Leczenie nadciśnienia tętniczego
aspekty praktyczne
Jacek Lewandowski
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Nadciśnienia i Angiologii WUM,
kierownik: prof. Z. Gaciong
Leczenie nadciśnienia tętniczego
aspekty praktyczne
Jacek Lewandowski
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Nadciśnienia i Angiologii WUM,
kierownik: prof. Z. Gaciong
Zasadnicze pytania
1.
Czy mój pacjent ma nadciśnienie tętnicze ?
2.
Postać pierwotna, wtórna ?
3.
Kiedy rozpocząć leczenie ?
4.
Jaki lek wybrać, co wpływa na wybór ?
5.
Leczenie ambulatoryjne czy szpitalne ?
6.
Jak poprawić współpracę chorego ?
1. Czy mój chory ma nadciśnienie
tętnicze ?
1. Pomiary RR
2. Dno oka
3. ABPM
2. Postać pierwotna, wtórna ?
1.
Wywiady rodzinne
2.
Wiek chorego
3.
Objawy
4.
Cechy charakterystyczne postaci wtórnych
5.
Diagnostyka
3. Kiedy rozpocząć leczenie ?
3. Kiedy rozpocząć leczenie ?
1.
> 140/90 mm Hg ?
2.
> 120/80 mm Hg ?
3.
Wartość RR nie ma znaczenia ?
*
śmierć CV, zawał, udar, niewydolność serca
†
Auwzględniając towarzyszące czynniki ryzyka CV
Optymalne = <120/<80 mmHg
Prawidłowe = 120–129/80–84 mmHg
Wysokie prawidłowe = 130–139/84–89 mmHg
Vasan RS et al. N Engl J Med. 2001;345:1291–1297
.
.
Framingham Heart Study
“Wysokie prawidłowe” RR wymaga leczenia ?
TROPHY
– wyniki
*
Ciśnienie 130-139/≤ 89 mm Hg
lub ≤ 139/85-89 mm Hg
*
RR 0.84 (0.75–0.95)
p<0.007
15.6 %
Kaplan-Meier Analysis of
New Onset Clinical
Hypertension
Stratyfikacja ryzyka ESH 2007
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
In conclusion, it might be appropriate to use a classification of blood pressure without the term
‘‘hypertension’’. ...........the real threshold for hypertension must be considered as flexible.
Leczenie NT ESH 2007
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
Plan leczenia
•
Modyfikacja stylu Ŝycia
•
Dobór leków hipotensyjnych
•
Dobór innych leków
•
Tempo redukcji ciśnienia
•
Docelowe ciśnienie tętnicze
•
System kontroli przebiegu leczenia
•
Hospitalizacja czy ambulatorium
Zalecenia niefarmakologiczne
•
Zaprzestanie palenia tytoniu
•
Redukcja nadwagi
•
Redukcja spoŜycia soli kuchennej
•
Modyfikacja spoŜycia tłuszczów
•
Alkohol
•
Aktywność fizyczna
Conclusions Intercessory prayer itself had no effect on complication-free recovery from CABG,
but certainty of receiving intercessory prayer was associated with a higher incidence of
complications. (Am Heart J 2006;151:934-42)
Kryteria wyboru leku hipotensyjnego
Doświadczenie lekarza
Promocja producenta
Cena
Tolerancja
Wiek/rasa
Współistniejące czynniki ryzyka
Współistniejące zmiany narządowe
Współistniejące choroby
Skuteczność kliniczna
Jaki lek wybrać, co wpływa na
wybór ?
1.
Mechanizm działania leku
2.
Działania pozahipotensyjne
3.
Objawy uboczne, tolerancja
4.
Wiek, płeć, rasa
5.
Cena
6.
Promocja producenta
7.
