kg/24h
Pirazynanid 25mg/kg/24h

Dawki leków powinny być modyfikowane wraz ze zmianą masy ciała dziecka. Uzupełnienie
vit. B6 poleca się u dzieci karmionych piersią i niedożywionych ( dawka nie może
przekraczać 20mg/24h ) [ 10 ].

Gruźlica u zakażonych na HIV
HIV jest najsilniejszym ze znanych czynników zwiększających ryzyko gruźlicy. Gruźlica
może się rozwijać w każdej fazie zakażenia HIV i jest najczęstszą przyczyną zgonów
u chorych.
Leczenie gruźlicy przeprowadza się w sposób standardowy. W fazie intensywnej podaje się
izoniazyd, ryfampicynę, pyrazynamid, i etambutol. W fazie kontynuacji izoniazyd
i ryfampicynę. Streptomycyna stosowana jest rzadko ponieważ jej wstrzyknięcia są bolesne.
Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badanie lekowrażliwości prątków. Jeżeli
poprawa stanu chorego następuje powoli to należy leczenie wydłużyć do 9 miesięcy lub
o ponad 4 miesiące po uzyskaniu jałowych posiewów plwocin.
U chorych leczonych inhibitorami proteazy nie stosuje się ryfampicyny ponieważ zmniejsza
stężenie tych leków w krwi. W przypadku gdy nie można stosować ryfampicyny leczenie
należy przydłużyć do 18 miesięcy. Przy jednoczesnym stosowaniu leków
przeciwgrzybicznych ( ketokonazol, flukonazol, itrakonazol ), izoniazydu i ryfampicyny
mogą wystąpić interakcje – indukcja enzymu cytochromu P- 450.
Najwięcej działał niepożądanych ze strony leków przeciwgruźliczych obserwuje się w ciągu
pierwszych 2 miesięcy leczenia [ 4,10 ].

5. Szczepienie

BCG to żywa atenuowana szczepionka pochodząca od M. bovis. Szczepienie ma na

celu ochronę małych dzieci przed rozsianymi i ciężkimi postaciami gruźlicy. Szczepionka nie
ma znaczenia w ochronie dorosłych przed gruźlicą
Żeby uodpornić dzieci na prątki gruźlicy szczepionkę podaje się śródskórnie już
w pierwszym dniu życia. Po szczepieniu powstaje na ramieniu kilkumilimetrowe zgrubienie
gdzie następnie po kilku tygodniach pojawia się płaska blizna o średnicy 3-5 mm [ ].
Dzieciom urodzonym przedwcześnie szczepionkę BCG podaje się po osiągnięciu masy ciala
2000 g. Szczepienie to odradzane jest u noworodków urodzonych przez matki HIV-dodatnie
do czasu konsultacji specjalisty chorób zakaźnych, który ocenia czy u noworodka nie
występuje już zaburzenie odporności zwiększające ryzyko powikłań po szczepieniu.
Szczepionka BCG posiada duża skuteczność ( około 80 % ) w zapobieganiu gruźliczemu
zapaleniu opon mózgowo – rdzeniowych i gruźlicy rozsianej, które występują u najmłodszych
dzieci, jej skuteczność w zapobieganiu płucnym postaciom nie przekracza 50% [ 8, 11 ].

6. Gruźlica jako choroba społeczna

6.1. Epidemiologia

Zapadalność w Polsce na gruźlicę jest nadal dwukrotnie wyższa niż w innych krajach
europejskich. Niepokojące jest także nierejestrowanie nowych zachorowań.
Zapadalność na gruźlicę w Polsce charakteryzuje się znacznym zróżnicowaniem regionalnym.
Na tym tle województwo śląskie jest obszarem o wysokiej zapadalności, chorobotwórczości
i umieralności.
Ryzyko zachorowań wzrasta wraz z wiekiem.
Zachorowalność na gruźlicę zależy od wieku i płci. Największym ryzykiem zagrożeni są
mężczyźni w wieku powyżej 45lat i kobiety powyżej 65lat.
Ludność wiejska choruje nieco częściej niż ludność miejska [1, 7, 12 ].

6.2 Podatność na gruźlicę

Podatność na gruźlicę pojawia się w momencie gdy organizm znajduje się w niekorzystnych
dla siebie warunkach, gdy nie ma biologicznych sił by bronić się przed zachorowaniem. Może
to być wynikiem:

 nieregularnego odżywiania się

 stresu
 niewyspania

 pracy ponad siły

 używek
 niehigienicznego trybu życia

 starości

Zachorowaniu sprzyja także:

 przewlekły alkoholizm
 cukrzyca

 choroba wrzodowa

 nowotwory ( głównie AIDS )
 bezdomność [ 6, 10 ].

6.3 Strategia DOTS

Przez WHO została opracowana strategia DOTS – bezpośredniego nadzorowanego leczenia
krótkoterminowego. Strategia obejmuje np. zaangażowanie władz administracyjnych
w zwalczanie gruźlicy, funkcjonowanie w kraju specjalnej jednostki odpowiedzialnej za
programowanie walki z gruźlicą i nadzorowanie jej realizacji, zapewnienie nieprzerwanych
dostaw leków przeciwgruźliczych i ich dostępność dla chorych. DOTS został uznany za
najbardziej efektywną kosztowo strategię zwalczania gruźlicy [10 ].

7. Literatura

1. Brożek G.M.: Epidemiologia gruźlicy w województwie śląskim w latach 1994-2004.

Wiadomości lekarskie 2006, LIX,3-4

2. Harrison.: Podstawy medycyny wewnętrznej, kompendium dla lekarzy i studentów.

Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 2000

3. Janiec W.,.: Kompendium Farmakologii.Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa

2003

4. Januszewicz W., Kokot F.: Interna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2002
5. Podlewski J.K., Chwalibogowska – Podlewska A., Leki współczesnej terapii, Split

Trading, Warszawa 2005

6. Szczeklika A.: Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2005
7. Szczuka I.: Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2004 roku. Instytut

Gruźlicy i Chorób Płuc. Warszawa. 2005

8. Lekarz Rodzinny opieka nad dziećmi - dodatek , AKTIS Sp. z o.o.,Rok XII, 06.2007
9. Pharmindex - 2007
10. Podręcznik gruźlicy – zalecenia NPZG. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa

2001

11. www.edziecko.pl/zdrowie_dziecka
12. www.resmedica.pl