OSTRA NIEWYDOLNO

OSTRA NIEWYDOLNO

ŚĆ

ŚĆ

 

SERCA

SERCA

DEFINICJA

DEFINICJA

Ostr

Ostr

ą

ą

 

niewydolno

niewydolno

ść

ść

 

serca definiuje si

serca definiuje si

ę

ę

 

jako szybkie 

jako szybkie 

pojawienie si

pojawienie si

ę

ę

-

-

 

podmiotowych 

podmiotowych 

-

-

 

przedmiotowych

przedmiotowych

objaw

objaw

ó

ó

w nieprawid

w nieprawid

ł

ł

owej czynno

owej czynno

ś

ś

ci serca, kt

ci serca, kt

ó

ó

re mog

re mog

ą

ą

 

by

by

ć

ć

 

spowodowane:

spowodowane:

1) dysfunkcj

1) dysfunkcj

ą

ą

 

skurczow

skurczow

ą

ą

 

lub rozkurczow

lub rozkurczow

ą

ą

 

mi

mi

ęś

ęś

nia serca

nia serca

2) zaburzeniami rytmu serca 

2) zaburzeniami rytmu serca 

3) nieodpowiednim obci

3) nieodpowiednim obci

ąż

ąż

eniem wst

eniem wst

ę

ę

pnym b

pnym b

ą

ą

d

d

ź

ź

 

nast

nast

ę

ę

pczym 

pczym 

Niewydolno

Niewydolno

ść

ść

 

serca

serca

 

jest stanem, w kt

jest stanem, w kt

ó

ó

rym uk

rym uk

ł

ł

ad 

ad 

kr

kr

ąż

ąż

enia nie wykonuje swoich zasadniczych  

enia nie wykonuje swoich zasadniczych  

czynno

czynno

ś

ś

ci:

ci:

1) dostarczania tkankom tlenu i materia

1) dostarczania tkankom tlenu i materia

ł

ł

ó

ó

w 

w 

od

od

ż

ż

ywczych

ywczych

2) usuwania z kom

2) usuwania z kom

ó

ó

rek produkt

rek produkt

ó

ó

w przemiany

w przemiany

 

materii

materii

Ostr

Ostr

ą

ą

 

niewydolno

niewydolno

ść

ść

 

serca

serca

 

cechuje nag

cechuje nag

ł

ł

e 

e 

zmniejszenie rzutu skurczowego i/lub 

zmniejszenie rzutu skurczowego i/lub 

minutowego serca, a w 

minutowego serca, a w 

przewlek

przewlek

ł

ł

ej

ej

 

spadek 

spadek 

rzutu jest umiarkowany, progresywny

rzutu jest umiarkowany, progresywny

Obrz

Obrz

ę

ę

k p

k p

ł

ł

uc

uc

 

(potwierdzony na radiogramie klatki    

(potwierdzony na radiogramie klatki    

piersiowej) z towarzysz

piersiowej) z towarzysz

ą

ą

cymi ci

cymi ci

ęż

ęż

kimi zaburzeniami 

kimi zaburzeniami 

oddychania, z rz

oddychania, z rz

ęż

ęż

eniami nad polami p

eniami nad polami p

ł

ł

ucnymi i 

ucnymi i 

orthopno

orthopno

ë

ë

 

oraz wysyceniem hemoglobiny tlenem we 

oraz wysyceniem hemoglobiny tlenem we 

krwi t

krwi t

ę

ę

tniczej (SaO2) podczas oddychania powietrzem 

tniczej (SaO2) podczas oddychania powietrzem 

atmosferycznym zwykle <90%.

atmosferycznym zwykle <90%.

Wstrz

Wstrz

ą

ą

s 

s 

kardiogenny

kardiogenny

 

-

-

 

hipoperfuzja

hipoperfuzja

 

tkanek wywo

tkanek wywo

ł

ł

ana 

ana 

niewydolno

niewydolno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

 

serca po skorygowaniu obci

serca po skorygowaniu obci

ąż

ąż

enia 

enia 

wst

wst

ę

ę

pnego; zwykle charakteryzuje si

pnego; zwykle charakteryzuje si

ę

ę

a)

a)

 

obni

obni

ż

ż

onym ci

onym ci

ś

ś

nieniem t

nieniem t

ę

ę

tniczym (ci

tniczym (ci

ś

ś

nienie skurczowe 

nienie skurczowe 

<90 

<90 

mmHg

mmHg

 

lub obni

lub obni

ż

ż

enie 

enie 

ś

ś

redniego ci

redniego ci

ś

ś

nienia t

nienia t

ę

ę

tniczego 

tniczego 

o wi

o wi

ę

ę

cej ani

cej ani

ż

ż

eli 30mmHg) i/lub 

eli 30mmHg) i/lub 

b)

b)

 

ma

ma

łą

łą

 

diurez

diurez

ą

ą

 

(<0,5 ml moczu/kg wagi cia

(<0,5 ml moczu/kg wagi cia

ł

ł

a/godzin

a/godzin

ę

ę

), 

), 

z t

z t

ę

ę

tnem >60/min.; mog

tnem >60/min.; mog

ą

ą

 

te

te

ż

ż

 

wsp

wsp

ó

ó

ł

ł

istnie

istnie

ć

ć

 

objawy 

objawy 

zastoju w narz

zastoju w narz

ą

ą

dach.

dach.

G

G

Ł

Ł

Ó

Ó

WNE PRZYCZYNY

WNE PRZYCZYNY

 

I MECHANIZMY OSTREJ

I MECHANIZMY OSTREJ

 

NIEWYDOLNO

NIEWYDOLNO

Ś

Ś

CI SERCA

CI SERCA

A)  SERCOWE

A)  SERCOWE

 

(pierwotna dysfunkcja serca)

(pierwotna dysfunkcja serca)

1. Skurczowa lub rozkurczowa dysfunkcja 

1. Skurczowa lub rozkurczowa dysfunkcja 

mi

mi

ęś

ęś

nia sercowego:

nia sercowego:

-

-

 

niedokrwienna ( zawa

niedokrwienna ( zawa

ł

ł

 

serca i jego powik

serca i jego powik

ł

ł

ania 

ania 

np

np

.

.

 

p

p

ę

ę

kni

kni

ę

ę

cie 

cie 

ś

ś

ciany serca oraz  niestabilna d

ciany serca oraz  niestabilna d

ł

ł

awica 

awica 

piersiowa z du

piersiowa z du

ż

ż

ym obszarem niedokrwienia).

ym obszarem niedokrwienia).

-

-

 

zapalna (ostre ci

zapalna (ostre ci

ęż

ęż

kie zapalenie mi

kie zapalenie mi

ęś

ęś

nia sercowego).

nia sercowego).

-

-

 

toksyczna (leki, narkotyki).

toksyczna (leki, narkotyki).

3. Du

3. Du

ż

ż

e zw

e zw

ęż

ęż

enie zastawki aortalnej

enie zastawki aortalnej

4. Rozwarstwienie aorty (zw

4. Rozwarstwienie aorty (zw

ł

ł

aszcza typu 1)

aszcza typu 1)

5. Tamponada serca

5. Tamponada serca

6. Ostre zaburzenia rytmu serca

6. Ostre zaburzenia rytmu serca

B) POZASERCOWE

B) POZASERCOWE

1. Zwi

1. Zwi

ę

ę

kszenie obci

kszenie obci

ąż

ąż

enia nast

enia nast

ę

ę

pczego

pczego

-

-

 

nadci

nadci

ś

ś

nienie t

nienie t

ę

ę

tnicze (prze

tnicze (prze

ł

ł

om nadci

om nadci

ś

ś

nieniowy)

nieniowy)

-

-

 

masywna zatorowo

masywna zatorowo

ść

ść

 

p

p

ł

ł

ucna

ucna

2. Zwi

2. Zwi

ę

ę

kszenie obci

kszenie obci

ąż

ąż

enia wst

enia wst

ę

ę

pnego

pnego

-

-

 

upo

upo

ś

ś

ledzenie czynno

ledzenie czynno

ś

ś

ci nerek

ci nerek

-

-

 

zatrzymywanie wody w ustroju w przebiegu

zatrzymywanie wody w ustroju w przebiegu

 

endokrynopatii

endokrynopatii

-

-

 

przewodnienie

przewodnienie

 

jatrogenne (przetoczenie zbyt du

jatrogenne (przetoczenie zbyt du

ż

ż

ej

ej

 

ilo

ilo

ś

ś

ci p

ci p

ł

ł

yn

yn

ó

ó

w)

w)

3. Stany zwi

3. Stany zwi

ę

ę

kszonego rzutu serca

kszonego rzutu serca

-

-

 

ci

ci

ęż

ęż

kie zaka

kie zaka

ż

ż

enia (zw

enia (zw

ł

ł

aszcza posocznica)

aszcza posocznica)

-

-

 

prze

prze

ł

ł

om 

om 

tyreotoksyczny

tyreotoksyczny

-

-

 

niedokrwisto

niedokrwisto

ść

ść

-

-

 

zespo

zespo

ł

ł

y przeciekowe

y przeciekowe

-

-

 

choroba 

choroba 

Pageta

Pageta

6) niewydolno

6) niewydolno

ść

ść

 

serca 

serca 

prawokomorowa

prawokomorowa

 

charakteryzuje si

charakteryzuje si

ę

ę

 

zespo

zespo

ł

ł

em ma

em ma

ł

ł

ego rzutu z 

ego rzutu z 

podwy

podwy

ż

ż

szonym ci

szonym ci

ś

ś

nieniem w 

nieniem w 

ż

ż

y

y

ł

ł

ach szyjnych, 

ach szyjnych, 

powi

powi

ę

ę

kszeniem w

kszeniem w

ą

ą

troby i hipotoni

troby i hipotoni

ą

ą

.

.

3. Stany zwi

3. Stany zwi

ę

ę

kszonego rzutu serca

kszonego rzutu serca

-

-

 

ci

ci

ęż

ęż

kie zaka

kie zaka

ż

ż

enia (zw

enia (zw

ł

ł

aszcza posocznica)

aszcza posocznica)

-

-

 

prze

prze

ł

ł

om 

om 

tyreotoksyczny

tyreotoksyczny

-

-

 

niedokrwisto

niedokrwisto

ść

ść

-

-

 

zespo

zespo

ł

ł

y przeciekowe

y przeciekowe

-

-

 

choroba 

choroba 

Pageta

Pageta

Przyczyny wstrz

Przyczyny wstrz

ą

ą

su 

su 

kardiogennego

kardiogennego

P

P

ł

ł

yn w worku osierdziowym z 

yn w worku osierdziowym z 

tamponad

tamponad

ą

ą

 

serca.

serca.





 

Jest to zesp

Jest to zesp

ó

ó

ł

ł

 

ostrych zaburze

ostrych zaburze

ń

ń

 

w kr

w kr

ąż

ąż

eniu

eniu

 

spowodowanych szybkim, znacznym 

spowodowanych szybkim, znacznym 

wzrostem ci

wzrostem ci

ś

ś

nienia 

nienia 

wewn

wewn

ą

ą

trzosierdziowego

trzosierdziowego

. 

. 





 

O ci

O ci

ęż

ęż

ko

ko

ś

ś

ci zaburze

ci zaburze

ń

ń

 

hemodynamicznych 

hemodynamicznych 

decyduje g

decyduje g

ł

ł

ownie szybko

ownie szybko

ść

ść

 

jego narastania. 

jego narastania. 

Rozpoznanie 

Rozpoznanie 

tamponady

tamponady

 

jako przyczyny 

jako przyczyny 

wstrz

wstrz

ą

ą

su nasuwaj

su nasuwaj

ą

ą

:

:

-

-

wzrost centralnego ci

wzrost centralnego ci

ś

ś

nienia 

nienia 

ż

ż

ylnego

ylnego

-

-

objawy wskazuj

objawy wskazuj

ą

ą

ce na obecno

ce na obecno

ść

ść

 

p

p

ł

ł

ynu w worku

ynu w worku

osierdziowym:

osierdziowym:

a)

a)

 

pozycja siedz

pozycja siedz

ą

ą

ca chorego

ca chorego

b)

b)

 

tzw. t

tzw. t

ę

ę

tno dziwaczne (zmniejszenie wype

tno dziwaczne (zmniejszenie wype

ł

ł

niania

niania

 

si

si

ę

ę

 

fali t

fali t

ę

ę

tna na wdechu)

tna na wdechu)

c)

c)

 

brak t

brak t

ę

ę

tnienia brzeg

tnienia brzeg

ó

ó

w sylwetki serca na 

w sylwetki serca na 

skopii

skopii

d)

d)

 

typowy obraz w badaniu echokardiograficznym

typowy obraz w badaniu echokardiograficznym

Pomoc

Pomoc

ą

ą

 

diagnostyczn

diagnostyczn

ą

ą

, a cz

, a cz

ę

ę

sto i zabiegiem ratuj

sto i zabiegiem ratuj

ą

ą

cym

cym

ż

ż

ycie jest nak

ycie jest nak

ł

ł

ucie osierdzia i ewakuacja p

ucie osierdzia i ewakuacja p

ł

ł

ynu z jamy

ynu z jamy

osierdziowej.

osierdziowej.

