OSTRE NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN
Wytyczne TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)
wg Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus
(TASC). Section C: acute limb ischaemia
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2000; 19: S115-S143
Definicja ostrego niedokrwienia kończyn
Termin "ostre niedokrwienie kończyny" (ONK) oznacza szybko postępujące lub nagłe
upośledzenie ukrwienia kończyny, zwykle manifestujące się świeŜymi objawami lub
nasileniem objawów juŜ obecnych i często zagraŜające utratą kończyny. Postęp miaŜdŜycy
tętnic kończyn dolnych od chromania przestankowego do bólu spoczynkowego i owrzodzeń
niedokrwiennych moŜe sprawiać wraŜenie stopniowego, ale zazwyczaj jest wynikiem jednego
lub kilku ostrych epizodów nasilających wcześniejsze upośledzenie ukrwienia. Natomiast
ostre niedokrwienie kończyny moŜe wystąpić u osoby, która wcześniej nie miała objawów
niedokrwienia. W chromaniu przestankowym dochodzi czasami do gwałtownego skrócenia
dystansu chromania (np. z 300 do 150 m), ale przyjęło się nie nazywać takiej sytuacji ostrym
niedokrwieniem.
Definicja ostrego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: Ostrym niedokrwieniem nazywa się jakiekolwiek nagłe pogorszenie
ukrwienia kończyny groŜące jej utratą.
Etiologia i obraz kliniczny ostrego niedokrwienia kończyn
Nasilenie niedokrwienia zaleŜy przede wszystkim od lokalizacji i liczby zamkniętych naczyń
przez świeŜą skrzeplinę lub materiał zatorowy oraz od wydolności istniejącego krąŜenia
obocznego. WiąŜe się to częściowo z etiologią niedokrwienia. Znaczenie mają takŜe
współistniejące zmiany miaŜdŜycowe w tętnicy oraz wydolność duŜego krąŜenia, zwłaszcza
w przypadku chorych w podeszłym wieku z niewydolnością serca.
Zamknięcie naczynia moŜe być spowodowane przez zator, zakrzepicę lub obie te przyczyny
jednocześnie. Zator typowo umiejscawia się w łoŜysku naczyniowym "nieprzygotowanym"
na niedokrwienie, gdzie nie było bodźca do rozwoju krąŜenia obocznego, natomiast
zakrzepica powstaje na podłoŜu zmian miaŜdŜycowych, które pobudzały tworzenie krąŜenia
obocznego, proporcjonalnie do gradientu ciśnienia przez zwęŜenie. Istnienie krąŜenia
obocznego często ogranicza nasilenie niedokrwienia w przypadku ostrej zakrzepicy. Z tego
powodu oraz wskutek nagłego występowania zator jest częstszą przyczyną ONK niŜ
zakrzepica. Podane tu cechy charakterystyczne są zwykle obecne, ale nie zawsze. Spotyka się
zakrzepicę o bardzo ostrym przebiegu i nieme zatory, zwłaszcza u chorych z upośledzoną
ś
wiadomością lub w czasie snu. W klasycznych przypadkach za zatorem przemawiają:
a) nagły początek;
b) znane źródło zatoru;np. migotanie przedsionków
c) wcześniejsze niewystępowanie chromania przestankowego;
d) prawidłowe tętno i skurczowe ciśnienie mierzone metodą doplerowską w drugiej
kończynie nieobjętej niedokrwieniem.
Ostra zakrzepica tętnicza powstająca na podłoŜu zmian miaŜdŜycowych jest inną przyczyną
ostrego niedokrwienia kończyn. Typowo powstaje w tętnicy udowej powierzchownej, chociaŜ
moŜe się umiejscawiać wszędzie - od aorty po tętnice palców. Czasami wywołuje ją
zwolnienie prądu krwi spowodowane zmniejszeniem rzutu serca - na przykład w zastoinowej
niewydolności serca lub w następstwie zawału serca. Rzadką przyczyną jest czynnik
miejscowy niezwiązany z miaŜdŜycą - na przykład usidlenie tętnicy podkolanowej czy
zwyrodnienie torbielowate ściany tętnicy, które sprzyjają zakrzepicy. Zatory materiałem
pochodzącym z serca lub tętnic mogą się zatrzymywać w tętnicach zmienionych
miaŜdŜycowo połoŜonych dystalnie, co zaciemnia obraz kliniczny .
Umiejscowienie zamknięcia tętnicy warunkuje nasilenie niedokrwienia zaleŜnie od liczby
innych osiowych tętnic kończyny na poziomie niedroŜności i od moŜliwości wytworzenia
krąŜenia obocznego przez te tętnice. Na przykład tętnica podkolanowa jest jedyną osiową
tętnicą na poziomie kolana i dlatego jej zamknięcie na ogół powoduje cięŜkie niedokrwienie.
MoŜliwości wytworzenia krąŜenia obocznego na poziomie tętnicy biodrowej wspólnej są
równieŜ ograniczone. Natomiast w udzie są 2 osiowe tętnice, a na goleni 3, i dlatego w
przypadku zamknięcia jednej z nich krew moŜe płynąć na obwód przez pozostałe. Najlepiej
poznanym układem krąŜenia obocznego są zespolenia tętnicy głębokiej uda z siecią stawową
kolana; wydolne są równieŜ połączenia między tętnicą pośladkową górną (gałęzią tętnicy
biodrowej wewnętrznej) a tętnicą okalającą udo boczną od tętnicy głębokiej uda, które
funkcjonują w przypadku zmian obejmujących tętnicę biodrową zewnętrzną i tętnicę udową
wspólną (wg "Nomina Anatomica" jest to tętnica udowa; w odniesieniu do tego naczynia
przyjęto jednak nomenklaturę radiologiczną, która naczynie zwane anatomicznie tętnicą
udową dzieli na tętnicę udową wspólną [odcinek naczynia od więzadła pachwinowego do
odejścia tętnicy głębokiej uda] oraz tętnicę udową powierzchowną [odcinek naczynia od
odejścia tętnicy głębokiej uda do rozworu ścięgnistego przywodziciela]
Istotny jest równieŜ zasięg niedroŜności, gdyŜ im dłuŜszy segment jest wyłączony z krąŜenia,
tym więcej odciętych naczyń krąŜenia obocznego. Zakrzepica zazwyczaj sięga do najbliŜszej
duŜej gałęzi, ale zwolniony przepływ w segmencie poniŜej niedroŜności sprzyja szerzeniu się
zakrzepicy. W ten sposób dochodzi do szerzenia się zakrzepicy po incydencie zakrzepowo-
zatorowym, co uzasadnia wczesne zastosowanie leczenia heparyną
Ocena kliniczna ostrego niedokrwienia kończyny
Wywiad
Zbierając wywiad, naleŜy się skupić na dwóch elementach: ocenie nasilenia niedokrwienia w
chwili badania (aktualnych dolegliwościach) i ustaleniu wcześniejszych dolegliwości i
przebytych zabiegów (np. chromanie przestankowe i wykonane w ostatnim czasie zabiegi na
tętnicach proksymalnych lub diagnostyczne cewnikowanie serca), danych potrzebnych do
ustalenia etiologii, przeprowadzenia diagnostyki róŜnicowej i rozpoznania istotnych chorób
współistniejących.
Aktualne dolegliwości
Objawy ONK to przede wszystkim ból i zaburzenia czynności kończyny. NaleŜy ustalić, czy
ból pojawił się nagle, czas jego pojawienia się, umiejscowienie i natęŜenie, jak równieŜ
zmiany natęŜenia od chwili wystąpienia. Istotne znaczenie w podejmowaniu decyzji co do
postępowania mają natęŜenie i czas trwania bólu. Nagły początek moŜe wskazywać etiologię
(tj. w zatorowości początek bólu jest bardziej nagły niŜ w zakrzepicy), a rodzaj bólu i jego
umiejscowienie są pomocne w diagnostyce róŜnicowej
Ból w cięŜkim ONK róŜni się od niedokrwiennego bólu spoczynkowego w przewlekłym
cięŜkim niedokrwieniu. Nie jest tak dobrze ograniczony do przodostopia i nie stwierdza się
wyraźnego zmniejszenia natęŜenia bólu po opuszczeniu kończyny. NatęŜenie bólu w obu tych
przypadkach bywa podobne, ale ból w ONK jest zazwyczaj bardziej rozlany, w cięŜszych
przypadkach sięga powyŜej kostek. W lŜejszych przypadkach moŜe być nieobecny, a w
cięŜszych moŜe z czasem dochodzić do zmniejszenia jego natęŜenia wraz z powstawaniem
krąŜenia obocznego lub upośledzeniem czucia bólu, gdy pogłębiają się zaburzenia czucia.
Dysfunkcja kończyny - jej osłabienie i zdrętwienie, zdradza zaburzenia nerwów ruchowych i
czuciowych zwykle towarzyszące cięŜkiemu ONK. Ocena tych zaburzeń jest łatwiejsza w
trakcie badania przedmiotowego , ale wywiad umoŜliwia ustalenie, czy zaburzenie czynności
się pogłębia, czy teŜ ustępuje.
Wcześniejsze dolegliwości
NaleŜy ustalić, czy chory odczuwał ból kończyny (czy występowało u niego chromanie
przestankowe), czy wykonywano jakieś zabiegi w celu "poprawy krąŜenia", i czy wcześniej
rozpoznawano chorobę serca (np. migotanie przedsionków) lub tętniaki (potencjalne źródła
zatorów). NaleŜy zapytać o powaŜne choroby współistniejące i czynniki ryzyka miaŜdŜycy
(nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, palenie tytoniu, zaburzenia lipidowe, zawały serca, udary
mózgu, zakrzepice i amputacje w wywiadzie rodzinnym). Znaczenie tych danych omówiono
w rozdziale Diagnostyka róŜnicowa.
Badanie przedmiotowe
Ostre niedokrwienie wywołuje 5 objawów: ból, brak tętna, zblednięcie, parestezje i poraŜenie
(w języku angielskim 5 x P: pain, pulselessness, pallor, paresthesias, paralysis Oczywiście
jest to uproszczenie, ale pomaga ono w badaniu przedmiotowym chorego. Niezmiernie waŜne
przy ustalaniu poszczególnych objawów jest porównanie z drugą kończyną.
Tętno
NaleŜy zbadać tętno . Ustalenie, czy tętna na danej tętnicy nie było juŜ wcześniej, czy teŜ jest
to świeŜy brak tętna u chorego na miaŜdŜycę tętnic kończyn dolnych, moŜe być trudne bez
wywiadu dotyczącego wcześniejszych dolegliwości, przeglądu wyników badań z poprzednich
wizyt i bez wyniku badania drugiej kończyny, na której stwierdza się podobne braki tętna. W
mikrozatorowości
materiałem
z
pękniętych
blaszek
miaŜdŜycowych
i
zatorach
cholesterolowych tętno na stopie moŜe być prawidłowe.
Zabarwienie i temperatura skóry
NaleŜy ustalić nieprawidłowości zabarwienia i temperatury kończyny. Stwierdza się bladość,
zwłaszcza początkowo, ale z czasem równie często pojawia się sinica. Istotne jest
stwierdzenie oziębienia kończyny, zwłaszcza gdy temperatura skóry drugiej kończyny jest
prawidłowa. NaleŜy ustalić, od jakiego poziomu zabarwienie i temperatura skóry stają się
nieprawidłowe. Miejsce to zwykle leŜy o segment poniŜej zamknięcia tętnicy; trzeba je
powiązać z wynikiem badania tętna. Warto zaznaczyć na skórze ten poziom, gdyŜ z czasem
moŜe się on zmieniać. Istotne znaczenie ma ocena czasu powrotu wypełnienia naczyń
włosowatych, chociaŜ zaleŜy on od warunków otoczenia i wprawy osoby badającej. NaleŜy
zaznaczyć, Ŝe jest to termin nieprecyzyjny, gdyŜ w istocie bada się czas potrzebny do
wypełnienia naczyń splotu warstwy podbrodawkowej skóry. W ONK wypełnianie jest
zwolnione lub naczynia się nie wypełniają - stwierdzenie tego zjawiska przemawia za
rozpoznaniem ONK. Warto teŜ zwrócić uwagę na wypełnienie Ŝył - a raczej brak wypełnienia
- zwłaszcza na grzbiecie stopy, gdzie wypełnione Ŝyły oznaczają przynajmniej częściowo
zachowane krąŜenie w stopie.
Utrata czucia
Chorzy z ONK skarŜą się na zdrętwienie lub parestezje, ale nie zawsze. Ponadto u chorych na
cukrzycę zaburzenia czucia mogą być związane z wcześniejszym uszkodzeniem nerwów, co
utrudnia ocenę. We wczesnym stadium niedokrwienia zaburzenia czucia bywają dyskretnie
wyraŜone. NaleŜy zaznaczyć, Ŝe do utraty czucia dotyku, rozróŜnienia dwóch punktów,
wibracji i propriocepcji dochodzi duŜo wcześniej niŜ do utraty czucia bólu głębokiego i
czucia ucisku.
Utrata funkcji motorycznej
Ubytki ruchowe są objawem cięŜkiego niedokrwienia zagraŜającego utratą kończyny. WiąŜe
się to częściowo z faktem, Ŝe za ruchy stopy są odpowiedzialne głównie mięśnie połoŜone
proksymalnie (zgięcie grzbietowe i podeszwowe wykonują mięśnie zaczynające się tuŜ
poniŜej kolana), gdzie niedokrwienie jest znacznie mniejsze niŜ na obwodzie kończyny. Z
tego powodu, by stwierdzić wczesne osłabienie ruchowe, naleŜy zbadać mięśnie stopy,
pamiętając o tym, Ŝe u części chorych są one słabo rozwinięte. Bardzo pomocne jest
porównanie z drugą kończyną.
Badanie podmiotowe i przedmiotowe mają przede wszystkim określić stopień ONK, co ma
zasadniczy wpływ na postępowanie doraźne (p. niŜej). Sprowadza się to do stwierdzenia, czy
kończyna moŜe przeŜyć (jeśli nie będzie postępu niedokrwienia), czy istnieje bezpośrednie
niebezpieczeństwo jej utraty (jeśli szybko się nie poprawi jej perfuzji) i czy doszło juŜ do
zmian nieodwracalnych, uniemoŜliwiających zachowanie sprawnej i niebolącej stopy.
Kończynę "zagroŜoną" od kończyny "mogącej przeŜyć" róŜnią 3 objawy: utrzymujący się ból,
utrata czucia i osłabienie mięśni. StęŜenie mięśni, tkliwość lub ból przy ruchach biernych są
późnymi objawami zaawansowanego niedokrwienia i prawdopodobnej martwicy. Z tych
względów badanie przedmiotowe i podmiotowe są niezwykle waŜne.
