37
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006
FARMAKOTERAPIA
Leczenie farmakologiczne ogólne
Jest to bardzo ważny element leczenia za-
chowawczego owrzodzeń żylnych goleni,
który ma na celu przede wszystkim prze-
ciwdziałanie przewlekłej niewydolności
żylnej poprzez:
1. zmniejszenie zastoju krwi i obrzęku,
2. uszczelnienie śródbłonka naczyń,
3. poprawę odpływu chłonki,
4. wpływ na układ krzepnięcia,
5. zmniejszenie dolegliwości bólowych,
6. działanie bakteriobójcze (wciąż kontro-
wersyjne).
Wśród nich największe znaczenie tera-
peutyczne mają leki flebotropowe, które
wpływają na układ żylny. Zwiększają one
odporność i wytrzymałość naczyń, elastycz-
ność i sprężystość naczyń włosowatych oraz
przywracają prawidłową przepuszczalność.
Ogólnie przyjęło się dzielić leki flebotropowe
na preparaty naturalne i sztuczne. Wśród
preparatów naturalnych wyróżniamy: ben-
zopirony, saponiny, alkaloidy sporyszu oraz
wyciągi z innych roślin: jeżyn czy winogron,
natomiast produkty syntetyczne to dobesy-
lan wapnia oraz tribenozyd.
Benzopirony
Benzopirony są najbardziej popularną pod-
grupą leków flebotropowych stosowanych
w leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi.
W obrębie tej podgrupy wyróżniamy:
• flawonoidy – są największą i najczęściej
stosowaną grupą preparatów w terapii
owrzodzeń żylnych. Główni przedsta-
wiciele tej grupy to diosmina i hespe-
rydyna. Związki te zmagazynowane
są w owocach cytrusowych (pomarań-
cze), a w szczególności w ich pestkach
i skórce. Ich działanie polega przede
wszystkim na poprawie szczelności
naczyń oraz działaniu przeciwzapal-
nym poprzez hamowanie uwalniania
mediatorów reakcji zapalnej i wolnych
rodników tlenowych. Oba te związki
w postaci zmikronizowanej są dostęp-
ne w formie preparatów złożonych:
Detralex (Diosmin, Hesperdin, Servier)
i Pelethrocin (Diosmin, Hesperdin, Help
Pharmaceuticalis) lub zawierają tylko
600 mg diosminy – Otrex 600 (Stvagen
Pharma) i Phlebodia (Innothera Labora-
tories). Zazwyczaj podaje się pacjentowi
2 tabletki w dawkach podzielonych,
• rutynozydy – do grupy tej zaliczamy
rutynę oraz jej pochodne – trokseruty-
nę i β-hydroksyetylorutozyd. Związki te
występują w licznych roślinach między
innymi w gryce i perłowcu japońskim.
Preparaty rutyny wykazują silne dzia-
łanie oksydacyjno-redukujące. Wpły-
wają na zmniejszenie obrzęku i stanu
zapalnego, poprawiając elastyczność
i sprężystość naczyń włosowatych.
W praktyce wykorzystuje się głównie
preparaty troxerutinu: Venolan (Polfa-
-Grodzisk), Rutoven (Herbapol Poznań),
Troxerutin (Synteza) lub Oxerutin
(Venoruton i Venoruton forte, Novartis
Consumer Health). Pacjenci przyjmują
1-2 tabletki 3 razy dziennie,
• eskulinę – jest glikozydem kumary-
nowym otrzymywanym z kory kasz-
tanowca. Działanie polega głównie na
uszczelnianiu i wzmacnianiu ścian na-
czyń włosowatych. Na rynku dostępne
są preparaty złożone przede wszystkim
z dodatkiem rutyny – Venescin (esku-
lina, rutyna, wyciąg suchy z nasion
kasztanowca, Herbapol Wrocław).
Saponiny
Przedstawicielem tej grupy jest escyna – sub-
stancja pozyskiwana z nasion kasztanowca.
Udowodniono jej działanie przeciwobrzę-
kowe, przeciwzapalne i przeciwzakrzepo-
we. Wpływa na normalizację przepływu
włośniczkowego i uszczelnia śródbłonek
naczyń. Podawana w dużych ilościach może
wywoływać zaburzenia ze strony układu po-
karmowego. Wyróżniamy kilka preparatów:
Aescin (Polfa Kutno), Reparil (Madus), Esce-
ven (Herbapol Poznań) oraz Sapoven T (Ha-
sco-Lek). Leki te stosujemy trzy razy dziennie,
popijając dużą ilością wody.