Odma op

Odma op

ł

ł

ucnowa z nadci

ucnowa z nadci

ś

ś

nieniem

nieniem

Tachykardia ze skr

Tachykardia ze skr

ó

ó

ceniem fazy rozkurczu

ceniem fazy rozkurczu

Powoduje ona zmniejszenie zdolno

Powoduje ona zmniejszenie zdolno

ś

ś

ci nape

ci nape

ł

ł

niania

niania

i opr

i opr

ó

ó

ż

ż

niania si

niania si

ę

ę

 

serca

serca

Ostry zawa

Ostry zawa

ł

ł

 

serca

serca

 

-

-

 

wstrz

wstrz

ą

ą

s wyst

s wyst

ę

ę

puje u 5

puje u 5

-

-

10% 

10% 

chorych z ostrym zawa

chorych z ostrym zawa

ł

ł

em serca, w szczeg

em serca, w szczeg

ó

ó

lno

lno

ś

ś

ci

ci

gdy:

gdy:





 

martwica obejmuje oko

martwica obejmuje oko

ł

ł

o 40% masy

o 40% masy

 

mi

mi

ęś

ęś

niowej lewej komory 

niowej lewej komory 





 

z zawa

z zawa

ł

ł

em 

em 

ś

ś

ciany dolnej wsp

ciany dolnej wsp

ó

ó

ł

ł

istnieje zawa

istnieje zawa

ł

ł

 

serca prawej komory 

serca prawej komory 

Kryteria diagnostyczne wstrz

Kryteria diagnostyczne wstrz

ą

ą

su zawa

su zawa

ł

ł

owego

owego

(wg Centrum Medycznego w Alabamie)

(wg Centrum Medycznego w Alabamie)

a)

a)

 

wazokonstrykcja

wazokonstrykcja

 

i zmniejszone 

i zmniejszone 

ucieplenie

ucieplenie

 

sk

sk

ó

ó

ry

ry

b)

b)

 

zaburzenia 

zaburzenia 

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci

ci

c)

c)

 

oliguria <20 

oliguria <20 

ml.moczu

ml.moczu

/godzin

/godzin

ę

ę

Przy r

Przy r

ó

ó

wnoczesnym wy

wnoczesnym wy

łą

łą

czeniu 

czeniu 

hipowolemii

hipowolemii

Liczne modyfikacje leczenia zachowawczego wstrz

Liczne modyfikacje leczenia zachowawczego wstrz

ą

ą

su 

su 

zawa

zawa

ł

ł

owego nie wp

owego nie wp

ł

ł

yn

yn

ęł

ęł

y istotnie na rokowanie w tej grupie 

y istotnie na rokowanie w tej grupie 

chorych.

chorych.

Przy stosowaniu jedynie leczenia zachowawczego 

Przy stosowaniu jedynie leczenia zachowawczego 

ś

ś

miertelno

miertelno

ść

ść

 

pozostaje nadal 

pozostaje nadal 

wysoka,osi

wysoka,osi

ą

ą

gaj

gaj

ą

ą

ca

ca

 

80

80

-

-

95%. 

95%. 

Wyniki bada

Wyniki bada

ń

ń

 

klinicznych i do

klinicznych i do

ś

ś

wiadczalnych 

wiadczalnych 

wykaza

wykaza

ł

ł

y jednoznacznie, 

y jednoznacznie, 

ż

ż

e jedynie przywr

e jedynie przywr

ó

ó

cenie 

cenie 

prawid

prawid

ł

ł

owego ukrwienia (przy u

owego ukrwienia (przy u

ż

ż

yciu PTCA i/lub 

yciu PTCA i/lub 

CABG) w obszarze mi

CABG) w obszarze mi

ęś

ęś

nia sercowego 

nia sercowego 

zagro

zagro

ż

ż

onego zawa

onego zawa

ł

ł

em mo

em mo

ż

ż

e zmniejszy

e zmniejszy

ć

ć

 

ś

ś

miertelno

miertelno

ść

ść

 

wczesn

wczesn

ą

ą

 

i odleg

i odleg

łą

łą

 

u chorych ze 

u chorych ze 

ś

ś

wie

wie

ż

ż

ym zawa

ym zawa

ł

ł

em mi

em mi

ęś

ęś

nia serca powik

nia serca powik

ł

ł

anym 

anym 

wstrz

wstrz

ą

ą

sem 

sem 

kardiogennym

kardiogennym

.

.

De 

De 

Wood

Wood

 

stosuj

stosuj

ą

ą

c po

c po

łą

łą

czenie dw

czenie dw

ó

ó

ch metod:

ch metod:

 

-

-

 

kontrpulsacji

kontrpulsacji

 

wewn

wewn

ą

ą

trzaortalnej i

trzaortalnej i

 

-

-

 

natychmiastowego zabiegu kardiochirurgicznego

natychmiastowego zabiegu kardiochirurgicznego

uzyska

uzyska

ł

ł

 

zmniejszenie 

zmniejszenie 

ś

ś

miertelno

miertelno

ś

ś

ci 

ci 

wewn

wewn

ą

ą

trzszpi

trzszpi

-

-

talnej

talnej

 

i odleg

i odleg

ł

ł

ej (wielomiesi

ej (wielomiesi

ę

ę

cznej) do 25%

cznej) do 25%

Metody umo

Metody umo

ż

ż

liwiaj

liwiaj

ą

ą

ce przywr

ce przywr

ó

ó

cenie dro

cenie dro

ż

ż

no

no

ś

ś

ci t

ci t

ę

ę

tnic

tnic

wie

wie

ń

ń

cowych w ostrym zawale serca to:

cowych w ostrym zawale serca to:





