Poradnictwo genetyczne w zespole Retta. Część IV. Udział rodziców

PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2009, VOL 39, NO 3

193

PRACE POGLĄDOWE

2009, VOL 39, NO 3, 193-199

PORADNICTWO GENETYCZNE W ZESPOLE RETTA.

CZĘŚĆ IV. UDZIAŁ RODZICÓW

GENETIC COUNSELLING IN RETT SYNDROME.

PART IV. PARENTAL ACTIVITY

Alina T. Midro, Renata Posmyk

Zakład Genetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Streszczenie
Od czasu, gdy odkryto, że zespół Retta jest spowodowany mutacją pojedynczego genu MECP2 położonego na chromosomie Xq28,
tak jak przy innych zespołach uwarunkowanego genetycznie, genetyka kliniczna także i w tym schorzeniu w pełni może realizować
poradnictwo genetyczne oferowane rodzinom. Rozwój dziecka jest kształtowany nie tylko odpowiednio do jego predyspozycji
genetycznych, ale także zależy od relacji środowiskowych począwszy od rodziców, przez najbliższą rodzinę, na różnych grupach
społecznych skończywszy. Rodzice i dziecko ze schorzeniem genetycznym, będąc podmiotem opieki wielospecjalistycznej, odgry-
wają też ważną rolę w rozwoju wiedzy o schorzeniach genetycznych i ustaleniu ich miejsca w świadomości społecznej i zdrowiu
publicznym. Aktywność rodziców w krajowych i międzynarodowych stowarzyszeniach na rzecz osób z zaburzeniami genetyczny-
mi kształtuje relacje społeczne, jeśli jest także wspomagana poprzez środki masowego przekazu, internet i bezpośrednie spotkania
ze studentami, pracownikami socjalnymi i innymi profesjonalistami w towarzystwach naukowych i zawodowych.
Słowa kluczowe: zespół Retta, poradnictwo genetyczne, stowarzyszenia rodziców, problemy medyczne, gen MECP2

Abstract
Since it is known that Rett syndrome is caused by mutations of a single gene named MECP2 localised on chromosome X, the
clinical genetics may help to realise genetic counselling offered for families, similarly as for families with other genetic disorder.
The future of a child is formed not only according to genetic contents but also by environmental relations starting from the parents,
through the close family, up to different social groups. Effectivity of medical care, paramedical care, national systems and collabo-
ration on European and over world interpersonal level is significant in the process of gaining the knowledge about many reasons
of different clinical and social problems and searching for effective solutions for solving these problems. Everything started from
physician cabinet, through meetings on rehabilitation turns and scientific conferences up to activities on national and international
parental support group to improve social relations supported through the mass media, educational work with students and activity
in the professional societies. Parents play important role in the development of knowledge about genetic disorders and their place
in the social consciousness and public health.
Key words: Rett syndrome, genetic counseling, parental support group, medical problems, gene MECP2

Wprowadzenie

Zespół Retta (RTT), (OMIM# 312750) jest schorzeniem

neurorozwojowym uwarunkowanym genetycznie ze zmienia-
jącymi się wraz z wiekiem objawami klinicznymi i dotyczy
głównie dziewczynek (1). Występuje u ok. 10% dziewcząt
z poważnymi zaburzeniami poznawczymi w wieku szkol-
nym. Szacuje się, że w Polsce powinno być ok. 1000 dzieci
z tym zespołem. W rejestrze Polskiego Stowarzyszenia Pomo-
cy Osobom z Zespołem Retta, działającego od ponad 10 lat,
znajduje się aktualnie tylko ok. 100 rodzin, natomiast Inter-
national Rett Syndrome Association (IRSA) w USA skupia
ich ok. 5000. Wynika stąd, że znajomość tego zespołu, jego
diagnoza i sposoby postępowania są u nas jeszcze dalekie od
zadowalających.

Od 1999 r., kiedy określono, że RTT jest wywoływany spo-

radyczną mutacją pojedynczego genu MECP2 położonego na
chromosomie X w regionie Xq28, zostały opracowane mo-
lekularne testy diagnostyczne weryfikujące diagnozę klinicz-
ną. Pozwoliło to na realizowanie poradnictwa genetycznego

oferowane rodzinom tak, jak w przypadku każdego innego
zespołu uwarunkowanego genetycznie (2). W ramach porady
genetycznej przekazywane są rodzicom informacje o istocie
schorzenia, prognozie dotyczącej jego przebiegu i o prawdo-
podobieństwie powtórzenia u kolejnego potomstwa. Elemen-
tom poradnictwa genetycznego w RTT poświecono szereg
wcześniejszych prac poglądowych, jednak gwałtowny rozwój
badań nad patogenezą RTT i jego uwarunkowaniami w trak-
cie rozwoju skłoniły autorów niniejszej pracy do określenia
niedocenianej w Polsce jeszcze relacji lekarz genetyk klinicz-
ny–rodzina w oparciu o przykłady współpracy ze stowarzy-
szeniami związanymi ze środowiskiem rodzin dzieci i osób
z RTT w Polsce i za granicą (3-10).

