1
atherosclerosis / IHD
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
miażdżyca - atherosclerosis
proces charakteryzujący się odkładaniem blaszek
miażdżycowych (atheromas, atherosclerotic plaques)
w ścianie tętnic
odpowiedzialny za ok. 50% zgonów w krajach
rozwiniętych (z czego 50% to MI)
blaszka miażdżycowa to zmiana w ścianie naczynia
zbudowana z lipidowego, martwiczego rdzenia
(cholesterol i estry cholesterolu) oraz włóknistej
otoczki
arterioskleroza to stwardnienie tętnic odpowiedzialne za wzrost
ciśnienia skurczowego wraz z wiekiem (odkładanie soli wapnia)
blaszka miażdżycowa
czynniki ryzyka – „uznane”
hiperlipidemia
HA (otyłość)
DM (otyłość)
OBS (otyłość)
nikotynizm
modyfikowalne
niemodyfikowalne
wiek
płeć
predyspozycje rodzinne
predyspozycje genetyczne
czynniki ryzyka – dodatkowe
CRP – przewlekły proces zapalny
nietolerancja glukozy / insulinooporność
OBS
homocystinemia
lipoproteina a
stan „prozakrzepowy” –
↑
TPAI-1, trombina
otyłość typu
centralnego
(trzewna)
2
patogeneza
hipoteza:
„response to injury” – odpowiedź na
uszkodzenie
przewlekły proces nawracającego zapalenia
i naprawy w obrębie ściany naczynia
wywołany uszkodzeniem śródbłonka
czynniki uszkadzające:
wirusy
hiperlipidemia
nadciśnienie (shear stress)
toksyny (dym tytoniowy)
homocysteina
reakcje immunologiczne
dysfunkcja śródbłonka:
↑
przepuszczalność
↑
ekspresji białek adhezyjnych
przyleganie i aktywacja płytek
przyleganie i migracja monocytów
i leukocytów
czynniki uszkadzające
zaburzenia hemodynamiczne:
przepływ turbulentny – większe nasilenie miażdżycy w
ujściach, rozwidleniach tętnic
dyslipidemia:
cholesterol i jego estry to główny lipid blaszek
miażdżycowych
korelacja pomiędzy zaburzeniami lipidowymi i
miażdżycą
rodzinna hipercholesterolemia (mutacja receptora
LDL) – zawał < 20 r. ż.
składniki dymu tytoniowego
dysfunkcja śródbłonka
↑
ekspresja molekuł adhezyjnych:
VCAM-1 (zwiększa przyleganie monocytów i
limfocytów)
utlenione LDL uszkadzają komórki śródbłonka
TNF (monocyty) i INF-γ (limfocyty) aktywują
komórki śródbłonka
teoria zakaźna ???
w blaszkach miażdżycowych znaleziono
wirusy (herpes, cytomegalii) i Chlamydia
pneumoniae
miana przeciwaciał przeciwko C. pneumoniae
korelują z nasileniem miażdżycy
związek przyczynowo- skutkowy
nieudowodniony !!!
rozplem komórek m. gładkich w intima
miocyty napływające do intima mają zdolność
podziału i produkcji ECM – składniki macierzy
zewnątrzkomórkowej (gł. kolagen)
pod wpływem czynników wzrostu i mediatorów
zapalnych: PDGF, FGF, TGF-β
3
intima:
rekrutacja makrofagów, limfocytów
rekrutacja i rozplem miocytów
intima:
endocytoza tłuszczów przez
makrofagi i miocyty
komórki piankowate
fatty streak (pasmo tłuszczowe)
stopniowe zwężanie światła tętnicy
75% zwężenie - objawy IHD związane z wysiłkiem
intima:
rozplem miocytów
↑
produkcja macierzy (kolagen) – włóknienie
nagromadzenie zewnątrzkomórkowego tłuszczu
jądro tłuszczowe
kolagen
blaszka miażdżycowa
limfocyt
komórki piankowate w obrębie pasma
tłuszczowego
pasma tłuszczowe wokół ujść tętnic
rozwinięte blaszki miażdżycowe
powikłania blaszki miażdżycowej
erozja, pęknięcie, owrzodzenie powikłane
zakrzepicą
krwotok do blaszki z wytworzeniem krwiaka
embolizacja – oderwany materiał z blaszki
może zablokowac tętnice położone dystalnie
wytworzenie tętniaka – rozwarstwienie ściany
naczynia
4
powikłane blaszki miażdżycowe
jądro lipidowe
otoczka włóknista
pęknięcie blaszki
miażdżycowej i zakrzep
podsumowanie
choroba niedokrwienna serca (IHD)
grupa powiązanych zespołów klinicznych
charakteryzujących się niedotlenieniem m.