Diagnostyka róŜnicowa
Powinno się odpowiedzieć kolejno na 3 pytania:
1. Czy mamy do czynienia z chorobą przypominającą ONK?
2. Czy doszło do zamknięcia tętnicy z innego powodu niŜ miaŜdŜyca? a jeśli nie, to
3. Czy przyczyną niedokrwienia jest zator, czy zakrzep w tętnicy?
Choroby, które mogą wywoływać lub przypominać ONK, zestawiono w tabeli 1.
Diagnostyka róŜnicowa ostrego niedokrwienia kończyn dolnych
1 choroby, których objawy mogą przypominać ostre niedokrwienie kończyn dolnych
- niewydolność serca (zwłaszcza gdy towarzyszą mu zmiany miaŜdŜycowe w tętnicach)
- ostra zakrzepica Ŝył głębokich
- ostra neuropatia uciskowa
2 niemiaŜdŜycowe przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych
- uraz tętnicy (zwłaszcza jatrogenny)
- rozwarstwienie aorty lub tętnicy dystalnej
- zapalenie tętnic przebiegające z zakrzepicą (np. zapalenie wielkokomórkowe, zakrzepowo-
zarostowe zapalenie tętnic)
- samoistna zakrzepica w stanach nadkrzepliwości
- torbiel podkolanowa z zakrzepicą
- zespół usidlenia tętnicy podkolanowej z zakrzepicą
- skurcz naczyniowy z zakrzepicą (np. w przewlekłym naduŜywaniu preparatów sporyszu)
3 przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych u chorych na miaŜdŜycę
- zakrzepica tętnicy zwęŜonej przez zmiany miaŜdŜycowe
- zakrzepica zespolenia omijającego
- zator materiałem pochodzącym z serca, tętniaka, blaszki miaŜdŜycowej lub z krytycznie
zwęŜonej tętnicy, leŜącej proksymalnie (w tym zatory cholesterolowe lub fragmentami
blaszek miaŜdŜycowych i skrzeplinami w wyniku zabiegów śródnaczyniowych)
- zakrzep tętniaka (zwłaszcza tętnicy podkolanowej)
Choroby przypominające ONK
Skurcz tętnicy powodujący jej zamknięcie moŜe wywołać objawy ONK. NaleŜy teŜ brać pod
uwagę 3 inne choroby, których obraz kliniczny moŜe przypominać ONK: zmniejszenie rzutu
serca (zwłaszcza jeśli nakłada się na zmiany zarostowe tętnic), ostrą zakrzepicę Ŝył głębokich
i ostrą neuropatię uciskową. Poza rzadkimi przypadkami, w których te dwa ostatnie stany
nakładają się na przewlekłe zmiany zarostowe tętnic, powinno się je odróŜnić od ONK na
podstawie prawidłowego wyniku badania tętna. W ostrej neuropatii uciskowej, która
zazwyczaj dotyczy nerwu rdzeniowego, zabarwienie i temperatura skóry są na ogół
prawidłowe lub nadmierne, co zdarza się niezmiernie rzadko w niedokrwieniu powodującym
ból o podobnym natęŜeniu. W ostrej zakrzepicy Ŝył głębokich moŜe dochodzić do zsinienia i
oziębienia kończyny, a jej obrzęk moŜe utrudniać badanie tętna. Obrzęk nie towarzyszy
natomiast ostremu zamknięciu tętnicy.
Jeśli badanie tętna na obwodzie kończyny sprawia trudności, odpowiedni napływ krwi do
stopy moŜna wykazać, stwierdzając prawidłowy sygnał przepływu w tętnicach stopy w
badaniu doplerowskim. Badanie to jest teŜ przydatne w przypadkach skurczu naczyniowego,
kiedy tętno jest zwykle słabo wyczuwalne. Sygnał przepływu bywa wówczas stłumiony, ale
jest jednoznacznie dwufazowy . NaleŜy podkreślić, Ŝe rozpoznanie skurczu naczyniowego
ustala się poprzez wykluczenie innych przyczyn; przyczyny mechaniczne ONK są znacznie
częstsze. Poza tym nawet gdy mamy do czynienia z silnym skurczem naczyniowym,
zazwyczaj ma on jakąś przyczynę (np. przewlekłe przyjmowanie preparatów sporyszu lub
szybkie wstrzyknięcie dotętnicze), która wymaga ustalenia.
U chorych z niewydolnością serca, zwłaszcza gdy jest ona spowodowana arytmią, moŜna
podejrzewać ONK szczególnie wówczas, gdy wcześniej stwierdzono objawy przewlekłego
niedokrwienia kończyn dolnych. Zmniejszony rzut serca powoduje nasilenie podmiotowych i
przedmiotowych objawów przewlekłego niedokrwienia. Ustalenie prawidłowego rozpoznania
jest łatwiejsze, jeśli się dysponuje danymi z wywiadu lub wynikami wcześniej
przeprowadzonego badania układu naczyniowego. Bez poprawy czynności serca
róŜnicowanie jest trudne, poniewaŜ moŜna się opierać jedynie na niezwykle duŜym nasileniu
niedokrwienia w stosunku do danej lokalizacji i zaawansowania zmian w tętnicach.
Zatorowość materiałem blaszki miaŜdŜycowej (zatory kryształami cholesterolu)
Mikrozatorowość materiałem pochodzącym z blaszek miaŜdŜycowych w tętnicach leŜących
proksymalnie moŜe się objawiać tak zwanym zespołem niebieskich palców (palce są
oziębione, bolesne i sine) lub plamistym przebarwieniem skóry przypominającym livedo
reticularis. Źródłem zatorów są zazwyczaj blaszki miaŜdŜycowe o nieregularnym kształcie i
owrzodziałe (zwykle zlokalizowane w aorcie) lub blaszki zwęŜające światło tętnicy w stopniu
powodującym zawirowania przepływu krwi, słabo związane ze ścianą naczynia zanim dojdzie
do zakrzepicy (zwykle zlokalizowane w tętnicach biodrowych i udowych). Zatory
cholesterolowe, często mylone z "zapaleniem naczyń" lub kolagenozą, nie tyle stanowią
zagroŜenie martwicą tkanek dystalnych (gdyŜ spowodowane przez nie zaburzenia przepływu
z czasem ustępują dzięki dobremu napływowi krwi na obwód), co zwiastują powaŜniejsze
problemy ze zmianami, z których pochodzą zatory. W takich przypadkach naleŜy ustalić
ź
ródło zatorów, wykonując angiografię dwupłaszczyznową. Jeśli nie moŜna opanować
zatorowości lekami przeciwkrzepliwymi, moŜe być konieczne leczenie inwazyjne.
Zakrzepica tętniaka tętnicy podkolanowej
UwaŜa się, Ŝe zakrzepica tętniaka tętnicy podkolanowej jest przyczyną 10% przypadków
ONK u osób w wieku podeszłym. Często jest mylona z ostrym zatorem, a rozpoznanie jest
ustalane dopiero śródoperacyjnie. Przyczyną cięŜkiego niedokrwienia w tym przypadku jest
zakrzepica naczynia, które wcześniej nie było zwęŜone i przez to nie doszło do rozwoju
krąŜenia obocznego, oraz fakt, Ŝe tętnica podkolanowa jest jedyną tętnicą osiową
przechodzącą przez kolano. PoniewaŜ tętniak w 50% przypadków występuje obustronnie,
stwierdzenie unoszącego tętna po drugiej stronie nasuwa właściwe rozpoznanie. Chorzy z
tętniakiem tętnicy podkolanowej mają często poszerzone tętnice udowe oraz tętniaka aorty
brzusznej. Metodą pozwalającą najszybciej potwierdzić rozpoznanie kliniczne jest badanie
duplex.
Uraz tętnicy i rozwarstwienie
Nietrudno rozpoznać jawny uraz tętnicy, ale urazy jatrogenne, zwłaszcza spowodowane
cewnikowaniem naczynia, często bywają przeoczone. MoŜliwość urazu tętnicy naleŜy brać
pod uwagę u wszystkich hospitalizowanych chorych poddawanych zabiegom diagnostycznym
i leczniczym, u których doszło do zamknięcia tętnicy udowej. Urazy takie mogą powodować
rozwarstwienie ściany naczynia. Najczęstsze są nierozpoznane rozwarstwienia aorty
piersiowej, które mogą się rozszerzać w dół nie tylko do aorty brzusznej, ale nawet do jednej
z tętnic biodrowych. Rozdzierający ból między łopatkami lub ból pleców w połączeniu z
nadciśnieniem tętniczym jednoznacznie wskazują na rozwarstwienie aorty piersiowej, ale
objawy te mogą być maskowane przez objawy towarzyszące; poza tym chory nie zawsze
umie dobrze opisać swoje dolegliwości. Rozwarstwienie powinno się brać pod uwagę w
przypadkach ostrego jednostronnego zamknięcia tętnicy biodrowej.
Zapalenie tętnic
Zakrzepica segmentu naczyniowego moŜe wikłać zapalenie wielkokomórkowe tętnic, ale - z
nieznanych powodów - dotyczy to częściej tętnic segmentu pachowo-ramiennego niŜ tętnic
udowych. Zazwyczaj stwierdza się wówczas znacznie przyspieszone opadanie krwinek
czerwonych. Zapalenie aorty i jej gałęzi (choroba Takayasu) rozwija się stopniowo i bardzo
rzadko obejmuje tętnice kończyn dolnych. W zakrzepowo-zarostowym zapaleniu tętnic
(chorobie Buergera) zakrzepica obejmuje zazwyczaj tętnice goleni i stóp, i rozwija się u
męŜczyzn przed 45. rokiem Ŝycia palących tytoń, zgłaszających się z niedokrwiennymi
owrzodzeniami i ogniskami martwicy w dystalnych częściach kończyn. Rzadko bywa mylona
z ostrą zakrzepicą tętniczą na podłoŜu miaŜdŜycy; natomiast czasami obraz kliniczny
przypomina cięŜkie przewlekłe niedokrwienie spowodowane zmianami miaŜdŜycowymi.
Zakrzepica tętnicza spowodowana nadkrzepliwością krwi
Zakrzepicę tętniczą spowodowaną nadkrzepliwością krwi charakteryzują: nietypowa
lokalizacja, nieobecność czynników ryzyka miaŜdŜycy lub innych czynników sprzyjających
niedokrwieniu, młody wiek i dodatni wywiad osobniczy lub rodzinny w kierunku incydentów
zakrzepowych, w tym zakrzepicy Ŝylnej. W takich przypadkach warto przeprowadzić badania
w kierunku nadkrzepliwości . Ostra zakrzepica tętnicza moŜe być równieŜ następstwem
wrodzonej lub nabytej hiperhomocysteinemii.
Przewlekłe naduŜywanie preparatów sporyszu
Kurcz tętnic w wyniku przewlekłego naduŜywania preparatów sporyszu zdarza się rzadko.
MoŜe objąć prawie wszystkie tętnice i bywa wikłany zakrzepicą. Tylko sporadycznie
prowadzi do bezpośredniego zagroŜenia utratą kończyny.
Torbiele podkolanowe i usidlenie tętnicy podkolanowej
Torbiele podkolanowe i usidlenie tętnicy podkolanowej moŜna rozpoznać, zanim dojdzie do
zakrzepicy, jeśli wywołują chromanie; często jednak zakrzepica jest pierwszym objawem.
Podobnie jak w przypadkach zakrzepicy tętniaka tętnicy podkolanowej niedokrwienie jest
zazwyczaj cięŜkie. Za usidleniem tętnicy przemawia młody wiek pacjenta, natomiast torbiele
podkolanowe rozwijają się u osób starszych i mogą być trudne do odróŜnienia od zmian
miaŜdŜycowych. Nieobecność czynników ryzyka miaŜdŜycy i lokalizacja niedroŜności,
najlepiej dokumentowana za pomocą badania duplex, powinny w tych przypadkach wskazać
etiologię.
Badania pomocnicze u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyny
Byłoby najlepiej, gdyby pacjenci z ONK przechodzili te same badania, co chorzy z objawami
przewlekłymi (Chromanie przestankowe - cz. I), ale cięŜkość niedokrwienia i długi czas
upływający od wystąpienia niedokrwienia do dotarcia chorego do lekarza prawie nigdy nie
pozwalają na przeprowadzenie pełnej diagnostyki. Mimo wszystko powinno się spróbować
wykonać niektóre badania, takie jak obiektywna ocena krąŜenia tętniczego w kończynach
metodami nieinwazyjnymi i arteriografia. Trzeba teŜ zbadać chorego pod kątem chorób serca
i moŜliwych źródeł zatorów. Powinno się ponadto rozpoznać istotne choroby współistniejące,
a takŜe zmiany miaŜdŜycowe w innych łoŜyskach naczyniowych, co ma słuŜyć równieŜ do
oceny ryzyka operacji.
Arteriografia
Arteriografia jest najbardziej przydatną metodą lokalizacji niedroŜności i oceny tętnic
połoŜonych dystalnie (chociaŜ uwidocznienie tych naczyń w ostrej niedroŜności moŜe być
trudne). Często umoŜliwia odróŜnienie zakrzepicy od zatoru, który daje obraz ostrego ucięcia
ś
wiatła naczynia lub wypukłego menisku, albo jest "obrysowany" przez środek cieniujący.
Pomaga równieŜ w kwalifikowaniu chorych do leczenia inwazyjnego - przezskórnego,
embolektomii przy uŜyciu cewnika Fogarty'ego lub otwartej operacji rewaskularyzacyjnej.
Ryzyko dodatkowego uszkodzenia ostro niedokrwionej kończyny i nerek przez środek
cieniujący trudno oddzielić od szkodliwych następstw samego niedokrwienia i reperfuzji. Na
szczęście obecnie szeroko dostępna technika subtrakcji cyfrowej (digital subtraction
angiography - DSA) pozwala znacznie zmniejszyć zagroŜenia związane z uŜyciem środków
cieniujących. Większe znaczenie ma pytanie, czy opóźnienie leczenia związane z chęcią
wykonania angiografii nie zmniejszy szansy uratowania kończyny. Dlatego powinno się ją
wykonywać w przypadkach, gdy kończyna nie jest bezpośrednio zagroŜona lub gdy
zagroŜenie jest graniczne. Chorzy z bezpośrednim zagroŜeniem utratą kończyny powinni być
natychmiast przetransportowani do sali operacyjnej w celu wykonania tromboembolektomii,
w trakcie której moŜna śródoperacyjnie wykonać arteriografię.