Rozpoznawanie kliniczne i jego weryfikacja

molekularna

Wiodącymi cechami klinicznymi jest prawidłowa budo-

wa ciała, z prawidłowym obwodem głowy przy urodzeniu,
spowolnienie rozwoju z cechami jego progresji po kilku

194

PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2009, VOL 39, NO 3

Midro A.T. et al.

miesiącach życia. Niepokojące dla rodziców jest zazwyczaj
opóźnienie lub brak osiągania poszczególnych etapów roz-
woju psychoruchowego, jak raczkowanie, chodzenie czy
chwytanie oraz osłabienie reakcji emocjonalnych, a następ-
nie wystąpienie regresji w zakresie celowego używania rąk
i możliwości porozumiewania się za pomocą mowy czynnej.
Kolejnym etapem w rozwoju schorzenia jest wystąpienie
stereotypowych ruchów rąk i innych ruchów mimowolnych,
napady nieregularnego oddychania w formie albo hiperwen-
tylacji albo zatrzymania oddechu. Napięcie mięśniowe jest
początkowo obniżone, a potem wzmożone. Wiadomo, że
RTT cechuje znaczna zmienność objawów klinicznych za-
równo między poszczególnymi badanymi jak i w różnym
okresie wieku rozwojowego i w okresie dorosłości, co przed-
stawiono wcześniej (5-7). Mimo, że szereg objawów mógłby
sugerować obecność schorzenia neurodegenaracyjnego, to
badania mózgu takich zmian nie potwierdziły. Obniżenie się
liczby i gęstości synaps czy odmienna budowa kolców den-
drytycznych oraz zmniejszenia się objetości pojedynczych

neuronów, wskazywałyby raczej na zakłócenia transmisji sy-
naptycznej (11, 12).

We wrześniu 2001 r. IRSA (International Rett Syndrome

Asociation) zaprosiło naukowców, międzynarodowych eksper-
tów na sesję satelitarną kongresu Europejskiego Stowarzysze-
nia Neurologów Dziecięcych do Baden-Baden w Niemczech,
gdzie dokonano ostatniej rewizji i uaktualnienia dotychczaso-
wych kryteriów rozpoznawania RTT (

tab. I, II

). Uznano tam,

że RTT jest schorzeniem neurorozwojowym, a nie degene-
racyjnym, oraz określono, że identyfikacja mutacji w genie
MECP2 jest podstawą molekularnej weryfikacji RTT dla po-
nad 80% dziewcząt spełniających kliniczne kryteria klasycz-
nego RTT (13). Ostatnie odkrycia nowych możliwości badaw-
czych molekularnego podłoża RTT pozwoliły na rozszerzenie
algorytmu postępowania diagnostycznego, co przedstawiono
na rycinie 1 (14).

Weryfikacja rozpoznania klinicznego rozpoczyna się od

poszukiwań najczęstszych mutacji genu MECP2 kodującego
białko MeCP2 (methyl-CpG-binding protein 2), uwzględniając

ABELA

I: Kryteria diagnostyczne klasycznej formy RTT

ABLE

I: Diagnostic criteria for classical RTT

Kryteria obowiązkowe

Necessary criteria

Kryteria pomocnicze

Supportive criteria

Kryteria wykluczające

Exclusion criteria

• prawidłowy okres pre- i perinatalny / normal prenatal

and perinatal history

• prawidłowy rozwój psychomotoryczny w ciągu 6

pierwszych miesięcy w większości przypadków, choć

czasem może być opóźniony od urodzenia / normal

psychomotor development for the first 6 months of life

(sometimes delay from the birth)

• prawidłowy obwód główki po urodzeniu / normal

head circumference at birth

• postnatalna deceleracja wzrostu główki u większości

badanych / postnatal deceleration of head growth in

most individuals

• utrata celowego używania rąk w wieku około 2 lat

loss of purposeful hand skills arround 2 years

• nabycie stereotypii ruchowych rąk, takich jak:

ugniatanie, klaskanie, wkładanie do buzi, mycie rąk

hand stereotypies (hands clapping, mouthing, „hand

washing”)

• zauważalne wycofywanie się z kontaktów

społecznych / evolving social withdrawal

• zaburzona komunikacja interpersonalna

communication dysfunction

• utrata wyuczonych słów oraz zaburzenia sfery

poznawczej / loss of acquired speech, and cognitive

impairment

• pojawienie się zaburzeń w oddychaniu

(hyperwentylacja, zatrzymywanie

oddechu, forsowne wydalanie powietrza

bądź śliny, połykanie powietrza)

