Poniedzialek, 22 grudnia 2008 r.
Choroby zawodowe lekarzy
Sekcja:
Informacje
Data publikacji: 2006-04-26
Przedstawiciele zawodów medycznych s
ą narażeni na codzienny kontakt z drobnoustrojami
chorobotwórczymi, toksycznymi związkami czy promieniowaniem jonizującym. Stały kontakt z
chorobami i ludzkim cierpieniem wywołuje silne napięcie i stres. Lekarze i pielęgniarki coraz
częściej staj
ą si
ę obiektami agresji sfrustowanych pacjentów. Problem zagroże
ń dla zdrowia
personelu medycznego w Polsce jest bagatelizowany, bo panuje przekonanie, że przy słabej
kondycji finansowej szpitali niczego nie można zmienić.
Przedstawiciele zawodów medycznych s
ą przede wszystkim narażeni na ekspozycj
ę na drobnoustroje chorobotwórcze. Najżywiej dyskutowana w
środowisku jest kwestia zakaże
ń krwiopochodnych, a za najniebezpieczniejsze czynniki chorobotwórcze transmitowane t
ą drog
ą uznaje si
ę wirusy
HBV i HCV oraz HIV.
Światowa Organizacja Zdrowia alarmuje, że globalnie na ok. 35 milionów pracowników medycznych 3 miliony narażone s
ą na przezskórny kontakt
z krwiopochodnymi organizmami patogennymi, z czego a
ż 2 miliony osób - na wirusy HBV, 0,9 miliona - na HCV i 170 000 - na HIV. Do zakażenia
najczęściej dochodzi na skutek kontaktu z krwi
ą pacjenta poprzez ukłucie zainfekowan
ą igłą, niewielkie zranienia naskórka, błon
ę śluzow
ą jamy
ustnej czy nosa oraz spojówki oczu.
Według danych OSHA (U.S. Department of Labor Occupational Safety & Health Administration), co roku odnotowuje si
ę do 800 000
przypadkowych zakłuć, najczęściej w salach pacjentów. Skutkiem takich zdarze
ń jest ok. 40 proc. infekcji HBV i HCV oraz 4,4 proc. infekcji HIV
odnotowanych wśród populacji pracowników opieki medycznej (Am. J. Ind. Med., 2005 48 (6): 400-418).
Obok zakaże
ń krwiopochodnych, duże zagrożenie wiąże si
ę z mikroorganizmami przenoszonymi we frakcji bioaerozolu. Rozproszone w powietrzu
mikrokropelki wody bąd
ź niewielkie ciała stałe stanowi
ą doskonały nośnik dla zaadsorbowanych na nich grzybów, wirusów i bakterii, które w tej
postaci przez długi okres mog
ą zachowa
ć właściwości infekcyjne. W aerozolach mog
ą by
ć rozprzestrzenione m.in. oportunistyczne grzyby z
rodzaju Aspergillus, bakterie należące do rodzajów Staphylococcus i Enterococcus, Legionella, wirus ospy wietrznej lub różyczki czy wreszcie M.
tuberculosis.
Epidemiolodzy mówi
ą te
ż o niebezpieczeństwie związanym z rozprzestrzenianiem si
ę wirusów wywołujących SARS czy groźnych szczepów
wirusów grypy (np. pochodnych grypy ptasiej). Ze względu na wysok
ą infekcyjno
ść i łatwe przenoszenie drog
ą kropelkową, stanowi
ą one
potencjalnie wysoki czynnik ryzyka dla pracowników opieki medycznej. Wirusy SARS obecne we frakcji aerozolu mog
ą infekowa
ć nie tylko
przedostając si
ę do płuc, ale równie
ż w efekcie kontaktu z błon
ą śluzow
ą nosa i jamy ustnej, jak równie
ż spojówki oka (patrz ramka obok).
Promieniowanie jonizujące
Mutagenne promieniowanie jonizujące stanowi szczególne zagrożenie dla zdrowia lekarzy, pielęgniarek i dentystów wykonujących diagnostyk
ę
radiologiczną. Według światowych norm zaaprobowanych przez Food and Drug Administration, bezpieczna dawka promieniowania jonizującego
wynosi 5 rem/rok, przy czym nie powinna ona przekracza
ć 3 rem/kwartał, a w okresie całego życia 5?(N-18), gdzie N to wiek osoby eksponowanej
na promieniowanie. Zastosowanie nowoczesnych aparatów rentgenowskich oraz odpowiednich środków ochrony pracowników wykonujących
diagnostyk
ę radiologiczn
ą może zminimalizowa
ć ryzyko nadmiernego napromieniowania.