 

wcze

wcze

ś

ś

nie (do 3 godzin) wykonana 

nie (do 3 godzin) wykonana 

tromboliza

tromboliza





 

rewaskularyzacja mechaniczna PTCA

rewaskularyzacja mechaniczna PTCA





 

wszczepienie pomost

wszczepienie pomost

ó

ó

w omijaj

w omijaj

ą

ą

cych 

cych 

t

t

ę

ę

tniczych lub 

tniczych lub 

ż

ż

ylnych ( CABG)

ylnych ( CABG)

O Niell i 

O Niell i 

wsp

wsp

. uzyskali 73% prze

. uzyskali 73% prze

ż

ż

ycie w grupie chorych 

ycie w grupie chorych 

ze wstrz

ze wstrz

ą

ą

sem zawa

sem zawa

ł

ł

owym, u kt

owym, u kt

ó

ó

rych ratunkowa 

rych ratunkowa 

(pilna) 

(pilna) 

angioplastyka

angioplastyka

 

t

t

ę

ę

tnic wie

tnic wie

ń

ń

cowych (PTCA) 

cowych (PTCA) 

doprowadzi

doprowadzi

ł

ł

a do udro

a do udro

ż

ż

nienia 

nienia 

„

„

dozawa

dozawa

ł

ł

owej

owej

”

”

 

t

t

ę

ę

tnicy 

tnicy 

wie

wie

ń

ń

cowej.

cowej.

Po raz pierwszy zabieg PTCA w ostrej fazie zawa

Po raz pierwszy zabieg PTCA w ostrej fazie zawa

ł

ł

u serca 

u serca 

wykona

wykona

ł

ł

 

w 1982 r. 

w 1982 r. 

Hartzler

Hartzler

.

.

5. P

5. P

ę

ę

kni

kni

ę

ę

cie zastawki lub nici 

cie zastawki lub nici 

ś

ś

ci

ci

ę

ę

gnistej

gnistej

6. P

6. P

ę

ę

kni

kni

ę

ę

cie martwiczo zmienionego mi

cie martwiczo zmienionego mi

ęś

ęś

nia 

nia 

brodawkowatego lub czynno

brodawkowatego lub czynno

ś

ś

ciowa jego 

ciowa jego 

niedomoga wskutek niedokrwienia

niedomoga wskutek niedokrwienia





 

Wyst

Wyst

ę

ę

puj

puj

ą

ą

 

objawy ostrej niedomykalno

objawy ostrej niedomykalno

ś

ś

ci 

ci 

mitralnej. Pojawia si

mitralnej. Pojawia si

ę

ę

 

nagle g

nagle g

ł

ł

o

o

ś

ś

ny szmer 

ny szmer 

skurczowy w okolicy koniuszka serca, 

skurczowy w okolicy koniuszka serca, 

promieniuj

promieniuj

ą

ą

cy do lewej okolicy pachowej.

cy do lewej okolicy pachowej.





 

Rozwija si

Rozwija si

ę

ę

 

zwykle obraz wstrz

zwykle obraz wstrz

ą

ą

su i ci

su i ci

ęż

ęż

kiej 

kiej 

niewydolno

niewydolno

ś

ś

ci 

ci 

lewokomorowej

lewokomorowej

 

(obrz

(obrz

ę

ę

ku p

ku p

ł

ł

uc). 

uc). 

Zwykle konieczne jest pilne leczenie 

Zwykle konieczne jest pilne leczenie 

kardiochirurgiczne co zwi

kardiochirurgiczne co zwi

ę

ę

ksza szans

ksza szans

ę

ę

 

prze

prze

ż

ż

ycia 

ycia 

tych chorych. 

tych chorych. 

6. P

6. P

ę

ę

kni

kni

ę

ę

cie przegrody mi

cie przegrody mi

ę

ę

dzykomorowej

dzykomorowej

Powoduje przeciek z lewej do prawej komory serca, 

Powoduje przeciek z lewej do prawej komory serca, 

co daje zwi

co daje zwi

ę

ę

kszony przep

kszony przep

ł

ł

yw p

yw p

ł

ł

ucny. Obecne s

ucny. Obecne s

ą

ą

r

r

ó

ó

wnocze

wnocze

ś

ś

nie objawy niewydolno

nie objawy niewydolno

ś

ś

ci 

ci 

lewokomorowej

lewokomorowej

 

i 

i 

prawokomorowej

prawokomorowej

.

.

W lewej okolicy przymostkowej pojawia si

W lewej okolicy przymostkowej pojawia si

ę

ę

 

nagle 

nagle 

g

g

ł

ł

o

o

ś

ś

ny szmer skurczowy, a w RTG p

ny szmer skurczowy, a w RTG p

ł

ł

uc objawy 

uc objawy 

zwi

zwi

ę

ę

kszonego przep

kszonego przep

ł

ł

ywu p

ywu p

ł

ł

ucnego. Nast

ucnego. Nast

ę

ę

puje 

puje 

wzrost centralnego ci

wzrost centralnego ci

ś

ś

nienia 

nienia 

ż

ż

ylnego i bolesne 

ylnego i bolesne 

powi

powi

ę

ę

kszenie w

kszenie w

ą

ą

troby.

troby.

Najcz

Najcz

ęś

ęś

ciej konieczne jest pilne leczenie 

ciej konieczne jest pilne leczenie 

kardiochirurgiczne

kardiochirurgiczne

7. Zapalenie mi

7. Zapalenie mi

ęś

ęś

nia serca o ci

nia serca o ci

ęż

ęż

kim 

kim 

przebiegu klinicznym

przebiegu klinicznym

8. Masywny zator t

8. Masywny zator t

ę

ę

tnicy p

tnicy p

ł

ł

ucnej

ucnej

9. Przeszkoda w przep

9. Przeszkoda w przep

ł

ł

ywie przez 

ywie przez 

uj

uj

ś

ś

cie mitralne lub aortalne (du

cie mitralne lub aortalne (du

ż

ż

e 

e 

wewn

wewn

ą

ą

trzsercowe

trzsercowe

 

skrzepliny, 

skrzepliny, 

ś

ś

luzaki)

luzaki)

MONITOROWANIE CHORYCH Z OSTR

MONITOROWANIE CHORYCH Z OSTR

Ą

Ą

NIEWYDOLNO

NIEWYDOLNO

Ś

Ś

CI

CI

Ą

Ą

 

