08.04.08 - sem VII

Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

Seminarium VII

08.04.2008

ASTMA & POChP

RóŜnicowanie objawów chorobowych

Astma oskrzelowa,
dychawica oskrzelowa (łac. Asthma bronchiale) - przewlekła, zapalna choroba dróg
oddechowych o podłoŜu alergicznym, charakteryzująca się skurczem oskrzeli, samoistnie lub
farmakologicznie odwracalnym, oraz nadreaktywnością oskrzeli.

Przyczyny

W przypadku astmy atopowej objawy choroby są wynikiem reakcji alergicznej typu
natychmiastowego. W procesie tym biorą udział trzy zasadnicze składniki: alergen, swoiste
przeciwciała IgE oraz komórki układu odpornościowego. Najczęstszymi alergenami w astmie
oskrzelowej są: roztocza kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssinus), sierść i
naskórek zwierząt, pióra ptaków domowych, pyłki traw, drzew, chwastów, zarodniki grzybów
i inne. Jednym z najsilniejszych czynników ryzyka wystąpienia astmy oskrzelowej jest atopia.
Komórki układu odpornościowego biorące udział w procesie reakcji alergicznej to mastocyty,
bazofile, eozynofile, limfocyty, monocyty, makrofagi pęcherzyków płucnych, komórki
nabłonka oskrzeli.

Podział

Obecnie, biorąc pod uwagę nasilenie objawów i przebieg choroby, astmę oskrzelową dzieli
się na:
sporadyczną:
objawy rzadziej niŜ 1 raz w tygodniu,
objawy nocne nie częściej niŜ 2 razy w miesiącu,
zaostrzenia są krótkotrwałe;
przewlekłą lekką:
objawy częściej niŜ 1x w tygodniu, ale rzadziej niŜ 1x dziennie,
objawy nocne częściej niŜ 2x w miesiącu,
zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność;
przewlekłą umiarkowaną:
objawy codziennie,
objawy nocne częściej niŜ 1x w tygodniu,
zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność;
przewlekłą cięŜką:
objawy codziennie,
częste zaostrzenia,
częste objawy nocne,
ograniczenie aktywności fizycznej.

Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

Objawy

Typowe objawy to:

−

napady duszności spowodowane skurczem oskrzeli,

−

świszczący oddech,

−

kaszel,

−

uczucie cięŜaru w klatce piersiowej.

Objawy mogą cofać się częściowo lub całkowicie, spontanicznie lub pod wpływem leków.
Występuje nadreaktywność oskrzeli na róŜnego rodzaju czynniki środowiska zewnętrznego.
Napady astmy pojawiają się w wyniku kontaktu z alergenem (kurz, pyłki roślin, sierść
zwierząt, pierze, niektóre pokarmy i in.), w trakcie wysiłku fizycznego, podczas oddychania
mroźnym powietrzem, w trakcie infekcji (bakteryjnych, wirusowych) układu oddechowego.

Czynniki zaostrzające objawy astmy to:

kontakt z alergenami,

nawracające infekcje układu oddechowego,

palenie papierosów,

hiperwentylacja wysiłkowa,

niektóre leki,

niektóre składniki pokarmowe.

Chorzy na astmę oskrzelową skarŜą się często na ucisk w klatce piersiowej, nadmierną
produkcję plwociny, zaburzenia snu i częste napady duszności w godzinach nocnych.

Rozpoznanie

Wstępne rozpoznanie moŜna często ustalić na podstawie dolegliwości zgłaszanych przez
chorego. Jednak do ustalenia diagnozy niezbędne są badania dodatkowe. Najistotniejsze to:
spirometria z próbą rozkurczową, prowokacyjne testy wziewne, testy skórne (prick testy),
poziom swoistych przeciwciał w surowicy krwi (całkowite i swoiste IgE).

Leczenie

Leczenie w astmie oskrzelowej jest ściśle uwarunkowane stopniem cięŜkości choroby.

Zasadnicze znaczenie w procesie leczenia astmy ma unikanie kontaktu z czynnikami
wywołującymi napad astmy u chorego (unikanie alergenów, unikanie ekspozycji na mroźne
powietrze). W niektórych przypadkach moŜliwe jest leczenie odczulające (desensytyzacja),
jedna z metod immunoterapii.

