str_68_70_72

W poprzedniej części omówione zostały znieczulenia okołonerwowe stanowiące rutyno-

wą część badania ortopedycznego. W praktyce często badanie to musi zostać uzupełnione
o znieczulenia jam maziowych, przede wszystkim stawów. Wykonujemy je jako kontynuację
wspomnianego znieczulenia okołonerwowego w przypadku braku rozstrzygnięcia lub dla
wyjaśnienia wątpliwości we wszystkich tych przypadkach, gdy pomimo pozytywnego wy-
niku znieczulenia okołonerwowego nie jesteśmy w stanie jednoznacznie określić miejsca
pochodzenia bólu. Koń do zabiegu najczęściej musi być przytrzymywany za pomocą dutki.
Ogranicza ona istotnie możliwość wykonania przez zwierzę gwałtownych ruchów, które
mogą być groźne dla lekarza i obsługi, ale także stanowią niebezpieczeństwo dla konia,
np. przy złamaniu igły znajdującej się w stawie. W określonych sytuacjach wskazana
może być lekka sedacja (2).

ONIE

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2005

Wszystkim znieczuleniom jam ma-

ziowych musi towarzyszyć zachowanie
zasad aseptyki. Miejsce iniekcji nale-
ży uprzednio wygolić, umyć i odkazić.
Do odkażania używamy 70% alkoholu,
proponuję używać rutynowo co najmniej

ku jest niemożliwe, np. po znieczuleniu
stawu kolanowego. Koń po takim znie-
czuleniu przebywa trzy dni w boksie ce-
lem uniknięcia zapalenia stawu. Zdarza
się, że w przypadku znieczulenia znacz-
nie zmienionych patologicznie stawów
stan zapalny po znieczuleniu zaostrza się
i w kilka dni po zabiegu kulawizna moc-
no się nasila. Chodzi tu o proces asep-
tyczny, a nie zakażenie stawu. Taki koń
w krótkim czasie powinien być poddany
artroskopii, gdyż leczenie zachowawcze
najczęściej okazuje się niewystarczające
ze względu na stopień uszkodzenia tka-
nek. Rokowanie jednak należy uznać za
bardzo ostrożne.

OŃCZYNA

PIERSIOWA

Torebka trzeszczki kopytowej
(Bursa podotrochlearis)
Znieczulenie wykonujemy przy pod-

niesionej kończynie. Miejsce wkłucia
znajduje się w zgiętku pęcinowym w linii
pośrodkowej, tam gdzie ścięgno zginacza
głębokiego znika w obszarze pomiędzy
piętkami. Kierujemy ją na przednią ścia-
nę kopyta tuż ponad jej brzegiem pode-
szwowym. Igła opiera się każdorazowo
o trzeszczkę kopytową, po czym zwykle
pokazują się krople płynu stawowego.
Jeśli igła zostanie wprowadzona zbyt ni-
sko, nie napotkamy na opór kości, a jeśli
zbyt wysoko, to istnieje prawdopodo-
bieństwo nakłucia stawu kopytowego,
a nie torebki trzeszczki (1). Deponujemy
anestetyk w ilości 5 ml za pomocą igły
0,9 x 70 mm.

dziesięciu gazików nasączonych alko-
holem. Każdym przecieramy wygolo-
ny obszar tylko raz, następnie używamy
kolejnego. Nie wolno przecierać tym sa-
mym gazikiem wielokrotnie, gdyż powo-
duje to jedynie wcieranie brudu w skórę.
Tuż przed iniekcją dezynfekujemy pole
preparatem jodowym (np. Braunoderm).
Niedopuszczalne jest pominięcie gole-
nia i dezynfekcji, gdyż grozi to zakaże-
niem stawu. Właściciel konia powinien
zostać poinformowany o istnieniu ta-
kiego niebezpieczeństwa przed przystą-
pieniem do znieczulenia. Na ponad dwa
tysiące wykonanych przeze mnie wkłuć
dostawowych zakażenie stawu wystąpi-
ło w jednym przypadku, tym niemniej
ryzyko zawsze istnieje i właściciel musi
zostać o tym poinformowany. Igły uży-
wane do wkłuć powinny być odpakowane
tuż przed samym wykonaniem zabiegu.
Nie należy używać tej samej igły do po-
bierania środka znieczulającego z opa-
kowania oraz do iniekcji. Igłę użytą do
pobrania pozostawiamy jako ochronę na
strzykawce i zdejmujemy już po wkłuciu
drugiej do jamy maziowej. Jako środka
znieczulającego używamy 2% lignoka-
iny bez żadnych domieszek. Po wykona-
nym znieczuleniu zabezpieczamy miejsce
wkłucia gazikiem nasączonym prepara-
tem jodowym, a po zakończonym bada-
niu zaopatrujemy odpowiedni odcinek
kończyny jałowym opatrunkiem. Odstę-
pujemy od tej czynności tylko w przy-
padku jam maziowych położonych
w miejscach, gdzie wykonanie opatrun-