SERCA

SERCA

U wszystkich chorych w bardzo ci

U wszystkich chorych w bardzo ci

ęż

ęż

kim stanie nale

kim stanie nale

ż

ż

y 

y 

monitorowa

monitorowa

ć

ć

:

:





 

stan 

stan 

ś

ś

wiadomo

wiadomo

ś

ś

ci

ci





 

temperatur

temperatur

ę

ę

 

cia

cia

ł

ł

a

a





 

cz

cz

ę

ę

sto

sto

ść

ść

 

oddech

oddech

ó

ó

w oraz parametry wydolno

w oraz parametry wydolno

ś

ś

ci 

ci 

oddechowej

oddechowej





 

cz

cz

ę

ę

sto

sto

ść

ść

 

rytmu serca

rytmu serca





 

ci

ci

ś

ś

nienie t

nienie t

ę

ę

tnicze 

tnicze 





 

ci

ci

ś

ś

nienie zaklinowane w t

nienie zaklinowane w t

ę

ę

tnicy p

tnicy p

ł

ł

ucnej 

ucnej 





 

EKG

EKG





 

wybrane parametry laboratoryjne (

wybrane parametry laboratoryjne (

np

np

. kreatynina, 

. kreatynina, 

jonogram, gazometria i inne )

jonogram, gazometria i inne )





 

diurez

diurez

ę

ę

 

godzinow

godzinow

ą

ą

Obci

Obci

ąż

ąż

enie wst

enie wst

ę

ę

pne (

pne (

preload

preload

)

)

 

jest to si

jest to si

ł

ł

a 

a 

rozci

rozci

ą

ą

gaj

gaj

ą

ą

ca mi

ca mi

ę

ę

sie

sie

ń

ń

 

sercowy znajduj

sercowy znajduj

ą

ą

cy si

cy si

ę

ę

 

w 

w 

fazie rozkurczu (jest to rozkurczowe napi

fazie rozkurczu (jest to rozkurczowe napi

ę

ę

cie 

cie 

ś

ś

cian). O jego wielko

cian). O jego wielko

ś

ś

ci decyduje obj

ci decyduje obj

ę

ę

to

to

ść

ść

 

p

p

ó

ó

ź

ź

norozkurczowa

norozkurczowa

 

lewej komory serca. 

lewej komory serca. 

W warunkach monitorowania hemodynamicznego 

W warunkach monitorowania hemodynamicznego 

za pomoc

za pomoc

ą

ą

 

cewnika 

cewnika 

Swan

Swan

-

-

Ganza

Ganza

 

przybli

przybli

ż

ż

on

on

ą

ą

 

miar

miar

ą

ą

 

obci

obci

ąż

ąż

enia wst

enia wst

ę

ę

pnego jest ci

pnego jest ci

ś

ś

nienie 

nienie 

zaklinowania w t

zaklinowania w t

ę

ę

tnicy p

tnicy p

ł

ł

ucnej, b

ucnej, b

ę

ę

d

d

ą

ą

ce miar

ce miar

ą

ą

 

nape

nape

ł

ł

niania lewej komory  inaczej zwanego 

niania lewej komory  inaczej zwanego 

r

r

ó

ó

wnie

wnie

ż

ż

 

ci

ci

ś

ś

nieniem 

nieniem 

p

p

ó

ó

ź

ź

norozkurczowym

norozkurczowym

 

lewej 

lewej 

komory (LVEOP). Norma ci

komory (LVEOP). Norma ci

ś

ś

nienia 

nienia 

p

p

ó

ó

ź

ź

norozkurczowego

norozkurczowego

 

wynosi 6,0

wynosi 6,0

-

-

12,0 

12,0 

mmHg

mmHg

Obci

Obci

ąż

ąż

enie nast

enie nast

ę

ę

pcze (

pcze (

afterload

afterload

)

)

 

jest to si

jest to si

ł

ł

a 

a 

utrudniaj

utrudniaj

ą

ą

ca skurcz mi

ca skurcz mi

ęś

ęś

nia sercowego 

nia sercowego 

(skurczowe napi

(skurczowe napi

ę

ę

cie 

cie 

ś

ś

cian mi

cian mi

ęś

ęś

nia serca). Jego 

nia serca). Jego 

miar

miar

ą

ą

 

jest op

jest op

ó

ó

r obwodowy lub (mniej dok

r obwodowy lub (mniej dok

ł

ł

adn

adn

ą

ą

 

lecz u

lecz u

ż

ż

yteczn

yteczn

ą

ą

 

klinicznie) ci

klinicznie) ci

ś

ś

nienie skurczowe 

nienie skurczowe 

krwi. 

krwi. 

Podstawowym celem leczenia praktycznie 

Podstawowym celem leczenia praktycznie 

ka

ka

ż

ż

dego rodzaju wstrz

dego rodzaju wstrz

ą

ą

su (w tym wstrz

su (w tym wstrz

ą

ą

su 

su 

kardiogennego

kardiogennego

) jest poprawienie perfuzji 

) jest poprawienie perfuzji 

obwodowej, tkankowej.

obwodowej, tkankowej.

Dora

Dora

ź

ź

ne cele leczenia ostrej niewydolno

ne cele leczenia ostrej niewydolno

ś

ś

ci serca to:

ci serca to:





 

opanowanie wyst

opanowanie wyst

ę

ę

puj

puj

ą

ą

cych objaw

cych objaw

ó

ó

w 

w 

podmiotowych (

podmiotowych (

np

np

. zmniejszenie duszno

. zmniejszenie duszno

ś

ś

ci, b

ci, b

ó

ó

lu 

lu 

i innych objaw

i innych objaw

ó

ó

w.

w.





 

ustabilizowanie warunk

ustabilizowanie warunk

ó

ó

w hemodynamicznych

w hemodynamicznych

Zagadnienia og

Zagadnienia og

ó

ó

lne

lne

1) Chorzy z zaawansowan

1) Chorzy z zaawansowan

ą

ą

 

ostr

ostr

ą

ą

 

niewydolno

niewydolno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

 

serca s

serca s

ą

ą

 

podatni na zaka

podatni na zaka

ż

ż

enia. W przypadku 

enia. W przypadku 

wskaza

wskaza

ń

ń

 

nale

nale

ż

ż

y niezw

y niezw

ł

ł

ocznie w

ocznie w

łą

łą

czy

czy

ć

ć

 

antybiotykoterapi

antybiotykoterapi

ę

ę

.

.