Badanie doplerowskie
W przypadku ONK pomiary ciśnień segmentarnych metodą doplerowską zazwyczaj są
nieprzydatne. Kryteria oparte na gradiencie ciśnienia opracowane dla przewlekłego
niedokrwienia kończyn nie znajdują tu zastosowania. Nawet pomiar wskaźnika kostkowo-
ramiennego (ABI) nie pozwala jednoznacznie ocenić zagroŜenia kończyny; jeśli udaje się
zmierzyć ABI, to kończyna nie jest zagroŜona. Mimo tych ograniczeń warto zbadać tętnice
kończyny za pomocą ultradźwiękowego detektora doplerowskiego, gdyŜ zarejestrowanie
sygnałów przepływu tętniczego gdziekolwiek na stopie w istotny sposób wpływa na ocenę
stopnia niedokrwienia.
W czasie wojny w Wietnamie wykazano, Ŝe Ŝołnierze z urazami tętnic kończyn, u których
stwierdzano ultradźwiękowym detektorem doplerowskim przepływ tętniczy na stopie lub na
poziomie kostek, mimo opóźnienia transportu do odległego szpitala wojskowego nie byli
bardziej zagroŜeni utratą kończyny. Potwierdzono to następnie w warunkach pokojowych,
aczkolwiek opóźnienie transportu było nieporównywalnie mniejsze. MoŜna jednak na tej
podstawie kwalifikować chorych do przeniesienia do pobliskiego szpitala, do wykonania
arteriografii i innych badań oraz do odstąpienia od natychmiastowej operacji w celu lepszego
przygotowania chorego do zabiegu. Obecność lub brak sygnału przepływu w tętnicach stopy
wspomaga kliniczną ocenę cięŜkości niedokrwienia (p. rozdz. Klasyfikacja kliniczna ostrego
niedokrwienia kończyn). Obecność sygnału przepływu tętniczego świadczy o mniejszym
bezpośrednim zagroŜeniu kończyny, natomiast brak sygnału niekoniecznie oznacza
bezpośrednie zagroŜenie (tzn. wyniki fałszywie ujemne są znacznie częstsze niŜ fałszywie
dodatnie). Zdarza się teŜ błędna interpretacja sygnału - uznanie sygnału przepływu Ŝylnego za
przepływ tętniczy, przez co kończyna zdaje się mniej zagroŜona niŜ w rzeczywistości - co
pociąga za sobą opóźnienie leczenia. Ryzyko nieprawidłowej interpretacji sygnału
doplerowskiego jest mniejsze, gdy badający ma odpowiednie doświadczenie, przy czym
naleŜy podkreślić, Ŝe badanie doplerowskie nie zastępuje oceny klinicznej, lecz jest jedynie
jej uzupełnieniem. Jak wykazał Earnshaw, największe znaczenie ma obecność (lub
nieobecność) zaburzeń neurologicznych. Zagadnienie to omówiono bardziej szczegółowo w
rozdziale Algorytm postępowania.
Inne badania obrazowe
Badanie duplex
Badanie duplex znajduje zastosowanie w rozpoznawaniu i lokalizacji zamknięcia tętnicy, ale
jego przydatność w ONK nie została zbadana poza przypadkami urazów. Badanie to jest
niedostępne na większości oddziałów pomocy doraźnej, a poza tym preferuje się arteriografię,
która dostarcza więcej szczegółów pozwalających wybrać najlepszy sposób leczenia, i jest
niezbędna do zastosowania miejscowego leczenia fibrynolitycznego.
Angiografia rezonansu magnetycznego
Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) mogłaby znaleźć zastosowanie w diagnostyce
ONK, ale konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, w jakim stopniu mogłaby zastąpić
angiografię konwencjonalną.
Obrazowanie w ostrym niedokrwieniu kończyn
Zalecenie: Jeśli to tylko moŜliwe, powinno się wykonać pełne badanie obrazowe (zazwyczaj
angiografię) przed podjęciem leczenia, w celu potwierdzenia rozpoznania, zlokalizowania i
określenia zasięgu niedroŜności. Ogromne znaczenie ma to, aby wykonanie badania
obrazowego nie spowodowało szkodliwego opóźnienia leczenia.
Inne badania pomocnicze wykonywane rutynowo
Nawet w obliczu bezpośredniego zagroŜenia kończyny naleŜy wykonać podstawowe badania
krwi i ocenić ryzyko operacji. Trzeba natychmiast pobrać krew na badanie krzepliwości,
zanim poda się heparynę. U kaŜdego chorego naleŜy wykonać elektrokardiogram, a u chorych
z podejrzeniem zatoru - echokardiografię, gdy tylko będzie to moŜliwe. PoniewaŜ jednak
prawie wszyscy chorzy natychmiast otrzymują lek przeciwkrzepliwy, więc leczenie
niedokrwienia musi mieć pierwszeństwo. NaleŜy sobie zdać sprawę z tego, Ŝe standardowe
badanie echokardiograficzne wystarcza tylko u części chorych i Ŝe moŜe być konieczne
wykonanie badania przezprzełykowego. Diagnostykę moŜna kontynuować, jeśli kończyna nie
jest zagroŜona lub przestaje być zagroŜona w wyniku leczenia. W przypadkach podejrzenia
mikrozatorów z prawidłowym tętnem na obwodzie wskazane bywa wykonanie badań
mikrokrąŜenia oraz poszukanie źródła zatorów.
Klasyfikacja kliniczna ostrego niedokrwienia kończyn
Zaleca się stosowanie przedstawionych poniŜej kategorii do klasyfikacji nasilenia ostrego
niedokrwienia kończyny (tabela1). Kategorie te przyjęto za ostatnio zmodyfikowaną
klasyfikacją SVS/ ISCVS . Mają one ułatwić podejmowanie decyzji co do postępowania z
chorym.
Tabela 1. Kategorie kliniczne ostrego niedokrwienia kończyn dolnych (zmodyfikowana
klasyfikacja SVS/ISCVS)
Kategoria
Opis/rokowani
e
Objawy kliniczne
Sygnał doplerowski
zaburzenia
czucia
osłabienie
mięśni
tętniczy
Ŝylny
I.
przeŜycie
kończyny
niezagroŜone
nie
ma
bezpośredniego
zagroŜenia
nie ma
nie ma
słyszalny
słyszalny
II. przeŜycie kończyny zagroŜone
a) granicznie
do uratowania,
jeśli
szybko
zastosuje
się
leczenie
minimalne
(palce)
lub
nie ma
nie ma
(często)
niesłyszaln
y
słyszalny
b)
bezpośrednio
do uratowania,
jeśli
natychmiast
przystąpi się do
rewaskularyzacj
i
nie
tylko
palce,
towarzyszy
ból
spoczynkow
y
niewielkie
lub
umiarkowan
e
(zazwyczaj
)
niesłyszaln
y
słyszalny
III.
niedokrwieni
e
nieodwracaln
e*
nieuchronna
wysoka
amputacja lub
trwałe
uszkodzenie
nerwów
duŜe,
całkowity
brak czucia
duŜe,
poraŜenie
(stęŜenie)
niesłyszaln
y
niesłyszaln
y
* We wczesnym etapie rozróŜnienie między kategorią IIb i III moŜe sprawiać trudności.
SVS/ISCVS - Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery
Kategorie nasilenia
I. PrzeŜycie kończyny niezagroŜone
W tej kategorii aktualnie nie ma zagroŜenia utratą kończyny, utrzymującego się bólu
niedokrwiennego ani ubytków neurologicznych, a krąŜenie w naczyniach włosowatych skóry
jest dostateczne, i w badaniu doplerowskim dobrze słychać sygnał przepływu w tętnicy na
stopie.
II. PrzeŜycie kończyny zagroŜone
W tej kategorii niedokrwienie jest odwracalne i kończynę moŜna uratować i uniknąć wysokiej
amputacji, jeśli szybko udroŜni się tętnicę. Do celów terapeutycznych wyróŜnia się dwie
podgrupy (róŜnice między nimi szczegółowo przedstawiono w tabeli 2): IIa - zagroŜenie
graniczne i IIb - zagroŜenie bezpośrednie. W Ŝadnym z tych przypadków nie stwierdza się
dobrze słyszalnego sygnału przepływu w tętnicach stopy. Chorzy z zagroŜeniem granicznym
(IIa) mogą zgłaszać zdrętwienie kończyny, a w badaniu stwierdza się przejściowe lub
niewielkie zaburzenia czucia ograniczone do palców. Nie występuje ciągły ból. Natomiast w
zagroŜeniu bezpośrednim (IIb) występuje ciągły ból niedokrwienny, zaburzenia czucia
powyŜej palców, utrzymująca się całkowita utrata czucia w obrębie palców lub niedowład
albo poraŜenie.
III. Rozległe, nieodwracalne zmiany niedokrwienne
W tej kategorii zazwyczaj konieczna jest wysoka amputacja lub dochodzi do znacznego,
trwałego uszkodzenia mięśni i nerwów, niezaleŜnie od zastosowanego leczenia. Stwierdza się
duŜe zaburzenia czucia i poraŜenie mięśni sięgające powyŜej stopy, brak wypełnienia naczyń
włosowatych na obwodzie lub objawy bardziej zaawansowanego niedokrwienia (np. stęŜenie
mięśni lub marmurkowate zabarwienie skóry). Nie rejestruje się sygnału przepływu ani w
Ŝ
yłach, ani w tętnicach stopy. Jak przy wszystkich próbach klasyfikacji, ostre rozgraniczenie
nie jest moŜliwe, gdyŜ nasilenie zmian zmienia się w sposób ciągły, a nie skokowy. Z tego
powodu u nielicznych zaliczonych do kategorii III - z pozornie nieodwracalnymi zmianami -
moŜna uratować kończynę, jeśli natychmiast wdroŜy się skuteczne leczenie.
Nadal poszukuje się lepszego sposobu oceny Ŝywotności tkanek, poniewaŜ nie zawsze moŜna
pewnie przewidzieć, czy niedokrwienie jest odwracalne i czy moŜna uratować stopę lub
kończynę, nawet mając spore doświadczenie kliniczne. Niemniej jednak się uznaje, Ŝe
przydzielenie chorych do tych 3 kategorii jest celowe, nie tylko dla porównywania wyników
leczenia, lecz takŜe dla wyboru najlepszego sposobu terapii w poszczególnych przypadkach.
Na jednym biegunie nasilenia niedokrwienia są chorzy z jednoznacznie niezagroŜonymi
kończynami, u których jest czas na szczegółową diagnostykę. W tej grupie ostatecznie
interwencja moŜe nawet okazać się niepotrzebna. Na drugim biegunie zaś są chorzy, u
których nieuchronnie dojdzie do wysokiej amputacji lub trwałych uszkodzeń mięśni i
nerwów. W tej grupie osiągnięcie celu leczenia - czyli niebolącej i w pełni sprawnej kończyny
- jest niemoŜliwe, niezaleŜnie od szybkości podjęcia rewaskularyzacji i jej zakresu. Brak
sygnału przepływu w Ŝyłach w tych przypadkach oznacza zupełne ustanie krąŜenia. Za
pomocą ultradźwiękowego detektora doplerowskiego zazwyczaj stwierdza się nad głównymi
Ŝ
yłami kończyny sygnał spontanicznego przepływu, który jest synchroniczny z oddychaniem
i moŜe nie być rejestrowany obwodowo, na przykład nad Ŝyłą piszczelową tylną. Nawet
obwodowo stwierdza się jednak nagły wzrost prędkości przepływu przy ucisku tkanek
połoŜonych dystalnie. Brak jakichkolwiek sygnałów przepływu (spontanicznego czy
wymuszonego) nad Ŝyłami towarzyszącymi tętnicom stopy uznaje się więc za objaw
zupełnego ustania krąŜenia.
Między tymi skrajnościami znajduje się grupa chorych o pośrednim zagroŜeniu, u których
uratowanie kończyny zaleŜy od szybkiej rewaskularyzacji. Tych chorych zwykle trzeba
natychmiast przetransportować do sali operacyjnej bez wcześniejszego wykonywania
arteriografii, ograniczając się do minimum badań diagnostycznych. Gdyby nie nastąpił postęp
w leczeniu fibrynolitycznym, wystarczałby podział na te trzy grupy chorych, mimo Ŝe nie w
pełni koreluje on z rokowaniem. Okazało się bowiem, Ŝe wśród chorych z kończyną
zagroŜoną moŜna wyodrębnić podgrupę (typowo są to pacjenci bez sygnału przepływu w
tętnicach stopy w badaniu doplerowskim, ale z niewielkimi lub przemijającymi zaburzeniami
czucia), w której moŜna uratować kończynę, stosując podejście bardziej czasochłonne niŜ
operacja, to znaczy miejscowe leczenie fibrynolityczne za pomocą cewnika wprowadzonego
do skrzepliny (catheter-directed thrombolysis - CDT). Zmodyfikowana technika CDT i
stosowanie duŜych dawek leków umoŜliwiają obecnie poprawę perfuzji kończyny w znacznie
krótszym czasie. Innymi technikami wewnątrznaczyniowymi słuŜącymi do usuwania
skrzeplin i zatorów są: przezskórna trombektomia aspiracyjna (percutaneous aspiration
thrombectomy - PAT) i przezskórna trombektomia mechaniczna (percutaneous mechanical
thrombectomy - PMT).
W kategorii II wyróŜnia się obecnie dwie grupy. U chorych naleŜących do grupy IIa jest czas
na wykonywanie angiografii lub innych koniecznych badań diagnostycznych, zanim się
wybierze najlepszą w danym przypadku metodę leczenia (jest to moŜliwe pod warunkiem, Ŝe
w trakcie całego procesu diagnostycznego chory jest ściśle monitorowany). W grupie IIb
konieczna jest natychmiastowa rewaskularyzacja. W pourazowym ONK jednoznacznie
wykazano zaleŜność między częstością utraty kończyny a czasem upływającym od urazu do
wdroŜenia leczenia rewaskularyzacyjnego. Z tego doświadczenia logicznie wynika, Ŝe czas
jest głównym czynnikiem warunkującym powodzenie leczenia ONK niezaleŜnie od etiologii.
Stwierdzenie to oraz fakt, Ŝe rozpoznanie moŜna zazwyczaj ustalić na podstawie wywiadu i
badania
przedmiotowego
uzupełnionego
badaniem
doplerowskim,
nakłada
duŜą
odpowiedzialność na lekarza, który pierwszy bada chorego.
Klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: Klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn powinna być powiązana z
rozpoznaniem i sposobem leczenia, i dobrze rozróŜniać chorych o róŜnym rokowaniu.
I. PrzeŜycie kończyny niezagroŜone: nie ma bezpośredniego zagroŜenia, zaburzeń czucia i
osłabienia mięśni, obecny sygnał przepływu w tętnicach.
