Niewydolność serca.K

Problem społeczny

Epidemiologia:

Obecnie od 0,4 do 2% populacji - od 60 roku odsetek chorych z
niewydolnością serca podwaja się co 10 lat.

Większość danych epidemiologicznych obejmuje dysfunkcję skurczową, a
nie rozkurczową (30-50% chorych z NS).

•

USA:

– 5 milionów pacjentów
– 300 000 zgonów / rok
– 6-10% osób > 65 r. Ŝ.

•

Europa:

– 6,5 miliona osób
– średni wiek 74 lata
– 50% chorych umiera w ciągu 5 lat

Gottdiener J et al. JACC 2000;35:1628

DETERMINANTS OF

VENTRICULAR FUNCTION

CONTRACTILITY

STROKE

VOLUME

AFTERLOAD

HEART

RATE

Synergistic LV contraction

LV wall integrity

Valvular

competence

CARDIAC OUTPUT

PRELOAD

Czynniki ryzyka niewydolności serca (1)

• Najczęstszą przyczyną NS jest

choroba niedokrwienna serca

(ChNS),

w tym

zawał serca (ZS).

• ChNS odpowiada za 52% do 69%

NS,

• a

przebyty ZS za 18-37% NS.

Hellermann JP et al., Am J Med 2002; analiza 33 badań z lat 1978 – 2000

Hey i wsp. 2001

ZS zwiększa ryzyko NS 21- krotnie

Chen i wsp. 1999

• Według rejestru amerykańskiego, u 22% męŜczyzn i 46% kobiet po

przebytym ostrym incydencie niedokrwienia mięśnia sercowego
dochodzi do rozwoju NS w ciągu 6 lat.

Heart Disease and Stroke Statistics – Update 2006

Czynniki ryzyka niewydolności serca (2)

U 91% chorych na NS-

nadciśnienie tętnicze.

Badania Framingham 1996

Terapia hipotensyjna obniŜa ryzyko wystąpienia NS o 52%

metaanaliza badań 48 chorych – Herbert PR i wsp. 1993

Względne ryzyko NS u chorych:

na cukrzycę

- od 1,27 do 2,9

Freedmann DS. i wsp. 2000, Chen VT i wsp. 1999

u palaczy papierosów

- 1,49

He J i wsp. 2001

Względne ryzyko NS u chorych:

oty

łych

- od 1,3- 2,0

wzrost BMI o 1 zwiększa ryzyko NS o
5% u męŜczyzn

i 7% u kobie

Framingham- Kenchiah i wsp. 2002

Obesity paradox

All-cause mortality rates decreased

in an almost linear manner across

successively higher BMI groups,

from 45% in the underweight group (BMI

less than 18.5)

28.4% in the obese group (BMI greater than 30.0).

Further statistical analysis confirmed that,

compared with patients with

normal weight (BMI 18.5-24.9),

overweight and obese patients were at a

lower risk of death, with hazard ratios of 0.88 and 0.81, respectively.

Arch Intern Med 2005; 165: 55-61

Czynniki ryzyka niewydolno

ci serca (3)

NS nie moŜe być nigdy jedynym i ostatecznym rozpoznaniem,

zwaŜywszy, Ŝe podstawą leczenia jest leczenie przyczynowe.

Do rozpoznania NS konieczne jest stwierdzenie:

Objawów NS (w czasie spoczynku lub wysiłku) i

Obiektywnych danych wskazujących na uszkodzenie serca
(w warunkach spoczynku)

–

JeŜeli punkty 1+2 nie pozwalają na rozpoznanie NS, to

Poprawa stanu klinicznego w odpowiedzi na leczenie.

Klasyfikacja niewydolności serca

• Ostra

Ostry obrzęk płuc

Wstrząs kardiogenny (niskie RR, skąpomocz,

hipoperfuzja obwodowa)

• Przewlekła

• Skurczowa

Najczęstsze podłoŜe: choroba niedokrwienna serca

(np. po zawale m. sercowego)

• Rozkurczowa

•

Ostra

Ostry obrz

k p

Wstrz

kardiogenny

(niskie RR, sk

pomocz,

hipoperfuzja

obwodowa)

•

Przewlek

•

Skurczowa

Najcz

stsze pod

e: choroba niedokrwienna serca

(np. po zawale m. sercowego)

•

Rozkurczowa

Klasyfikacja Killipa-Kimballa

Wstrząs kardiogenny.