breathing disturbances during waking

hours

• zgrzytanie zębami (bruksizm) / bruxism

• zaburzenia rytmu snu od wczesnego

dzieciństwa / impairment of sleeping

pattern from early infancy

• zmiany napięcia mięśniowego ulegające

ewolucji w kierunku zanikania mięśni

i dystonii / abnormal muscle tone

associated with muscle wasting and

dystonia

• zaburzenia naczynioruchowe obwodowe

peripheral vasomotor disturbances

• postępująca skolioza/kifoza w okresie

dzieciństwa / progressive scoliosis

kyphosis

• opóźnienie wzrostu / growth retardation

• hipotroficzne małe i zimne stopy, małe,

wąskie cienkie ręce / hypotrophic small

and cold feet and/or hands

• powiększenie narządów

wewnętrznych lub choroba

spichrzeniowa / organomegaly

or other evidence of a storage

disorder

• retinopatia / retinopathy

• atrofia nerwu wzrokowego lub

zaćma / optic atrophy or cataract

• okołoporodowy lub

poporodowy uraz mózgu

history of perinatal or postnatal

brain damage

• obecność zidentyfikowanych

chorób metabolicznych lub

innych postępujących zaburzeń

neurologicznych / confirmed

inborn error of metabolism or

neurodegenerative disorder

• schorzenia neurologiczne

nabyte w wyniku przebycia

ciężkich infekcji czy urazów

głowy / acquired neurological

disorder due to severe head

trauma or infection

ABELA

II: Kryteria diagnostyczne fenotypów wariantowych

ABLE

II: Diagnostic criteria for variant RTT

Sześć kryteriów głównych

Six main criteria

Jedenaście kryteriów pomocniczych

Eleven supportive criteria

1. Nieobecność lub redukcja czynności rąk / Reduction

or absence of hand skills

2. Redukcja lub utrata mowy / Loss or reduction of

speech (including babble) and stereotypies

3. Monotonny wzór stereotypii ruchowych rąk / Hand

stereotypies

4. Redukcja lub utrata zdolności komunikacyjnych / Loss

or reduction of communication skills

5. Deceleracja przyrostu obwodu główki od pierwszego

roku życia / deceleration of head growth from early

childhood

6. Profil RS: po fazie regresji następuje odzyskanie

współdziałania kontrastujące z powolną regresją

neuromotoryczną / Regression followed by recovery of

interaction

1. Nieprawidłowości w oddychaniu / Breathing irregularities

2. Połykanie powietrza / Abdominal bloating or air swallowing

3. Zgrzytanie zębami / Bruxism

4. Pogrubiony głos / Coarse voice

5. Utrudnione poruszanie się / Abnormal locomotion

6. Skolioza/kifoza / Kyphosis or scoliosis

7. Amyotrofia kończyn dolnych / Lower limb amyotrophy

8. Zimne, małe, sinawe stopy / Cold, discoloured and usually hypotrophic feet

9. Zaburzenia snu, czasem z wybuchami krzyku w nocy / Night time

screaming and other sleep disturbances

10. Niespodziewane napady śmiechu/krzyku, podwyższony próg bólowy /

Inexplicable episodes of screaming or laughing/ apparently diminished

sensitivity to pain

11. Intensywny kontakt wzrokowy/fiksowanie oczu / Intense eye contact and/or

eye pointing

PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2009, VOL 39, NO 3

195

Poradnictwo genetyczne w zespole Retta. Część IV. Udział rodziców

2 jego izoformy w zależności od miejsca, w którym rozpo-
czyna się odczyt informacji genetycznej genu. W następnej
kolejności bada się mutacje genu CDKL5 położonego w locus
Xp22, a w przypadku wyniku negatywnego – można potem
oceniać inne geny kandydujące, np. gen FOXG1 czy gen ne-
tryny NTNG1 (15-19). Ważnym elementem interpretacji wy-
ników jest rozstrzygniecie, które z ujawnionych zmian, kolej-

ności czy podstawienia nukleotydów, mają charakter patogen-
nej mutacji, a które – polimorfizmu. Badania polimorfizmu
MECP2 w polskiej populacji zostały opracowane przez nasz
ośrodek we współpracy z grupą niemiecką kierowaną przez
Laccone i wsp. (20). Dzięki zastosowaniu techniki badawczej
MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification)
można dzisiaj też identyfikować występowanie dużych dele-
cji/duplikacji różnych eksonów genu MECP2 i otaczającego
regionu Xq28 oraz różnych eksonów genu CDKL5 i przy-
ległych regionów Xq22. Nadal nie należy pomijać badania
inaktywacji chromosomu X przy prognozowaniu przebiegu
schorzenia bądź wyjaśniania form dziedzicznych, jak podsu-
mowano wcześniej (7).

Prawidłowe białko MeCP2 reguluje ekspresję innych ge-

nów. Może połączyć się bezpośrednio ze zmetylowanym DNA
za pomocą domeny MBD, natomiast za pomocą domeny zwa-
nej TRD może tworzyć kompleks białkowy, który wpływa na
modyfikację struktury chromatyny czyniąc ją bardziej zwartą
albo też tworzyć bezpośrednio jej architekturę (5-8, 21). Obec-
nie poznawane są liczne geny docelowe, których ekspresja
podlega zarówno pozytywnej jak i negatywnej kontroli białka
MeCP2. Na ten temat nagromadziło się bardzo dużo nowych
danych, których omówienie przekracza znacznie niniejsze
opracowanie. Jest to o tyle ważne, że znajomość działania

ABELA

III: Czynniki genetyczne wpływające na ciężkość scho-

rzenia i zakres możliwości rozwojowych dziewczynek

ABLE

III: Genetic factors influencing on the disorder course and

developmental possibilities of girls

Rodzaj genów z mutacją: MECP2, CDKL5 (STK9), FOXG1,

NTNG1 / Type of mutated gene: MECP2, CDKL5 (STK9),

FOXG1, NTNG1

Rodzaj, wielkość i położenie mutacji danego genu

Type size and localization of mutation

Tło genetyczne / Genetic background

Stopień inaktywacji chromosomu X / Type of inactivation

of X chromosome

Inne / Others

. 1. Sposób postępowania diagnostycznego w zespole Retta według Williamson i Christodoulou (14)