IIa. ZagroŜenie graniczne: do uratowania, jeśli szybko zastosuje się leczenie, obecne
minimalne zaburzenia czucia, bez osłabienia mięśni, często brak sygnału przepływu w
tętnicach.
IIb. ZagroŜenie bezpośrednie: do uratowania, jeśli natychmiast przystąpi się do
rewaskularyzacji, obecne zaburzenia czucia, ból spoczynkowy (nie tylko palców), niewielkie
lub umiarkowane osłabienie mięśni, zwykle brak sygnału przepływu w tętnicach.
III. Niedokrwienie nieodwracalne: nieuchronna wysoka amputacja lub trwałe uszkodzenie
nerwów bądź mięśni, jeśli dojdzie do istotnego opóźnienia interwencji leczniczej; obecna
całkowita utrata czucia i poraŜenie kończyny, brak sygnału przepływu w tętnicach i w Ŝyłach.
Pilność rozpoznania ostrego niedokrwienia kończyny
Zalecenie: Konieczne jest pilne ustalenie stopnia ostrego niedokrwienia kończyny i jego
prawdopodobnej przyczyny. Czas upływający do rozpoznania i powodzenie leczenia są
odwrotnie proporcjonalne.
Postępowanie doraźne w ostrym niedokrwieniu kończyny
ONK wymaga niezwłocznego wdroŜenia leczenia. Podstawowe znaczenie ma jak najszybsze
udroŜnienie tętnicy, gdyŜ ryzyko utraty kończyny wzrasta wraz z czasem niedokrwienia.
Dowiedziono, Ŝe częstość amputacji jest wprost proporcjonalna do czasu upływającego od
wystąpienia ONK do interwencji (6% amputacji <12 h, 12% - 13-24 h, 20% - >24 h). Dlatego
tak waŜne jest niewykonywanie Ŝadnych badań diagnostycznych, które nie są niezbędne do
wyboru postępowania leczniczego, i niezwłoczne rozpoczęcie przygotowań do określonej
interwencji.
Natychmiastowe wdroŜenie leczenia przeciwkrzepliwego heparyną zmniejsza częstość
powikłań i śmiertelność (w porównaniu z postępowaniem, w którym nie stosuje się leków
przeciwkrzepliwych) i stanowi składową strategii leczniczej. Chroni nie tylko przed
powiększeniem się zakrzepów, ale równieŜ - w przypadku zatorowości - przed kolejnymi
zatorami. Z tych powodów w doraźnym postępowaniu w ONK stosuje się heparynę. Podanie
heparyny moŜna na krótko opóźnić w przypadkach, w których do dalszego leczenia konieczne
jest wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego. NaleŜy
opanować ból, stosując odpowiednie metody analgezji. Pomocna bywa tlenoterapia, za którą
przemawiają pewne obserwacje doświadczalne. W razie potrzeby naleŜy wdroŜyć leczenie
zastoinowej niewydolności serca lub nadkomorowych bądź komorowych zaburzeń rytmu. Są
to niezbędne składowe postępowania, o ogromnym znaczeniu dla powodzenia leczenia;
naleŜy je wdroŜyć równocześnie z leczeniem rewaskularyzacyjnym, nie czekając na jego
przeprowadzenie.
Nie ma dowodów, Ŝe leki działające na naczynia są pomocne w leczeniu ONK; to samo
odnosi się do sympatektomii. Jeśli to tylko moŜliwe, naleŜy prostymi sposobami zwiększać
perfuzję - tak przed zabiegiem, jak i po zabiegu, a u chorych z niedokrwieniem granicznym i
obciąŜonych duŜym ryzykiem operacyjnym próbować w ten sposób uniknąć operacji. Do
sposobów tych naleŜą: utrzymywanie stopy poniŜej poziomu ciała, unikanie zewnętrznego
nacisku na piętę i wyniosłości kostne, unikanie skrajnych temperatur (zimno wywołuje skurcz
naczyń, a ciepło przyspiesza metabolizm i zwiększa zapotrzebowanie na sprawne krąŜenie),
maksymalizacja utlenowania tkanek i wyrównanie niedociśnienia tętniczego. Łącznie z
zabiegami poprawiającymi czynność serca sposoby te mogą się okazać skuteczne w leczeniu
ONK.
Podsumowanie: ChociaŜ naturalnym celem leczenia jest ratowanie kończyny, to powinno się
mieć przede wszystkim na uwadze ratowanie Ŝycia, nawet kosztem kończyny. Wspomniane
powyŜej sposoby powinny stanowić integralne składowe postępowania u wszystkich chorych
z ONK.
Leczenie przeciwkrzepliwe w ostrym niedokrwieniu kończyn
Zalecenie: Bezpośrednio po rozpoznaniu ostrego niedokrwienia kończyny powinno się podać
doŜylnie heparynę w pełnej dawce leczniczej, pod warunkiem Ŝe nie ma przeciwwskazań do
leczenia heparyną i Ŝe nie planuje się znieczulenia zewnątrzoponowego lub
podpajęczynówkowego.
Heparyna stosowana podskórnie w ostrym niedokrwieniu kończyn
Istnieje potrzeba rozstrzygnięcia, czy u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn moŜna
zastąpić doŜylne podanie heparyny niefrakcjonowanej przed leczeniem rewaskularyzacyjnym
wstrzyknięciami podskórnymi heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej.
Leki działające na naczynia i sympatektomia w ostrym niedokrwieniu kończyn
Zalecenie: Nie ma dowodów, Ŝe leki "naczyniowe" lub sympatektomia mają korzystny wpływ
w ostrym niedokrwieniu kończyn.
Zabiegi wewnątrznaczyniowe w ostrym niedokrwieniu kończyn
Leczenie fibrynolityczne
Standardową angiografię wykonuje się tylko u chorych, u których jest na to czas
(niedokrwienie kategorii I lub IIa). W wielu takich przypadkach miejscowe (celowane)
leczenie fibrynolityczne przez cewnik wprowadzony do skrzepliny jest metodą pierwszego
wyboru, w zaleŜności od obrazu angiograficznego i innych czynników. Wybór zaleŜy od
lokalizacji i anatomii zmian, czasu trwania zamknięcia, typu zmian (zakrzep lub zator),
chorób współistniejących i zagroŜeń związanych z operacją (np. embolektomię wykonuje się
w znieczuleniu miejscowym, a wszczepienie pomostu omijającego w znieczuleniu ogólnym).
NaleŜy oczywiście sprawdzić, czy nie ma przeciwwskazań do leczenia fibrynolitycznego.
Jako metoda mniej inwazyjna, mogąca wyeliminować konieczność lub zmniejszyć zakres
leczenia operacyjnego, miejscowe leczenie fibrynolityczne jest często metodą pierwszego
wyboru u chorych z niedokrwieniem w stadium I i IIa. W tych przypadkach, bezpośrednio po
wykonaniu angiografii, przez niedroŜny segment tętnicy przeprowadza się prowadnik. Jeśli to
się uda, przystępuje się do wlewu leku fibrynolitycznego do skrzepliny. Jeśli nie udaje się
przeprowadzić prowadnika przez zmianę, moŜna spróbować wlewu leku przez cewnik
pozostawiony tuŜ powyŜej, w nadziei Ŝe ułatwi to późniejsze wprowadzenie go do skrzepliny.
Okres od rozpoczęcia wlewu i wprowadzenia cewnika w poŜądane miejsce nie powinien
przekroczyć 6 godzin. KaŜde pogorszenie stanu ukrwienia w trakcie trwania miejscowej
fibrynolizy sygnalizuje potrzebę przerwania wlewu i przeprowadzenia operacji.
Czynniki do uwzględnienia przy wyborze sposobu leczenia ostrego niedokrwienia kończyny
Zalecenie: Wybór interwencji w leczeniu ostrego niedokrwienia kończyn powinien być
uzaleŜniony od:
- lokalizacji i anatomii zmiany zamykającej tętnicę
- czasu trwania niedokrwienia
- typu zmiany (zator lub zakrzep)
- ryzyka związanego z chorobami współistniejącymi
- ryzyka operacyjnego
- przeciwwskazań do leczenia fibrynolitycznego.
Leczenie fibrynolityczne po wykonaniu arteriografii u chorych z ostrym niedokrwieniem
kończyny
Zalecenie: Jeśli po wykonaniu arteriografii podejmie się decyzję o rozpoczęciu leczenia
fibrynolitycznego, powinno się zastosować fibrynolizę miejscową, polegającą na wlewie leku
do skrzepliny. Leczenie takie moŜna z powodzeniem zastosować u większości chorych.
Celowane (miejscowe) leczenie fibrynolityczne ma przewagę teoretyczną i praktyczną nad
tromboembolektomią. Uraz śródbłonka tętnicy jest mniejszy, a dzięki moŜliwości uzyskania
obrazów angiograficznych moŜna ustalić rodzaj zmiany (zator lub zakrzep) i uwidocznić
naczynia poniŜej niedroŜności. Jednoznacznie wykazano przewagę leczenia miejscowego nad
doŜylnym, i tej drugiej metody nie powinno się stosować w ONK. Sugeruje się ponadto, Ŝe
stopniowa reperfuzja pod niskim ciśnieniem, typowa dla fibrynolizy celowanej, moŜe być
korzystniejsza od nagłej, wysokociśnieniowej reperfuzji po rewaskularyzacji operacyjnej.
Leczenie fibrynolityczne lekami podawanymi doŜylnie w duŜych dawkach w niedroŜności
tętnic
Zalecenie: W leczeniu niedroŜności tętnic kończyn dolnych nie powinno się podawać obecnie
dostępnych leków fibrynolitycznych doŜylnie w duŜych dawkach.
Podając dotętniczo streptokinazę, tkankowy aktywator plazminogenu lub urokinazę, moŜna
uzyskać rekanalizację u większości odpowiednio dobranych chorych. Po udroŜnieniu
naczynia z zakrzepem powstałym na podłoŜu zmian miaŜdŜycowych moŜna je następnie
skorygować, wykonując zabieg przezskórny lub operację rekonstrukcyjną, w celu
zapewnienia długotrwałej droŜności. Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego podano
w tabeli 3.
Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego
1 przeciwwskazania bezwzględne
- rozpoznany incydent naczyniowomózgowy (w tym przemijający napad niedokrwienny w
ciągu ostatnich 2 miesięcy)
- czynna skaza krwotoczna
- krwawienie z przewodu pokarmowego (w ciągu ostatnich 10 dni)
- operacja neurochirurgiczna (wewnątrzczaszkowa, rdzeniowa) w ciągu ostatnich 3 miesięcy
- uraz wewnątrzczaszkowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy
2 przeciwwskazania względne
- resuscytacja krąŜeniowo-oddechowa w ciągu ostatnich 10 dni
- rozległa operacja nienaczyniowa lub uraz w ciągu ostatnich 10 dni
- niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (skurczowe >180 mm Hg lub rozkurczowe >110 mm
Hg)
- nakłucie naczynia, którego nie moŜna ucisnąć
- guz wewnątrzczaszkowy
- operacja oka w ostatnim czasie
3 przeciwwskazania o mniejszym znaczeniu
- niewydolność wątroby, zwłaszcza z zaburzeniami krzepnięcia
- bakteryjne zapalenie wsierdzia
- ciąŜa
- krwotoczna retinopatia cukrzycowa
Inne techniki wewnątrznaczyniowe
Gdy w wyniku skutecznej fibrynolizy dochodzi do odsłonięcia miejscowej zmiany
naczyniowej (np. krótkoodcinkowego zwęŜenia tętnicy), atrakcyjną opcją terapeutyczną staje
się przezskórna plastyka balonowa (PTA). ZwęŜenia i niedroŜności są bardzo rzadko jedyną
przyczyną ONK czy nawet nasilonych objawów przewlekłego niedokrwienia, ale
predysponują do powstania zakrzepu, i dlatego wymagają leczenia, aby uniknąć nawrotu
zakrzepicy.
Do niedawna podstawowymi metodami leczenia zakrzepicy i zatorowości tętniczej były
miejscowe fibrynoliza i i trombektomia operacyjna. Alternatywnymi sposobami leczenia
wewnątrznaczyniowego ONK stały się przezskórna trombektomia aspiracyjna (PAT) oraz
przezskórna trombektomia mechaniczna (PMT).
U chorych obciąŜonych duŜym ryzykiem, u których leczenie operacyjne w jakiejkolwiek
formie jest bardzo niebezpieczne, bezpieczniejsza od operacji w trybie doraźnym moŜe się
okazać któraś z tych nowych technik - PAT lub PMT.
Leczenie operacyjne
Wskazania
Niezwłoczna operacja rewaskularyzacyjna jest wskazana w przypadku cięŜkiego
niedokrwienia kończyny, czyli w stadium IIb i wczesnym stadium III. W razie zatoru tętnicy
niezmienionej miaŜdŜycowo zazwyczaj preferuje się embolektomię. Zatory tętnic
niezmienionych miaŜdŜycowo zwykle powodują cięŜkie niedokrwienie (stadium IIb lub III) i
dlatego najlepiej leczyć je operacyjnie. Wybierając między rewaskularyzacją przezskórną i
operacyjną, naleŜy mieć na uwadze fakt, Ŝe od podjęcia decyzji o operacji do uzyskania
reperfuzji kończyny moŜe upłynąć znacznie więcej czasu, niŜ moŜna by się było spodziewać,
a przyczyną opóźnienia bywają czynniki niezaleŜne od chirurga (tj. dostępność sali
operacyjnej, przygotowania do znieczulenia czy szczegóły techniczne związane z
przeprowadzeniem operacji).
Wskazania do operacji w ostrym niedokrwieniu kończyny
Zalecenie: Niedokrwienie stwarzające bezpośrednie zagroŜenie kończyny (stadium IIb i
wczesne stadium III) najlepiej leczyć operacyjnie.
Technika operacji
Jeśli zatory lokują się w bliŜszej części kończyny lub gdy są powody, by sądzić, Ŝe utkwiły w
tętnicach bez zmian miaŜdŜycowych, najlepiej usuwać je operacyjnie. Jeśli nie wydobywa się
juŜ więcej skrzeplin, naleŜy wykonać angiografię lub angioskopię, aby ocenić naczynia leŜące
dystalnie. W 1/3 przypadków część skrzeplin pozostaje i upośledzając odpływ krwi na
obwód, moŜe stać się przyczyną niepowodzenia leczenia. Najczęściej wykonuje się
angiografię pod koniec operacji, przed zeszyciem tętnicy. W celu sprawdzenia efektu zabiegu
polecana jest teŜ fiberoendoskopia, ale metoda ta prawdopodobnie jest niewystarczająca do
oceny tętnic na obwodzie.