Znieczulenia

jam maziowych

KULAWIZNY U KONI. PODSTAWY DIAGNOSTYKI – CZ. IV

Fot. 1. Punkcja bursa podotrochlearis

Fot. 2. Punkcja stawu kopytowego

lek. wet. Paweł Golonka

Szpital dla koni, Gliwice

ONIE

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2005

Staw kopytowy
Znieczulenie wykonujemy przy ob-

ciążonej kończynie, w punkcie znaj-
dującym się 1,5 cm ponad koronką
i 1 cm w bok od linii pośrodkowej.
Igłę kierujemy do przyśrodka, tak aby
torebkę stawu osiągnąć tuż za bocz-
ną krawędzią wyrostka wyprostnego
(4). Punkcję tego stawu możemy wy-
konać również z dojścia bocznego po-
nad chrząstką kopytową, tuż za kością
koronową, a przed ścięgnem zgina-

cza głębokiego. Osiągamy wtedy Rec.
palmaris proximalis. Igła: 0,9 x 40 mm.
Ilość anestetyku: 7 ml.

Staw koronowy
Wkłucie wykonujemy 1,5 cm w bok od

linii pośrodkowej na wysokości szpary
stawowej (około 5 mm ponad linią łączą-
cą guzki więzadłowe kości koronowej).
Igłę wprowadzamy płasko pod ścięgno
prostownika wspólnego palca w kierunku
przyśrodkowym. Igła: 0,8 x 40 mm. De-
ponujemy anestetyk w ilości 5 ml (7).

Staw pęcinowy
Możliwe jest wykonanie punkcji

z dojścia bocznego i grzbietowo-przy-
środkowego. Wkłucie z boku wyko-
nujemy w obszarze ograniczonym od
tyłu apikalną krawędzią trzeszczki pę-
cinowej, od góry główką kości rysi-
kowej, od przodu kością III śródręcza.
Igłę 0,9 x 40 mm kierujemy przyśrod-
kowo, osiągając zachyłek dłoniowy lub
podeszwowy (tylna kończyna) stawu.
Zabieg wykonujemy przy obciążonej
lub podniesionej kończynie. Wkłu-
cie od strony grzbietowo-przyśrodko-
wej najlepiej wykonać na kończynie
opartej o podłoże. Jego miejsce znaj-
duje się na wysokości szpary stawo-
wej 10 mm przyśrodkowo od krawędzi
ścięgna prostownika wspólnego palca.
Igłę 0,9 x 40 mm wprowadzamy w kie-
runku bocznym płasko pod ścięgno.
Ilość środka: 10 ml (10).

Staw nadgarstkowy
Znieczulamy dwa piętra tego stawu

– piętro górne, Art. antebrachiocarpea,
oraz piętro środkowe, Art. mediocarpea,
mające komunikację z piętrem dalszym,
Art. carpometacarpea. Zabieg wyko-
nujemy przy podniesionej kończynie.
Miejsca wkłucia są łatwo namacalne
w postaci zagłębień pomiędzy kośćmi
nadgarstka a ścięgnami M. extensor di-
gitalis communis i M. extensor carpi radia-
lis. Stosujemy igły 0,9 x 40 mm. Ilość
anestetyku na każde wkłucie to 10 ml.
Uwaga! Jeśli znieczulenia okołonerwo-
we, do znieczulenia nerwu łokciowego
włącznie, nie przyniosły żadnego roz-
poznania, wówczas znieczulenie stawu
nadgarstkowego wykonujemy jako na-
stępne w kolejności (10).