. 1. Genetic testing strategy for RTT adapted from Williamson i Christodoulou (14)

Rozpoznanie kliniczne zespołu Retta (w tym formy klasyczne i warianty atypowe)

Clinical diagnosis of RTT (incl. classical or atypical variants)

Badanie przesiewowe technika PCR (mutacje w eksonie 3 i 4 w genie MECP2)

PCR-based mutation screening of exons 3& 4 of MECP2

Patogenna mutacja zidentyfikowana

Tak

Nie

Pathogenetic mutation identified

Yes

Dalsze poszukiwanie dużych mutacji lub małych mutacji w eksonie 1 i 2

Futher screening of MECP2 for large deletions or small mutations in exons 1 & 2

Weryfikacja molekularna zakończona

Patogenna mutacja zidentyfikowana

Tak

Melecular testing complete

Yes

Pathogenic mutation identified

Nie

Drgawki noworodkowe lub napady padaczkowe

w pierwszych 6 miesiącach życia

Tak
Yes

Seizures or infantile spasm in the 1

6 months of life

Screening na obecność mutacji CDKL5

CDKL5 mutation

Nie

Patogenna mutacja zidentyfikowana

Tak
Yes

Pathogenic mutation

Rozważyć możliwość poszukiwania mutacji

Nie

w obrębie innego genu

Consider other candidate gene mutation screening

196

PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2009, VOL 39, NO 3

Midro A.T. et al.

białka MeCP2 w regulacji ekspresji genów poszczególnych
szlaków sygnałowych otwiera możliwości celowanej terapii
farmakologicznej poprawiającej poszczególne objawy klinicz-
ne wchodzące w skład RTT (22).

Relacje z rodzicami

Przekazywanie diagnozy
Relacje genetyka klinicznego z rodzicami zaczynają się

w gabinecie lekarskim, gdzie rodzina zgłasza się ze swoimi
problemami w związku z odmiennym rozwojem dziecka, po-
dejrzeniem RTT lub postawioną diagnozą RTT. Przychodząc
do poradni genetycznej rodzina oczekuje od lekarza pełnej
wiedzy o danym zespole, jak i umiejętności przekazywania
informacji w sposób zrozumiały dla odbiorcy, z uwzględnie-
niem braku dyrektywności swego działania.

Już podczas przekazywania samej diagnozy RTT należy pa-

miętać, że informacja o genetycznych przyczynach zaburzeń
u dziecka wywołuje szereg reakcji psychologicznych u ro-
dziców, które wchodzą w skład zespołu kryzysowego (1, 2,
6, 23). W takich sytuacjach rodzice i niejednokrotnie dalsza
rodzina (dziadkowie, rodzeństwo) wymagają odpowiedniej
pomocy psychologicznej i wsparcia. Jedną z konsekwencji
braku pomocy rodzinie jest zagrożenie dziecka wykluczeniem
czy społeczną izolacją. Mimo swoich ograniczeń wywołanych
zmianą genetyczną, dziecko musi uzyskiwać doświadczenia
warunkujące dalszy jego rozwój. Zaniechanie przez rodziców
ich zwykłych działań wychowawczych, a nawet opiekuńczych
i brak odpowiedniej stymulacji rozwoju psychoruchowego
dziecka może być przyczyną wtórnego opóźnienia rozwoju
umysłowego (24, 25). Ważna jest tu postawa rodziców wo-
bec siebie samych oraz wobec najbliższego środowiska spo-
łecznego. Najbardziej korzystna dla dziecka jest postawa jego
akceptacji i przywrócenie rodzicom zaufania do własnych
kompetencji wychowawczych i opiekuńczych. Jest to proces
dynamiczny i na jego przebieg ma wpływ szereg czynników
(26-28).

Prognoza rozwoju umysłowego dziecka i kompetencje

wychowawcze rodziców

Jak wiadomo, warunkiem harmonii rozwojowej każdego

dziecka jest zaspokajanie zarówno jego potrzeb fizycznych
jak i potrzeb psychicznych (29). Wśród ważnych czynników
wpływających na rozwój psychiczny wymienić należy potrze-
bę akceptacji, potrzebę miłości i potrzebę bezpieczeństwa, któ-
re mogą być najlepiej zrealizowane w najbliższym otoczeniu
– w rodzinie dziecka. Zaburzenia funkcji ośrodkowego i auto-
nomicznego układu nerwowego u osób z zespołem Retta czy-
nią realizację tych zadań szczególnie trudną. Rodzice zadają
sobie podstawowe pytania: Jak wychowywać kogoś, o kim się
mówi, że jest z upośledzeniem umysłowym, że będzie „nie-
wyuczalną roślinką”, po której nie należy się niczego spodzie-
wać (z relacji rodziców z pierwszych kontaktów z polskimi
lekarzami – niepublikowane dane własne) i, na szczęście, nie
zawsze akceptują takie wyroki specjalistów.