Autorzy prac dotyczących bezpieczeństwa diagnostyki radiologicznej przestrzegaj
ą jednakże przed bagatelizowaniem problemu, zwracając uwag
ę
np. na szkodliwe oddziaływanie promieniowania rozproszonego (np. rozproszone wsteczne) i podkreślaj
ą konieczno
ść stosowania odpowiednich
barier i odzieży ochronnej oraz właściwego monitoringu natężenia promieniowania (badania dozymetryczne) przyjmowanego przez pracowników
wykonujących diagnostyk
ę radiologiczn
ą (Radiographics 1999,19: 1037-1055). Promieniowanie jonizujące nawet w niewielkich natężeniach
stanowi
ć może poważne zagrożenie dla prawidłowego rozwoju płodu i z tego względu kobiety ciężarne wykonujące prace związane z badaniami
radiologicznymi powinny zachowa
ć szczególn
ą ostrożność.
Niebezpieczne lasery
Potencjalne zagrożenie stanowi
ą zabiegi z wykorzystaniem techniki laserowej. Zabiegi laserowe wi
ążą si
ę ze wzmożon
ą emisj
ą ciepła,
promieniowania ultrafioletowego, podczerwieni oraz promieniowania świetlnego światła odbitego. Brak odpowiedniej ochrony oczu może skutkowa
ć
trwałym uszkodzeniem siatkówki.
Problem stanowi te
ż emisja szkodliwych pyłów i dymu z tkanek ulegających zniszczeniu w wyniku zastosowania chirurgii laserowej. Wyniki bada
ń
dowodzą, i
ż dym taki zawiera liczne związki toksyczne, takie jak tlenek węgla, benzen, cyjanek wodoru, formaldehyd, jak równie
ż bioaerozol bogaty
w żywe i martwe komórki (np. komórki krwi), a także wirusy. Z tego względu zaleca si
ę wyposażenie pomieszcze
ń zabiegowych w wydajne systemy
filtracyjne oraz stosowanie przez personel medyczny uczestniczący w tego typu zabiegach masek chroniących drogi oddechowe, wyposażonych w
filtr HEPA.
Ekspozycja na ultradźwięki
Na dźwięki o wysokiej częstotliwości narażeni s
ą głównie lekarze dentyści. Stała ekspozycja na ultradźwięki emitowane przez nowoczesne
Created with novaPDF Printer (
www.novaPDF.com
)
narzędzia służące do usuwania kamienia nazębnego może powodowa
ć uszkodzenie słuchu, do czego przyczynia si
ę także nadmierny hałas,
jakiego źródłem s
ą wiertarki dentystyczne. Lekarze dentyści eksponowani s
ą dodatkowo na mogące powodowa
ć uszkodzenie wzroku
promieniowanie ultrafioletowe, emitowane przez aparatur
ę służąc
ą do utwardzania polimerów wykorzystywanych w zabiegach dentystycznych.
Uwaga na chemię
Według danych U.S. Department of Labor Occupational Safety & Health Administration, z powodu niedostatecznej wentylacji i nieszczelności
aparatury anestezjologicznej, w Stanach Zjednoczonych ok. 250 000 osób pracujących w salach operacyjnych czy gabinetach dentystycznych
może by
ć narażonych na kontakt z wysokimi, szkodliwymi dla zdrowia stężeniami gazów anestezyjnych (podtlenek azotu, haloten, metoksyfluoran,
bromek etylu). Poważny problem stanowi
ą te
ż środki dezynfekcyjne, na kontakt z którymi narażony jest m.in. personel dbający o czysto
ść
przychodni i szpitali. Ju
ż w latach 80. zeszłego wieku wykazano, że przyczyn
ą blisko 21 proc. przypadków kontaktowego zapalenia skóry (contact
dermatitis) stwierdzonych u pracowników służby zdrowia była ekspozycja na glutaraldehyd, formalin
ę i związki uwalniające chlor oraz izopropanol
(Cont. Derm. 1983, 9: 343-351). Tymczasem glutaraldehyd wci
ąż jest powszechnie wykorzystywany, m.in. do sterylizacji narzędzi wrażliwych na
wysok
ą temperaturę, takich jak narzędzia dializacyjne, branchoskopy czy endoskopy, i jako związek utrwalający tkanki do bada
ń
histopatologicznych. Izopropanol i chlor jako antyseptyki i środki dezynfekujące s
ą wykorzystywane między innymi do czyszczenia toalet, łazienek,
podłóg.