Z uwagi na utrudnienia w leczeniu przyczynowym, stosuje sie zazwyczaj leczenie objawowe.
W leczeniu napadów astmy stosuje się leki rozkurczające oskrzela a w długotrwałej,
profilaktycznej terapii leki przeciwzapalne.

Obecnie dominującą metodą podawania leków spazmolitycznych (rozkurczowych) jest
metoda wziewna – bezpośrednio do układu oddechowego. Ma ona tę istotną zaletę, Ŝe
minimalizuje negatywne ogólne działania niepoŜądane. Stosowane są inhalatory dozowane,
turbuhalery, a niektórzy chorzy wykorzystują metodę podawania leków w nebulizacji. W

Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

cięŜkich postaciach choroby niezbędne jest takŜe zastosowanie leków o działaniu
ogólnoustrojowym, podawanych w postaci tabletek, iniekcji (zastrzyków) lub kroplówek.

Główne grupy leków o działaniu rozkurczowym, stosowane w astmie oskrzelowej, to:
Leki β-mimetyczne (agoniści receptorów β-adrenergicznych) Przykłady leków: Ventolin,
fenoterol, salmeterol, formeterol, berodual, buventol

Pochodne ksantyny, są inhibitorami fosfodiesterazy. Przykłady leków: teofilina, aminofilina

Leki cholinolityczne.

Leki o działaniu przeciwzapalnym:
kortykosterydy podawane w postaci wziewnej, rzadziej w postaci doustnej lub parenteralnej,
np. neplit
stabilizatory komórek tucznych. Zmniejszają wydzielanie mediatorów prozapalnych takich
jak histamina, prostaglandyny, interleukina.
inhibitory lipooksygenazy (LOX). Hamują syntezę prozapalnych leukotrienów

Inne leki przeciwastmatyczne:
leki o działaniu antyhistaminowym,
leki wykrztuśne i mukolityczne.

Poza tym stosuje się niekiedy metody fizykoterapeutyczne, psychoterapię i gimnastykę
oddechową.

W skrajnie zaawansowanych przypadkach napadów astmatycznych zachodzi czasem potrzeba
wspomagania oddechu respiratorem.

Specyficzne postaci astmy oskrzelowej.

Astma wysiłkowa: napady duszności występują przede wszystkim lub wyłącznie po wysiłku
lub po kilku minutach jego trwania i ustępują wkrótce po jego zaprzestaniu. Do dłuŜszych
wysiłków moŜna zaliczyć takŜe zbyt długie przesiadywanie przed komputerem, uprawianie
sportu np. biegi długodystansowe.

Astma aspirynowa: postać astmy, w której cięŜkie napady duszności rozwijają się po zaŜyciu
kwasu acetylosalicylowego (aspiryna, polopiryna) lub innego niesterydowego leku
przeciwzapalnego.

Astma zawodowa: postać astmy ujawniająca się w wyniku zadziałania szkodliwego czynnika
zawodowego u pracownika, który do tej pory był zdrowy. U tych chorych objawy choroby
mogą ustępować w dni wolne od pracy, w trakcie urlopu. np. Niekiedy osoby pracujące w
piekarni nie mogą juŜ "patrzeć" na pieczywo itp. objawy mogą ustąpić po dłuŜszej
nieobecności w pracy.

Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)
(ang. COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease, łac. Morbus obturativus pulmonum
chronicum) - zespół chorobowy charakteryzujący się zwykle postępującym i niecałkowicie
odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to
związane jest z nieprawidłową odpowiedzią zapalną ze strony układu oddechowego na
szkodliwe pyły i substancje z jakimi chory ma do czynienia w ciągu swojego Ŝycia.
Najczęstszą przyczyną POChP jest naraŜenie na dym tytoniowy.

Zarys epidemiologiczny

POChP jest jednym z najwaŜniejszych problemów i wyzwań dla współczesnej medycyny.

Choć z nazwy mało znana przeciętnemu człowiekowi, stanowi jedną z głównych przyczyn
przewlekłej chorobowości i umieralności na świecie. JuŜ zajmuje obecnie 5 miejsce wśród
najczęstszych przyczyn zgonów. Według Światowej Organizacji Zdrowia, 80 milionów ludzi
cierpi na umiarkowaną i cięŜką POChP, a 3 miliony zmarły na nią w 2005. WHO przewiduje,
Ŝe do 2030, będzie 4 najczęstszą przyczyną zgonów na świecie[potrzebne źródło].

