czas-12.indd

952

Streszczenie

Wprowadzenie: czujność onkologiczna obowiązu-

je każdego praktykującego lekarza stomatologa. W

przypadku zmian w obrębie błony śluzowej jamy ust-

nej taka czujność jest szczególnie istotna. Właściwe

postępowanie terapeutyczne jest możliwe po posta-

wieniu prawidłowego rozpoznania. Pomimo tego,

że dokładnie przeprowadzony wywiad, wnikliwe ba-

danie palpacyjne oraz ocena wizualna dostarczają

wielu cennych informacji, często konieczna jest we-

ryﬁkacja histopatologiczna istniejącej zmiany.

Cel pracy: na podstawie piśmiennictwa opisano ro-

dzaje biopsji, procedury ich wykonania, wskazania

kliniczne do ich wykonywania oraz zasady utrwala-

nia i transportowania materiału biopsyjnego.

Podsumowanie: diagnostyka i leczenie zmian błony

śluzowej jamy ustnej oparte są głównie na rozpo-

znaniu histopatologicznym. Stąd lekarz dentysta po-

winien dostarczyć patologowi bioptat o najwyższej

jakości, otrzymany w wyniku prawidłowo wykona-

nej biopsji.

Biopsja w diagnostyce chorób jamy ustnej

– na podstawie piśmiennictwa

Biopsy in the diagnostics of oral diseases

– review of literature

Marlena Trąbska-Świstelnicka

, Renata Samulak-Zielińska

Mariusz Lipski

Z Zakładu Periodontologii przy Katedrze Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii PAM w Szczecinie

Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Banach
Prywatna praktyka stomatologiczna w Szczecinie

Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Katedry Stomatologii

Zachowawczej i Periodontologii PAM w Szczecinie

Kierownik: dr hab.n.med. M. Lipski prof. nadzw.

Summary

Introduction: Every dentist should be aware of

possible occurrence of potentially malignant oral

lesions, and within the oral mucosa in particular.

Appropriate treatment is possible only after accurate

diagnosis. Even though detailed interview with the

patient, exact manual examination, and precise

visualization provide useful information, it is often

necessary to verify the oral lesion in question

histopathologically.

Aim of the study: To present types of biopsy,

biopsy sampling techniques, clinical indications

and the protocol for sample material ﬁxation and

transportation.

Conclusions: Diagnostics and treatment of oral

lesions is based on the outcome of histopathological

examination. It is, therefore, necessary for the dentist

to provide the pathologist with the tissue material of

the highest quality which was obtained following a

properly performed biopsy.

KEYWORDS:

brush biopsy, needle biopsy, excisional biopsy,

incisional biopsy, oral biopsy

HASŁA INDEKSOWE:

biopsja szczoteczkowa, biopsja igłowa, biopsja wy-

cięciowa i nacięciowa, biopsja błony śluzowej

Czas. Stomatol., 2009, 62, 12, 952-961

http://www.czas.stomat.net

953

2009, 62, 12

Biopsja w chorobach jamy ustnej

Wstęp

Czujność onkologiczna obowiązuje każdego

praktykującego lekarza stomatologa. W przy-

padku zmian w obrębie błony śluzowej jamy

ustnej taka czujność jest szczególnie ważna.

Właściwe postępowanie terapeutyczne jest do-

piero możliwe po postawieniu prawidłowe-

go rozpoznania. Pomimo tego, że szczegó-

łowy wywiad, wnikliwe badanie palpacyjne

oraz ocena wizualna dostarczają wielu cen-

nych informacji, często konieczna jest we-

ryﬁkacja histopatologiczna istniejącej zmia-

ny. Ma to szczególne znaczenie w diagnosty-

ce zmian przedrakowych i potencjalnie złośli-

wych, zwłaszcza, że ich kliniczne różnicowa-

nie w jamie ustnej jest utrudnione z powodu

niespecyﬁcznych objawów [19].

Wczesne rozpoznanie zmiany nowotworo-

wej bardzo często warunkuje powodzenie le-

czenia. W przypadku raka jamy ustnej szanse

na pięcioletnie przeżycie wynoszą 80% wów-

czas, gdy zostanie on rozpoznany we wstęp-

nym stadium. Niestety 50% pacjentów obcią-

żonych tą chorobą umiera w ciągu pięciu lat od

rozpoznania. Oznacza to, że diagnoza stawia-

na jest w zaawansowanym stadium nowotwo-

ru. Jest to spowodowane, z jednej strony, zbyt

późnym zgłaszaniem się pacjentów do lekarza,

zaś z drugiej brakiem skrupulatności lekarzy w

ocenie stanu błony śluzowej jamy ustnej [3].

Cel pracy

Celem pracy było przedstawienie na podsta-

wie piśmiennictwa rodzajów biopsji, procedur

ich wykonania, wskazań klinicznych do ich

wykonania oraz zasad utrwalania i transpor-

towania materiału biopsyjnego.

