background image

 
1. 

Oznaczenie organu kontroli

 

 

2. Oznaczenie 

upoważnienia do 

przeprowadzenia kontroli

 

 

3. Data 

rozpoczęcia  kontroli

 

 

4, Data 

zakończenia kontroli

 

 

5. 

Zakres przedmiotowy przeprowadzonej 
kontroli

 

 

6. Zalecenia 

pokontrolne

 

Rodzaj  środków 
pokontrolnych 

Informacja o 
wykonaniu zaleceń 
pokontrolnych

 

 1. 

 

 

 2. 

 

 

 3. 

 

 

 4 

 

 

 5. 

 

 

 6. 

 

 

 7. 

 

 

 8. 

 

 

 9. 

 

 

 10. 

 

 

7.  Uzasadnienie braku zawiadomienia o 

zamiarze wszczęcia kontroli  

 

8.  

Uzasadnienie  wszczęcia kontroli bez 
upoważnienia, jedynie po okazaniu przez 
kontrolującego legitymacji służbowej (na 
podstawie art. 79a ust. 2 ustawy o 
swobodzie działalności gospodarczej)  

 

9. Uzasadnienie 

wszczęcia kontroli pod 

nieobecność kontrolowanego lub osoby 
przez niego upoważnionej (na podstawie 
art. 80 ustawy o swobodzie działalności 
gospodarczej

 

)

 

 

 

10. Uzasadnienie wszczęcia równocześnie 

więcej niż jednej kontroli u 
przedsiębiorcy (na podstawie art. 82 
ustawy o swobodzie działalności 
gospodarczej) 

 

11. Uzasadnienie 

przekroczenia 

maksymalnego czasu trwania wszystkich 
kontroli konkretnego organu kontroli w 
roku kalendarzowym (na podstawie art. 
83 ustawy o swobodzie działalności 
gospodarczej ) 

 

12. Uzasadnienie 

przedłużenia czasu trwania 

kontroli (na podstawie art. 83 ust. 3 i 3a 
ustawy o swobodzie działalności 
gospodarczej) 

 

13.  Uzasadnienie czasu trwania przerwy w   

background image

kontroli (art. 83a ust. 3 ustawy o 
swobodzie działalności gospodarczej) 

Podpis i pieczęć podmiotu prowadzącego kontrolę: