plik

Sporządzanie dokumentacji geodezyjnej

Ole

nica .............12.12.2006

Zgłoszenie pracy geodezyjnej

Starostwo Powiatowe w Ole

nicy

Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomo

ciami

56-400 OLE

NICA ul. Słowackiego 10

314-01-44, 314-01-47

l. Informacja o wykonawcy:

Nazwa i adres podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą lub jednostki organizacyjnej, zgłaszającego prace:

Nr NIP

REGON

Sposób zapłaty: gotówka*

)

przelew*

)

Osoba upowaŜniona do odbioru rachunku*

)

faktury VAT*

)

UpowaŜnienie do wystawienia przez ośrodek faktury VAT bez podpisu*

)

.......................................................................

Informacja o działającym w imieniu podmiotu wykonawcy prac, zgodnie z art. 42 ustawy - Prawo geodezyjne i kartograficzne:
imię i nazwisko:
nr i zakresy uprawnień zawodowych

Do odbioru opracowań posiadanych przez ośrodek dokumentacji geodezyjnej i kartograficznej oraz uzyskania informacji
niezbędnych do wykonania pracy jest upowaŜniony

Osoba wyznaczona do kartowania i kreślenia na mapie zasadniczej.................................................................................

Osoba upowaŜniona do odbioru materiałów dla zleceniodawcy

10.

Informacje dodatkowe ......................................................................................................................................................

II. Informacja o zgłaszanej pracy:

Nazwa obiektu .............................................................................................................................................................

PołoŜenie: woj. dolnośląskie, powiat oleśnicki, gmina Oleśnica........................................................................................

Obręb nr

Nazwa

Nr działki

Rodzaj i cel pracy : ...............mapa do celów projektowych...................................................................

Termin zakończenia pracy ............................................................................................................ ...............

Informacja o prognozowanej ilości jednostek, według określonych zasad obowiązujących przy naliczaniu opłat:

................................................................................................................................................................................. .

Propozycja etapowania pracy i zakres dokumentacji przekazywanej w poszczególnych etapach ...........................................

Informacje dodatkowe ...............................................................................................................................................................

Załącznik*

)

: szkic lokalizacji pracy w skali..................................................................................................................................

(pieczątka, data i podpis podmiotu lub osoby upowaŜnionej do występowania w jego imieniu)

Niniejsze zgłoszenie, potwierdzone przez ośrodek dokumentacji geodezyjnej i kartograficznej, okazuje się właścicielowi lub osobie władającej
nieruchomością jako dokument upowaŜniający wykonawcę prac geodezyjnych do wstępu na grunt i do obiektów budowlanych oraz do wykonywania
czynności przewidzianych w art.13 ustawy z dnia17maja1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2000 r. Nr 100, poz.1086 i Nr 120, poz. 1268).

III. Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia**

)

Nr ewidencji zgłoszenia

/2006 KERG

- /2006

Uzgodnienie etapowania prac ........................................................................................................................................

Kwalifikacja do grupy asortymentowej: *

) zaznacz zakreślaczem

Mapa zasadnicza

Ewidencja gruntów i budynków

Ewidencja geodezyjna sieci uzbrojenia

Gleboznawcza klasyfikacja gruntów

Rozgraniczenia i podziały nieruchomości

Scalenia i wymiany gruntów

Pomiary geodezyjne i geodezyjna obsługa inwestycji Inne .......................................................

Data i podpis przyjmującego zgłoszenie ........................................................................................................................

IV. Informacje dodatkowe wynikające z § 5 ust. 5 rozporządzenia**

)

..............................................................................................................................................................................................

Sporządzanie dokumentacji geodezyjnej

................................................................................
( pieczęć Wykonawcy )

Z g ł o s z e n i e p r a c y g e o d e z y j n e j

STAROSTWO POWIATOWE W OŁAWIE

Wydział Geodezji i Gospodarki Nieruchomo

ciami

I. Informacja o wykonawcy:

Nazwa i adres podmiotu prowadz

cego działalno

ść

gospodarcz

lub jednostki organizacyjnej, zgłaszaj

cego

       prace:   Piotr Teodorski
  2.  Nr NIP      899-228-66-52                          REGON  02 05 29 297
  3.  Sposób zapłaty:   gotówka * / przelew *
  4.  Osoba upowa

niona do odbioru faktury VAT M. Kaczałek, P. Teodorski, L.Popiela

5. Upowa

nienie do wystawienia przez o

rodek faktury VAT bez podpisu * M. Kaczałek, P. Teodorski, L.Popiela

6. Informacja o działaj

cym w imieniu podmiotu wykonawcy prac, zgodnie z art. 42 ustawy – Prawo geodezyjne i karto-

graficzne:
imi

i nazwisko M. Kaczałek

nr i zakresy uprawnie

zawodowych nr. upr. 6757; 1, 2

7. Do odbioru opracowa

posiadanych przez o

rodek dokumentacji geodezyjnej i kartograficznej oraz uzyskania

informacji niezb

dnych do wykonania pracy jest upowa

niony: P. Teodorski, L.Popiela

8. Osoba wyznaczona do kartowania i kre

lenia na mapie zasadniczej: M. Teodorska

9. Osoba upowa

niona do odbioru materiałów dla zleceniodawcy: P. Teodorski, L.Popiela

10. Informacje dodatkowe ........................................................................................................................................................

II. Informacja o zgłaszanej pracy:

1. Nazwa obiektu dz. nr 226/9 AM 4
2. Poło

enie: województwo dolno

skie, powiat oławski, gmina Jelcz-Laskowice

3. Miejscowo

ść

( obr

b ), ulica, oznaczenie nieruchomo

ci D

bina

4. Rodzaj i cel pracy mapa do celów projektowych
5. Termin zako

czenia pracy 30.05.2009 r

6. Informacja o prognozowanej ilo

ci jednostek, według okre

lonych zasad obowi

zuj

cych przy naliczaniu opłat

0,5 ha

  7.  Propozycja etapowania pracy i zakres dokumentacji przekazywanej w poszczególnych etapach   1 etap
       ...............................................................................................................................................................................................
  8.  Informacje dodatkowe   .........................................................................................................................................................
  9.  Zał

cznik * : szkic lokalizacji pracy w skali .........................................................................................................................

.................................................................................
(

pieczątka, data i podpis podmiotu lub osoby

upoważnionej do występowania w jego imieniu )

Niniejsze zgłoszenie, potwierdzone przez o

rodek dokumentacji geodezyjnej i kartograficznej, okazuje si

wła

cicielowi lub osobie władaj

cej nieruchomo

jako dokument upowa

niaj

cy wykonawc

prac geode-

zyjnych do wst

pu na grunt i do obiektów budowlanych oraz do wykonywania czynno

ci przewidzianych

w art. 13 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne ( Dz.U. z 2000 r. Nr 100, poz.
1086 z pó

niejszymi zmianami ).

III

Potwierdzenie przyj

cia zgłoszenia **

1. Nr ewidencji zgłoszenia ......................................................

Obręb nr ..............................

2. Uzgodnienie etapowania prac ............................................

DZ ........................................

3. Kwalifikacja do grupy asortymentowej ................................

KERG ..................................

4. Data i podpis przyjmuj

cego zgłoszenie .............................................

IV. Informacje dodatkowe wynikaj

ce z § 5 ust. 5 rozporz

dzenia **

......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................