Badanie jamy ustnej

Głównym sposobem wykrywania potencjal-

nie złośliwych zmian w jamie ustnej jest bada-

nie oglądaniem i dotykiem. Pomimo, że proce-

dura ta w najprostszej formie zajmuje około 90

sekund jest rzadko wykonywana podczas stan-

dardowej wizyty w gabinecie stomatologicz-

nym [3]. Szacuje się, że dokładna ocena jamy

ustnej umożliwiłaby uratowanie życia 40 000

osób na świecie w ciągu roku [22]. Zwiększona

czujność onkologiczna powinna wynikać rów-

nież z faktu, że 25% raków powstaje u osób,

które nie paliły tytoniu i nie nadużywały alko-

holu, stąd nie zostały zaliczone do grup ryzyka

[2]. Ponadto 5% zmian pozbawionych jakich-

kolwiek klinicznych cech zezłośliwienia w ba-

daniu histopatologicznym okazuje się dyspla-

zją lub rakiem inwazyjnym [12]. Z kolei 25%

zmian przedrakowych i wczesnych rakowych

przebiega praktycznie bezobjawowo. Stąd czę-

sto są one niezauważane przez lekarzy podczas

rutynowego badania [2].

Systemy wspomagające wizualną ocenę bło-
ny śluzowej jamy ustnej

Oglądanie jamy ustnej można wspomóc me-

todami chemiluminescencyjnymi oraz ﬂuore-

scencyjnymi. Najbardziej znane to: system

Vizilite Plus with TBlue i VELscope.

System ViziLite Plus with TBlue (Zila

Pharmaceuticals, Inc.) jest oparty na zjawisku

chemiluminescencji [15]. Wykorzystuje wła-

ściwości chlorku toluidyny, zwanego popu-

larnie błękitem toluidyny. Przeznaczony jest

do badań przesiewowych. Zestaw składa się

z płynu do płukania jamy ustnej, którym jest

1% kwas octowy, szpatułek nasączonych 1%

kwasem octowym i 0,5% chlorkiem toluidy-

ny oraz ampułek, które po aktywacji zawar-

tych w nich składników, emitują światło o

długości fali 430-580 nm. Procedura obejmuje

standardowe badanie zewnątrz- i wewnątrzust-

ne, płukanie przez pacjenta jamy ustnej w cel

usunięcia warstwy glikoprotein z powierzchni

954

M. Trąbska-Świstelnicka i in.

Czas. Stomatol.,

błony śluzowej, aktywowanie przez lekarza,

poprzez zgniecenie ampułki, mieszaniny, któ-

ra emitując światło przez 10 minut oświetla

badane tkanki.

Komórki z większym jądrem, obszary hy-

perkeratynizacji oraz strefy zmienione zapal-

nie są białawe, natomiast tkanki zdrowe przyj-

mują barwę biało-niebieskawą. Czułość me-

tody oceniana jest na 100%, natomiast swo-

istość na 0-14,2%. Ujawnione podczas bada-

nia zmiany dodatkowo wybarwia się chlor-

kiem toluidyny [20], który jest substancją or-

ganiczną służącą do przyżyciowego barwienia

tkanek. Łączy się ona z DNA komórek, któ-

re podlegają intensywnym podziałom (w sta-

nie zapalnym lub procesach regeneracyjnych),

albo mają uszkodzony materiał genetyczny.

Wybarwianie miejsc ujawnionych podczas ba-

dania systemem ViziLite Plus with TBlue po-

lega na aplikacji 1% roztworu kwasu octowego

za pomocą nasączonej nim szpatułki, następ-

nie na naniesieniu 0,5% roztworu chlorku to-

luidyny. Postępowanie należy zakończyć ko-

lejną aplikacją kwasu octowego. Połączenie

chlorku toluidyny z materiałem genetycznym

komórki powoduje zabarwienie tkanek na nie-

biesko [4].

Aparat VELscope wykorzystuje zjawisko

zmienionej ﬂuorescencji patologicznych tka-

nek. Na skutek przemian biochemicznych

zmienia się układ komórkowych ﬂuoroforów.

Oświetlenie lampą emitującą światło o długo-

ści fal 400-460 nm ujawnia niewidoczne do-

tychczas zmiany patologiczne, które przyjmują

barwę czarną, w przeciwieństwie do zielono za-

barwionych tkanek zdrowych. Ograniczeniem

w stosowaniu omawianej metody są przypad-

ki wyników fałszywie dodatnich, zwłaszcza w

obszarach zmienionych zapalnie. VELscope

stosowany jest jako uzupełnienie podstawo-

wego badania oraz umożliwia śródoperacyj-

ne potwierdzenie prawdopodobnej lokalizacji

marginesu tkanek zdrowych. Czułość tej me-

tody oceniana jest na 98-100%, zaś swoistość

na 94-100% [22]. W przypadku stwierdzenia

zmian budzących wątpliwość lub ujawnionych

w trakcie badania VELscope czy ViziLite Plus

with TBlue wskazana jest ich weryﬁkacja hi-

stopatologiczna [15].