Przekonanie chorego
Leki podstawowe + preferowane
skojarzenia
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
Agoniści receptorów I
Wazodylatatory
Centralne sympatykolityki
Blokery neuronu obwodowego
Inhibitory reniny
Antagoniści serotoniny
Antagoniści endoteliny
Antagoniści wazopresyny
Inhibitory endopeptydazy
Leki hipotensyjne
Leki hipotensyjne - działanie
β
β
-
-
Bloker
Bloker
y
y
CCBs
CCBs
*
*
Diuret
Diuret
yki
yki
ACE Inhibitory
AT
1
Blokery
a-Blokery
a
2
-Agoniści
CCBs
DA
1
Agoniści
Diuretyki
Sympatykolityki
Wazodylatatory
Ciśnienie
tętnicze
Rzut
serca
Opór
obwodowy
=
X
* = non-dihydropyridine CCBs
Sytuacje skłaniające do wyboru
określonych grup leków
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych (ESC 2007)
Wskazania
Przeciwwskazania
Bezwzględne
Względne
Diuretyki tiazydowe Niewydolność serca
Dna
CiąŜa
podeszły wiek
Izolowane skurczowe nadciśnienie
AfroAmerykanie
Diuretyki pętlowe
niewydolność nerek
niewydolność serca
Diuretyki
niewydolność serca
niewydolność nerek
(antagoniści
przebyty zawał serca
hiperkalemia
aldosteronu)
β-adrenolityki
dławica piersiowa
astma
miaŜdŜyca zarostowa
przebyty zawał serca
POChP
nietolerancja glukozy
niewydolność serca
blok p-k 2 i 3º
aktywni fizycznie
ciąŜa
tachyarytmie
Antagoniści
podeszły wiek
tachyarytmie
wapnia (DHP)
Izolowane skurczowe nadciśnienie
niewydolność serca
dławica piersiowa
miaŜdŜyca tętnicy szyjnej
ciąŜa
Przydatność poszczególnych grup leków hipotensyjnych (ESC 2007)
Wskazania
Przeciwwskazania
Bezwzględne
Względne
Antagoniści
dławica piersiowa
blok p-k 2 i 3º
wapnia (werapamil, miaŜdŜyca tętnicy szyjnej
niewydolność serca
diltiazem)
tachyarytmie nadkomorowe
Inhibitory ACE
niewydolność serca
ciąŜa
uszkodzenie lewej komory
hiperkalemia
przebyty zawał
obustronne zwęŜenie
nefropatia (niecukrzycowa)
tętnic nerkowych
cukrzyca typu 1
białkomocz
ARB
cukrzyca typu 2 z nefropatią
mikroalbuminuria w cukrzycy
białkomocz
przerost lewej komory
kaszel po iACE
α-adrenolityki
rozrost stercza
hipotonia
niewydolność serca
hiperlipidemia
ortostatyczna
Odsetek chorych wymagających politerapii w
badaniu HOT
Hansson al. Lancet. 1998; 351: 1775-1762
< 85 mm Hg
< 80 mm Hg
< 90 mm Hg
74%
63%
68%
Docelowe DBP
Leczenie ambulatoryjne czy
szpitalne ?
Autoregulacja przepływu
mózgowego
zdrowi
NT
BF
ml/min
ml/min
50
100
150
200 mm Hg MAP
Udar
Leki
Leki
Leki
Jak poprawić współpracę
chorego ?
Czynniki utrudniające współpracę pacjenta
z nadciśnieniem
przewlekła, nieuleczalna choroba
bezobjawowa
brak natychmiastowych skutków przerwania
terapii
koszty leczenia i wizyt
trudności z uzyskaniem kwalifikowanej porady
lekarskiej
obawa przed objawami niepoŜądanymi
Pomoc w terapii
•
Zrozumienie celu terapii
•
Edukacja
•
Pomiary domowe ciśnienia
•
Poradnictwo dietetyczne
•
Zalecenia na piśmie
•
Kontrola
Czy chory przyjmuje leki?
czy pamięta nazwy preparatów i dawki?
czy są efekty/objawy niepoŜądane terapii?
bradykardia (b-adrenolityki, werapamil)
skłonność do utraty potasu (diuretyki)
skłonność do hiperpotasemii (iACE/ARB)
„próba biologiczna” w obecności lekarza
Leczenie dodatkowych czynników
ryzyka
•
•
Statyna
Statyna
– NT z choroba CV lub cukrzycą lub
wysokim ryzykiem CV (20% risk of events in 10
years) nawet gdy prawidłowe stęŜenie
cholesterolu
•
•
Leki
Leki
przeciwp
przeciwp
ł
ł
ytkowe
ytkowe
– NT z przebytymi
epizodami CV lub NT bez choroby CV ale po 50 rŜ z
podwyŜszonym stęŜeniem kreatyniny lub wysokim
ryzykiem CV
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
Chory CR
•
Lat 50, dyrektor banku, świeŜo rozpoznane NT,
RR 160/100 mm Hg, HR 80/min, dno oka I
okres wg KW, w echo umiarkowany LVH, BMI
30 kg/m2
•
Cholesterol260 mg%, LDL 150 mg%, HDL 30
mg%, kreatynina 0.9 mg%, białkomocz –
•
Pali 1-2 paczki dziennie, alkohol 100 g/dz
Chora TP
•
Lat 62, sprzątaczka, rencistka, od 5 lat
cukrzyca, leczona lekami doustnymi, od 10 lat
NT, max. 200/110 mm Hg, ostatnio zaniedbała
leczenie
•
BMI 29 kg/m2, retinopatia cukrzycowa
•
Białkomocz 0.85 g/dobe, cukier 180 mg%,
kreatynina 1.4 mg%, ekh – blizna po zawale
Chory ST
•
Lat 38, dotąd nie był leczony, rolnik,
zgłosił się do szpitala z powodu silnych
bólów głowy i duszności wysiłkowej
•
RR 220/130 mm Hg, rzęŜenia u podstawy
płuc, rytm serca, miarowy, cwał 94/min.