Skrzepliny w tętnicach dystalnych moŜna rozpuścić, stosując śródoperacyjnie leczenie
fibrynolityczne. Wstrzykuje się na krótko do tętnicy duŜą dawkę leku fibrynolitycznego, a
potem przepłukuje naczynie lub powtarza embolektomię. Następnie powinno się ponownie
wykonać angiografię oraz przeprowadzić ocenę kliniczną i badanie doplerowskie kończyny
na stole operacyjnym. W ten sposób moŜna ustalić, czy operacja doprowadziła do
wystarczającej poprawy, czy teŜ konieczne są kolejne próby usunięcia skrzepliny lub nawet
wszczepienie pomostu omijającego. Zaleca się takŜe przezskórną aspirację skrzepliny lub
leczenie fibrynolityczne w trybie odroczonym, gdy zmniejszy się ryzyko krwotoku. NaleŜy
kontynuować wysiłki aŜ do momentu, gdy przeŜycie kończyny wydaje się zapewnione.
Ostatnią deską ratunku jest technika izolowanej perfuzji kończyny, która ogranicza
ogólnoustrojowe skutki fibrynolizy.
Inaczej niŜ w przypadkach zatorów w zakrzepicy tętniczej naleŜy znaleźć nie tylko pozostałą
skrzeplinę, ale i zmianę, która spowodowała zakrzep. Zmiany zwęŜeniowe moŜna często
podejrzewać na podstawie zmian oporu przy wyciąganiu cewnika Fogarty'ego czy potrzeby
opróŜniania balonika cewnika w niektórych miejscach przy jego wyciąganiu. Angiografia
wykonana na stole operacyjnym pomaga w tych przypadkach rozstrzygnąć, czy naleŜy w
danym przypadku wykonać PTA, czy teŜ wszczepić pomost omijający. Na szczęście
zakrzepica wikłająca zwęŜenie - dzięki wytworzonemu wcześniej krąŜeniu obocznemu -
powoduje zazwyczaj niedokrwienie o mniejszym nasileniu. W takiej sytuacji chorzy mogą
uniknąć operacji i zostać poddani miejscowemu leczeniu fibrynolitycznemu.
Angiografia okołooperacyjna
Zalecenie: Jeśli obraz kliniczny nie wskazuje jednoznacznie, Ŝe dostateczne krąŜenie w
kończynie zostało przywrócone, czyli nie stwierdza się dobrze wypełnionego tętna,
reaktywnego przekrwienia lub bardzo dobrego sygnału przepływu nad tętnicami dystalnymi
w badaniu doplerowskim - naleŜy wykonać śródoperacyjnie angiografię po to, by
zlokalizować pozostałe zwęŜenia lub niedroŜności wymagające dalszego leczenia. Badanie
naleŜy powtarzać, aŜ stwierdzi się usunięcie wszystkich skrzeplin.
Problemy okresu pooperacyjnego
Uszkodzenia reperfuzyjne
Uszkodzenia reperfuzyjne naleŜą do najczęstszych powikłań. Nagłe przywrócenie napływu
utlenowanej krwi do niedokrwionych mięśni prowadzi do wytwarzania i uwalniania wolnych
rodników tlenowych, a wtórnie - do uszkodzenia komórek. Jeśli się nie spodziewa lub nie
rozpozna tego powikłania, moŜe się szybko rozwinąć zespół uciskowy przedziałów
mięśniowych i martwica mięśni. Leczenie polega na nacięciu powięzi (fascjotomia).
Zapobieganie uszkodzeniom reperfuzyjnym jest tematem wielu badań eksperymentalnych, ale
dotychczas nie znaleziono skutecznego leczenia farmakologicznego do stosowania w praktyce
klinicznej.
Do odległych powikłań naleŜy teŜ utrzymywanie się upośledzenia czucia i funkcji
motorycznej. Utrata czucia w palcach i stopie zagraŜa powstaniem owrzodzeń
neurotroficznych. Spotyka się je częściej u chorych z upośledzeniem funkcji motorycznej.
Najczęstszą postacią przetrwałych zaburzeń nerwowych jest polineuropatia, ale opisywano
równieŜ uszkodzenia pojedynczych nerwów. Do objawów uszkodzenia nerwów naleŜą zaniki
krótkich mięśni stopy połączone z bolesnymi dysestezjami, czego efektem są zaburzenia
chodu. Leczenie polega na stosowaniu leków uśmierzających ból, butów ortopedycznych i
fizjoterapii do chwili poprawy funkcji neuromotorycznych. MoŜe to wymagać wielu miesięcy
intensywnego leczenia.
Fascjotomia
Rutynowe wykonywanie fascjotomii w kaŜdym przypadku byłoby nie do przyjęcia i
powodowałoby wiele skutków niepoŜądanych, niemniej jednak w praktyce fascjotomię często
wykonuje się zbyt późno. W celu ułatwienia decyzji o wykonaniu fascjotomii wprowadzono
do praktyki pomiary ciśnienia w przedziałach mięśniowych. Nie ma jednak powszechnie
przyjętej wartości ciśnienia, przy której powinno się wykonać fascjotomię. NaleŜy ją równieŜ
wykonać, jeśli po rewaskularyzacji obserwuje się narastanie niedokrwienia bez cech
ponownego zamknięcia tętnicy. Konieczne jest wówczas długie nacięcie skóry i otwarcie
wszystkich przedziałów mięśniowych aŜ do warstwy głębokiej grupy tylnej mięśni goleni,
chyba Ŝe oglądając kończyny, stwierdzi się, iŜ nie ma martwicy mięśni ani obrzęku.
Fascjotomia w ostrym niedokrwieniu kończyn
Zalecenie: NaleŜy wykonać fascjotomię jako pierwotny zabieg, jeśli ostre cięŜkie
niedokrwienie trwa długo lub gdy pojawiają się objawy narastania ciśnienia w przedziałach
mięśniowych, niezaleŜnie do tego, jaką metodą usunięto skrzeplinę.
Leczenie zmian leŜących u podłoŜa zamknięcia tętnicy
Prawdopodobieństwo, Ŝe w pełni wystarczającą formą leczenia ONK będzie usunięcie
skrzepliny lub zatoru, jest niewielkie. Jeśli zamknięcie tętnicy spowodował zator, naleŜy
znaleźć jego źródło i zastosować właściwe leczenie. Jeśli ostre zamknięcie spowodował
zakrzep na podłoŜu zmian miaŜdŜycowych, naleŜy zastosować odpowiednie leczenie, by nie
doszło do nawrotu ONK. MoŜna to osiągnąć, wykonując zabieg wewnątrznaczyniowy lub
operację metodą otwartą - zaleŜnie od bilansu ryzyka związanego z interwencją i
prawdopodobieństwa uzyskania trwałego dobrego efektu. Wyniki PTA w opublikowanych
doniesieniach zaleŜą od morfologii zmiany, doboru chorych i kryteriów oceny powodzenia -
technicznego, klinicznego oraz droŜności. Wyboru leczenia zmiany, która spowodowała
zakrzep, nie naleŜy wiązać ze sposobem usunięcia zakrzepu. Zastosowanie leczenia
fibrynolitycznego nie powinno narzucać wykonania PTA, jeśli zmiany miaŜdŜycowe są
rozległe, gdyŜ w takim przypadku lepsze wyniki uzyskuje się, operując chorego. Podobnie
trombektomia nie powinna narzucać wszczepienia pomostu omijającego, jeśli zmiana jest
krótkoodcinkowa i nadaje się do poszerzania przezskórnego.
Leczenie zmian leŜących u podłoŜa ostrego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: NaleŜy w kaŜdym przypadku ustalić przyczynę ostrego niedokrwienia kończyny,
na przykład źródło zatorów. Najlepiej zrobić to przed interwencją terapeutyczną.
Wybór metody leczenia zmian leŜących u podłoŜa ostrego niedokrwienia kończyn
Zalecenie: Po przywróceniu napływu i ustaleniu przyczyny niedokrwienia metodę leczenia
zmiany leŜącej u podłoŜa ostrego niedokrwienia powinno się wybierać podobnie jak w
przypadku niedokrwienia przewlekłego. Wyboru nie naleŜy wiązać automatycznie z metodą
usunięcia zakrzepu.
Postępowanie w zakrzepicy pomostu omijającego
W przypadku starej zakrzepicy pomostu głównym celem leczenia jest usunięcie zakrzepu i
skorygowanie zmiany, która doprowadziła do jego powstania. Zaburzenia napływu lub
odpływu są zazwyczaj spowodowane postępem zmian miaŜdŜycowych i powinny zostać
skorygowane za pomocą PTA lub poprzez wszczepienie pomostu omijającego. Zmiany w
samym pomoście zaleŜą od jego rodzaju. Pomosty Ŝylne mogą ulegać zwęŜeniu, zazwyczaj w
miejscach zastawek. Po zastosowaniu leczenia fibrynolitycznego i uwidocznieniu zwęŜenia
moŜna je poszerzyć za pomocą PTA albo operacyjnie, przy czym zazwyczaj wybiera się tę
drugą metodę, z uwagi na lepsze wyniki odległe. W pomostach wykonanych ze sztucznego
materiału dochodzi do przerostu włóknisto-mięśniowego, zazwyczaj w dystalnym zespoleniu.
Poszerzanie takich spręŜystych zmian za pomocą PTA daje gorsze wyniki odległe niŜ w
przypadku typowych ekscentrycznych zmian miaŜdŜycowych. Dlatego wielu chirurgów
uwaŜa, Ŝe powinno się w tych przypadkach odsłonić zespolenie, wykonać trombektomię
pomostu i poszerzenie zwęŜenia z wszyciem łatki albo przedłuŜyć pomost.
Opieka pooperacyjna
Leczenie heparyną naleŜy rozpocząć zaraz po operacji. Blisko połowa zgonów
pooperacyjnych spowodowana jest powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi i z tego względu
wszyscy chorzy powinni po operacji otrzymywać leki przeciwkrzepliwe. Początkowo naleŜy
stosować heparynę (20 000-40 000 j.m. na dobę) przez pierwszy tydzień, a potem doustny
antykoagulant przez co najmniej 3 miesiące.
Długotrwałe leczenie przeciwkrzepliwe po tromboembolektomii
Potrzeba dalszych obserwacji, aby stwierdzić, czy długotrwałe leczenie przeciwkrzepliwe jest
potrzebne po skutecznej tromboembolektomii u chorych, u których nie stwierdzono źródła
zatorów.
Leczenie zakrzepicy tętniaka tętnicy podkolanowej
Zalecenie: W przypadkach zakrzepicy tętniaka tętnicy podkolanowej, która powoduje ostre
niedokrwienie kończyny z upośledzeniem odpływu krwi przez naczynia poniŜej kolana,
wskazane jest najpierw zastosowanie dotętniczego leczenia fibrynolitycznego lub
trombektomii tętnic poniŜej tętniaka, a następnie wyłączenie tętniaka poprzez wszczepienie
pomostu omijającego.
Pierwotna amputacja
Wykonanie pierwotnej amputacji preferuje się u chorych z długotrwałym nieodwracalnym
niedokrwieniem, a takŜe gdy w ocenie klinicznej rewaskularyzacja kończyny mogłaby
spowodować zagroŜenie dla Ŝycia chorego.
Algorytm postępowania w ostrym niedokrwieniu kończyn
Schemat postępowania uwzględnia:
1) cięŜkość ostrego niedokrwienia kończyny (I, IIa, IIb i III) w chwili dotarcia chorego do
lekarza, tak w ocenie klinicznej, jak i doplerowskiej, przeprowadzonej w sposób opisany
powyŜej;
2) fakt, Ŝe czas i miejsce wykonania angiografii oraz wybór metody usunięcia skrzepliny
najczęściej zaleŜą od tego, jak pilna jest rewaskularyzacja, czyli od cięŜkości niedokrwienia;
3) fakt, Ŝe praktycznie wszyscy chorzy wymagają podania heparyny w celu zmniejszenia
ryzyka rozszerzania się zakrzepicy;
4) fakt, Ŝe wybór metody leczenia zmiany leŜącej u podłoŜa ostrego niedokrwienia powinien
być uzaleŜniony od samej morfologii zmiany, a nie od sposobu udroŜnienia tętnicy.
NaleŜy zaznaczyć, Ŝe choć algorytm ten przedstawia najlepsze postępowanie w optymalnych
warunkach, decyzje podejmowane w praktyce mogą od niego odbiegać, zaleŜnie od
warunków miejscowych, takich jak dostępność sali operacyjnej lub moŜliwość
przeprowadzenia miejscowego leczenia fibrynolitycznego. Wszyscy chorzy otrzymują
heparynę, gdy tylko rozpozna się ostrą zakrzepicę lub zator tętnicy. Chorych klasyfikuje się
wówczas na podstawie objawów klinicznych i wyniku badania doplerowskiego do jednej z 4
kategorii cięŜkości niedokrwienia.
Kategoria I. U chorych z kończyną niezagroŜoną powinno się wykonać standardową
angiografię, pod warunkiem Ŝe uzna się za konieczną rewaskularyzację. Zabieg
rewaskularyzacyjny moŜna odroczyć do momentu uzupełnienia badań diagnostycznych.
ChociaŜ byłoby w tych przypadkach wygodniej i zapewne taniej przeprowadzić leczenie
podczas tej samej hospitalizacji, powinno się stosować identyczny schemat wnikliwej oceny,
jak u chorych z krytycznym przewlekłym niedokrwieniem kończyn. Jednym z powodów
takiego podejścia jest fakt, Ŝe wyniki leczenia fibrynolitycznego są znacznie lepsze, jeśli
zastosuje się je w ciągu 2 tygodni od zamknięcia tętnicy.
Kategoria IIa. U chorych z granicznym zagroŜeniem kończyny równieŜ powinno się wykonać
standardową angiografię. Badanie wykonuje się niezwłocznie, a pacjent powinien być ciągle
monitorowany, by móc uchwycić ewentualne nasilenie niedokrwienia. Zarówno u chorych z
niedokrwieniem kategorii I, jak i IIa powinno się bezpośrednio po angiografii przystąpić do
miejscowego leczenia fibrynolitycznego, a dalsze postępowanie uzaleŜnić od moŜliwości
dotarcia cewnikiem do zmiany, skuteczności fibrynolizy oraz charakteru zmian leŜących u
podłoŜa zamknięcia tętnicy (np. samo leczenie przeciwkrzepliwe, PTA lub wszczepienie
pomostu omijającego).