Leki groźne dla lekarzy
Przy ocenie zagroże
ń "chemicznych" nie sposób pomin
ąć niebezpiecznych leków. Do grupy szczególnie groźnych zaliczaj
ą si
ę m.in. medykamenty
stosowane w terapii antynowotworowej, antywirusowej (np. leki w terapii HIV). Stała ekspozycja na leki zaliczane do niebezpiecznych stanowi
ć
może przyczyn
ę licznych chorób. Prowadzone w ostatnich latach badania dowiodły, że leki cytotoksyczne obecne s
ą w stężeniach umożliwiających
detekcj
ę na powierzchniach ścian i podłóg w miejscach, gdzie s
ą przechowywane, na stołach i krzesłach w pokojach pacjentów poddawanych
terapii oraz niejednokrotnie na sprzęcie diagnostycznym (Am. J. Health Syst. Pharm. 2002, 59: 956-961; Am. J. Health Syst. Pharm. 2003 60:
2314-2320). Stwarza to możliwości kontaktu leku ze skór
ą oraz jego wdychania. Jak wykazały badania prowadzone m.in. przez Shraiber i wsp. (Int.
Arch. Occup. Environ. Health 2003, 76: 11-16), leki cytotoksyczne dostaj
ą si
ę do organizmów personelu medycznego najczęściej właśnie za
pośrednictwem kontaktu ze skór
ą oraz drog
ą wziewną, cho
ć także, w mniejszym stopniu, drog
ą pokarmow
ą (przypadkowy kontakt
zanieczyszczonych rąk z ustami) lub wskutek zakłu
ć ig
łą strzykawki przy podawaniu leku drog
ą iniekcji. Pethran i wsp. (Int. Arch. Occup. Environ.
Health 2003 76: 5-10), prowadząc przez 3 lata badania w 14 niemieckich szpitalach, stwierdzili obecno
ść leków toksycznych (cyclophosphamide,
ifosfamide, doxorubicin i epirubicin) w moczu personelu medycznego. Co interesujące, obecno
ść niebezpiecznych leków stwierdzono także w
moczu pracowników nie mających z nimi bezpośredniej styczności - leki przedostały si
ę do ich organizmów wtórnie, za pośrednictwem
zanieczyszczonych ubrań, pojemników na leki, ścian pomieszcze
ń szpitalnych bąd
ź aerozolu, w którym były rozproszone.
Stres, stały towarzysz
Stały kontakt z chorobami i ludzkim cierpieniem, ogromna odpowiedzialno
ść przy podejmowaniu decyzji, od których zależy zdrowie, a
niejednokrotnie i życie pacjentów sprawiają, że pracownicy służby zdrowia narażeni s
ą na silne napięcie emocjonalne i stres. W efekcie płac
ą za to
utrat
ą apetytu, rozkojarzeniem, bólami głowy, chorob
ą wrzodową, problemami w zasypianiu, większ
ą skłonności
ą do nadużywania alkoholu,
papierosów bąd
ź środków uspokajających.
Stres wpływa te
ż znacząco na efektywno
ść pracy lekarzy i pielęgniarek. Badania przeprowadzone ju
ż w połowie lat 80. w szpitalach w USA
(Psychology, 1988, 73 (4), 727-735) dowiodły niezbicie, że w wyniku zastosowania programu ograniczającego występowanie sytuacji stresowych w
szpitalu, a
ż o ponad 50 proc. spadła liczba błędów lekarskich w porównaniu z placówkami medycznymi nie objętymi programem.
Uwaga na pacjentów!
Oddzielny aspekt zagroże
ń psychospołecznych stanowi agresja ze strony pacjentów, którzy niejednokrotnie win
ą za swoj
ą chorob
ę obarczaj
ą
lekarzy, oskarżaj
ą ich o brak kompetencji, reaguj
ą często nadmiernie emocjonalnie. Inni nie wytrzymuj
ą nerwowo długiego oczekiwania w kolejkach
w przychodniach lub szpitalach. Zdarza się, że agresywne postawy wykazuj
ą bliscy chorych. Bywaj
ą te
ż pacjenci, którzy przekonani o słuszności
własnej wizji swych dolegliwości, oczekuj
ą od lekarza podjęcia określonych działa
ń bąd
ź przepisania konkretnych leków. Przy odmowie ze strony
lekarzy w najlepszym wypadku kończy si
ę na wyzwiskach i groźbach, w najgorszych - dochodzi do czynnej napaści.
Agresja ze strony pacjentów dotyczy często pielęgniarek. Jej natężenie bywa na tyle wysokie, że np. w Glasgow (Wlk. Brytania) administracja
służby zdrowia ogłosiła zasad
ę "zero tolerancji" dla agresywnych pacjentów, a dla pielęgniarek organizuje kursy samoobrony. Problem dotyczy te
ż
opieki pielęgniarskiej w domu pacjenta, gdzie umiejętno
ść radzenia sobie z agresj
ą powinna w pewnym sensie przynależe
ć do "umiejętności
zawodowych" (Nursing Research 2005, 54 (2): 119-127). Ogólnie, według szacunkowych danych the Bureau of Labor Statistics (BLS), w 1999 r. w
USA czynnej napaści doświadczyło 8,3 na 10 000 pracowników medycznych. Dla porównania, wśród pracowników niemedycznego sektora
prywatnego liczba ta wynosiła 2 na 10 000.