Stopień uszkodzenia układu nerwowego może być indy-

widualnie zmienny. Wpływają na to nie tylko czynniki gene-
tyczne, ale i pozagenetyczne, na które składają się relacje oto-
czenia z dzieckiem i dostrzeganie, czy też odczytywanie jego
potrzeb i możliwości na podstawie ruchów ciała czy wyrazu
twarzy. Początkowo oceny zdolności poznawczych i emocjo-
nalnych dzieci za pomocą różnych skal behawioralnych nie
były zachęcające i porównywane do poziomu rozwojowego
dzieci poniżej 1 r.ż. (30, 31). Dopiero zmiana spojrzenia na
rozwój intelektualny dziecka pod kątem możliwości realiza-
cji potrzeb poznawczych przyczyniła się do weryfikacji tego

poglądu. Do problemów omówionych wcześniej należy dodać
belgijską analizę Demetera, który opracował wyniki danych
wprowadzanych przez rodziców dziewczynek z RTT do spe-
cjalnie skonstruowanego kwestionariusza (6, 7, 33). Na tej
podstawie można było określić, że dziewczynki, aczkolwiek
w bardzo wolnym tempie, mogą zmieniać swoje zachowanie
pod wpływem odpowiedniego działania stymulującego, czy-
li są zdolne do uczenia się i rozwoju, a także do wyrażania
swoich emocji adekwatnych do sytuacji. Jednocześnie wyniki
tej pracy wykazały, jak ważny jest udział rodziców w kre-
owaniu właściwego obrazu dzieci będących pod ich bezpo-
średnią obserwacją. Sposób komunikacji z dzieckiem może
odbywać się za pomocą intensywnego kontaktu wzrokowego
i na tej podstawie są opracowywane metody komunikacji al-
ternatywnej. Ostatnie badania grupy brazylijskiej wykazały
jednak, że dziewczynki z RTT nie są zdolne do odróżniania
każdego koloru czy kształtu pokazywanych przedmiotów.
Wnioski płynące z tych badań należałoby uwzględnić przy
opracowywaniu indywidualnych sposobów postępowania re-
walidacyjnego wspomagajacy rozwoj dziewczynek z zespo-
łem Retta (34).

Z lekarskiego punktu widzenia ważne jest, czy odpowied-

nio wcześnie zostało postawione rozpoznanie RTT i podjęte
działania wspomagające rozwój. Okres gwałtownego regresu
przyspieszony niejednokrotnie przez infekcje i inne oddzia-
ływania stresowe zbiega się często z przełomowym okresem
rozwoju dziecięcego – przejścia z fazy odbioru doświadczeń
do możliwości ich przewidywalności. Ocenia się, że zdolności
poznawcze okresu poprzedzającego to przejście w warunkach
fizjologicznych będą rzutowały na zdolności poznawcze okre-
su następującego po przejściu okresu regresu (35). Niewątpli-
wie wczesna interwencja terapeutyczna metodami rehabilitacji
dostosowanymi do sytuacji dziecka wraz z działaniami wy-
chowawczymi warunkują optymalny jego rozwój. W wyniku
diagnozy zakresu niepełnosprawności określa się zazwyczaj
indywidualne potrzeby dziecka, które należałoby zaspokajać
wspomagając ich rozwój. Istotna część opieki specjalistycznej
nad osobami w różnym wieku rozwojowym i wspomagania
ich rozwoju należą do kompetencji pedagogów specjalnych,
terapeutów i psychologów klinicznych uzbrojonych w narzę-
dzia diagnozowania zaburzeń w różnych sferach sprawności
umysłowej; osoby te działają najczęściej we współpracy z ro-
dziną lub opiekunami domów i zakładów specjalnych. Dia-
gnozowanie i następnie prowadzenie takiej terapii odbywa się
zazwyczaj bez wnikania w biologiczne podstawy powstałych
zaburzeń. Z lekarskiego punktu widzenia jest to forma terapii
objawowej i jej skuteczność bądź niepowodzenia mogą mieć
związek ze specyfiką schorzenia genetycznego u dziecka.
Z tego względu zaleca się, aby terapeuci mieli świadomość
przyczyny niepełnosprawności i mogli modyfikować swoje
działania znając mocne i słabe strony zachowania dzieci wy-
wołane odmiennością biologiczną (36). Jednocześnie należy
dodać, że rozwój dziewczynek z RTT charakteryzuje się dużą
zmiennością, na którą oprócz wspomnianych wyżej czynni-
ków wychowawczych i psychologicznych składają się też
czynniki ściśle genetyczne.

We wspomaganiu rozwoju dzieci z zespołami uwarunko-

wanymi genetycznie konieczne jest połączenie działań le-
karzy genetyków z różnymi przedstawicielami specjalności
medycznych oraz niemedycznych. Ważne jest, aby dzielić się
wzajemnie doświadczeniami oraz wzajemnie uczyć się spe-
cyficznego języka poszczególnych specjalności. Chodzi o to,
aby dotychczasowa wielodyscyplinarność działania mogła
przyjmować także formy interdyscyplinarności w sferze ge-
netyki klinicznej. Ważne, aby pomoc, do której poszczególni
specjaliści są zobowiązani, odpowiadała rzeczywistym po-

PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2009, VOL 39, NO 3

197

Poradnictwo genetyczne w zespole Retta. Część IV. Udział rodziców

trzebom osób z danym schorzeniem i ich rodzinom

Informa-

cje uzyskiwane przez psychologów, terapeutów i pedagogów
pracujących z dziećmi z odmiennym rozwojem umysłowym
powinny być wykorzystywane w poradnictwie genetycznym
do celów prognostycznych. Potrzeba oceny genetycznych
przyczyn zaburzeń w postępowaniu rewalidacyjnym i wy-
chowawczym osób z niepełnosprawnością intelektualną nadal
nie jest jeszcze doceniana w większości ośrodków w Polsce.
Autorzy niniejszej pracy chcieliby zasygnalizować, że takie
działania na rzecz osób z niepełnosprawnością intelektualną
są potrzebne zarówno dzisiaj jak i w przyszłości, kiedy ko-
lejne pokolenia osób wymagać będą również pomocy i pro-
gnozy genetycznej.

Badania rodzinne

Badania rodzinne wiążą się z określeniem prawdopodo-

bieństwa powtórzenia się RTT w danej rodzinie. Najczęściej
obserwowane są formy sporadyczne RTT. W takich rodzinach
prawdopodobieństwo urodzenia kolejnego dziecka z RTT nie
jest podwyższone w stosunku do ryzyka populacyjnego wad
rozwojowych. Dotąd nie poznano w Polsce rodziny z powtó-
rzeniem się RTT u kolejnego potomstwa, aczkolwiek w macie-
rzystej poradni autorów niniejszej pracy w Białymstoku jedna
z pacjentek z RTT odziedziczyła mutację genu MECP2 po
matce niewykazującej odchyleń fenotypowych. W takim przy-
padku wielkość prawdopodobieństwa powtórzenia się RTT
u rodzeństwa jest wysoka. Brak objawów RTT u matki, mimo
obecności mutacji genu MECP2, może być wynikiem selek-
tywnej inaktywacji chromosomu X ze zmutowanym genem
MECP2 w regionie Xq28. W obserwowanej rodzinie urodził
się z pierwszej ciąży zdrowy chłopiec. Diagnostyka prenatal-
na w stosunku do poczętego dziecka przy niezwykle rzadkich
formach rodzinnych jest dostępna, gdy znany jest wynik mole-
kularny zmiany genetycznej u probanta. W przypadku agrega-
cji rodzinnej RTT może być odziedziczone w wyniku mozaiki
germinalnej ze zmutowanym genem MECP2. Obecnie nie ma
jednak metody pozwalającej wcześniej wykryć ten stan. Wiel-
kość prawdopodobieństwa powtórzenia się RTT w niezwykle
rzadkich formach rodzinnych jest u rodzeństwa wysoka (7).
Problem rodzinnego występowania RTT został przedstawiony
w filmie z Julią Roberts pt. „Milczące anioły”, który staraniem
Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pomocy Osobom z Zespo-
łem Retta został nagrany w języku polskim i służy promocji
problemów rodzin dziewczynek RTT.

Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pomocy Osobom

z Zespołem Retta

Poradnictwo genetyczne, które często jest procesem dłu-

gotrwałym prowadzi niejednokrotnie do nawiązania relacji
lekarz–rodzina, w ramach której lekarz uzyskuje wiedzę do-
tyczącą doświadczeń innych rodziców – swoistych ekspertów
rozwoju własnego dziecka.

Ogromną rolę wspomagającą tę działalność odegrało w kra-

ju Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Zespo-
łem Retta założone w 1997 r. Podjęło ono szereg akcji in-
formujących środowisko rodzin z zespołem Retta, a także
środowisko medyczne i szersze środowisko społeczne, przy
pomocy ulotek, spotkań integracyjnych rodzin pacjenta z RTT
ze specjalistami, turnusów rehabilitacyjnych powiązanych
z konferencjami naukowymi i szkoleniami (4, 28, 37) (ryc. 2).
Zmiany zachodzą powoli, po 12 latach od utworzenia stowa-
rzyszania w widoczny sposób rośnie świadomość społeczna
istnienia tych problemów, a wraz z nią nadzieja na szybsze
ich rozwiązanie.

Rodzice pomagają specjalistom w różny sposób, np. wyra-

żają zgodę na pobieranie materiału do badań naukowych, do-
starczają szeregu informacji do baz danych, wspierają badania
naukowe. Sami podejmują działania mające na celu podnie-
sienie świadomości społecznej problemów rzadkich schorzeń
genetycznych, poprzez aktywny udział w organizacjach poza-
rządowych.

W roku 2006 r. została zorganizowana przez Ogólnopolskie

Stowarzyszenie Pomocy Osobom z Zespołem Retta oraz the
Rett Syndrome Europe (RSE) międzynarodowa konferencja
„Wiedzieć więcej o zespole Retta”, podczas której możliwa
była wymiana doświadczeń rodziców i naukowców z całej
Unii Europejskiej. Bardzo istotny był udział w konferencjach
naukowych rodziców, a także obecność dzieci na specjalnych
warsztatach diagnostycznych i konsultacjach ze specjalistami
z kraju i z zagranicy.