Kategoria IIb. Chorzy z bezpośrednim zagroŜeniem kończyny powinni niezwłocznie trafić na
salę operacyjną w celu wykonania tromboembolektomii. W angiografii wykonanej na stole
operacyjnym naleŜy skontrolować, czy skrzeplina została całkowicie usunięta, a jeśli nie -
moŜna zastosować uzupełniające leczenie fibrynolityczne. RównieŜ w tych przypadkach
dalsze leczenie jest uzaleŜnione od charakteru zmian leŜących u podłoŜa zamknięcia tętnicy
(np. samo leczenie przeciwkrzepliwe, PTA lub wszczepienie pomostu omijającego). W tej
grupie naleŜy się spodziewać konieczności wykonania fascjotomii (p. wyŜej).
Kategoria III. Chorzy mają nieodwracalne zmiany, które uniemoŜliwiają uratowanie
czynnościowo sprawnej i niebolącej stopy. Powinno się w tych przypadkach stosować
leczenie przeciwkrzepliwe i wykonać amputację, gdy ustali się jej poziom. U części z tych
chorych konieczne jest jednak przyspieszenie amputacji, jeŜeli pojawiają się ogólnoustrojowe
powikłania metaboliczne niedokrwienia mięśni szkieletowych. Większość chorych w
kategorii III ma nie tylko cięŜkie niedokrwienie, ale trafia do lekarza ze znacznym
opóźnieniem. Próba rewaskularyzacji jest w tych przypadkach nie tylko bezowocna, ale moŜe
zagraŜać Ŝyciu chorego. Przyczyną tego zagroŜenia jest zespół reperfuzyjny z powikłaniami
metabolicznymi (kwasica, hiperkaliemia), niewydolność nerek spowodowana mioglobinurią,
zatorowość płucna, zaburzenia rytmu lub niewydolność serca. Natomiast u chorych z cięŜkim
niedokrwieniem, którzy szybko trafiają do lekarza, powinno się podjąć próbę wykonania
tromboembolektomii, gdyŜ rozróŜnienie między niedokrwieniem w stadium IIa i III jest w
pierwszych godzinach ostrego zamknięcia tętnicy trudne.
OPRACOWAŁ DR ADAM SKWARZYŃSKI
OSTRE NIEDOKRWIENIE INNYCH NARZĄDÓW
Ostre niedokrwienie nerki
Definicja
Ostre niedokrwienie nerki to schorzenie w którym dochodzi do zamknięcia przepływu w
tętnicy nerkowej lub jej gałęzi w wynikiem czego jest niedokrwienie części lub całości
miąŜszu tego narządu.
Etiologia i patogeneza
Do zamknięcia przepływu w tętnicy nerkowej dochodzi na skutek:
- zatoru materiałem z lewego przedsionka lub blaszką miaŜdŜycową równieŜ w wyniku
działań wewnątrznaczyniowych ( przyczyna jatrogenna)
- zakrzepicy na tle zmian miaŜdŜycowych , zapalenia tętnic ( guzkowe
zapalenie tętnic, ch. Takayaschu) czy dysplazji włóknisto-mięśniowej
- zakrzepicy na tle malformacji naczyniowej
- tętniaka rozwarstwiającego aorty, gdy rozwarstwienie obejmuje miejsce odejścia tętnic
nerkowych i zamyka jedną z nich lub obie
- urazu jamy brzusznej z uszkodzeniem tętnicy nerkowej ( oderwanie szypuły naczyniowej
nerki)
Zamknięcie tętnicy nerkowej lub jej gałęzi powoduje zawał miąŜszu nerki. Następstwem
zawału jest martwica miąŜszu. Dochodzi wówczas do obrzęku podtorebkowego,
podraŜnienia receptorów bólowych zlokalizowanych w torebce nerki, zaburzeń perystaltyki a
u 10% chorych objawy podraŜnienia otrzewnej. U wszystkich chorych z wyjątkiem
wspomnianych wyŜej chorych pourazowych, dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego.
Nagłe ( podobnie jak przewlekłe) zamknięcie tętniczego krąŜenia nerkowego powoduje
niedokrwienie miąŜszu nerki i aktywację komórek aparatu przykłebuszkowego. Układ
renina- angiotensyna-aldosteron ma istotny wpływ na zachowanie się ciśnienia tętniczego.
Bogato unerwiony aparat przykłębuszkowy reaguje na obniŜenie ciśnienia filtracyjnego i jest
bodźcem do wydzielania reniny, która przekształca angiotensynogen w aktywną angiotensynę
I, a ta ulega przemianie w angiotensynę II. PodwyŜszenie ciśnienia krwi stymuluje nadnercza
do wydzielania aldosteronu. Stwierdza się zwiększoną objętość osocza oraz zwiększone
stęŜenie sodu, wskutek większego jego wchłaniania W tym mechanizmie dochodzi do
wzrostu ciśnienia tętniczego. Zwiększone Wydzielanie reniny ma miejsce w niedokrwionej
lecz Ŝywej części miąŜszu. Martwica obszaru niedokrwienia hamuje wydzielanie reniny z tej
okolicy. Wydzielanie zachodzi jednak w strefie granicznej pomiędzy obszarem zdrowym i
dotkniętym martwicą niedokrwienną co powoduje utrzymywanie się podwyŜszonego
ciśnienia pomimo ewolucji martwicy w zmiany bliznowate lub marskość.
Wspomiane wyŜej zmiany miaŜdŜycowe stwierdza się przewaŜnie przyaortalnie w miejscu
odejścia tętnic nerkowych (zwęŜenia ostialne) lub w jej pniu. Natomiast dysplazja włóknisto-
mięśniowa dotyczy głównego pnia tętnicy nerkowej lub jego rozgałęzień, doprowadzając do
pogrubienia błony wewnętrznej, środkowej lub przydanki. Dysplazja zwykle występuje u
młodych osób, zwłaszcza kobiet.
Obraz kliniczny
Objawy zawału nerki to:
- ból brzucha lub/i okolicy lędźwiowej
- rzadziej objawy podraŜnienia otrzewnej z obroną mięśniową
- nudności i wymioty
- wzrost ciśnienia tętniczego
- ból głowy
- gorączka
Objawy te są niecharakterystyczne i naleŜy je róŜnicować z innymi zespołami bólowymi jamy
brzusznej przebiegającymi z podraŜnieniem otrzewnej oraz z napadem kolki nerkowej.
Rozpoznanie
W badaniach podstawowych obserwujemy podniesienie liczby białych ciałek oraz
przejściowo podwyŜszenie poziomu mocznika i kreatyniny. W badaniu moczu moŜe
występować krwinkomocz, rzadziej makroskopowy krwiomocz. Badanie poziomu reniny w
surowicy pokazuje podwyŜszony jej poziom.
Szczególne znaczenie w rozpoznawaniu ma tomografia komputerowa jamy brzusznej z
doŜylnym podaniem kontrastu. UmoŜliwia ona ocenę droŜności tętnic nerkowych i ich gałęzi
oraz drobnych tętniczek zaopatrujących segmenty miąŜszu nerki. Obraz zawału nerki
wykazuje brak unaczynienia określonej części narządu której wielkość zaleŜy od kalibru
zamkniętego naczynia tętniczego.
Ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem umoŜliwia dokonanie oceny stanu tętnic
nerkowych, miąŜszu nerek i układu kielichowo-miedniczkowego a ultrasonografia kodowana
kolorem umoŜliwia ocenę zmian w układzie naczyniowym nerki. W przypadku zespołu
bólowego jamy brzusznej któremu mogą towarzyszyć zaburzenia perystaltyki badanie to ma
wartość ograniczoną z uwagi na rozdęte pętle jelit przesłaniające naczynia nerkowe. Do
ostatecznego rozpoznania niezbędna jest tomografia komputerowa jamy brzusznej z
kontrastem lub aortorenografia subtrakcyjna.
Scyntygrafia nerek jest metodą pomocniczą w ocenie ukrwienia nerek.
W dobie rozpowszechnionych badań ultrasonograficznych i tomograficznych urografia jako
metoda diagnostyczna utraciła swoją rangę na rzecz badań dopplerowskich. Przydatna moŜe
być w ocenie funkcji wydalniczej i wielkości nerki w zaawansowanym procesie
niedokrwiennym oraz w celu oceny stopnia naczyniopochodnego zaniku miąŜszu nerki [1].
Leczenie
Wskazania do operacji
Utrzymujący się wzrost ciśnienia tętniczego jest wskazaniem do wdroŜenia leczenia
przeciwnadciśnieniowego.
Obecnie przyjmuje się, Ŝe wskazania do operacji wynikają nie tylko z potrzeby normalizacji
ciśnienia, ale równieŜ z potrzeby zapobiegania marskości niedokrwiennej i w konsekwencji
niewydolności nerek. Obecnie nie ma juŜ znaczenia pogląd, Ŝe wskazania do operacji istnieją
tylko wówczas, gdy leczenie farmakologiczne jest niezadowalające albo leki nie są
tolerowane przez chorych [ 1].
Przezskórna tromboaspiracja w zakrzepicy tętnicy nerkowej
Zabieg ten wykonuje się w warunkach sali operacyjnej z zastosowanie specjalistycznego
instrumentarium wewnątrznaczyniowego. Ma on na celu usunięcie materiału zakrzepowego
ze światła tętnicy nerkowej. Powodzenie określa angiografia pozabiegowa z zakontrasowaną
tętnicą nerkową i jej gałęziami. W przypadku stwierdzenia zwęŜenia tętnicy zabieg jest
poszerzony przez angioplastykę z załoŜeniem stentu. Powodzenie kliniczne określa spadek
ciśnienia tętniczego i zmniejszenie dawki leków przeciwnadciśnieniowych. Do normalizacji
ciśnienia dochodzi u ok.20% chorych [2].
W przypadku ograniczonej objętościowo i niecałkowitej martwicy miąŜszu, gdy stale
utrzymują się zwyŜki ciśnienia tętniczego nie reagujące na stosowane leczenie
farmakologiczne, naleŜy rozwaŜyć zamknięcie ( embolizację metodą wewnątrznaczyniową )
jeszcze czynnych gałęzi tętniczych zaopatrujących niedokrwiony obszar [2].
Przyjmuje się, ze wskazania do operacji istnieją w przypadkach ostrych niedroŜności tętnic
nerkowych,.
Leczenie operacyjne
Jest około dwudziestu róŜnych typów operacji naprawczych tętnic nerkowych. Do
najczęstszych naleŜą
1.udroŜnienie tętnicy nerkowej – trombektomia, embolektomia lub obie jednoczasowo. JeŜeli
sunięciu skrzepliny (trombectomia) towarzyszy usunięcie blaszki miaŜdŜycowej ze światła
tętnicy to zabieg ten określa się jako trombendateriektomię.
2. pomosty aortalno-nerkowe,
3. poszerzenie zwęŜenia za pomocą łaty Ŝylnej lub z tworzywa sztucznego,
4. replantacja udroŜnionej tętnicy nerkowej do aorty,
5. udroŜnienie (trombendarteriektomia) a następnie zespolenie tętnicy nerkowej ze
ś
ledzionową (lewa) lub wątrobową (prawa tętnica nerkowa)
6. pozaustrojowe udroŜnienie pnia i gałęzi tętnicy nerkowej
W przypadku zwęŜeń i niedroŜności w gałęziach tętnicy nerkowej wykonuje się
operację pozaustrojową. W tym celu naleŜy nerkę wyjąć, odcinając tętnice, Ŝyłę oraz
moczowód. Następnie oziębia się ją w specjalnym płynie i wypłukuje całkowicie krew. Do
udroŜnienia zwęŜeń w tętnicy nerkowej i w jej gałęziach wykorzystuje się technikę
mikrochirurgiczną. Po udroŜnieniu, nerkę wszczepia się ponownie do organizmu zgodnie z
zasadą stosowaną podczas przeszczepiania nerki, tzn. lewą nerkę na prawy talerz biodrowy, a
nerkę prawą na lewy. Zespala się tętnicę nerkową koniec do końca z tętnicą biodrową
wewnętrzną, Ŝyłę zaś do boku Ŝyły biodrowej zewnętrznej. Moczowód naleŜy wszczepić
ś
ródściennie do pęcherza moczowego[1].
Rzadziej wykonywanymi operacjami są zespolenia tętnic nerkowych z tętnicami
znajdującymi się w otoczeniu, takie jak: zespolenie bok do boku tętnicy nerkowej z tętnicą
ś
ledzionową po stronie lewej lub prawej tętnicy nerkowej z tętnicą wątrobową po stronie
prawej [1].
Leczeniem operacyjnym w przypadkach niedokrwienia nerki jest teŜ nefrektomia, przy czym
naleŜy tu odróŜnić wycięcie nerki pierwotne i wtórne. Pierwotne wycięcie pozostaje niestety
nadal jedyną operacją w przypadkach rozległej martwicy , martwicy zakaŜonej i
zaawansowanej marskości ze źle kontrolowanym farmakologicznie nadciśnieniem. Wtórne
wycięcie nerki dotyczy chorych, u których niepowodzeniem zakończyła się próba operacji
naprawczej zarówno metodą wewnątrznaczyniową, jak i chirurgiczną.
Powikłania
Spośród wczesnych powikłań naleŜy wymienić zakrzepicę pomostu lub powtórną zakrzepicę
tętnicy nerkowej. Powikłania takiego naleŜy spodziewać się szczególnie u tych chorych, u
których wskutek długotrwałego niedokrwienia rozwinęła się naczyniopochodna marskość
nerki, W nerce takiej wskutek wysokiego oporu obwodowego wyjątkowo łatwo dochodzi do
wtórnej zakrzepicy naczyń tętniczych [1].
Do innych powikłań naleŜy zaliczyć zwęŜenia zespoleń lub uszkodzeń błony wewnętrznej w
miejscu czasowo załoŜonych zacisków podczas operacji, poszerzenie pomostu lub wręcz jego
tętniakowate rozdęcie (zwłaszcza u dzieci).
ZwęŜeń nie spotyka się, jeśli pomost wykonano z własnej tętnicy biodrowej wewnętrznej [1].
Wyniki
Odległe wyniki operacji naprawczych tętnic nerkowych zaleŜą w duŜym stopniu od rodzaju
istniejących zmian, stopnia zaawansowania choroby oraz od doświadczenia zespołu
wykonującego operację [1]. Jak wynika z piśmiennictwa, poprawę u 5-20%, a wyniki
niezadowalające u 2-30% [1,2]. Zgodnie z międzynarodowymi ustaleniami przyjęto, Ŝe
wyleczenie oznacza normalizację ciśnienia bez leków. O wyniku dobrym mówi się natomiast
wówczas, gdy normalizację ciśnienia udaje się uzyskać za pomocą leków, ale w dawce
mniejszej niŜ przed zabiegiem. Warto przy tej okazji podkreślić, Ŝe obecnie większość
chorych jest poddawanych zabiegom przezskórnym [1,2].