2) U chorych na cukrzyc

2) U chorych na cukrzyc

ę

ę

 

przyjmuj

przyjmuj

ą

ą

cych doustne 

cych doustne 

leki 

leki 

hipoglikemizuj

hipoglikemizuj

ą

ą

ce

ce

 

nale

nale

ż

ż

y je zast

y je zast

ą

ą

pi

pi

ć

ć

 

insulin

insulin

ą

ą

 

kr

kr

ó

ó

tkodzia

tkodzia

ł

ł

aj

aj

ą

ą

c

c

ą

ą

, dawkowan

, dawkowan

ą

ą

 

w oparciu o 

w oparciu o 

powtarzane pomiary 

powtarzane pomiary 

glikemii

glikemii

.

.

3) Przed

3) Przed

ł

ł

u

u

ż

ż

aj

aj

ą

ą

ca si

ca si

ę

ę

 

ostra niewydolno

ostra niewydolno

ść

ść

 

serca wi

serca wi

ąż

ąż

e 

e 

si

si

ę

ę

 

z ujemnym bilansem kalorycznym i azotowym 

z ujemnym bilansem kalorycznym i azotowym 

(stan kataboliczny), kt

(stan kataboliczny), kt

ó

ó

ry trzeba wyr

ry trzeba wyr

ó

ó

wnywa

wnywa

ć

ć

. 

. 

4) Istnieje 

4) Istnieje 

ś

ś

cis

cis

ł

ł

a zale

a zale

ż

ż

no

no

ść

ść

 

mi

mi

ę

ę

dzy ostr

dzy ostr

ą

ą

 

niewydolno

niewydolno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

 

serca a ostr

serca a ostr

ą

ą

 

niewydolno

niewydolno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

 

nerek. 

nerek. 

Ś

Ś

cis

cis

ł

ł

e monitorowanie funkcji nerek jest 

e monitorowanie funkcji nerek jest 

konieczne.

konieczne.

5) Leczenie tlenem i wspomaganie wentylacji

5) Leczenie tlenem i wspomaganie wentylacji

 

Zaleca si

Zaleca si

ę

ę

 

utrzymywanie SaO

utrzymywanie SaO

2

2

 

w granicach 

w granicach 

normy

normy

 

95% 

95% 

-

-

 

98%) poprzez:

98%) poprzez:

-

-

 

zapewnienie dro

zapewnienie dro

ż

ż

no

no

ś

ś

ci dr

ci dr

ó

ó

g oddechowych 

g oddechowych 

(je

(je

ś

ś

li trzeba intubacja dotchawicza)

li trzeba intubacja dotchawicza)

-

-

 

zwi

zwi

ę

ę

kszenie zawarto

kszenie zawarto

ś

ś

ci tlenu w mieszaninie

ci tlenu w mieszaninie

 

oddechowej (FiO2)

oddechowej (FiO2)

-

-

 

w razie nieskuteczno

w razie nieskuteczno

ś

ś

ci w/w metod 

ci w/w metod 

–

–

 

intubacj

intubacj

ę

ę

 

dotchawicz

dotchawicz

ą

ą

 

i wentylacj

i wentylacj

ę

ę

 

mechaniczn

mechaniczn

ą

ą

.

.

FARMAKOTERAPIA

FARMAKOTERAPIA

MORFINA

MORFINA

 

–

–

 

we wczesnej fazie leczenia szczeg

we wczesnej fazie leczenia szczeg

ó

ó

lnie 

lnie 

zwi

zwi

ą

ą

zanej z niepokojem, duszno

zanej z niepokojem, duszno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

, czy b

, czy b

ó

ó

lem 

lem 

zawa

zawa

ł

ł

owym, wskazane jest zastosowanie jej.

owym, wskazane jest zastosowanie jej.

Powoduje ona rozszerzenie 

Powoduje ona rozszerzenie 

ż

ż

y

y

ł

ł

 

i 

i 

ł

ł

agodne 

agodne 

rozszerzenie t

rozszerzenie t

ę

ę

tnic oraz zmniejsza cz

tnic oraz zmniejsza cz

ę

ę

sto

sto

ść

ść

 

rytmu 

rytmu 

serca. Podaje si

serca. Podaje si

ę

ę

 

zwykle 2

zwykle 2

-

-

5 mg. morfiny we 

5 mg. morfiny we 

wstrzykni

wstrzykni

ę

ę

ciu do

ciu do

ż

ż

ylnym (dawk

ylnym (dawk

ę

ę

 

mo

mo

ż

ż

na powtarza

na powtarza

ć

ć

 

w 

w 

razie potrzeby).

razie potrzeby).

LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE

LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE

Leczenie heparyn

Leczenie heparyn

ą

ą

 

niefrakcjonowan

niefrakcjonowan

ą

ą

 

lub 

lub 

drobnocz

drobnocz

ą

ą

steczkow

steczkow

ą

ą

 

stosuje si

stosuje si

ę

ę

 

wed

wed

ł

ł

ug wskaza

ug wskaza

ń

ń

 

dla konkretnych jednostek chorobowych, na 

dla konkretnych jednostek chorobowych, na 

przyk

przyk

ł

ł

ad w ostrych zespo

ad w ostrych zespo

ł

ł

ach wie

ach wie

ń

ń

cowych i 

cowych i 

migotaniu przedsionk

migotaniu przedsionk

ó

ó

w.

w.

LEKI INOTROPOWE

LEKI INOTROPOWE

Wskazane s

Wskazane s

ą

ą

 

u chorych z 

u chorych z 

hipoperfuzj

hipoperfuzj

ą

ą

 

obwodow

obwodow

ą

ą

 

(niskie ci

(niskie ci

ś

ś

nienie t

nienie t

ę

ę

tnicze, zmniejszona diureza) i/lub z 

tnicze, zmniejszona diureza) i/lub z 

zastojem krwi w kr

zastojem krwi w kr

ąż

ąż

eniu p

eniu p

ł

ł

ucnym, u kt

ucnym, u kt

ó

ó

rych leczenie 

rych leczenie 

diuretykami

diuretykami

 

i lekami rozszerzaj

i lekami rozszerzaj

ą

ą

cymi naczynia w 

cymi naczynia w 

optymalnych 

optymalnych 

dawkach jest nieskuteczne.

dawkach jest nieskuteczne.

Dopamina

Dopamina

 

-

-

 

stosuje si

stosuje si

ę

ę

 

j

j

ą

ą

 

we wlewach do

we wlewach do

ż

ż

ylnych, bez 

ylnych, bez 

dawki nasycaj

dawki nasycaj

ą

ą

cej. Efekty jej dzia

cej. Efekty jej dzia

ł

ł

ania zale

ania zale

żą

żą

 

od 

od 

podanej dawki:

podanej dawki:

Dobutamina

Dobutamina

 

–

–

 

stosuje si

stosuje si

ę

ę

 

j

j

ą

ą

 

w celu zwi

w celu zwi

ę

ę

kszenia 

kszenia 

rzutu serca. 

rzutu serca. 

Dzia

Dzia

ł

ł

a ona g

a ona g

ł

ł

ó

ó

wnie poprzez stymulacj

wnie poprzez stymulacj

ę

ę

 

receptor

receptor

ó

ó

w 

w 

β

β

1 i 

1 i 

β

β

2. W ma

2. W ma

ł

ł

ych dawkach 

ych dawkach 

dobutamina

dobutamina

 

wywo

wywo

ł

ł

uje 

uje 

ł

ł

agodne rozszerzenie naczy

agodne rozszerzenie naczy

ń

ń

 

t

t

ę

ę

tniczych 

tniczych 

i tym samym zmniejszenie obci

i tym samym zmniejszenie obci

ąż

ąż

enia nast

enia nast

ę

ę

pczego, 

pczego, 

dzi

dzi

ę

ę

ki czemu wzrasta obj

ki czemu wzrasta obj

ę

ę

to

to

ść

ść

 

wyrzutowa. 

wyrzutowa. 

W wi

W wi

ę

ę

kszych dawkach 

kszych dawkach 

dobutamina

dobutamina

 

powoduje 

powoduje 

skurcz naczy

skurcz naczy

ń

ń

.

.

 

Dawkowanie

Dawkowanie

:

:

 

wlew do

wlew do

ż

ż

ylny bez dawki nasycaj

ylny bez dawki nasycaj

ą

ą

cej, 

cej, 

pocz

pocz

ą

ą

tkowo 2

tkowo 2

-

-

3 

3 

μ

μ

g

g

/kg/min., zwi

/kg/min., zwi

ę

ę

kszane zale

kszane zale

ż

ż

nie 

nie 

od stanu klinicznego (objaw

od stanu klinicznego (objaw

ó

ó

w podmiotowych, 

w podmiotowych, 

diurezy, parametr

diurezy, parametr

ó

ó

w hemodynamicznych).

w hemodynamicznych).

a) Nitrogliceryna

a) Nitrogliceryna

 

-

-

 

do

do

ż

ż

ylnie pocz

ylnie pocz

ą

ą

tkowo 

tkowo 

20 

20 

μ

μ

g

g

/min., zwi

/min., zwi

ę

ę

kszane stopniowo do 

kszane stopniowo do 

200 

200 

μ

μ

g

g

/min. pod 

/min. pod 

ś

ś

cis

cis

łą

łą

 

kontrol

kontrol

ą

ą

 

ci

ci

ś

ś

nienia 

nienia 

t

t

ę

ę

tniczego, aby unikn

tniczego, aby unikn

ąć

ąć

 

nadmiernego 

nadmiernego 

obni

obni

ż

ż

enia go. 

enia go. 

Szczeg

Szczeg

ó

ó

ln

ln

ą

ą

 

ostro

ostro

ż

ż

no

no

ść

ść

 

nale

nale

ż

ż

y zachowa

y zachowa

ć

ć

 

podczas stosowania azotan

podczas stosowania azotan

ó

ó

w u chorych 

w u chorych 

ze 

ze 

stenoz

stenoz

ą

ą

 

aortaln

aortaln

ą

ą

. Je

. Je

ś

ś

li ci

li ci

ś

ś

nienie obni

nienie obni

ż

ż

y 

y 

si

si

ę

ę

 

<90

<90

-

-

100 mm 

100 mm 

Hg

Hg

, nale

, nale

ż

ż

y zmniejszy

y zmniejszy

ć

ć

 

dawk

dawk

ę

ę

 

azotanu, a gdy nadal spada 

azotanu, a gdy nadal spada 

–

–

 

lek 

lek 

odstawi

odstawi

ć

ć

.

.

c) Inhibitory 

c) Inhibitory 

konwertazy

konwertazy

 

angiotensyny (

angiotensyny (

ACE

ACE

-

-

I

I

)

)

 

-

-

 

we wczesnej fazie 

we wczesnej fazie 

leczenia ostrej niewydolno

leczenia ostrej niewydolno

ś

ś

ci serca nie s

ci serca nie s

ą

ą

 

wskazane. 

wskazane. 

Wed

Wed

ł

ł

ug aktualnych wytycznych 

ug aktualnych wytycznych 

American

American

 

College 

College 

of

of

 

Cardiology

Cardiology

 

i 

i 

American

American

 

Heart

Heart

 

Assotiation

Assotiation

 

stosowanie inhibitor

stosowanie inhibitor

ó

ó

w ACE 

w ACE 

doustnie w ci

doustnie w ci

ą

ą

gu 24 godzin w 

gu 24 godzin w 

ś

ś

wie

wie

ż

ż

ym 

ym 

zawale serca z uniesieniem ST (STEMI) jest 

zawale serca z uniesieniem ST (STEMI) jest 

zaleceniem klasy IA u chorych z zawa

zaleceniem klasy IA u chorych z zawa

ł

ł

em 

em 

ś

ś

ciany przedniej, zastojem w kr

ciany przedniej, zastojem w kr

ąż

ąż

eniu 

eniu 

p

p

ł

ł

ucnym lub frakcj

ucnym lub frakcj

ą

ą

 

wyrzutow

wyrzutow

ą

ą

 

<40%.

<40%.

Diuretyki

Diuretyki

 

–

–

 

podawanie ich jest wskazane 

podawanie ich jest wskazane 

u chorych z ostr

u chorych z ostr

ą

ą

 

niewydolno

niewydolno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

 

serca, 

serca, 

u kt

u kt

ó

ó

rych stwierdza si

rych stwierdza si

ę

ę

 

objawy zatrzymywania 

objawy zatrzymywania 

wody w ustroju. 

wody w ustroju. 

