L
ę
bork, dnia ..............................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
(oznaczenie przedsi
ę
biorcy)
O
Ś
WIADCZENIE
A. dotyczy przedsi
ę
biorcy
zatrudniaj
ą
cego kierowców
B. dotyczy przedsi
ę
biorcy
nie zatrudniaj
ą
cego kierowców
Ja ni
Ŝ
ej podpisany, b
ę
d
ą
c
uprzedzony o odpowiedzialno
ś
ci karnej
za składanie fałszywych zezna
ń
,
stosownie do tre
ś
ci art. 233 ustawy z
dnia 6 czerwca 1997r. – kodeks karny
(Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.)
o
ś
wiadczam,
Ŝ
e zatrudnieni przeze mnie
kierowcy,
spełniaj
ą
wymagania
okre
ś
lone w przepisach ustawy z dnia 20
czerwca 1997r. – Prawo o ruchu
drogowym (tekst jednolity Dz.U. z 2005r.
Nr 108, poz. 908 ze zm.) oraz w innych
przepisach okre
ś
laj
ą
cych wymagania w
stosunku
do
kierowców,
a tak
Ŝ
e nie byli skazani prawomocnym
wyrokiem s
ą
du za przest
ę
pstwa
umy
ś
lne przeciwko bezpiecze
ń
stwu w
komunikacji, mieniu, wiarygodno
ś
ci
dokumentów lub
ś
rodowisku.
Niniejsze o
ś
wiadczenie stanowi
zał
ą
cznik do wniosku o wydanie
za
ś
wiadczenia na wykonywanie krajowych
przewozów drogowych na potrzeby własne.
O wszelkich zmianach poinformuj
ę
organ administracyjny w terminie 14 dni
od chwili ich zaistnienia.
.......................................................................
podpis przedsi
ę
biorcy*
Ja ni
Ŝ
ej podpisany, b
ę
d
ą
c
uprzedzony o odpowiedzialno
ś
ci karnej
za składanie fałszywych zezna
ń
,
stosownie do tre
ś
ci art. 233 ustawy z
dnia 6 czerwca 1997r. – kodeks karny (Dz.
U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) o
ś
wiadczam,
Ŝ
e osobi
ś
cie wykonuj
ę
przewozy,
spełniam wymagania okre
ś
lone w
przepisach ustawy z dnia 20 czerwca
1997r. – Prawo o ruchu drogowym (tekst
jednolity Dz.U. z 2005r. Nr 108, poz. 908
ze zm.) oraz w innych przepisach
okre
ś
laj
ą
cych wymagania w stosunku do
kierowców,
a tak
Ŝ
e nie byłem skazanym
prawomocnym wyrokiem s
ą
du za
przest
ę
pstwa
umy
ś
lne
przeciwko
bezpiecze
ń
stwu w komunikacji, mieniu,
wiarygodno
ś
ci
dokumentów
lub
ś
rodowisku.
Niniejsze o
ś
wiadczenie stanowi
zał
ą
cznik do wniosku o wydanie
za
ś
wiadczenia na wykonywanie krajowych
przewozów drogowych na potrzeby własne
O wszelkich zmianach poinformuj
ę
organ administracyjny w terminie 14 dni od
chwili ich zaistnienia.
.......................................................................
podpis przedsi
ę
biorcy*
Pouczenie:
zakre
ś
li
ć
wła
ś
ciwe
W przypadku, gdy przedsi
ę
biorca zatrudnia kierowców i jednocze
ś
nie wykonuje przewozy osobi
ś
cie,
winien zło
Ŝ
y
ć
podpisy pod obydwoma o
ś
wiadczeniami.