Niestety, nie zawsze bezpośredni dobry wynik pooperacyjny oznacza trwałe wyleczenie
nadciśnienia.
Ryc.1. Zawał nerki lewej. Widoczna zakrzepnięta tętnica nerkowa oraz brak wysycenia
kontrastem górnego bieguna i środkowej części nerki. Dolny biegun nerki zaopatrywany
tętnicą nerkową dodatkową. Rekonstrukcja z tomografii komputerowej wielorzędowej.
Ryc. 2 Zawał nerki lewej. Widoczny brak wysycenia kontrastem warstwy korowej miąŜszu
nerki w fazie tętniczej. Obraz w tomografii komputerowej jednorzędowej, bez rekonstrukcji.
Ostre niedokrwienie jelit
Definicja
Ostre niedokrwienie jelit to stan w którym dochodzi do zamknięcia tętnic zaopatrujących
jelita lub rozległej zakrzepicy Ŝylnej w obszarze krezki. Nagłe przerwanie krąŜenia trzewnego
skutkuje zawałem a następnie martwicą ściany jelita.
Etiologia i patogeneza
Ostre niedokrwienie jelit przede wszystkim występuje u kobiet ( dwa razy częściej niŜ u
męŜczyzn ) w wieku 50 -70 lat, cierpiących z powodu rozsianej miaŜdŜycy i niedokrwienia
innych, waŜnych dla Ŝycia narządów.
Dokładne określenie częstości występowania zawałów jelit z powodu niedroŜności
ograniczonej jedynie do tętnic albo Ŝył jest trudne. Według licznych obserwacji około 50%
zawałów jelita jest spowodowane pierwotną niedroŜnością tętnic, około 20% — pierwotną
niedroŜnością Ŝył, a w pozostałych 35% zawał wytworzył się z innych przyczyn, nie
związanych z obecnością pierwotnych zmian w naczyniach krezki [1].
Za najwaŜniejsze czynniki ryzyka w ostrej niedroŜności tętnic trzewnych uwaŜa się
współistnienie:
- zaburzeń rytmu serca z migotaniem przedsionków;
- niewydolności krąŜenia;
- świeŜego zawału mięśnia sercowego;
- wady zastawek serca.
Głównymi przyczynami ostrego niedokrwienia jelit są:
- zator materiałem z przedsionka serca lub blaszką miaŜdŜycową takŜe w przebiegu zabiegów
wewnątrznaczyniowych ( przyczyna jatrogenna)
- zakrzep w tętnicach zmienionych w przebiegu miaŜdŜycy;
- czynnościowy skurcz tętnic krezki - nagłe zmniejszenie objętości krwi krąŜącej albo spadek
ciśnienia krwi, zwłaszcza spowodowany cięŜkim urazem, oparzeniem, ostrym zapaleniem
trzustki lub krwotokiem z przewodu pokarmowego, mogą wywołać ostre niedokrwienie jelit
nie tylko z powodu zakrzepicy, ale takŜe z powodu odruchowego skurczu tętnic krezki [1].
Patogeneza
Nagłe zatrzymanie dopływu krwi powoduje całkowite ustanie metabolizmu tkankowego. Po
około 15 minutach niedokrwienia następuje uszkodzenie i obumieranie komórek kosmków.
Dalsze trwanie niedokrwienia powoduje martwicę sciany jelita przez co zmienia się obraz
makroskopowy koloru ściany jelita - z róŜowego przez blady, potem siny. Początkowo
wzmoŜone ruchy perystaltyczne ustają (co ma duŜe znaczenie w symptomatologii
schorzenia). Następuje obrzęk, śródścienne wylewy krwi i pojawia się martwica ściany jelita.
Zawarta w treści jelitowej Ŝółć oraz bakterie przyspieszają rozwój zmian martwiczych.
Następuje ogromne przemieszczenie płynu pozakomórkowego do światła i ściany jelit, do
krezki i do jamy otrzewnej. Wstrząs hipowolemiczny występuje po przemieszczeniu płynu
pozakomórkowego do sciany jelit, do światła jelit i do jamy otrzewnej. Toksyczne substancje
wytworzone w niedokrwionym jelicie (endotoksyny, kininy), wchłonięte do krwiobiegu
powodują nierzadko zapaść naczyniową[1,2].
Zator tętnicy krezkowej górnej
Etiopatogeneza
Z trzech głównych tętnic trzewnych zator zamyka najczęściej światło tętnicy krezkowej
górnej i usadawia się zwykle obwodowo od odejścia tętnicy okręŜniczej środkowej. Zator
powoduje ostre niedokrwienie obwodowego odcinka jelita czczego, całego jelita krętego i
prawej okręŜnicy. Stopniowo wytwarza się wtórny zakrzep tętnic połoŜonych obwodowo od
czopu zatorowego, natomiast bliŜszy odcinek tętnicy krezkowej górnej ulega zwykle
rozszerzeniu [1].
Umiejscowienie zatoru przy samym odejściu tętnicy krezkowej górnej powoduje
niedokrwienie całego jelita cienkiego i prawej okręŜnicy. Ocenia się, Ŝe ma to miejsce w 15%
zatorów tętnicy krezkowej.
Zatory drobnych gałęzi obwodowych powodują niedokrwienia ograniczonych odcinków
jelita albo wcale nie wywołują niedokrwienia z uwagi na bogatą sieć krąŜenia tętniczego w
ś
cianie jelita.
Ostatnio coraz częściej obserwuje się zatory jatrogenne tętnic trzewnych spowodowane
cewnikowaniem serca lub arteriografią [1,2].
Objawy
Najczęstszym objawem zatoru tętnicy krezkowej górnej jest
- gwałtowny ból brzucha umiejscowiony najpierw w śródbrzuszu, a potem rozlany,
początkowo napadowy, a później ciągły i nie ustępuje nawet po podaniu narkotyków i jest
niewspółmiernie silny w porównaniu do stanu brzucha stwierdzanego podczas badania.
Nadmierna perystaltyka, obserwowana w początkowym okresie (patrz wyŜej) , powoduje
zwykle gwałtowne biegunki z domieszką krwi. Dość często zjawiają się wymioty, równieŜ
krwiste. Na ogół brzuch nie jest wzdęty, nie występuje takŜe napięcie i tkliwość powłok.
Objawy te pojawiają się zwykle w razie dokonanego zawału jelita i stwierdza się je
najczęściej na obszarze zmienionego jelita. Początkowo ruchy perystaltyczne są wzmoŜone,
później zanikają. Cisza w brzuchu ( brak odgłosów towarzyszących ruchom perystaltycznym)
przemawia za dokonanym zawałem. UwaŜa się, iŜ brak objawów podraŜnienia otrzewnej
moŜe świadczyć o tym, Ŝe zawał nie nastąpił.
W miarę narastania niedokrwienia następuje obniŜenie ciśnienia krwi, przyspieszenie tętna i
wzrost temperatury co świadczy o rozwijającej się endotoksemii i wstrząsie.
W badaniach stwierdza się
- wysoką leukocytozę (ponad 20tys.)
- podniesiony poziom mocznika i kreatyniny
- wysoki poziom hematokrytu
- kwasicę metaboliczną
Martwica a następnie perforacja jelita powodują objawy rozlanego zapalenia otrzewnej.
Rozpoznanie
Prawidłowe rozpoznanie zatoru tętnicy krezkowej górnej jest bardzo trudne. W rozwiniętej
postaci zwykle stwierdza się objawy ostrego brzucha. PrzewaŜnie otwiera się jamę brzuszną
bez sprecyzowanego rozpoznania [1].
Zator tętnicy krezkowej górnej naleŜy podejrzewać
- jeśli stwierdza się nagły ból brzucha i intensywną biegunkę u pacjenta po 50
roku Ŝycia
- z chorobą niedokrwienną serca i(lub) migotaniem przedsionków,
- jeśli wcześniej występowały u tego chorego zatory tętnic obwodowych.
Jak w kaŜdym przypadku ostrego zespołu bólowego jamy brzusznej naleŜy wykonać
przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej które wykaŜe poszerzone pętle jelitowe z poziomami
płynów.
Badaniem
Arteriografia tętnic trzewnych i Tomografia komputerowa jamy brzusznej z podaniem
kontrastu są badaniami dzięki którym moŜna wykryć niedroŜność tętnicy krezkowej
górnej. Badanie to jest konieczne, pomimo cięŜkiego stanu chorego, i powinno być wykonane
w w razie podejrzenia zatoru. Badanie to jest przeciwwskazane u chorych z objawami
zapalenia otrzewnej. Ujemny wynik badania umoŜliwia wyłączenie najgroźniejszej dla
chorego niedroŜności naczyniowej i wskazuje na potrzebę wykonania innych badań
diagnostycznych.
Arteriografia wybiórcza tętnicy krezkowej górnej zwykle nie jest konieczna, chociaŜ moŜe
słuŜyć do leczenia niektórych postaci niedokrwienia jelit, dzięki wprowadzaniu tą drogą
leków rozszerzających tętnice albo trombolitycznych. Ponadto oprócz dokładnego
umiejscowienia czopu zatorowego, moŜe pośrednio wykazać zakrzep Ŝył krezki oraz
ograniczony lub rozlany skurcz tętnic krezki [1].
Ultrasonografia w ostrym niedokrwieniu jelit jest mało przydatna z powodu trudności
technicznych związanych z bólem brzucha i rozdętymi pętlami jelit, które przesłaniają i
rozpraszają obraz ultrasonograficzny i sygnał dopplerowski.
Trzeba jednak podkreślić, Ŝe u wielu chorych rozpoznanie moŜe być nadal niepewne, nawet
po otwarciu jamy brzusznej.
RóŜnicowanie
OdróŜnienie niedokrwienia jelit od innych przyczyn ostrego brzucha, przede wszystkim od
niedroŜności jelit, jest bardzo trudne na podstawie badania klinicznego. Przeglądowe zdjęcia
rentgenowskie brzucha i badania cieniujące mogą jedynie wyłączyć znacznie częstsze ostre
choroby brzucha, np. niedroŜność mechaniczną albo przedziurawienie jelita z innych
przyczyn. Jedynie badanie tomograficzne lub arteriografia przewaŜnie ujawnia istnienie
zmian naczyniowych i moŜe zdecydować o wyborze optymalnego leczenia [1].
Łatwiejsze natomiast moŜe być odróŜnienie zatoru od zakrzepu tętnicy krezkowej górnej. Za
zakrzepem przemawiają rozsiane zmiany miaŜdŜycowe w innych tętnicach, występujące
przedtem u około 30% chorych [1,2], i przewlekłe objawy anginy brzusznej. Obraz kliniczny
jest mniej gwałtowny, ale podstępny.
Wskazania do operacji
Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest podejrzenie martwicy jelit
Pilnie wykonana operacja jest leczeniem z wyboru. Usunięcie zatoru lub udroŜnienie tętnicy
powinny być wykonane w ciągu niewielu godzin od zamknięcia światła tętnicy, zanim
dojdzie do martwicy jelita
Wykonanie embolektomii tętnicy krezkowej górnej
1.w znieczuleniu ogólnym, po otwarciu jamy brzusznej, stwierdzamy stopień i rozległość
niedokrwienia a następnie uwidocznia się tętnicę krezkową górną i odszukuje miejsce, w
którym wyczuwalne tętnienie zanika.
2. Ponad skrzepliną nacina się podłuŜnie tętnice i usuwa materiał zatorowy cewnikiem
Fogarty’ego.
3. Do zeszycia nacięcia naleŜy uŜyć łaty najlepiej z Ŝyły własnej chorego.
7. JeŜeli nie nastąpi odpowiedni wypływ wsteczny po usunięciu zatoru, to naleŜy wykonać
pomost omijający, najlepiej z własnej Ŝyły chorego , przyszyty koniec do boku aorty i koniec
do boku obwodowego odcinka tętnicy krezkowej JeŜeli niedokrwienie było odwracalne, w
ciągu kilku minut wyczuwa się powrót tętna w krezce jelita, a jego kolor i perystaltyka
wracają do normy.
Decyzja o zakresie wycięcia jelita zaleŜy od oceny tego, czy zmiany makroskopowe są
odwracalne. Niekiedy wygląd jelita sugerujący martwicę moŜe zmienić się nagle po
odtworzeniu krąŜenia w tętnicy krezkowej górnej. Odcinki z niewątpliwą martwicą naleŜy
wyciąć [1].
Ostry zakrzep tętnicy krezkowej górnej
Etiopatogeneza
Ostry zakrzep tętnicy krezkowej górnej wytwarza się przewaŜnie w naczyniu przynajmniej
częściowo zwęŜonym przez zmiany spowodowane miaŜdŜycą. Z tego powodu u prawie
wszystkich chorych stwierdza się objawy uogólnionej miaŜdŜycy, a 20-50% z nich miało
wcześniej objawy anginy brzusznej. U większości chorych ostry zakrzep tętnicy krezkowej
górnej zostaje poprzedzony cięŜkim odwodnieniem albo nagłym spadkiem rzutu serca z
powodu niewydolności krąŜenia lub zawału mięśnia sercowego. Rozmiary niedokrwienia
albo zawału jelit zaleŜą od umiejscowienia zakrzepu oraz stanu krąŜenia obocznego. Zakrzep
głównego pnia tętnicy krezkowej górnej zwykle powoduje zawał całego jelita cienkiego i
prawej okręŜnicy. Natomiast wolno powiększające się zwęŜenie umoŜliwia wykształcenie się
krąŜenia obocznego, dostatecznego dla zachowania Ŝywotności jelita, nawet w razie ostrej
niedroŜności.
Ostry zakrzep spowodowany zapaleniem tętnic przewaŜnie wytwarza się w niewielkich
bocznicach tętnicy krezkowej górnej i powoduje jedynie ogniskowe niedokrwienie krótkich
odcinków jelit.
Objawy i rozpoznanie
Ból brzucha moŜe być równie silny jak w zatorze tętnicy krezkowej górnej, ale nasila się
znacznie wolniej. Zwykle występują:
- nudności i niewielkie wzdęcia brzucha,
- spadek ciśnienia,
- skąpomocz
- kwasicę metaboliczną. Stopniowa ucieczka płynów ustrojowych do ściany i światła jelita
powoduje endotoksemię i wstrząs.
Podstępny przebieg choroby przyczynia się zwykle do katastrofalnego w skutkach opóźnienia
prawidłowego rozpoznania.