Biopsja szczoteczkowa

Zaletami biopsji szczoteczkowej jest brak

konieczności znieczulania, minimalne krwa-

wienie śródzabiegowe, niskie ryzyko powi-

kłań [12] oraz krótki czas oczekiwania na wy-

nik [2]. Biopsja szczoteczkowa jest łatwiej

akceptowana przez pacjenta niż biopsja na-

cięciowa [20]. Umożliwia ona również pobra-

nie materiału do diagnostyki z wielu miejsc

na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej

podczas jednej wizyty bez większego obcią-

żania pacjenta [22]. Niestety metoda ta wiąże

się z dość wysokim ryzykiem wyników fał-

szywie negatywnych ocenianych na 37% [20].

Dotyczy to sytuacji, w których nie są pobrane

wszystkie warstwy nabłonka wraz z blaszką

podstawną. Pozyskanie odpowiedniej grubości

materiału tkankowego jest utrudnione zwłasz-

cza w przypadku stanów zapalnych, nadmier-

nej keratynizacji oraz martwicy, co jest częste

w przypadku nowotworów i stanów przedno-

wotworowych [22].

W celu eliminacji pomyłek diagnostycznych

skonstruowano system biopsji szczoteczko-

wej wspomagany komputerowo – OralCDx

(OralScan Laboratories, Inc.), dostępny w

Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej

oraz niektórych krajach Europy. Składa się

on z jednorazowego zestawu dla każdego pa-

cjenta używanego przez lekarza oraz kompu-

tera w pracowni patologa. Zestaw składa się ze

szczoteczki, szkiełka, woreczka z roztworem

utrwalacza (glikol propylenowy), formularza

informacyjnego oraz plastikowego pojemnika

955

2009, 62, 12

Biopsja w chorobach jamy ustnej

do transportu na sucho. Okrągła szczoteczka

jest specjalnie zaprojektowana tak, aby po-

brać komórki ze wszystkich warstw nabłon-

ka i blaszki właściwej. Przed użyciem szczo-

teczkę należy zwilżyć wodą lub śliną pacjenta,

przyłożyć częścią płaską do zmiany i obracać,

średnio 5-10 razy, do momentu pojawienia się

krwawych punktów na powierzchni błony ślu-

zowej, co oznacza osiągnięcie poziomu lamina

propria. Pobrany materiał należy rozprowa-

dzić na powierzchni szkiełka i utrwalić gliko-

lem propylenowym.

Po przesłaniu do pracowni preparat jest bar-

wiony zmodyﬁkowaną metodą Papanicolaou i

skanowany. Komputer połączony z mikrosko-

pem analizuje kształt oraz wielkość komórek

wychwytując wszelkie zmiany mogące suge-

rować ich złośliwy charakter. Następnie prepa-

raty ogląda patolog. Dzięki współpracy kom-

putera i specjalisty możliwa jest klasyﬁkacja w

czterostopniowej skali: negatywny (brak cech

złośliwości), pozytywny (z cechami nowotwo-

rowymi), atypowy i niemożliwy do oceny (gdy

brakuje wszystkich warstw nabłonka). W przy-

padku stwierdzenia obecności komórek aty-

powych lub nowotworowych konieczna jest

biopsja nacięciowa, w celu analizy histoar-

chitektoniki zmiany. Biopsja szczoteczkowa

jako metoda skryningowa, służy do identyﬁ-

kacji potencjalnie złośliwych zmian spośród

wszystkich wykwitów stwierdzonych w trak-

cie badania stomatologicznego [2].

Biopsja igłowa

W przypadku zmian znajdujących się głę-

boko w tkankach lub w miejscach trudno-

dostępnych, np.: w miąższu ślinianki, języ-

ku, węzłach chłonnych [17], istnieje możli-

wość diagnostyki za pomocą biopsji igłowej

[1]. Ze względu na rodzaj stosowanych igieł

wyróżniamy biopsję cienko– i grubo igłową.

Biopsja cienkoigłowa jest metodą stosunko-

wo małoinwazyjną [18]. Do jej wykonania

zazwyczaj nie jest wymagane znieczulenie.

Wiąże się również z mniejszym ryzykiem po-

wstania krwiaków, zakażeń czy szpecących

blizn. Uniemożliwia przeniesienie i wszcze-

pienie komórek nowotworowych z tkanek głę-

biej położonych do zdrowych znajdujących się

na ich powierzchni. Opisywane są natomiast

przypadki wszczepienia komórek mięsaka w

trakcie biopsji nacięciowej [23].

Biopsja cienkoigłowa polecana jest także w

przypadku osób z obniżona odpornością, po-

nieważ wiąże się z mniejszym ryzykiem infek-

cji [17]. Do wykonania biopsji cienkoigłowej

stosuje się igły 18G, 22G, 23G, 25G ze strzy-

kawką o pojemności 10 cm

. Igłę przesuwa

się we wnętrzu zmiany 2-3 krotnie. Pobrany

materiał utrwala się natychmiast na szkiełku

w 95% etanolu lub preparacie Citoﬁx. Po kil-

ku minutach możliwe jest barwienie metodą

Diff-Quick stanowiącą modyﬁkację metody

Wrighta-Giemsy, którą od pierwowzoru różni

skrócony czas procedury: z 4 minut do 15 se-

kund [18].

Biopsja cienkoigłowa jest metodą mniej czu-

łą, niż biopsja nacięciowa, ponieważ do anali-

zy pobierane są pojedyncze komórki. Możliwa

jest ocena ich dysplazji, natomiast pomija-

ne są ważne informacje wynikające z histo-

architektoniki [17]. Ograniczenia wynikają

również z trudności w manipulowaniu igłą,

zwłaszcza, gdy na drodze dostępu znajdują się

przeszkody w postaci struktur anatomicznych.

Utrudnieniem jest również brak możliwości

stabilizacji zmiany w trakcie zabiegu lub jej

małe rozmiary [18]. Stąd dokładność metody

szacowana jest na 77-88% [17].

Biopsja cienkoigłowa nie jest badaniem roz-

strzygającym i zawsze należy wykonać analizę

pobranego wycinka. Pomimo to dostarcza cen-

nych informacji w momencie planowania za-

biegu chirurgicznego. Ponadto umożliwia na-

956

M. Trąbska-Świstelnicka i in.

Czas. Stomatol.,

tychmiastową ocenę charakteru zmiany [18].

Precyzja biopsji wzrasta (czułość – 99,7%,

swoistość – 98%), gdy wykonywana jest pod

kontrolą ultrasonografu lub aparatu rentge-

nowskiego [17]. W każdym przypadku biop-

sja powinna być wykonywana przez specjali-

stę patologa lub radiologa [14].

Biopsja gruboigłowa wykonywana jest igłą

o rozmiarze 14G lub 16G. Jej wykonanie wy-

maga znieczulenia. Pobierany jest fragment

tkanki, stąd możliwa jest ocena histoarchitek-

toniki zmiany, co jest szczególnie przydatne

w diagnostyce mięsaków [21]. Jej specyﬁcz-

ność i czułość jest wyższa niż biopsji cienko-

igłowej [23].

Utrwalanie wymazów cytologicznych i mate-
riału z biopsji szczoteczkowej i igłowej

Zarówno wymazy cytologiczne, jak i ma-

teriał z biopsji szczoteczkowej oraz cienko-

igłowej mogą być utrwalane na dwa sposoby.

Metoda konwencjonalna uwzględnia rozpro-

wadzenie materiału na szkiełku i utrwalenie

95% etanolem. W tej postaci preparat jest prze-

kazywany do laboratorium, gdzie jest opraco-

wywany i barwiony w celu badania pod mikro-

skopem świetlnym.

Nowszą techniką jest płynna cytologia (ang.

liquid-based cytology, LBC). Wymaz nie jest

od razu rozprowadzany na szkiełku mikrosko-

powym, lecz przechowywany w płynie (np.:

CytoRich System), który umożliwia zachowa-

nie kształtu komórek i w takim stanie przeka-

zywany jest do laboratorium. Proces ten mini-

malizuje ryzyko uszkodzenia próbki podczas

transportu. W laboratorium preparat przygo-

towywany jest przez specjalistę. Metoda ta

umożliwia uzyskanie doskonałego preparatu,

gdyż z próbki zostają usunięte komórki bakte-

rii, drożdży, cząstki śluzu oraz elementy mor-

fotyczne krwi. Uzyskany w ten sposób prepa-

rat jest trwalszy, a jego wysoka jakość umoż-

liwia wykonanie badań immunohistochemicz-

nych z wykorzystaniem mniejszej ilości prze-

ciwciał. Cytologia płynna jest dokładniejsza w

diagnostyce raków i stanów przedrakowych.

Niestety badanie to jest znacznie droższe od

konwencjonalnej cytologii, a samo przygo-

towanie próbki jest bardziej skomplikowane

[6].

Biopsja nacięciowa i wycięciowa

Obecnie złotym standardem w diagnostyce

budzących niepokój wykwitów, zlokalizowa-

nych na powierzchni błony śluzowej jamy ust-

nej jest badanie histopatologiczne zmian wy-

ciętych w całości – biopsja wycięciowa lub ich

fragmentów – biopsja nacięciowa. Wskazania

do wykonania biopsji obejmują stany przedno-

wotworowe, takie jak erytroplakia, leukopla-

kia, liszaj płaski, zmiany barwnikowe, guzy,

owrzodzenia, a także wszelkie wykwity o nie-

znanej etiologii, nie poddające się leczeniu

powyżej 2 tygodni [13]. Czujność powinny

wzbudzić odbiegające od normy zabarwienia

powierzchni błony śluzowej, jej rozrosty, pęk-

nięcia, owrzodzenia, a także śródkostne prze-

jaśnienia z cechami nowotworzenia zaobser-

wowane na zdjęciach radiologicznych.

Badanie histopatologiczne obowiązuje rów-

nież w przypadku torbieli, ziarniniaków ro-

potwórczych, nadziąślaków, brodawczaków,

włókniaków oraz zmian położonych śródmiąż-

szowo, np. wewnątrz języka, ślinianek, warg,

stwierdzonych w badaniu palpacyjnym [13].