sercowego najczęściej wynikającym ze
zmniejszonego ukrwienia m. sercowego;
podaż tlenu za mała wobec zapotrzebowania
izolowane niedotlenienie (np. anemia) jest lepiej
tolerowane niż niedokrwienie, ponieważ dostarczane
są substancje odżywcze i odbierane metabolity
IHD – zespoły kliniczne
zawał m. sercowego (MI) – STEMI i NSTEMI *
niestabilna dusznica bolesna *
stabilna dusznica bolesna (angina pectoris)
przewlekła IHD z objawami niewydolności
krążenia
zaburzenia rytmu serca
nagła śmierć sercowa (VF)
postać niema klinicznie
* ostre zespoły wieńcowe
5
IHD – etiologia
90% jest wynikiem powikłań blaszki miażdżycowej –
stąd stosowana zamiennie nazwa: choroba wieńcowa
serca (CAD)
inne przyczyny (anatomiczne):
zator tętnicy wieńcowej
zespoły zapalenia naczyń (vasculitis)
przyczyny czynnościowe:
hipoksemia (choroby ukł. oddechowego)
hipotonia (wstrząs)
anemia (zatrucie tlenkiem węgla)
zwiększone zapotrzebowanie na tlen (tachykardia, hipertrofia,
nadczynność tarczycy, gorączka)
skurcz naczyń wieńcowych (Prinzmetal, variant angina)
stabilna blaszka – zwężenie > 75% światła naczynia
- objawy
stabilnej dusznicy bolesnej
blaszka niestabilna – niestabilna dusznica, MI lub nagła śmierć sercowa
ostre zespoły wieńcowe
dusznica bolesna – angina pectoris
przejściowe niedokrwienie (15s. – 15min.) nie
wywołujące martwicy komórek m. sercowego
charakter bólu: ściskający, gniotący, przeszywający,
piekący
stabilna: objawy wywołuje np. wysiłek fizyczny
o stałym natężeniu
Prinzmetala: dominuje skurcz naczyń wieńcowych (ale
miażdżyca może współistnieć); nie związana
z wysiłkiem
niestabilna
(zawał zagrażający): coraz mniejszy
wysiłek powoduje coraz większy i dłużej trwający ból
MI
martwica (nekroza) komórek m.
sercowego jako wynik niedotlenienia
MI - patogeneza
substancje uwolnione z płytek
-skurcz naczyń wieńcowych
zakrzep wypełnia światło
obkurczonego naczynia wieńcowego
niestabilna blaszka miażdżycowa
(pęknięcie, owrzodzenie, krwotok do blaszki)
aktywacja układu krzepnięcia
przez czynnik tkankowy
aktywacja płytek krwi przez
odsłoniętą ECM (kolagen)
6
MI - patogeneza
10% autopsji – brak zakrzepu zamykającego tętnicę wieńcową
wasospazm – izolowany, lub w sąsiedztwie blaszki miażdżycowej; kokaina
zatory – materiał zatorowy z lewego przedsionka (FA), z wegetacji na zastawkach,
z żył obwodowych (patologiczne połączenia w obrębie serca)
choroba drobnych naczyń – vasculitis, amyloidoza
po 30s od początku niedokrwienia
utrata zdolności kurczenia
mięsień ogłuszony (stunned)
im później skuteczna
interwencja,
tym mniejsza masa
m. sercowego
do uratowania
MI - lokalizacja
koronarografia, TK
analiza EKG – lokalizacja niedotlenienia
naczynia wieńcowe:
LAD
– koniuszek, przednia ściana lewej komory, 2/3
przegrody międzykomorowej
LCX
– tylko w 20% dominuje (pozostała część
przegrody międzykomorowej i lewej komory)
RCA
– dominuje w 80% (pozostała część przegrody
międzykomorowej, podstawno-tylna część lewej
komory, prawa komora)
„dominacja” jest terminem historycznym i wynika z unaczynienia
tylnej 1/3 przegrody
STEMI
NSTEMI
40 - 50%
30 - 40%
15 – 20%
MI – AP*
martwica koagulacyjna (w mniejszym stopniu
apoptoza)
z następczym odczynem zapalnym i naprawą
w badaniu sekcyjnym widoczny po 12 godz.
po wybarwieniu widoczny po 2-3 godz.
zmiany w mikroskopie elektronowym widoczne już po
½ godz.
utrata zapasów glikogenu, obrzęk mitochondriów, uszkodzenie
błony komórkowej
7
martwica 6-12 godz.
naciek zapalny 1 – 3 dni
usuwanie martwiczych
komórek 3 – 7 dni
ziarninowanie i włóknienie 1 – 2 tyg.
MI – prezentacja kliniczna
typowy ból (strach przed
ś
miercią)
diaforeza
duszność (mały rzut, obrzęk
płuc)
10 -15% niemy klinicznie (starsi
pacjenci, cukrzyca) –
diagnozowany na podstawie
EKG i markerów
markery biochemiczne
troponina T i I – czułe i swoiste
CK-MB – czuły ale nieswoisty (m. szkieletowe)
ostre zespoły wieńcowe - ACS
niestabilna dusznica
objawy + zmiany w EKG
zawał NSTEMI
objawy + zmiany w EKG +
↑
markerów
zawał STEMI
objawy + zmiany w EKG +
↑
markerów
NSTEMI
STEMI
powikłania MI
10-15% wstrząs kardiogenny
70% śmiertelność
uszkodzenie >40% LV
uszkodzenie <40% LV
HF
niestabilność elektryczna
zaburzenia rytmu i przewodzenia
bloki przewodzenia, migotanie komór
pęknięcie wolnej ściany serca,
przegrody, m. brodawkowatego
tamponada serca, przeciek,
niewydolność zastawek serca
pericarditis
zespół Dresslera
ból w klatce piersiowej,
(do różnicowania z rozszerzeniem str. zawału
tętniak
przyścienny zakrzep
paradoksalny ruch ściany serca
obwodowe zatory
8
ból w klatce – diagnostyka różnicowa
A / UA / NSTEMI / STEMI
esophagitis, gastritis, ch. wrzodowa żołądka
zapalenie opłucnej
tętniak rozwarstwiający aorty
zatorowość płucna
costrochondritis (zapalenie przyczepów żeber
do mostka), neuralgie, gorączka Bornholmska
– infekcja Coxsackie (mięśnie międzyżebrowe)