Badaniem rozstrzygającym o rozpoznaniu jest badanie kontrastowe – tomografia
komputerowa jamy brzusznej lub arteriografia tętnic trzewnych. Wykazuje umiejscowienie
zakrzepu, zasięg niedroŜności co umoŜliwia zaplanowanie operacji odtworzenia krąŜenia.
Ponadto uzyskuje się ocenę wielkości zmian miaŜdŜycowych w aorcie i tętnicach
biodrowych i ich przydatności do zespoleń z przeszczepami naczyniowymi.
Leczenie operacyjne
Zakrzep tętnicy krezkowej górnej wymaga odtworzenia krąŜenia polegającego na :
1.
wykonaniu przezaortalnego udroŜnienia.
2.
wykonaniu pomostu omijającego niedroŜnego odcinka tętnicy – pomost aortalno
krezkowy lub biodrowo-krezkowy
Po stwierdzeniu prawidłowego tętnienia pomostu moŜna równieŜ stwierdzić znaczną albo
częściową poprawę ukrwienia niedokrwionych jelit. UwaŜa się Ŝe jeŜeli nie ma oznak
nieodwracalnej martwicy, naleŜy powstrzymać się z podjęciem decyzji wycięcia odcinków o
niepewnej Ŝywotności i ewentualnego pierwotnego zespalania kikutów do czasu ponownej
operacji w 24-48 godzin później [1,2].
Wyniki operacji ostrej niedroŜności tętnicy krezkowej górnej
Ś
miertelność po ostrej niedroŜności tętnicy krezkowej górnej wynosi 56-85% [1,2,3].
Opóźnienie rozpoznania ponad 24 godziny z powodu niepotrzebnych badań dodatkowych,
obawa przed pilną aortografią i spóźniona operacja —juŜ po wytworzeniu martwicy jelita —
są główną przyczyną dotychczasowej bardzo wysokiej śmiertelności [1].
Ś
miertelność po ostrym zakrzepie tętnicy krezkowej górnej jest wyŜsza w porównaniu do
zatoru. Najczęstszą tego przyczyną jest, obok powikłań jelitowych (zapalenie rozlane
otrzewnej, ogólne zakaŜenie), zaawansowane niedokrwienie spowodowane zmianami
miaŜdŜycowymi w waŜnych dla Ŝycia narządach [1,2].
Ostre czynnościowe niedokrwienie jelit
Etiopatogeneza
Około 20-30% przypadków ostrego niedokrwienia jelit zostaje spowodowane bardzo silnym
skurczem tętnic krezki, przede wszystkim gałęzi tętnicy krezkowej górnej, pomimo droŜności
głównych pni tętniczych [1]. Zdarza się to przewaŜnie u ludzi starszych, leczonych w
oddziałach intensywnego nadzoru z powodu utrzymującego się obniŜenia rzutu skurczowego
serca wynikającego z niewydolności krąŜenia, ostrego zawału mięśnia sercowego ze
wstrząsem kardiogennym, normowolemicznym i hypowolemicznym , ogólnego zakaŜenia ,
niewydolności wątroby, nerek, a takŜe cięŜkich operacji brzusznych i sercowo-naczyniowych.
U większości chorych z tej grupy prowadzone jest przewlekłe leczenie glikozydami
naparstnicy, które mogą powodować skurcz tętnic krezkowych, podobnie jak leki podnoszące
ciśnienie podczas leczenia wstrząsu kardiogennego [1,2].
Objawy i rozpoznanie
Niedokrwienie jelita objawia się
- bólem brzucha (75% chorych)
- stolcami z domieszką krwi.
- leukocytozą
- gorączką
Objawy zaleŜą od stopnia niedokrwienia jelit. MoŜe się ono ograniczyć do błony śluzowej
albo przejść na wszystkie warstwy jelita.
Jedynie wybiórcza arteriografia lub tomografia komputerowa z kontrastem jest w stanie
wykazać odcinki zwęŜenia małych i średnich gałęzi tętnicy krezkowej górnej, bez
niedroŜności głównego pnia tętnicy.
Leczenie
Jest to o tyle waŜne, Ŝe optymalnym leczeniem, jeŜeli nie ma objawów podraŜnienia
otrzewnej, jest leczenie zachowawcze.
PrzewaŜnie postępowanie sprowadza się do energicznego leczenia podstawowej choroby
powodującej obniŜenie wyrzutu serca i hipowolemię. Jednocześnie naleŜy starać się o
poprawienie krąŜenia trzewnego. Poleca się bezpośrednie wstrzykiwanie lekarstw
rozszerzających naczynia (papaweryna) do cewnika umieszczonego w tętnicy krezkowej
górnej w dawce 30-60mg/godz. oraz duŜe dawki antybiotyków. Wskazane teŜ jest podawanie
doŜylne glukagonu w dawce 2-4mg/godz., co poprawia przepływ trzewny.
Odcinkowe zawały mniejszych odcinków jelit trzeba wyciąć i wykonać pierwotne zespolenie.
Objawy podraŜnienia otrzewnej wymagają pilnego wykonania operacji. Śmiertelność
pooperacyjna wynosi przeszło 80% [1,2], głównie z powodu nawrotów niedokrwienia,
spowodowanych podstawową chorobą.
Ostry zakrzep Ŝył krezkowych
Etiopatogeneza
Ostry zakrzep Ŝył krezkowych stwierdza się u około 5-15% wszystkich chorych z objawami
ostrego niedokrwienia jelit.
NaleŜy odróŜnić samoistny zakrzep (ok. 20%) i zakrzep wtórny (ok. 80%), będący
powikłaniem róŜnych chorób . NaleŜą do nich:
- zakaŜenia ropne wewnątrz jamy brzusznej, np. po ostrym zapaleniu wyrostka
robaczkowego, ostrym zapaleniu trzustki
- zaburzenia hematologiczne, np. czerwienica prawdziwa,
- stan po splenektomii
- guzy nowotworowe zlokalizowane w jamie brzusznej,
- miejscowy zastój Ŝylny, np. w marskości wątroby z nadciśnieniem wrotnym albo ucisk z
zewnątrz Ŝyły wrotnej i jej gałęzi przez guzy wewnątrz jamy brzusznej;
- uraz Ŝył krezkowych zewnętrzny lub jatrogenny podczas operacji brzusznych.
- doustna antykoncepcja (4-5% przypadków).
Zakrzepica wytwarza się zwykle najpierw w drobnych gałęziach Ŝył krezkowych i
rozprzestrzenia się zamykając światło większych Ŝył. Rozległej zakrzepicy Ŝył krezkowych
często towarzyszy zakrzep tętnic.
Zakrzep duŜych Ŝył krezkowych, w przeciwieństwie do zakrzepicy drobnych gałęzi, rzadko
powoduje wytworzenie zawału jelita. Natomiast ostry zakrzep pnia Ŝyły wrotnej prowadzi do
rozległego zawału jelit [1].
Objawy i rozpoznanie
Objawy brzuszne są podobne do objawów z powodu ostrego niedokrwienia jelit lecz mniej
nasilone. Uwagę zwracają:
- silne bóle brzucha nie ustępujące po narkotykach,
- wymioty i zapaść naczyniowa występują nierzadko przez wiele dni, a nawet
tygodni, poprzedzone róŜnymi dolegliwościami, złym samopoczuciem,
brakiem apetytu itp. Taki przebieg jest charakterystyczny w zakrzepicy
samoistnej Ŝył krezkowych [1].
- krwista biegunka zdarza się częściej w porównaniu do niedokrwienia jelit.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzamy:
- wysoką leukocytozę
- podniesiona wartość hematokrytu
- obecność krwi utajonej w stolcu, co poprzedza wystąpienie krwistej biegunki.
Na przeglądowym zdjęciu rentgenowskim brzucha widoczne są rozdęte pętle jelita cienkiego i
poziomy płynów.
Badania diagnostyczne są niezbędne, aby uzyskać prawidłowe rozpoznanie. NaleŜą do nich:
- tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem z fazą Ŝylną
- wybiórcza arteriografia tętnicy krezkowej górnej z fazą Ŝylną
- arteriografia rezonansu magnetycznego.
- ultrasonografia jamy brzusznej – ma ograniczone znaczenie z uwagi na poszerzone pętle
jelitowe utrudniające wiarygodne obrazowanie. MoŜe wykluczyć chorobę dróg Ŝółciowych i
stwierdzić zwiększoną ilość wolnego płynu w jamie otrzewnej.
Leczenie
W przypadku rozpoznania zakrzepicy Ŝył krezkowych bez objawów otrzewnowych i zawału
jelita leczenie wstępne polega na:
- załoŜeniu sondy Ŝołądkowej
- wyrównaniu hipowolemii, spowodowanej utratą płynów do światła, ściany i krezki jelit
oraz do wolnej jamy otrzewnej;
- leczeniu niedomogi sercowo-naczy-niowej
- podaniu heparyny drobnocząsteczkowej podskórnie lub heparyny niefrakcjonowanej
doŜylnie celu zapobiegnięcia postępowi wtórnej zakrzepicy.
W razie objawów brzusznych podraŜnienia otrzewnej konieczne jest pilne wykonanie
laparotomii . Potrzeba ta wynika z obserwacji, Ŝe zakrzepica Ŝył krezkowych powoduje często
jedynie zawały niewielkich odcinków jelita. Wycięcie naleŜy wykonać wraz z częścią jelita
normalnie wyglądającego z powodu częstszych nawrotów (ok. 60%), obserwowanych po
resekcji ograniczonej jedynie do zmienionego odcinka, w czasie której pozostawione zostały
przeoczone resztki skrzeplin. JeŜeli rozpoznanie ustalono dopiero podczas operacji, naleŜy od
razu rozpocząć podawanie heparyny i kontynuować je po operacji. Zaleca się doustne
stosowanie leków przeciwzakrzepowych aŜ do końca Ŝycia.
Trombektomia Ŝył krezkowych nie jest zalecana z powodu częstych nawrotów zakrzepicy.
Rokowanie w leczeniu zakrzepu Ŝył krezkowych jest korzystniejsze w porównaniu do
zakrzepów tętniczych.
Leczenie trombolityczne
Polega na wybiórczym podawaniu czynnika trombolitycznrgo (Urokinaza, Acylise) do górnej
Ŝ
yły krezkowej jest metodą alternatywną z dobrym efektem pod warunkiem wczesnego
rozpoznania i wdroŜenia [2].
Piśmiennictwo
1. W. Noszczyk (red.) : Chirurgia tętnic i Ŝył obwodowych. PZWL. W-wa, 1998, 2007.
2. Jonathan D. Beard (eds.): Vascular and Endovascular Surgery. Elsevier Saunders,
Philadelphia, 2006
Ostre niedokrwienie śledziony
Definicja
Ostre niedokrwienie śledziony jest wynikiem zamknięcia tętnicy śledzionowej lub jej gałęzi.
Etiologia i patogeneza
Zamknięcie tętnicy śledzionowej wywołuje niedokrwienie miąŜszu i jeŜeli nie zostanie
usuniety czynnik zamykający światło tętnicy, dochodzi do zawału miąŜszu śledziony. O
rozległości zawału decyduje wielkość i ranga niedroŜnego naczynia. W skrajnych
przypadkach, po zamknięciu pnia tętnicy śledzionowej dochodzi do niedokrwiennej
martwicy całego narządu. Częściej zmiany niedokrwienne obejmują część narządu – górny
lub dolny biegun. Śledziona jest narządem połoŜonym w jamie otrzewnej. Zawał z
następującą martwicą miąŜszu powoduje podraŜnienie receptorów bólowych w torebce
ś
ledziony i podraŜnienie otrzewnej z obrazem zespołu bólowego jamy brzusznej. W
przypadku zakaŜenia zmian martwiczych moŜe dojść do ropnego zapalenia śledziony.
Przyczyny ostrego niedokrwienia śledziony:
- zakrzepica tętnicy śledzionowej lub jej gałęzi - w przebiegu guzów
nowotworowych trzuski, zapalenia trzustki, chorób układu krwiotwórczego (
samoistne włóknienie szpiku)
- zator gałęzi tętnicy śledzionowej na tle tętniaka embolizującego. Tętnica
śledzionowa jest najczęstszą lokalizacją tętniaków w obszarze trzewnym [2].
Objawy i rozpoznanie
Najczęstszym objawem zawału śledziony jest ból zlokalizowany w lewym podŜebrzu
promieniujący do śródbrzusza z nudnościami i wymiotami. Towarzyszyć mu moŜe obrona
mięśniowa często bez zaburzeń perystaltyki. W przypadku zaawansowanej choroby
nowotworowej w jamie brzusznej objawy zamknięcia tętnicy śledzionowej mogą zostać
wpisane w symptomatologię choroby zasadniczej bez odrębnego rozpoznania.
W badaniach laboratoryjnych znajdujemy:
- wysoką leukocytozę
- wzrost hematokrytu
- zaburzenia charakterystyczne dla choroby zasadniczej ( choroba układu krwiotwórczego,
choroba nowotworowa)
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykazuje rozdęte pętle jelitowe w lewym podŜebrzu i
ś
ródbrzuszu.
W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej znajdujemy zwiększoną ilość wolnego płynu
w jamie otrzewnej, oraz zmiany hypoechogeniczne miąŜszu śledziony zlokalizowane w
określonej jej części. W badaniu tym znajdziemy teŜ obraz charakterystyczny dla choroby
będącej przyczyną zamknięcia tętnicy śledzionowej.
Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem jest badaniem decydującym o
rozpoznaniu. Na przekrojach tomograficznych i wykonanych rekonstrukcjach widoczne są :
niedroŜna tętnica śledzionowa lub jej gałęzie, zakrzepnięty tętniak tętnicy śledzionowej, guz
trzonu trzustki, guz nadnercza lub lewego zagięcia okręŜnicy naciekający wnękę śledziony.
Leczenie
Leczenie rozległych zmian martwiczych miąŜszu śledziony jest operacyjne. Leczeniem z
wyboru jest splenektomia. Ograniczone zmiany leczy się zachowawczo. Stosuje się leczenie
przeciwzakrzepowe, antybiotykoterapię oraz leki przeciwbólowe. Systematyczne badanie
ultrasonograficzne pozwala śledzić ewolucję zmian niedokrwiennych miąŜszu.
Równolegle do leczenia zmian niedokrwiennych śledziony, naleŜy wdroŜyć leczenie
specyficzne dla choroby zasadniczej, będącej przyczyną zawału śledziony.
Rokowanie
Rokowanie jest uzaleŜnione od natury choroby zasadniczej. W czystej postaci zawału
ś
ledziony jest dobre.
Ryc.3 . Zawał śledziony odcinkowy. Widoczny brak wysycenia kontrastem środkowej części
ś
ledziony. Zawał w przebiegu raka trzustki