Staw łokciowy
Najwygodniej jest wprowadzić igłę

przed krawędzią dogłowową więzadła
bocznego stawu i przyczepem bliższym
mięśnia prostownika palca bocznego
(M. extensor digitalis lateralis) około 3,5 cm
ponad guzkiem więzadłowym kości pro-
mieniowej i 1,5 cm proksymalnie od nie-

go. Staw jest często bardzo trudny do
osiągnięcia (5). Właściwy rozmiar igły to
1,2 x 65 mm. Ilość anestetyku: 10 ml.

Staw barkowy
Miejsce wkłucia leży pomiędzy czę-

ścią przednią i tylną guzka większego
– tuberculum majus kości ramiennej, tuż
przed przednią krawędzią mięśnia pod-
grzebieniowego – M. infraspinatus. Igłę do
punkcji lędzwiowych 1,2 x 90 mm wpro-
wadzamy w kierunku tylno-przyśrod-
kowym w płaszczyźnie horyzontalnej.
Deponujemy 15-20 ml anestetyku (6).

Bursa subcutanea olecrani
Znieczulamy ją, wprowadzając pod-

skór nie igłę 1,2 x 40 mm nad t yl-
no-grzbietową krawędzią wyrostka
łokciowego. Ilość anestetyku: 5 ml (6).
Znaczenie diagnostyczne tego znieczu-
lenia w praktyce jest niewielkie.

Bursa intertubercularis
Torebka ta znajduje się przed przednią

częścią Tuberculum majus kości ramiennej.
Igłę 1,2 x 65 mm wprowadzamy około
3,5 cm poniżej guzka, poprzez krawędź
boczną mięśnia dwugłowego ramienia.
Kierujemy ją do przyśrodka. Igła opie-
ra się o kość na głębokości około 4 cm.
Deponujemy 5-10 ml anestetyku (6).

OŃCZYNA

MIEDNICZNA

Znieczulenia stawów palca i stawu pę-

cinowego wykonujemy identycznie jak
w kończynie piersiowej.

Staw skokowy
Znieczulenia dokonujemy przy nodze

opartej o podłoże.

Znieczulenie sta-

wu skokowo-śródstopowego – Art.
tarsometatarsal jest bardzo istotne ze
względu na częstość występowania scho-
rzeń ogólnie określanych mianem szpa-
ta. Miejsce wkłucia znajduje się ponad
nasadą bliższą bocznej kości rysikowej
(Mt IV). Palcem wyczuwamy wgłębie-
nie pomiędzy Os tarsale IV a Mt IV. Igłę
0,6 x 25 mm kierujemy do przyśrodka
nieco dogłowowo i w dół. Ilość aneste-
tyku: 5-7 ml.

Znieczulenie dalszego piętra sta-

wu skokowego – Art. centrodistalis:
Zabieg przeprowadzamy od przyśrodka.
Najpierw wyszukujemy przyczep przy-
środkowy M. tibialis cranialis, tzw. ścię-
gno szpatowe. Miejsce wkłucia leży przy
jego dolnej krawędzi, w miejscu, gdzie
krawędź ta krzyżuje się ze szparą stawo-
wą ograniczoną tu przez kości Os tarsi
centrale i Os tarsale III. Igłę 0,6 x 25 mm
wkłuwamy poziomo w kierunku bocz-
nym i następnie podajemy 5 ml środka
znieczulającego.

Fot. 3. Punkcja stawu pęcinowego

Fot. 4. Miejsca wkłuć do stawu nadgarstkowego

Fot. 5. Punkcja stawu skokowo-śródstopnego

ONIE

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2005

Znieczulenie górnego piętra stawu sko-

kowego (Art. talocruralis): Zabieg wykonu-
jemy od strony grzbietowo-przyśrodkowej.
Palcami można wyraźnie wyczuć miękkie
uwypuklenie torebki stawowej. Wkłucie
przebiega po przyśrodkowej lub bocznej
stronie żyły V. digitalis dorsalis communis.
Należy unikać zranienia naczynia! Do
obszernej torebki stawowej podajemy
za pomocą igły 0,9 x 40 mm około 20 ml
anestetyku. Igłę wprowadzamy w kierun-
ku tylno-bocznym (7, 8).