Biopsję wykonuje się również w celu potwier-

dzenia rozpoznania schorzeń ogólnoustrojo-

wych, takich jak toczeń, sklerodermia, amy-

loidoza, zespół Sjögrena oraz choroby pęche-

rzowe [14]. Ze względu na lokalizację pod-

dawanych biopsji tkanek wyróżniamy biop-

sje bezpośrednie – lokalizacja powierzchowna

lub pośrednie, kiedy badana zmiana znajduje

się pod prawidłowo wyglądającą powierzch-

957

2009, 62, 12

Biopsja w chorobach jamy ustnej

nią błony śluzowej. W przypadku zmian po-

dejrzanych o podłoże naczyniowe lub barwni-

kowe przeciwwskazanie jest pobierane wycin-

ka. Zmianę należy wyciąć w całości z odpo-

wiednim marginesem z powodu zagrażającego

krwotoku lub możliwości rozprzestrzeniania

się komórek nowotworowych drogą krwiono-

śną [13].

Zasady obowiązujące przed wykonaniem

biopsji obejmują dokładne badanie pacjenta,

w tym badanie węzłów chłonnych, szczegóło-

wy wywiad oraz zabezpieczenie dokumenta-

cji fotograﬁcznej. Należy zanotować kształt,

wielkość, lokalizację, kolor, strukturę, konsy-

stencję, czas rozwoju zmiany oraz dodatkowe

objawy towarzyszące, czynniki ryzyka, a tak-

że rozpoznanie wstępne i różnicowanie [14].

Wynik badania histopatologicznego będzie

miarodajny, jeżeli pobrany fragment tkanki bę-

dzie najbardziej reprezentacyjny [16]. Należy

wybrać obszar o potencjalnie najgroźniejszym

charakterze, ale obejmujący również pograni-

cze zdrowych tkanek [13]. Nie powinno się

pobierać bioptatów ze środka owrzodzeń czy

wnętrza guzów, ponieważ obraz histopatolo-

giczny wykaże najczęściej obecność martwicy

i stanu zapalnego [14]. W przypadkach wąt-

pliwych można się posiłkować błękitem tolu-

idyny lub urządzeniem VELscope oraz skie-

rować pacjenta do specjalisty chirurga lub pe-

riodontologa, w celu wykonania biopsji [16].

Najdogodniejsza sytuacja ma miejsce wtedy,

gdy preparat zabezpiecza lekarz, który następ-

nie będzie leczył pacjenta. Stąd polecane jest,

aby lekarz dentysta wykonywał biopsję tyl-

ko w przypadku torbieli, ziarniniaków oko-

łowierzchołkowych, ropotwórczych, nadzią-

ślaków, włókniaków [14]. Biopsje z pozosta-

łych zmian, zwłaszcza przednowotworowych

i nowotworowych powinny być pobierane w

ośrodkach specjalistycznych.

Biopsji wycięciowej, czyli usunięciu w ca-

łości z marginesem tkanek zdrowych, należy

poddać wykwity o charakterze naczyniowym,

barwnikowym, włókniaki, brodawczaki oraz

ziarniniaki [13]. W przypadku chorób pęche-

rzowych ważne jest, aby wycinek pobrać z

tkanek sąsiadujących ze zmianami. Badanie

histopatologiczne samego pęcherza nie dostar-

czy potrzebnych informacji, ponieważ obraz

mikroskopowy będzie przedstawiał nadżerki i

owrzodzenia z cechami stanu zapalnego [14].

W przypadku stanów patologicznych o niejed-

norodnym charakterze lub zajmujących duży

obszar pobiera się materiał tkankowy z wielu

miejsc.

W trakcie zabiegu poleca się stosowanie

znieczulenia przewodowego, ponieważ poda-

nie roztworu substancji znieczulającej w ob-

szar zmiany może doprowadzić do powsta-

nia zniekształcających artefaktów w bioptacie

[16]. Zbyt duża objętość anestetyku w sposób

istotny zaburza histoarchitektonikę, co unie-

możliwia skuteczne wykonanie badań histo-

logicznych i immunohistochemicznych [9].

Pobieranie materiału można wykonać za po-

mocą skalpela lub trepana. Należy unikać sto-

sowania lasera czy noża elektrycznego, po-

nieważ powodują one powstanie artefaktów

koagulacyjnych, uniemożliwiających ocenę

obrzeży zmiany [16].

Korzystnym rozwiązaniem jest wykona-

nie biopsji nacięciowej trepanem. Trepan jest

okrągłym ostrzem osadzonym na plastikowym

uchwycie o średnicy od 2 do 10 milimetrów.

Najczęściej używa się ostrza czteromilimetro-

wego. Trepan umożliwia pobranie tkanek od-

powiedniej grubości przy ich jednoczesnym

atraumatycznym uchwycie. Ogranicza to licz-

bę artefaktów w ocenianym preparacie [11].

Miejsce zabiegu zazwyczaj nie wymaga szy-

cia. Stosowanie trepanów umożliwia pobranie

wielu preparatów u jednego pacjenta w cza-

sie tej samej wizyty, co ma szczególne zna-

958

M. Trąbska-Świstelnicka i in.

Czas. Stomatol.,

czenie w przypadku rozległych zmian [14].