Alkaloidy sporyszu
Jest to grupa preparatów, która wpływa
zwężająco na naczynia żylne. Głównymi
jej przedstawicielami są dihydroerotamina
i dihydroergokrystyna. Zazwyczaj stosuje
się preparaty złożone z dodatkiem rutyny
i eskuliny – Venacorn (Filofarm) oraz
Anavenol (Leciva). Tabletki w pierwszych
7 dniach stosuje się 3 razy dziennie po
2-3 sztuki, a następnie 1 tabletkę 3 razy
dziennie przez okres kilku miesięcy.
Inne wyciągi roślinne
Endotelon (Sanofi-Winthrop) to preparat bę-
dący wyciągiem z pestek winogron. Działanie
protekcyjne tej substancji polega na poprawie
elastyczności kapilar poprzez bezpośredni
wpływ na kolagen i elastynę. Dodatkowo do-
chodzi do poprawy przepływu chłonki i krwi.
Wskazane jest stosowanie 150 mg preparatu
2 razy dziennie między posiłkami.
Drugim powszechnie stosowanym pre-
paratem tej grupy jest Cyclo 3 Fort (Pierre
Fabre Medicament). Jest to suchy wyciąg
z ruszczyka kolczastego z dodatkiem kwasu
askorbinowego i metylochalkonu hespery-
dyny. Działanie i właściwości preparatu to
głównie ochrona naczyń żylnych – zmniej-
szenie przepuszczalności naczyń, poprawa
ich napięcia i zmniejszenie obrzęku.
Dobesylan wapnia
Preparaty Calcium dobesilate (Hasco-
-Lek, Aflofarm Fabryka Leków, Galena)
usprawniają mikrokrążenie. Wpływają
protekcyjnie na naczynia oraz zmniejszają
agregację płytek krwi i lepkość osocza,
co zapobiega powstawaniu zakrzepów
w obrębie naczyń żylnych. Lek stosujemy
3-4 razy dziennie po jednej tabletce.
Tribenozyd (Glyvenol)
Działa przeciwzapalnie i poprawia wła-
ściwości ścian naczyń – elastyczność
i sprężystość.
Drugą dużą grupą leków stosowanych w le-
czeniu owrzodzeń żylnych goleni są prepa-
raty modyfikujące metabolizm leukocytów.
Wśród nich wyróżniamy prostaglandynę E
1
oraz preparaty pentoksyfiliny.
Prostaglandyna E
1
Jest to lek, który wpływa na aktywność
leukocytów (hamowanie) oraz zmniejsza
agregację płytek krwi. Działa protekcyj-
nie na śródbłonek naczyń krwionośnych
poprzez rozkurcz tętniczek i zwieraczy
przedwłośniczkowych. Podczas jego stoso-
wania dochodzi do zmniejszenia wielkości
owrzodzenia oraz obrzęku. Dostępnym
na rynku preparatem jest Prostavasin
(Schwarz Pharma) podawany we wlewach
dożylnych.
Pentoksyfilina
Jest drugim przedstawicielem tej grupy
leków. Aktualnie w sprzedaży dostępnych
jest wiele preparatów: Agapurin (Slovakofar-
ma), Apo-Pentox 400 SR (Apotex), Dartelin
retard (Lek), Grofilina (Polfa Grodzisk),
Pentilin Retard (Krka), Pentohexal retard 600
(Hexal), Polfilin (Polpharma) i Trental 400
W pracy przedstawiono podstawowe metody leczenia owrzodze
Ĕ Īylnych podudzi
– ogólne i miejscowe. Omówiono tak
Īe poszczególne preparaty lecznicze. Pierwszą
cz
ĊĞü opracowania opublikowaliĞmy w „RwP” 3/06.
Farmakoterapia w leczeniu
owrzodze
Ĕ Īylnych goleni
– cz. II – leczenie farmakologiczne ogólne i miejscowe
38
REHABILITACJA W PRAKTYCE 4/2006
FARMAKOTERAPIA
(Aventis Pharma). Penoksyfilina jest synte-
tyczną pochodną ksantyny, która wpływa
na mikrokrążenie. Oddziaływanie na białe
krwinki ułatwia ich przepływ przez na-
czynia włosowate, natomiast w przypadku
erytrocytów doprowadza do zmniejszenia
ich agregacji i lepkości krwi, a w rezultacie
poprawia utlenowanie tkanek. Dochodzi
także do zmniejszenia odczynu zapalnego.
Leki z tej grupy podaje się zazwyczaj 2 razy
400 mg przez okres kilku tygodni.
W leczeniu owrzodzeń żylnych podudzi
wspomagający efekt terapeutyczny uzysku-
jemy poprzez zastosowanie preparatów
przeciwzakrzepowych pod postacią hepa-
ryn drobnocząsteczkowych, antykoagulan-
tów doustnych i heparynoidów doustnych.