Dno oka – wybroczyny, ekg – LVH
•
Pali tytoń, obciąŜający wywiad rodzinny
Chora WS
•
Lat 28, zamęŜna, bezdzietna, sklepowa,
dotąd nie była leczona, przypadkowo
stwierdzono NT
•
RR 160/100 mm Hg, BMI 23 kg/m2, dno
oka I okres wg KW
•
Biochemia, ekg bz
•
Nie pali i nie pije alkoholu
Diuretyki
tiazydowe
•
Zalety:
udokumentowane zmniejszenie zachorowań i
zgonów, niska cena, hamowanie osteoporozy
•
Wady i objawy uboczne:
niekorzystny wpływ na gospodarkę elektrolitową,
zaburzenia profilu metabolicznego*, osłabienie,
impotencja
•
Bezwzględne przeciwwskazania:
ciąŜa (preeklampsja), dna moczanowa
•
Względne przeciwwskazania:
cukrzyca*, dyslipidemia*
wg Wyrzykowskiego,
1998
* Nie dotyczy indapamidu o powolnym uwalnianiu
β
β
β
β-blokery
•
Zalety:
udokumentowane zmniejszenie zachorowań i
zgonów, działanie kardioprotekcyjne, leczenie
migreny, nadczynności tarczycy, drŜenia
•
Wady i objawy uboczne:
niekorzystny wpływ na profil metaboliczny
(starsze preparaty), męczliwość, depresja,
zaburzenia snu, impotencja, zła kontrola masy
ciała
•
Przeciwwskazania:
astma, choroby zaporowe płuc, choroby naczyń
obwodowych, bradykardia, bloki AV II i III, ciąŜa
(?)
wg Wyrzykowskiego,
1998
Antagoniści wapnia
(pochodne dihydropirydyny)
•
Zalety:
neutralność metaboliczna, działanie
przeciwdławicowe, ch/z. Raynauda
•
Wady i objawy uboczne:
bóle głowy, obrzęki, przy antagonistach krótko
działających: zaczerwienie twarzy i tachykardia
•
Przeciwwskazania:
przy antagonistach krótko działających:
pierwsza połowa ciąŜy (?), ostry zawał serca,
dławica niestabilna
wg Wyrzykowskiego,
1998
Antagoniści wapnia
(werapamil i diltiazem)
•
Zalety:
neutralność metaboliczna, działanie
przeciwdławicowe, działanie nefroprotekcyjne,
działanie antyarytmiczne
•
Wady i objawy uboczne:
bóle głowy, obrzęki, zaparcia
•
Przeciwwskazania:
niewydolność serca, zespół WPW,
zespół chorego węzła, blok AV II i III
wg Wyrzykowskiego,
1998
Inhibitory konwertazy
angiotensyny
•
Zalety:
neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej
komory, lek z wyboru gdy NT towarzyszą: zastoinowa
niewydolność serca, mikroalbuminuria, jawna
nefropatia z proteinurią, cukrzyca, stan po zawale
mięśnia sercowego
•
Wady i objawy uboczne:
kaszel, zaburzenia smaku; rzadko:
hipotonia po pierwszej dawce, obrzęk
angioneurotyczny, agranulocytoza, nefropatia
•
Przeciwwskazania:
ciąŜa, obustronne zwęŜenie tętnic nerkowych,
upośledzenie funkcji nerek
wg Wyrzykowskiego,
1998
Sartany
•
Zalety:
neutralność metaboliczna, regresja przerostu lewej
komory, lek z wyboru gdy nadciśnieniu towarzyszą:
zastoinowa niewydolność serca, mikroalbuminuria,
jawna nefropatia z proteinurią, cukrzyca, stan po
zawale mięśnia sercowego
•
Wady i objawy uboczne:
rzadko, podobne do placebo
•
Przeciwwskazania:
ciąŜa, obustronne zwęŜenie tętnic nerkowych,
upośledzenie funkcji nerek
wg Wyrzykowskiego,
1998
α
α
α
α-blokery
•
Zalety:
korzystny wpływ na profil metaboliczny,
preferowane gdy nadciśnieniu towarzyszą
zaburzenia metaboliczne lub rozrost stercza
•
Wady i objawy uboczne:
hipotonia po pierwszej dawce, bóle głowy,
nudności, męczliwość, brak poprawy jakości Ŝycia
•
Przeciwwskazania:
niewydolność serca w przebiegu stenozy aortalnej
lub mitralnej, ciąŜa (?), wiek < 12 r.Ŝ.
wg Wyrzykowskiego,
1998