Akcje rodziców przyczyniły się do lepszego zrozumienia

trudnych problemów, z jakimi spotyka się rodzina, w której
jest dziecko z RTT. Dają możliwość wytyczania perspektywy
lepszej opieki nad każdym chorym dzieckiem oraz szansę na
poprawę jakości życia poszczególnych rodzin (26).

Lekarze powinni brać udział w działalności stowarzyszeń

rodziców i przekazywać swoje doświadczenia z tej współpra-
cy do świata medycznego i świadomości społecznej. Informa-
cja fachowa przekazywana rodzicom i ogółowi społeczeństwa
winna być dostosowana do poziomu odbiorcy oraz odpowia-
dać aktualnemu poziomowi wiedzy medycznej. Chociaż te
ostatnie zadania nie należą do powszechnie uznawanych obo-
wiązków lekarzy, zdaniem autorów niniejszej pracy, są przez
część lekarskiej społeczności akceptowane i pojmowane jako
zwykła ludzka powinność i działanie w imię ogólnoludzkiego
poczucia solidaryzmu.

Uwagi końcowe

Spotkania naukowców z rodzicami na turnusach rehabili-

tacyjnych i rodziców z naukowcami na konferencjach nauko-
wych są nowym znakiem czasu. Coraz częściej dostrzegalne
są efekty wspólnej pracy w krajowych i międzynarodowych
stowarzyszeniach oraz organizacjach pożytku publicznego.

. 2. Dziewczynki z zespołem Retta wraz z naukowcami na

turnusie rehabilitacyjnym połączonym z konferencją naukową

w Ciechocinku 2003

. 2. Girls with Rett syndrome

198

PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2009, VOL 39, NO 3

Midro A.T. et al.

W wyniku takich spotkań pękają sztywne ramy standardo-
wych relacji lekarz–pacjent–rodzina pacjenta. Dzięki orga-
nizowanym przez Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pomocy
Osobom z Zespołem Retta (OSPOZR) spotkaniom, osoby za-
interesowane zagadnieniem mogą poznać nie tylko problemy
zdrowotne, z jakimi borykają się rodzice osób ze schorzeniem
genetycznie uwarunkowanym, ale i dowiedzieć się o róznych
problemach psychospołecznych związanych z adaptacją do
nowej sytuacji życiowej. Posiadanie dziecka ze schorzeniem
uwarunkowanym genetycznie wywołuje wiele napięć i trage-
dii w życiu rodziny. Taka rodzina zasługuje na nasze – spe-
cjalistów wsparcie i szczególną uwagę, w myśl realizacji za-
łożeń holistycznego kierunku opieki zdrowotnej i społecznej

nad osobą ze schorzeniem uwarunkowanym genetycznie i jej
otoczeniem.

Podziękowania
Autorzy wyrażają serdeczne podziękowania rodzicom

z Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Osób Rodzin z Zespołem
Retta za wieloletnią współpracę oraz wyrażenie zgody na opu-
blikowanie fotografii ich córek z zespołem Retta.

Część tekstu opublikowano na stronie Ogólnopolskiego

Stowarzyszenia Pomocy Osobom z Zespołem Retta www.ak-
son.org.

Praca finansowana z projektu prac statutowych UMB nr

3 06 668L.

Piśmiennictwo

1. Midro A.T.: Wybrane zagadnienia psychologiczne w poradnictwie genetycznym. Bydgoskie Zeszyty Lekarskie, 1987, 3, 173-179.
2. Amir R.E., Van D.V., Wan M. Tran C.Q., Franke U., Zoghbi H.Y.: Rett syndrome is caused by mutation in X-linked MECP2, encoding metyl-

CpG-binding protein 2. Nat. Genet., 1999, 23, 185-188.

3. Midro A.T., Panasiuk B.: Genetyczne podłoże choroby Retta. Post. Hig. Med. Dośw., 1997, 51, 399-419.
4. Midro A.T.: Genetyczne podłoże zespołu Retta – gen MECP2. Neurol. Dziec., 2001, 10, 71-83.
5. Midro A.T.: Poradnictwo genetyczne w zespole Retta. Część I. Diagnoza fenotypowa i molekularna. Przegl. Ped., 2002, 32, 98-103.
6. Midro A.T.: Poradnictwo genetyczne w zespole Retta. Część II. Problemy psychologiczne i prognoza rozwoju. Przegl. Ped., 2002, 32, 158-162.
7. Uścińska E., Skawrońska M., Midro A.T.: Poradnictwo genetyczne w zespole Retta. Część III. Korelacja genotypowo-fenotypowa. Przegl. Ped.,

2005, 35, 41-49.

8. Midro A.T.: Schorzenia genomowe związane z disomią jednorodzicielską. [w:] Pediatria – co nowego? (red.) E. Otto-Buczkowska. Cornetis,

Wrocław 2007, 361-369.

9. Midro A.T.,

Midro H.: Czy dialog genów ze środowiskiem może kształtować fenotyp zachowania w zespole Retta i innych zaburzeniach? Psych.

Pol., 2006, 11, 49-967.

10. Midro A.T.: Nie tylko genetyczne uwarunkowanie zespołu Retta. Autyzm, 2006, 5, 22-27.
11. Armstrong D., Dunn J.K., Antalffy B., Trivedi R.: Selective dendritic alterations in the cortex of Rett syndrome. J. Neuropathol. Exp. Neurol.,

1995, 54, 195-201.

12. Kaufmann W.E., Pearlson G.D., Naidu S.: The neuroanatomy of Rett syndrome: neuropathological and neuroimaging studies. Riv. Med., 1998,

4, 187-199.

13. Hagberg B., Hanefeld F., Percy A., Skjeldal O.: An update on clinically applicable diagnostic criteria in Rett syndrome. Comments to Rett

Syndrome Clinical Criteria. Eur. J. Paediatr. Neurol., 2002, 6, 293-297.

14. Williamson S.L., Christodoulou J.: Rett syndrome: new clinical and molecular insights. Eur. J. Hum. Genet., 2006, 14, 896-903.
15. Ariani F., Hayek G., Rondinella D., Artuso R., Mencarelli M.A., Spanhol-Rosseto A., Pollazzon M., Buoni S., Spiga O., Ricciardi S., Meloni I.,

Longo I., Mari F., Broccoli V., Zappella M., Renieri A.: FOXG1 is responsible for the congenital variant of Rett syndrome. Am. J. Hum. Genet.,
2008, 83, 89-93.

16. Mnatzakanian G.N., Lohi H., Munteanu I, Alfred S.E., Yamada T., MacLeod P.J., Jones J.R., Scherer S.W., Schanen N.C., Friez M.J., Vincent

J.B., Minassian B.A.: A previously unidentified MECP2 open reading frame defines a new prot ein isoform relevant to Rett syndrome. Nat.
Genet., 2004, 36, 339-341.

17. Bartholdi D., Klein A., Weissert M. Koenig N., Baumer A., Boltshauser E., Schinzel A., Berger W., Mátyás G.: Clinical profiles of four patients

with Rett syndrome carrying a novel exon 1mutation or genomic rearrangement in the MECP2 gene. Clin Genet., 2006, 69, 319-326.

18. Evans J.C, Archer H.L., Whatley S.D, Kerr A., Clarke A., Butler R.: Variation in exon 1 coding region and promoter of MECP2 in Rett syndro-

me and controls. Eur. J. Hum. Genet., 2005, 13,124-126.

19. Ravn K., Nielsen J.B., Skjeldal O.H., Kerr A., Hulten M., Schwartz M.: Large genomic rearrangements in MECP2. Hum. Mutat., 2005, 25,

324.

20. Laccone F., Zoll B., Huppke P., Hanefeld F., Pepiński W., Trappe R.: MECP2 gene nucleotide changes and their pathogenicity in males: pro-

ceed with caution. J. Med. Genet., 2002, 39, 586-588.

21. Jurkiewicz D., Popowska E., Tylki-Szymańska A., Krajewska-Walasek M.: Molekularne mechanizmy powstawania zespołu Retta. Post. Biol.

Kom., 2006, 33, 186-196.

22. Chahrour M., Zoghbi H.Y.: The story of Rett syndrome: from clinic to neurobiology. Neuron, 2007, 56, 422-437.
23. Midro A.T.: Możliwości rozwoju umiejętności dzieci z zespołami uwarunkowanymi genetycznie. [w:] Człowiek niepełnosprawny: rodzina i pra-

ca. (red.) M. Kościelska, B. Aouila. Akademia Bydgoska im. Kazimierza Wielkiego, Bydgoszcz 2004, 73-78.

24. Lessen-Firestone J.: Building children’s brains. Lansing: First generation of the mew century: ready to learn, ready for life. Michigan Ready to

Succeed Partnership, Lansing 1999.

25. Stengel-Rutkowski S., Anderlik L.: Abilities and needs of children with genetic syndromes. Genet. Couns., 2005, 16, 383-391.
26. Midro A.T.: Genetyka kliniczna w społecznym zwierciadle. Światło i Cienie, 2004, 45, 8-11.
27. Midro A.T.: Śmierć społeczna w praktyce genetyki klinicznej. [w:] W drodze do brzegu życia. t. 3. (red.) E. Krajewska-Kułak, W. Nyklewicz, C.

Łukaszuk. Uniwersytet Medyczny, Białystok 2007, 399-408.

28. Midro A.T., Haus O., Kobel-Buys K., Wierzba J., Zajączek S.: Możliwości wspomagania rozwoju dzieci z zespołami uwarunkowanymi gene-

tycznie – Doświadczenia z corocznych spotkań integracyjnych. [w:]. W drodze do brzegu życia. t. 5. (red.) E. Krajewska-Kułak, W. Nyklewicz,
C. Łukaszuk. Uniwersytet Medyczny, Białystok 2008, 315-329.

29. Bożkowa K., Sito A.: Opieka zdrowotna nad rodziną. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.
30. Baptista P.M., Mercadante M.T., Macedo E.C., Schwartzman J.S.: Cognitive performance in Rett syndrome girls: a pilot study using eyetrac-

king technology. J. Intellect. Disabil. Res., 2006, 50, 662-666.

31. Hunter K.: Rett syndrome. www.rettsyndrome.org, 2002.
32. Tetzchner S., Jacobsen K.H., Smith L., Skjeldal O.H, Heiberg A, Fagan J.F.: Vision, cognition and developmental characteristics of girls and

women with Rett syndrome. Dev. Med. Child. Neurol., 1996, 38, 212-225.