Przedstawicielami heparyn drobnocząstecz-
kowych są Fraxiparne (Sanofi-Winthrop)
oraz Clexane (Aventis Pharama). Stosuje
się je w przewlekłej niewydolności żylnej,
czasem powikłanej incydentami zakrze-
powo-zatorowymi. Acenokumarol (Polfa
Warszawa) i Sintrom (Novartis Pharma) to
antykoagulanty doustne stosowane w prze-
wlekłej profilaktyce przeciwzakrzepowej.
Kolejnym preparatem jest Vessel Due F (Alfa
Wassermann) zawierający sulodeksyd, będą-
cy frakcją heparynową małocząsteczkową
wraz z frakcją dermatonową. Zmniejsza on
lepkość krwi, działa fibrynolitycznie i prze-
ciwzakrzepowo. Preparat podawany jest
doustnie lub domięśniowo. Kapsułki stosuje
się 2 razy dziennie przez okres 2-3 miesięcy.
Cykl leczniczy powinien być powtórzony
dwukrotnie w ciągu roku.
Podawanie antybiotyków ogólnie budzi
wiele kontrowersji. Jest ono uzasadnione
tylko w szczególnych sytuacjach – w mo-
mencie wystąpienia objawów zakażenia
ogólnoustrojowego.
W leczeniu owrzodzeń żylnych pod-
udzi wspomagająco wykorzystuje się leki
przeciwzapalne, moczopędne i chemiote-
rapeutyki.
Leczenie farmakologiczne
miejscowe
Leczenie miejscowe owrzodzeń żylnych
podudzi jest uzupełnieniem terapii ogólnej
i zawsze powinno być prowadzone równo-
legle. Leczenie to ma na celu:
• oczyszczenie owrzodzenia – przepro-
wadza się je głównie drogą chirurgiczną
lub przy użyciu specjalnych preparatów
enzymatycznych, zawierających głów-
nie enzymy proteolityczne – Fibrolan
(Parke-Davis) i Iruxol Mono (Knoll),
• zapobieganie lub eliminację rozwi-
jających się nadkażeń infekcyjnych
– stosuje się preparaty oczyszczające
o właściwościach antyseptycznych
(okłady z NaCl, kąpiele w roztworze
KMnO
4
, 0,5% roztwór AgNO
3
, Betadine
– Egis, Argosulfan – Jelfa, Dermazin
– Lek Pharmaceuticalis, Actisorb Plus
– Johnson&Johnson) oraz antybiotyko-
terapię ogólną. Wykonywanie posiewu
bakteriologicznego z owrzodzeń budzi
kontrowersje. Część autorów uważa,
iż nie ma ono sensu ze względu na
przewlekły charakter owrzodzenia
i niewątpliwą obecność w jego obrębie
bakterii. Inni zalecają wykonanie bada-
nia w przypadku dołączenia objawów
ogólnych zakażenia,
• pobudzenie procesu gojenia poprzez
wpływ na ziarninowanie – aktualnie
na rynku dostępna jest bardzo szeroka
gama opatrunków tradycyjnych i prepa-
ratów nowej generacji, tzw. aktywnych,
które dobierane są w zależności od cech
morfologicznych owrzodzenia,
• prawidłową
pielęgnację
skóry
otaczającej
– bardzo często wydzielina z owrzodzeń
oraz stosowane miejscowo preparaty (np.
enzymatyczne) doprowadzają do podraż-
nienia skóry otaczającej. Dodatkowo
może dołączyć się wtórna alergizacja.
Wówczas do terapii włączamy prepa-
raty z cynkiem, natłuszczające podłoża
obojętne, antybiotyki, a w wyjątkowych
przypadkach – preparaty steroidowe.
Opatrunki stosowane w leczeniu miej-
scowym owrzodzeń są bardzo różnorodne.
Tradycyjne opatrunki gazowe są powoli
wypierane przez nowoczesne opatrunki
aktywne. Opatrunki gazowe łatwo ulegają
zabrudzeniu i są kłopotliwe przy zmianie ze
względu na uszkodzenia nowo powstałego
naskórka. Również aspekt ekonomiczny
przemawia za wyższością opatrunków no-
wej generacji, jeśli oczywiście stosowane są
w kilkumiesięcznej terapii. Turner w latach
70. XX w. sformułował kryteria, jakie powi-
nien spełniać dobry opatrunek, aby przyspie-
szyć proces gojenia. Stwierdził, iż opatrunek
taki powinien utrzymywać odpowiednią
wilgotność rany, wykazywać duże zdolności
chłonne, zapewniać odpowiednią wymianę
gazową z otoczeniem, nie przepuszczać
drobnoustrojów oraz nie wykazywać dzia-
łania toksycznego i alergizującego.