Ograniczeniem metody jest utrudnione stoso-

wanie w tych rejonach jamy ustnej gdzie bło-

na śluzowa nie spoczywa na podłożu kostnym

[13].

Technika pobierania i utrwalania wycinka

Podczas pobierania wycinka należy uważać,

aby nie zmiażdżyć tkanek, może to skutkować

powstaniem artefaktów zaburzających obraz

mikroskopowy. W tym celu stosuje się podszy-

cie nicią i pośredni uchwyt kleszczykami he-

mostatycznymi lub atraumatycznymi, tak aby

materiał tkankowy pociągany był ku górze, nie

zaś miażdżony [14]. Cięcie, zazwyczaj skalpe-

lem nr 15 [13], prowadzi się równolegle do na-

czyń i nerwów, na głębokości 4-5mm i przy za-

chowaniu średnicy bioptatu co najmniej 3mm

[16]. Zaleca się uzyskanie kształtu klina bądź

soczewkowatego, co ułatwi następnie zszycie

oraz umożliwi pobranie wycinka o pełnej gru-

bości nabłonka wraz z kilkoma milimetrami

lamina propria. Najkorzystniej jest gdy dłu-

gość preparatu jest trzy razy większa niż jego

szerokość.

Większą przydatność diagnostyczną mają

wycinki wąskie i głębokie, niż płytkie, lecz

rozległe [14]. Bioptat musi być wystarczają-

co duży, ponieważ skurczy się po umieszcze-

niu w formalinie [9]. Pobrany fragment tkanki

umieszcza się na sterylnym papierze, np.: frag-

mencie pakietu papierowo-foliowego używa-

nego do sterylizacji, stroną łącznotkankową

do papieru, na 1 minutę, aby wycinek był pła-

ski i właściwie zorientowany. Ma to również

zapobiec zwijaniu się preparatu [16]. Przed

zwijaniem bioptatu zabezpiecza również jego

odpowiednia grubość (minimalne rozmiary to

1,0x0,5x0,5cm), wówczas wraz z nabłonkiem

pobrana zostaje tkanka łączna. Często szwa-

mi zaznacza się obrzeża wycinka by pomóc w

orientacji patologowi [14].

Preparat umieszcza się w 10% roztworze

neutralnej zbuforowanej formaliny czyli w 4%

roztworze formaldehydu, w objętości 10-20

razy większym niż objętość preparatu [9], w

plastikowym bądź szklanym pojemniku [13].

Ma to zapobiec autolizie, umożliwić właści-

we utrwalenie a także utwardzić tkanki [7].

Zbuforowaną formalinę (pH = 7,2) otrzymu-

je się poprzez dodanie 6,5g Na

HPO

oraz

3,5g NaH

na jeden litr roztworu [10].

Pojemniczki z ciemnego szkła z gumowym

korkiem są dostępne w aptekach. Można wy-

korzystać dobrze oczyszczone plastikowe po-

jemniczki po preparatach stomatologicznych.

Naczynko z bioptatem musi być odpowied-

nio opisane. Można przykleić kawałek pla-

stra, na którym umieszczone są dane pacjenta.

Bioptatów nie wolno umieszczać w roztwo-

rach alkoholowych, dezynfekujących, znie-

czulających, płynach do płukania jamy ustnej,

soli ﬁzjologicznej czy wodzie destylowanej.

Działanie formaliny polega na tworzeniu we-

wnątrzmolekularnych mostków między pro-

teinami oraz wiązań krzyżowych pomiędzy

grupami końcowymi peptydów. W nieutrwalo-

nym preparacie w krótkim czasie rozpoczyna

się autoliza uniemożliwiająca jego dokładną

ocenę [14]. Zalecany czas przebywania biopta-

tu w formalinie wynosi 24 godziny. Nie należy

go przedłużać, gdyż uniemożliwi to późniejsze

prawidłowe wykonanie niektórych badań, np.

molekularnych [7].

W przypadku planowania badań immunolo-

gicznych bezpośrednich, mikrobiologicznych,

śródoperacyjnych [14], molekularnych, cytoge-

netycznych [9], docelowym barwieniu na tłusz-

cze [7] oraz do badań w mikroskopie elektrono-

wym [9] preparatów nie utrwala się w formali-

nie. W takich przypadkach preparaty tkankowe,

umieszczone w suchym pojemniku. Powinny

być jak najszybciej przetransportowane do pra-

cowni, gdzie są zamrażane w kriostacie [9]. Nie

959

2009, 62, 12

Biopsja w chorobach jamy ustnej

należy ich umieszczać w wodzie destylowanej

bądź soli ﬁzjologicznej, ponieważ może to do-

prowadzić do powstania artefaktów imitujących

choroby pęcherzowe [8].

W przypadku badań śródoperacyjnych, kie-

dy istotny jest czas oczekiwania na wynik,

materiał biopsyjny jest mrożony tak, aby jego

konsystencja umożliwiła cięcie mikrotomem.