Diuretyki

Diuretyki

 

p

p

ę

ę

tlowe podawane 

tlowe podawane 

do

do

ż

ż

ylnie wywieraj

ylnie wywieraj

ą

ą

 

tak

tak

ż

ż

e dzia

e dzia

ł

ł

anie 

anie 

naczyniorozszerzaj

naczyniorozszerzaj

ą

ą

ce

ce

, przejawiaj

, przejawiaj

ą

ą

ce si

ce si

ę

ę

 

wczesnym (5

wczesnym (5

-

-

30 min.) obni

30 min.) obni

ż

ż

eniem ci

eniem ci

ś

ś

nienia 

nienia 

w prawym przedsionku oraz zmniejszeniem 

w prawym przedsionku oraz zmniejszeniem 

opor

opor

ó

ó

w p

w p

ł

ł

ucnych.

ucnych.

U chorych z ostr

U chorych z ostr

ą

ą

 

niewydolno

niewydolno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

 

serca 

serca 

β

β

-

-

blokery

blokery

 

nale

nale

ż

ż

y stosowa

y stosowa

ć

ć

 

bardzo ostro

bardzo ostro

ż

ż

nie. 

nie. 

U chorych z ostrym zawa

U chorych z ostrym zawa

ł

ł

em serca, kt

em serca, kt

ó

ó

rych 

rych 

stan ustabilizowa

stan ustabilizowa

ł

ł

 

si

si

ę

ę

 

po wyst

po wyst

ą

ą

pieniu ostrej 

pieniu ostrej 

niewydolno

niewydolno

ś

ś

ci serca, 

ci serca, 

β

β

-

-

bloker

bloker

 

powinno si

powinno si

ę

ę

 

w

w

łą

łą

czy

czy

ć

ć

 

tak wcze

tak wcze

ś

ś

nie jak to tylko mo

nie jak to tylko mo

ż

ż

liwe.

liwe.

OBRZ

OBRZ

Ę

Ę

K P

K P

Ł

Ł

UC

UC





1.

1.

 

W przebiegu choroby

W przebiegu choroby

 

niedokrwiennej serca, 

niedokrwiennej serca, 

w tym w ostrym zawale serca.

w tym w ostrym zawale serca.





2.

2.

 

W nadci

W nadci

ś

ś

nieniu t

nieniu t

ę

ę

tniczym, w

tniczym, w

 

szczeg

szczeg

ó

ó

lno

lno

ś

ś

ci w jego fazie z

ci w jego fazie z

ł

ł

o

o

ś

ś

liwej.

liwej.





3.

3.

 

W cz

W cz

ę

ę

stoskurczu ekotopowym. 

stoskurczu ekotopowym. 





4.

4.

 

W zatorze t

W zatorze t

ę

ę

tnicy p

tnicy p

ł

ł

ucnej.

ucnej.

Mo

Mo

ż

ż

e by

e by

ć

ć

 

spowodowany ostr

spowodowany ostr

ą

ą

 

niewydolno

niewydolno

ś

ś

ci

ci

ą

ą

 

lewej komory serca 

lewej komory serca 

i wyst

i wyst

ę

ę

puje:

puje:

Zjawia si

Zjawia si

ę

ę

 

szybko narastaj

szybko narastaj

ą

ą

ca duszno

ca duszno

ść

ść

 

i kaszel z pienist

i kaszel z pienist

ą

ą

 

lub krwist

lub krwist

ą

ą

 

wydzielin

wydzielin

ą

ą

 

z dr

z dr

ó

ó

g oddechowych. 

g oddechowych. 

Oddech przyspiesza si

Oddech przyspiesza si

ę

ę

 

do 30 

do 30 

–

–

 

40/min. 

40/min. 

Z daleka s

Z daleka s

ł

ł

ycha

ycha

ć

ć

 

nied

nied

ź

ź

wi

wi

ę

ę

czne rz

czne rz

ęż

ęż

enia. 

enia. 

Nad sercem s

Nad sercem s

ł

ł

yszalny jest cz

yszalny jest cz

ę

ę

sto rytm 

sto rytm 

cwa

cwa

ł

ł

owy. 

owy. 

Obrz

Obrz

ę

ę

k p

k p

ł

ł

uc wyst

uc wyst

ę

ę

puje, gdy ci

puje, gdy ci

ś

ś

nienie 

nienie 

w kapilarach kr

w kapilarach kr

ąż

ąż

enia ma

enia ma

ł

ł

ego, p

ego, p

ł

ł

ucnego 

ucnego 

przekroczy warto

przekroczy warto

ść

ść

 

ci

ci

ś

ś

nienia 

nienia 

onkotycznego

onkotycznego

, 

, 

tj. oko

tj. oko

ł

ł

o 30 mm 

o 30 mm 

Hg

Hg

 

(norma ci

(norma ci

ś

ś

nienia 

nienia 

hydrostatycznego = oko

hydrostatycznego = oko

ł

ł

o 10 

o 10 

mmHg

mmHg

). 

). 

Nast

Nast

ę

ę

puje wzmo

puje wzmo

ż

ż

one 

one 

przesi

przesi

ę

ę

kanie

kanie

 

p

p

ł

ł

ynu do 

ynu do 

p

p

ę

ę

cherzyk

cherzyk

ó

ó

w p

w p

ł

ł

ucnych. Nie bez znaczenia jest 

ucnych. Nie bez znaczenia jest 

tutaj rola histaminy i serotoniny, mediator

tutaj rola histaminy i serotoniny, mediator

ó

ó

w 

w 

zwi

zwi

ę

ę

kszaj

kszaj

ą

ą

cych przepuszczalno

cych przepuszczalno

ść

ść

 

naczy

naczy

ń

ń

. 

. 

W czasie obrz

W czasie obrz

ę

ę

ku p

ku p

ł

ł

uc wzmo

uc wzmo

ż

ż

eniu ulega 

eniu ulega 

g

g

ł

ł

o

o

ś

ś

no

no

ść

ść

 

II tonu nad t

II tonu nad t

ę

ę

tnic

tnic

ą

ą

 

p

p

ł

ł

ucn

ucn

ą

ą

.

.

Stan ostrego zagro

Stan ostrego zagro

ż

ż

enia 

enia 

ż

ż

ycia wymaga 

ycia wymaga 

podj

podj

ę

ę

cia natychmiastowego leczenia, kosztem 

cia natychmiastowego leczenia, kosztem 

natychmiastowej (chwilowej ) precyzji 

natychmiastowej (chwilowej ) precyzji 

diagnostycznej.

diagnostycznej.