Aktualnie wyróżnia się kilka typów
opatrunków aktywnych:
• hydrokoloidy – są najbardziej rozpo-
wszechnionymi opatrunkami aktywnymi.
Mają postać past, żeli, pudrów i płytek,
które stosuje się pod opatrunek powierz-
chowny. Część koloidowa składa się z czą-
stek żelatyny, pektyny i karboksymetylo-
celulozy. Opatrunki te utrzymują wilgotne
środowisko rany i znakomicie pochłaniają
wydzielinę. Stosuje się: Granuflex (Con-
vaTec), Comfeel (Coloplast), Hydrocoll
(Hartmann), Tegasorb (3M),
• alginiany – to preparaty produkowane
z glonów morskich o bardzo dobrych
właściwościach pochłaniających. Wy-
korzystywane są do leczenia owrzodzeń
z cechami zakażenia, bowiem likwidują
nieprzyjemny zapach. Podstawowe pre-
paraty to: Kaltostat (ConvaTec), Tegagel
(3M) i Sorbalgon (Hartmann),
• hydrożele – wykazują właściwości
pochłaniania wysięku, jak i oczyszcza-
nia zmian z tkanek martwiczych. Są
polimerami polisacharydowymi i polia-
kryloamidowymi. Są przeźroczyste, co
umożliwia dokładną obserwację rany.
Na rynku dostępne są: Aqua gel (Kik-
-gel), Purilon gel (Coloplast), Hydrosorb
(Hartmann), GranuGel (ConvaTec),
Nu-Gel (Johnson&Johnson) i IntraSite
Gel (Smith&Nephew),
• opatrunki półprzepuszczalne poliure-
tanowe – to preparaty cechujące się
dużymi właściwościami adhezyjnymi.
Dobrze przylegają do rany, są przeźro-
czyste, co pozwala na monitorowa-
nie procesu gojenia. Ich konstrukcja
pozwala na swobodne parowanie
rany, a jednocześnie chroni przed
zanieczyszczeniem drobnoustrojami.
W sprzedaży dostępne są: Bioclusive
(Johnson&Johnson), OpSite (Smith&Ne-
phew) i Tegaderm (3M),
• dekstranomery – dostępne są w postaci
past i granulek. Są preparatami zbudowa-
nymi z polisacharydów kulistych, które
mają zdolności absorbowania zanieczysz-
czeń i wydzielin z rany. Znalazły zasto-
sowanie w leczeniu dużych owrzodzeń
– Acudex (Polfa Kutno), Debrisan (Phar-
macia) i Iodosorb (Perstorp Pharma),
• opatrunki mieszane – stanowią kom-
binację wyżej wymienionych rodzajów
opatrunków aktywnych. Powszechnie
stosuje się: Fibracol (Johnson&John-
son), CombiDerm (ConvaTec) i Medi-
sorb C (Toruńske Zakłady Materiałów
Opatrunkowych).
Właściwy wybór farmakologicznej tera-
pii miejscowej owrzodzeń żylnych podudzi
uzależniony jest głównie od obrazu morfo-
logicznego zmian klinicznych.
Uzupełnieniem leczenia farmakolo-
gicznego jest odpowiednia profilaktyka.
Należy pamiętać, iż właściwe postępowa-
nie chorych zmniejsza możliwość powi-
kłań przewlekłej niewydolności żylnej,
a w szczególności wpływa hamująco na
rozwój owrzodzeń żylnych goleni. Istotnym
elementem profilaktyki jest odpowiedni styl
życia obejmujący aktywność fizyczną (pły-
wanie, jazda na rowerze, taniec, spacery),
a co za tym idzie utrzymanie odpowiedniej
wagi ciała, stosowanie właściwie dobranej
odzieży i obuwia oraz unikanie działania
wysokich temperatur (sauny, długie kąpiele
słoneczne). Ponadto elementem uzupełnia-
jącym działania profilaktyczne jest fizyko-
terapia oraz leczenie uzdrowiskowe.
DR HAB
.
MED
. L
IGIA
B
RZEZI
ēSKA
-W
CIS
àO
PROF
.
NADZW
.
ĝ
L
.AM,
DR MED
. D
OMINIKA
W
CIS
àO
-D
ZIADECKA
,
DR MED
. A
NNA
L
IS
-
ĝ
WI
ĉTY
Katedra i Klinika Dermatologii
ĝl.AM w Katowicach
Kierownik: dr hab. med. Ligia Brzezi
Ĕska-Wcisáo
prof. nadzw.
ĝl.AM