Staw kolanowy
Znieczulenia tych stawów należą do

trudniejszych. Staw kolanowy skła-
da się z praktycznego punktu widzenia
z trzech odrębnych części, mianowicie
stawu udowo-rzepkowego (Art. femoro-
patellaris), części przyśrodkowej oraz czę-
ści bocznej stawu udowo-piszczelowego
(Art. femorotibialis), (6). Obie te części nie

mają pomiędzy sobą w warunkach ﬁ-
zjologicznych komunikacji. Stąd wyni-
ka konieczność odrębnego znieczulenia
każdej z nich. Zdarza się za to połączenie
pomiędzy stawem udowo-rzepkowym
a przyśrodkową częścią stawu udowo-
-piszczelowego. W praktyce znieczulamy
wszystkie trzy jamy stawowe, deponując
w każdej po 15-20 ml środka znieczula-
jącego. Ponieważ zdarzają się czasami
powikłania w postaci aseptycznego za-
palenia stawu po podaniu tak dużej ilości
preparatu, to do każdej strzykawki oprócz
lignokainy dodaję także niewielką (2 ml)
ilość deksazonu. Dzięki temu nie obser-
wuje się zbyt często niepożądanej reakcji
ze strony stawu.

Znieczulenie stawu udowo-rzep-

kowego: Miejsce wkłucia znajduje się
przyśrodkowo lub bocznie od więzadła
pośrodkowego rzepki – lig. patellae in-
termedium, w połowie długości więzadła.
Igłę 0,9 x 70 mm lub 1,2 x 50 mm kieru-
jemy doogonowo i lekko dogrzbietowo.
W przypadku powiększonej objętości
stawu osiągamy go dość łatwo i stosun-
kowo płytko (ok. 3 cm pod skórą), (3).
Jeśli jednak staw jest niepowiększony, to
wkłucie może nastręczyć pewnych trud-
ności i należy liczyć się z tym, że torebka
stawowa znajduje się stosunkowo głębo-
ko (ok. 5 cm pod skórą). Płyn stawowy
udaje się zwykle łatwo zaaspirować, co
jest potwierdzeniem prawidłowo wyko-
nanego wkłucia.

Przyśrodkowa część stawu udowo-

-piszczelowego: Igłę 0,9 x 70 mm wpro-
wadzamy pomiędzy więzadłem rzepki
przyśrodkowym (Lig. patellae mediale)
a więzadłem pobocznym przyśrodko-
wym (Lig. collaterale mediale), w odle-
głości dwóch palców ponad kłykciem
przyśrodkowym kości piszczelowej
(Condylus medialis tibiae). Igła musi osią-
gnąć staw pomiędzy kością udową a łę-
kotką przyśrodkową (Meniscus medialis)
skierowana na boczną stronę. Nie jest
to łatwe, dlatego można spróbować wy-
konać zabieg podobnie jak w przypadku
stawu udowo-rzepkowego. Nakłucie od
strony przedniej niżej od poprzedniego,
pomiędzy więzadłami rzepki pośrod-
kowym i przyśrodkowym ponad kością
piszczelową. Torebka stawu znajduje się
na głębokości ok. 5 cm. Jeśli koń oprze
ciężar ciała na drugiej kończynie, to za-
bieg jest prostszy do wykonania.