CięŜka niewydolność serca. Pełnoobjawowy obrzęk płuc z
rzęŜeniami obejmującymi całe pola płucne.

III

Niewydolność serca (kryteria diagnostyczne: rzęŜenia u
podstawy płuc – do połowy ich wysokości, rytm cwałowy,
Ŝ

ylne nadciśnienie płucne).

Bez klinicznych objawów upośledzenia czynności serca.

Objawy kliniczne

Klasa

Obecność 2 kryteriów duŜych lub 1 duŜego i 2 małych

(o ile nie moŜna ich przypisać innym chorobom)

Rozpoznanie

- obustronny obrzęk okolicy kostek i goleni
- kaszel nocny
- duszność przy zwykłej aktywności fizycznej
- powiększenie wątroby
- płyn w jamie opłucnej
- zmniejszenie pojemności Ŝyciowej płuc o ≥1/3
- tachykardia ≥ 120/min w spoczynku

Małe

- napadowa duszność nocna
- poszerzenie Ŝył szyjnych
- osłuchowe cechy zastoju w krąŜeniu płucnym
- obrzęk płuc
- powiększenie sylwetki serca w rtg
- ośrodkowe ciśnienie Ŝylne > 16 cmH

- objaw wątrobowo-szyjny
- trzeci ton serca
- utrata masy ciała ≥ 4,5 kg w ciągu 5 dni po

zastosowaniu typowego leczenia

DuŜe

Objawy kliniczne

Kryteria

Kryteria Framingham rozpoznawania przewlekłej NS

W większości przypadków NS zwłaszcza o etiologii niedokrwiennej,
dominuje dysfunkcja skurczowa lewej komory,

wyraŜająca się zmniejszoną

frakcją wyrzutową lewej komory.
U większości chorych z dysfunkcją skurczową zaburzona jest równieŜ
czynność rozkurczowa.

Dominująca dysfunkcja rozkurczowa występuje częściej u osób w starszym
wieku, zwłaszcza u kobiet, a przyczynia się do niej nadciśnienie tętnicze
oraz przerost mięśnia sercowego z włóknieniem.

Rozkurczową NS naleŜy podejrzewać, gdy podmiotowe i przedmiotowe
objawy NS występują przy zachowanej czynności skurczowej lewej LK.

WyróŜnia się

niewydolność lewokomorową lub niewydolność

prawokomorową

w zaleŜności od tego czy dominują objawy zastoju w

Ŝyłach płucnych czy Ŝyłach duŜego krąŜenia.

Klasyfikacja niewydolno

ci serca

Prawidłowa czynność skurczowa lewej komory i
zastoinowa niewydolność serca.

Hemodynamika

- prawidłowa EF, podwyŜszone

ciśnienie końcowo-rozkurczowe i mniejsza objętość
lewej komory, duŜe ciśnienie napełniania zwłaszcza w
czasie wysiłku.

Następstwa

- zastój w krąŜeniu płucnym, gorsza

tolerancja wysiłku (niewielki lub brak wzrostu EF w
czasie wysiłku, duszność).

Zile MR i wsp. 2004

Klasyfikacja niewydolno

ci serca

Rozkurczowa

niewydolno

ść

serca (1)

Klasyfikacja niewydolno

ci serca

Rozkurczowa niewydolność serca (2)

Rozpoznanie:

Objawy kliniczne: niewydolność lewokomorowa, duŜa
wraŜliwość na zmiany objętości płynów (skłonność do
obrzęku płuc)
Cechy echokardiograficzne: prawidłowa EF,
pogorszone wskaźniki rozkurczu lewej komory

Leczenie:

Skuteczna kontrola nadciśnienia tętniczego i całkowitej
zawartości płynów w organizmie
Farmakoterapia (ACEI, BB, spironolakton)

Zile MR i wsp. 2004

Wyst

powanie cz

ęś

ciej u chorych z NT oraz

u chorych dializowanych.