Mikroskopowa ocena skrawków przygotowa-

nych w ten sposób jest trudniejsza i patolog

może postawić tylko jedną z trzech możliwych

diagnoz: pozytywne, negatywne lub wątpli-

we [13].

W przypadku badań immunohistochemicz-

nych (dotyczy to między innymi chorób pę-

cherzowych), bioptat należy pobrać z miejsca

makroskopowo niezmienionego chorobowo i

umieścić w płynie Michela. Roztwór ten skła-

da się z siarczanu amonu, N-etylomaleimidu,

cytrynianu potasu, siarczanu magnezu oraz

wody destylowanej. Nie posiada właściwo-

ści utrwalających struktur komórkowych, lecz

umożliwia wykonanie badań immunoﬂuore-

scencyjnych nawet po kilku dniach [5].

Poza prawidłowym pobraniem i utrwale-

niem materiału do badania histopatologicz-

nego, bardzo istotną kwestią jest dostarcze-

nie prawidłowych informacji do laboratorium.

Powinny one zawierać dane pacjenta: imię na-

zwisko, wiek, datę pobrania wycinka. Należy

uwzględnić opis zmiany, jej lokalizację, czas

trwania oraz opisać jej rozmiary. W skiero-

waniu do pracowni powinno znaleźć się tak-

że wstępne rozpoznanie. W miarę możliwości

można dostarczyć kolorową fotograﬁę zmia-

ny przed biopsją. W przypadku pobrania kil-

ku wycinków, każdy należy opisać osobno z

zaznaczeniem, z jakiego obszaru został po-

brany [14, 16]. Ważne jest zapewnienie szyb-

kiego i bezpiecznego transportu do pracowni

uwzględniającego zabezpieczenie przed skraj-

nymi temperaturami [14].

Usunięcie zmiany nowotworowej z odpo-

wiednim marginesem niezmienionych tkanek,

potwierdzonym badaniem histopatologicz-

nym, nie zabezpiecza niestety przed nawro-

tem choroby. Wznowę notuje się u 10-30%

pacjentów. Wynika to z faktu, że zmiany ge-

netyczne poprzedzające zmiany histologiczne

są niewidoczne w rutynowym badaniu histo-

patologicznym. Stąd makroskopowo i mikro-

skopowo niezmienione tkanki mogą zawierać

komórki ze zmienionym materiałem genetycz-

nym. Możliwość ich diagnozowania stworzy-

ły metody molekularne, do których zaliczamy

badania w kierunku mutacji genu supresoro-

wego p53, analiza utraty heterozygotyczności,

niestabilności mikrosatelit oraz zmian epige-

netycznych, a także oznaczenie przeciwciał

przeciwko ﬁlamentom pośrednim (cytokeratyn

o szerokim spektrum: CKAE1/AE3). Analiza

ilościowa DNA umożliwia rozpoznanie aneu-

ploidii, która o 1-15 miesięcy wyprzedza zmia-

ny tkankowe. Umożliwia ona również przewi-

dzenie zezłośliwienia zmian przednowotowo-

rowych w przeciągu najbliższych pięciu lat.

Stąd obecnie zaleca się całościowe wycięcie

zmiany w przypadku stwierdzenia aneuplo-

idii. Czułość metody oceniana jest na 98,2%,

zaś swoistość na 100%. Do ilościowej analizy

DNA pobiera się materiał w formie wymazu,

stosując płynną cytologię. Preparat nie powi-

nien być barwiony hematoksyliną i eozyną,

lecz metodą Feulgena. Polega ona na selek-

tywnym barwieniu DNA, opartym na kwaśnej

hydrolizie, gdzie kwas dezoksyrybonukleino-

wy barwi się w niej na czerwono [12].

Podsumowanie

Postawienie prawidłowego rozpoznania w

przypadku patologicznych zmian błony śluzo-

wej jamy ustnej, jest możliwe między innymi

po weryﬁkacji histopatologicznej. Dobór od-

960

M. Trąbska-Świstelnicka i in.

Czas. Stomatol.,

powiedniej metody oraz właściwe postępowa-

nie umożliwiają uzyskanie jak najdokładniej-

szego wyniku. Pomimo rozwoju technik mole-

kularnych, biopsja nacięciowa pozostaje nadal

„złotym standardem” w postępowaniu diagno-

stycznym. Każdy praktykujący stomatolog po-

winien umieć wykonać biopsję w prostych sy-

tuacjach klinicznych oraz znać wskazania do

tego typu badań.

Należy pamiętać, że w przypadku zamian

podejrzewanych o nowotworowe, nieprawi-

dłowe pobranie materiału do oceny histopa-

tologicznej może narazić w sposób poważny

życie pacjenta. W tych sytuacjach bezwzględ-

nie należy przekazać pacjenta pod opiekę spe-

cjalisty chirurga, który w sposób kompetentny

poprowadzi dalszą diagnostykę i leczenie.

Piśmiennictwo

1. Bommer K K, Ramzy I, Mody D: Fine-needle

aspiration biopsy in the diagnosis and man-

agement of bone lesions: a study of 450 cases.