Przy znieczulaniu

bocznej części

stawu udowo-piszczelowego istnieją
dwie możliwości. W pierwszej miejsce
wkłucia znajduje się bezpośrednio za
więzadłem rzepki bocznym (Lig. patellae
laterale). Analogicznie jak przy znieczu-
laniu przyśrodkowej części stawu, igłę
wprowadzamy ponad łękotką boczną

(Meniscus lateralis), (6, 7). Zazwy-
c z a j u ż y w a my i g ł y 0 , 9 x 7 0 m m ,
jednak w przypadku znacznego po-
większenia rozmiarów stawu wystarczy
0,9 x 40 mm. Alternatywą jest wkłucie
bocznie od guzowatości kości piszcze-
lowej, a przed przyczepem bliższym
mięśnia prostownika palca długiego
(M. extensor digitalis longus) – wkłucie do
Rec. subextensorius w rowku prostownika
(Sulcus extensorius) lub pomiędzy przy-
czepem ścięgnistym M. extensor digitalis
longus a więzadłem pobocznym bocznym
(Lig. collaterale laterale). Po nakłuciu skó-
ry igłę wprowadzamy skierowaną do
przyśrodka lekko doogonowo i lekko
pod górę, ostrożnie, aby nie urazić zbyt-
nio łękotki, co wywołuje dotkliwy ból.
Wkłucia do poszczególnych części sta-
wu kolanowego należą do trudnych, jed-
nakże mają istotne znaczenie ze względu
na częstość urazów tego stawu i niemoż-
ność znieczulenia okołonerwowego.

Staw biodrowy
Znieczulenie tego stawu jest bez wąt-

pienia najtrudniejsze do wykonania,
zwłaszcza u koni dobrze umięśnio-
nych. Na szczęście przyczyna większo-
ści kulawizn jest zlokalizowana niżej.
Konia ustawiamy obiema kończynami
równo, najlepiej w poskromie. Kaniulę
1,4 x 150 mm wprowadza się pomię-
dzy Pars cranialis i Pars caudalis krętarza
większego kości udowej (Trochanter ma-
ior ossis femoris). Część przednią wyczu-
wamy bocznie na nasadzie kości udowej,
przesuwając palce ku tyłowi natraﬁamy
na wcięcie – Incisura trochanterica – to
w tym miejscu następuje nakłucie skóry.
Igłę kierujemy przednio-przyśrodkowo
pod kątem 45 stopni i lekko w dół. Staw
osiągamy na głębokości ok. 12 cm. Ilość
anestetyku: 10-15 ml (6).

Kaletka maziowa
pod przyśrodkowym
przyczepem dalszym
mięśnia piszczelowego przedniego
(M. tibialis cranialis)
Znajduje się po przyśrodkowej stro-

nie stawu skokowego, pomiędzy wspo-
mnianym przyczepem a więzadłem
pobocznym pr zyśrodkowym. Igłę
0,7 x 25 mm wprowadzamy poniżej dol-
nej krawędzi przyczepu. Ilość anestety-
ku: 8 ml.

Kaletka krętarzowa
mięśnia pośladkowego średniego
(Bursa trochanterica
musculi glutei medii

)

Pars cranialis krętarza większego wy-

czuwamy na bocznej stronie kończy-
ny. Miejsce wkłucia znajduje się dłoń

Fot. 6. Punkcja przyśrodkowej części stawu udowo-piszczelowego

Fot. 7. Punkcja bocznej części stawu udowo-piszczelowego

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

KONIE

LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2005

poniżej znalezionej wyniosłości. Igłę
0,9 x 70 mm prowadzimy w kierunku
grzbietowo-przyśrodkowym, aż oprze
się o kość. Deponujemy 10 ml aneste-
tyku (9).

Znieczulenia pochewek ścięgno-

wych mają mniejsze znaczenie, głów-
nie dlatego, że większość zachodzących
w nich zmian patologicznych jest do-
brze uwidoczniona podczas badania
klinicznego.

Poniżej przedstawiam schemat znie-

czuleń diagnostycznych, który stosuję
we własnej praktyce.

Kończyna piersiowa

1. TPA 2 – znieczulenie nerwów palco-

wych dłoniowych w połowie zgiętka
pęcinowego.

2. MPA – znieczulenie nerwów palco-

wych dłoniowych na wysokości pod-
stawy trzeszczek pęcinowych.

3. FPA – znieczulenie „cztery punkty”.
4. IOA – znieczulenie w połowie długo-

ści śródręcza.

5. Znieczulenie przyczepu początkowe-

go mięśnia międzykostnego pośrod-
kowego.

6. Znieczulenie

nerwu

łokciowego.

7. Znieczulenie

stawu

nadgarstkowego.