Klasyfikacja niewydolności serca

NiemoŜliwe wykonanie
jakiegokolwiek wysiłku

Niewydolność serca
wymagająca
specjalistycznej interwencji

Znaczne ograniczenie
aktywności fizycznej

III

Niewielkie ograniczenie
aktywności fizycznej

Organiczna choroba serca
z objawami niewydolności

Bez ograniczeń
aktywności fizycznej

Organiczna choroba serca
bez objawów
niewydolności

NYHA

Pacjenci wysokiego ryzyka
rozwinięcia niewydolności
serca (np. z nadciśnieniem
tętniczym)

CCS

Postępowanie z chorym z

niewydolnością serca:

Diagnostyka (przyczyny NS i stopień

uszkodzenia mięśnia sercowego)

Leczenie

Prognozowanie czasu przeŜycia

(wyodrębnienie chorych

z duŜym ryzykiem nagłego zgonu)

Wskazania do zastosowania resynchronizacji,

wszczepienia ICD, transplantacji serca

Algorytm postępowania

Prawidłowe- niewydolno

ść

serca mało prawdopodobna

Prawidłowe- niewydolno

ść

serca mało prawdopodobna

Dodatkowe badania gdy
potrzeba

Ocena echokardiograficzna (ew. MRI)

Nieprawidłowe

Podejrzenie niewydolno

ci serca na (wywiad i badanie)

Ocena na podstawie EKG, RTG kl., BNP

Ocena etiologii, stopnia zaawansowania, czynników
wywołuj

cych oraz rodzaju dysfunkcji serca

Wybór leczenia

Nieprawidłowe

Zasadnicze cele leczenia

niewydolności serca

Zasadnicze cele leczenia

niewydolności serca

Poprawa jakości Ŝycia

– poprawa tolerancji wysiłku

– ograniczenie kolejnych

hospitalizacji

– zmniejszenie objawów NS

PrzedłuŜenie Ŝycia

Poprawa jakości Ŝycia

–

poprawa tolerancji wysiłku

–

ograniczenie kolejnych
hospitalizacji

–

zmniejszenie objawów NS

PrzedłuŜenie Ŝycia

Timis AD, Davies SW. Heart Failure; 1ST Edition; 1998; vol. 3; 49

Wskaźnik śmiertelności w zaleŜności od klasy NYHA

Wska

nik

miertelno

ci w zale

ci od klasy NYHA

30-70%

30-50%

10-20

III

śmiertelność roczna

NYHA

Niewydolność serca

Leczenie niewydolności serca

Zalecenia ogólne

•

edukacja pacjenta

•

zakaz palenia

•

kontrola masy ciała

•

kontrola NT

•

kontrola cukrzycy

•

leczenie
hiperlipidemii

•

dieta

•

rehabilitacja

Zabiegowe

•

rewaskularyzacja

•

leczenie
chirurgiczne wad
zastawkowych

•

kardiomioplastyka

•

stymulacja
dwukomorowa

•

ICD

•

urządzenia
wspomagające lewą
komorę

•

transplantacja serca

Farmakologiczne

•

ACEi

-blokery

•

antagoniści rec.
angiotensyny (ARB)

•

diuretyki

•

antagoniści rec.
aldosteronu

•

glikozydy naparstnicy

•

wazodilatatory

•

leki inotropowe dodatnie

•

leki przeciwzakrzepowe

•

leki antyarytmiczne

4 mg 1 x dz.

1 mg 1 x dz.

4 mg 1 x dz.

1 mg 1 x dz.

trandolapryl

10 mg 2 x dz.

1,25-2,5 mg 1 x
dz.

2,5-5 mg 2 x dz.

1,25-2,5 mg 1 x
dz.

ramipryl

8-16 mg 1 x dz.

2 mg 1 x dz.

peryndopryl

20-40 mg 1 x
dz.

2,5 mg 1 x dz.

5-20 mg 1 x dz.

2,5 mg 1 x dz.

lizynopryl

50 mg 3 x dz.

6,25 mg 3 x dz.

25-50 mg 3 x dz.

6,25 mg 3 x dz.

kaptopryl

40 mg 1 x dz.

10 mg 1 x dz.

fozynopryl

10-20 mg 2 x
dz.

2,5 mg 1 x dz.

10 mg 2 x dz.