Cancer 1997, 81, 3: 148-156.

2. Christian D C: Computer-assisted analysis of

oral brush biopsies at an oral cancer screening

program. J Am Dent Assoc 2002, 133, 3: 357-

362.

3. Epstein J B, Gorsky M, Fischer D, Gupta A,

Epstein M, Elad S: A survey of the current

approaches to diagnosis and management of

oral premalignant lesions. J Am Dent Assoc

2007, 138, 12: 1555-1562.

4. Epstein J B, Zhang L, Rosin M: Advances in

the diagnosis of oral premalignant and malig-

nant lesions. J Can Dent Assoc 2002, 68, 10:

617-621.

5. Fisher E G: To ﬁx or not to ﬁx: Michel’s is

the solution. International J Surg Pathology

2006, 14, 1: 108.

6. Hayama F H, Motta A C, Silva Ade P, Migliari

D A: Liquid-based preparations versus con-

ventional cytology: specimen adequacy and

diagnostic agreement in oral lesions. Med

Oral Patol Oral Cir Bucal 2005, 10, 2: 115-

-122.

7. Jankowski Z, Pleśniak D: Uwagi dotyczące

badania histopatologicznego w medycynie

sądowej – znaczenie i wskazania oraz podsta-

wowe zasady zabezpieczania narządów. Arch

Med Sąd Krym 2007, 57, 3: 331-336.

8. Khoo S P: Oral Biopsy in Dental Practice.

The Pathologist’s perspective. Annals Dent

Univ Malaya 1995, 2, 1: 29-32.

9. Kozłowski W, Patera J: Zasady współpracy

patologa i klinicysty w procesie diagnostyki

czerniaka. Wspólczesna Onkologia 2003, 7,

8: 564-568.

10. Kozłowski W, Wojtuń S, Koktysz R, Gil J:

Zasady współpracy kliniczno-patomorfolo-

gicznej w opracowywaniu materiału biolo-

gicznego. Pol Merk Lek 2007, 22, 131: 489-

491.

11. Meghana S M, Ahmedmujib B R: Surgical ar-

tefacts in oral biopsy specimens: Punch biop-

sy compared to conventional scalpel biopsy.

J Oral Maxillo Facial Pathology 2007, 11, 1:

11-14.

12. Mehrotra R, Gupta A, Singh M, Ibrahim R:

Application of cytology and molecular biol-

ogy in diagnosing premalignant or malignant

oral lesions. Mol Cancer 2006, 23, 5: 11.

13. Mota-Ramírez A, Silvestre F J, Simó J M:

Oral Biopsy in dental practice. Med Oral

Patol Oral Cir Bucal 2007, 1, 12, 7: 504-510.

14. Oliver R J, Sloan P, Pemberton M N: Oral bi-

opsies: methods and applications. Br Dent J

2004, 27, 196, 6: 329-333.

15. Patton L L, Epstein J B, Kerr A R: Adjunctive

techniques for oral cancer examination and le-

sion diagnosis: a systematic review of the lit-

erature. J Am Dent Assoc 2008, 139, 7: 896-

905.

16. Poh C F, Ng S, Berean K W, Williams P M,

Rosin M P, Zhang L: Biopsy and histopatho-

logic diagnosis of oral premalignant and ma-

lignant lesions. J Can Dent Assoc 2008, 74,

3: 283-288.

17. Sack M J, Weber R S, Weinstein G S, Chalian

961

2009, 62, 12

Biopsja w chorobach jamy ustnej

A A, Nisenbaum H L, Yousem D M: Image-

guided ﬁne-needle aspiration of the head and

neck: ﬁve years’experience.Arch Otolaryngol

Head Neck Surg 1998, 124, 10: 1155-1561.

18. Saleh H A, Clayman L, Masri H: Fine needle

aspiration biopsy of intraoral and oropharyn-

geal mass lesions. Cytojournal 2008, 28, 5:

19. Sciubba J J: Improving detection of precan-

cerous and cancerous oral lesions. Computer-

assisted analysis of the oral brush biopsy.

U.S. Collaborative OralCDx Study Group. J

Am Dent Assoc 1999, 130, 10: 1445-1457.

20. Sciubba J J: Improving detection of precan-

cerous and cancerous oral lesions. JADA,

1999, 130: 1445-1457.

21. Serpell J W, Fish S H, Fisher C, Thomas J M:

The diagnosis of soft tissue tumours. Ann R

Coll Surg Engl 1992, 74, 4: 277-280.

22. Trullenque-Eriksson A, Muñoz-Corcuera

M, Campo-Trapero J, Cano-Sánchez J,

Bascones-Martínez A: Analysis of new di-

agnostic methods in suspicious lesions of the

oral mucosa. Med Oral Patol Oral Cir Bucal

2009, 1, 14, 5: 210-216.

23. Wakely P E Jr, Kneisl J S: Soft tissue aspira-

tion cytopathology. Cancer 2000, 25, 90, 5:

292-298.

Otrzymano: dnia 5.X.2009 r.

Adres: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wklp.72

Tel.: 91 4661767

e-mail: marlenka271@wp.pl