8. Ewentualne znieczulenie nerwu po-

środkowego i nerwu skórnego przed-
ramienia przyśrodkowego.

9. Znieczulenie

stawu

łokciowego.

10. Znieczulenie stawu barkowego.

Kończyna miedniczna

1. MPLA – znieczulenie będące wła-

ściwie odmianą „czterech punktów”
z uwzględnieniem dodatkowych ga-
łązek grzbietowych od Nn. metatarsei
dorsales.

2. IOA.
3. Znieczulenie przyczepu początkowe-

go mięśnia międzykostnego pośrod-
kowego.

4. Znieczulenie stawu skokowo-śród-

stopowego.

5. Znieczulenie nerwów piszczelowe-

go i nerwu strzałkowego głębokiego
i powierzchownego.

6. Znieczulenie

stawu

kolanowego.

7. Jeśli koń nie przestaje kuleć, to znie-

czulenie dostawowe pozostałych czę-
ści stawu skokowego, najlepiej po
paru dniach.

8. Znieczulenie

kaletki

Bursa trochanterica.

9. Znieczulenie

stawu

biodrowego.

10. Ew. znieczulenie kaletki przyczepu

przyśrodkowego M. tibialis cranialis.

W przypadkach tego wymagających

stosujemy znieczulenia pozostałych
stawów i innych jam maziowych. Jeśli
planujemy leczenie za pomocą prepara-
tów podawanych dostawowo, np. kwasu
hialuronowego lub Adequanu, to stopień
zniesienia kulawizny po znieczuleniu
dostawowym określa w przybliżeniu za-
sięg działania leku, ponieważ jeśli kula-
wizna nie zostaje całkowicie zniesiona,
także działanie leku najczęściej będzie
ograniczone.

Przeprowadzenie rzetelnego badania

klinicznego, zastosowanie znieczuleń
diagnostycznych, poparte prawidło-
wo wykonanymi zdjęciami RTG oraz
badaniem USG, jest w znakomitej
większości przypadków wystarczają-
ce do postawienia właściwej diagno-
zy. Jedynie bardzo nieliczne przypadki
wymagają odwołania się do zaawanso-
wanych technologii, jak choćby scyn-
tygrafii. Nic jednak nie zastąpi wiedzy
lekarskiej, umiejętności obserwacji

i kojarzenia faktów oraz zdolności in-
terpretacji uzyskanych wyników.

Literatura

1. Breit

S.:

Zur Anatomie von Hufgelenk

und Bursa podotrochlearis beim Pferd
in Hinblick auf ihre klinische Relevanz.
„Pferdeheilkunde”, 11, 1995.

2. Brems R., Jahn W., Stadtbaumer G.:

Die orthopaedische Erstversorgung beim
Pferd mit Fallbeispielen. Boehringer In-
gelheim, 2005.

3. Colahan P.T. et al.: Equine Medicine

Surgery. 4

Ed. AVP Inc., Goleta,

1991.

4. Jahn W., Lorenz I., Steenbuck N.:

Schautafeln zur Lahmheitsdiagnostik
beim Pferd. Boehringer Ingelheim,
2005.

5. Schmotzer W.B., Timm K.J.: Local

anesthetic techiques for diagnosis of lame-
ness. “Vet. Clin. North Am. (Equine)“,
6, 1990.

6. Stashak T.S.: Adams’ Lahmheit bei

Pferden. 4

ed. M&H Schaper Alfeld,

Hannover 1989.

7. Wissdorf H., Gerhards H., Hus-

kamp B.: Praxisorientierte Anatomie
des Pferdes. M&H Schaper Alfeld,
Hannover 1998.

8. Wyn-Jones

G.:

Equine Lameness. Blac-

kwell Sc. Publ., Oxford 1990.

9. Van

Kruiningen

H.J.:

Practical techni-

ques for making injections into joints and
bursae of the horse. „J. Am. Vet. Med.
Ass.”, 143, 1963.

10. Van Pelt R. W.: Intraarticular injections

of the equine carpus and fetlock. „J. Am.
Vet. Med. Ass.”, 140, 1962.

lek. wet. Paweł Golonka

Szpital dla koni

44-121 Gliwice, ul. Starogliwicka 105