2,5 mg 1 x dz.

enalapryl

5-10 mg 1 x dz.

2,5 mg 1 x dz.

chinapryl

inhibitory ACE

maksymalna

wstępna

docelowa

wstępna

dawka

ACC/AHA

ESC

Lek

25 mg 1 lub 2 x

dz.

12,5-25 mg 1 x dz.

50 mg/d

12,5-25 mg/d

spironolakton

50 mg 1 x dz.

25 mg 1 x dz.

50 mg/d

25 mg/d

eplerenon

antagoniści aldosteronu

160 mg 2 x dz.

20-40 mg 2 x dz.

80-320 mg/d

walsartan

40-80 mg/d

telmisartan

50-100 mg 1 x

dz.

25-50 mg 1 x dz.

50-100 mg/d

losartan

32 mg 1 x dz.

4-8 mg 1 x dz.

4-32 mg/d

kandesartan

150-300 mg/d

irbesartan

400-800 mg/d

eprosartan

antagoniści receptora angiotensynowego

maksymalna

wstępna

docelowa

wstępna

dawka

ACC/AHA

ESC

Lek

200 mg/d

10-20 mg 1 x dz.

100-200 mg/d

5-10 mg

torasemid

600 mg/d

20-40 mg 1 lub 2 x

dz.

250-500 mg/d

20-40 mg

furosemid

diuretyki pętlowe

10 mg/d

1,25 mg

nebiwolol

200 mg 1 x

dz.

12,5-25 mg 1 x dz.

200 mg/d

12,5-25 mg

metoprolol

25 mg 2 x

dz.c

3,125 mg 2 x dz.

50 mg/d

3,125 mg

karwedilol

10 mg 1 x dz.

1,25 mg 1 x dz.

10 mg/d

1,25 mg

bisoprolol

beta-blokery

maksymalna

wstępna

docelowa

wstępna

dawka

ACC/AHA

ESC

Lek

0,125-0,25

mg/d

0,125-0,25 mg/dl

0,125-0,25 mg/d

0,125-0,25

mg/d

digoksyna

50 mg/d

12,5-25 mg 1 x dz.

50 mg/d (100-200

mg/d)

12,5-25 mg

(50 mg)

spironolakton

20 mg/d

5 mg 1 x dz.

20 mg/d (40 mg/d)

2,5 mg (5

mg)

amiloryd

diuretyki oszczędzające potas

5 mg/d

2,5 mg 1 x dz.

5 mg/d

2,5 mg

indapamid

200 mg/d

25 mg 1 lub 2 x

dz.

50-75 mg/d

25 mg

hydrochlorotiazyd

100 mg/d

12,5-25 mg 1 x dz.

chlortalidon

1000 mg/d

250-500 mg 1 lub

2 x dz.

chlorotiazyd

diuretyki tiazydowe

maksym.

wstępna

docelowa

wstępna

dawka

ACC/AHA

ESC

Lek

Przewlekła niewydolność serca-

leczenie farmakologiczne

Antagoniści
aldosteronu

ARB (przy
nietolerancji
ACEI i BB)

AF/

poprawa

przy rytmie
zatokowym

Gdy AF

Naparstnic
a

Wazodilata
tory (przy
nietoleran-
cji ACEI i
BB)

Po zawale

serca

B-blokery

NYHA IV

Zaostrzenie
NYHA III-
IV

Przy

retencji
płynów

Objawowa
NYHA II

Bez-
objawowa
dysfunkcja
LK

Diuretyki
oszczę-
dzające
potas

Diuretyki

ACEi

Leczenie farmakologiczne CHF wg ESC/PTK 2001 r.

K+

↓

K+

↓

K+

↓

Metody niefarmakologiczne

Rewaskularyzacja mięśnia sercowego w NS na tle
niedokrwiennym

Chirurgiczny remodeling lewej komory - zabieg Batisty

Urządzenia wspomagające prace lewej komory

Elektrostymulacja dwujamowa u chorych bez bradykardii

Kardiomioplastyka - przeszczepy mięśni szkieletowych

Transplantacje serca

Techniki terapii genowej - zwiększenie aktywność cAMP

Sztuczne komory serca implantowane na stałe

Ksenoprzeszczepy