Szokujące s
ą te
ż inne statystyki. W ciągu pó
ł roku w szpitalach w Detroit (USA), dzięki zainstalowanemu systemowi bezpieczeństwa, udaremniono
wniesienie na teren szpitali 23 sztuk broni palnej, 1324 noży i 97 sztuk obezwładniających gazów w sprayu.
Problem zagroże
ń dla zdrowia personelu medycznego w polskich placówkach jest na razie trudny do opisania, poniewa
ż brakuje podstawowych
danych. Wydaje się, że usprawiedliwieniem dla niepodejmowania tego tematu jest brak wiary, i
ż przy obecnej słabej kondycji finansowej
publicznych szpitali cokolwiek można zmienić. Może cytowane wyżej światowe doniesienia sprawią, że sami lekarze zaczn
ą zwraca
ć większ
ą
uwag
ę na to, w jakich warunkach pracują.
Z ostatniej chwili
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Stein Sjaastad zosta
ł 29 marca zasztyletowany w swoim gabinecie w centrum Oslo - poinformowali nas
dziennikarze z Dagens Medisin, norweskiego odpowiednika Pulsu Medycyny.
Zabójc
ą by
ł 37-letni Algierczyk, który od kilku lat stara
ł si
ę o azyl w Norwegii. Poniewa
ż umawia
ł si
ę na wizyt
ę tego samego dnia rano, policja z
łatwości
ą go zidentyfikowała i aresztowała w ciągu kilku godzin. Pytany o motyw, Algierczyk odpowiedział, że nie lubi personelu medycznego, a w
szczególności lekarzy. W dniu pogrzebu Steina Sjaastada (7 kwietnia) wszyscy lekarze w Norwegii zamknęli swoje gabinety i uczcili pami
ęć kolegi
pięcioma minutami ciszy. Było to pierwsze od 20 lat zabójstwo norweskiego lekarza w miejscu pracy.
Oczy wrotami infekcji
Created with novaPDF Printer (
www.novaPDF.com
)
Ochrona oczu jest często bagatelizowana w odniesieniu do zakaże
ń biologicznych. Przezspojówkowa infekcja dotyczy zarówno wirusowych
zakaże
ń krwiopochodnych, jak i innych patogenów, np. Herpes simplex, rinowirusy czy Staphylococcus aureus, wirusy SARS. Jakkolwiek trudno
jest o szczegółowe dane dotyczące prawdopodobieństwa zakaże
ń t
ą drogą, zaleca si
ę stosowanie okularów ochronnych w sytuacji
podwyższonego ryzyka kontaktu oczu z czynnikami patogennymi (np. masowa pomoc rannym po wypadkach).
Amerykański National Institute for Occupational Safety and Health zaleca stosowanie masek zapewniających 95-procentow
ą skuteczno
ść filtracji
cząstek o średnicy 0,3 mikrometra lub przy wyższym ryzyku (np. kontakt z SARS), filtrów HEPA (o 99,97-procentowej skuteczności) i masek
chroniących twarz i oczy. Typowe maski chirurgiczne, stosowane często przez pracowników służby medycznej w terenie, chroni
ą jedynie przed
większymi cząsteczkami, nie zapewniając bezpieczeństwa wobec cząstek submikronowych (np. wirusy). Ponadto nie chroni
ą przed przenikaniem
zakażonego powietrza przy krawędziach maski.
Niebezpieczne rękawiczki
W latach 70. ubiegłego wieku problem alergii na lateks praktycznie nie istniał. Pojawi
ł si
ę dopiero w latach 80. Przyczyna wzrostu liczby
pracowników uczulonych na lateks pozostaje nieznana. W latach 1988-1992 stwierdzono a
ż 15 przypadków śmiertelnych w wyniku ekspozycji na
uczulające związki zawarte w lateksie. Szacuje się, że obecnie a
ż 8-12 proc. pracowników medycznych narażonych na długotrwały kontakt z
lateksem cierpi z powodu alergii. Dla porównania, w pozostałej populacji odsetek ten wynosi zaledwie 1-6 proc. Trwaj
ą prace zmierzające do
zastępowania naturalnego lateksu związkami syntetycznymi, nie powodującymi uczulenia.
Stopka autorska:
Autor: dr n. biol. Bartosz Kiersztyn
Artyku
ł opublikowany w numerze: 9 (132)
Data publikacji: 2006-04-26
Created with novaPDF Printer (
www.novaPDF.com
)