Dzieci nie chorują na POChP!!!.

O ile w USA w ostatnich dziesięcioleciach uzyskano kilkudziesięcioprocentową redukcję
śmiertelności z powodu chorób układu krąŜenia, śmiertelność z powodu POChP wzrosła o sto
sześćdziesiąt procent, przy jednoczesnej redukcji częstości palenia tytoniu.

Najnowsze kryteria rozpoznania i klasyfikacja cięŜkości POChP zostały uwzględnione w
raporcie Światowej Inicjatywy Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (ang.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) z 2006 roku.

Czynniki ryzyka, przyczyny choroby

NajwaŜniejszym, udowodnionym bezsprzecznie czynnikiem ryzyka POChP jest palenie
papierosów oraz w mniejszym stopniu tytoniu w innej postaci (fajka, cygara). Palenie tytoniu
stanowi przyczynę ponad 90% przypadków POCHP.

Innymi czynnikami ryzyka są: naraŜenie na dymy i pyły przemysłowe, zanieczyszczenie
środowiska, mała masa urodzeniowa, częste zakaŜenia układu oddechowego w dzieciństwie.
Część przypadków ma podłoŜe genetyczne i związana jest z niedoborem α1-antytrypsyny.

Zapadnięciu na POChP sprzyja starzenie się, płeć męska, alergia oraz generalne osłabienie
sprawności oddechowej.

Diagnozowanie

Zdiagnozowanie POChP jest podejmowane na podstawie pewnych symptomów i obrazu
klinicznego; wynik pojedynczego testu nie jest definitywny.

Przeprowadza się wywiad – pyta o wykonywany zawód, palenie tytoniu oraz wykonuje się
badanie ogólne. Podstawowym i dość prostym badaniem pozwalającym stwierdzić stan płuc
jest badanie spirometryczne.

Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

Stwierdzono niedawno, Ŝe ‘historia systematycznego palenia przez 30 lat, wyciszone szumy
oddechowe, a takŜe PEF (szczytowa wentylacja minutowa) mniejszy niŜ 350 l/min’
potwierdza diagnozę w 98% przypadków[potrzebne źródło].

POChP jest stwierdzane klinicznie poprzez badanie spirometryczne wymuszonej objętości
oddechowej w pierwszej sekundzie (FEV1) i podzielenie jej przez wartość wymuszonej
objętości Ŝyciowej (FVC) i stwierdzenie tego stosunku poniŜej 0,7 oraz FEV1 < 70%
spodziewanej wartości.

Stopień zaawansowania POChP dzieli się:Zaawansowanie Stosunek FEV1 /FVC FEV1 %
spodziewanej
ZagroŜenie

>0,7 ≥80

Lekkie POChP

≤0,7 ≥80

Umiarkowane POChP

≤0,7 50-80

PowaŜne POChP

≤0,7 30-50

Bardzo powaŜne POChP

≤0,7 <30 lub 30-50 z objawami przewlekłej niewydolności

oddechowej

Symptomy

Klasyczne objawy POChP to przewlekłe (miesiące lub lata) problemy z oddychaniem:

−

nieustanny kaszel z nadprodukcją flegmy (czasem krwistej),

−

duszność (dyspnea) - na początku choroby tylko podczas wysiłku,

−

rzęŜenie wysiłkowe

−

przyspieszona częstotliwość oddechu (tachypnea)

−

świszczenie stwierdzone przy pomocy stetoskopu,

Ponadto, w zaawansowanym stanie:

−

obecność rozedmy podskórnej, która moŜe być wykryta dzięki obecności
trzeszczących dźwięków podczas palpacji,

−

Cyanosis – zsinienie palców i warg z powodu niedotlenienia

Patofizjologia

Przewlekłe zapalenie oskrzeli (Bronchitis chronica)
Znamionowane przez kaszel, najczęściej z plwociną, przynajmniej przez 3 miesiące w roku,
w ciągu dwu następujących lat.
Następuje hiperplazja i hipertrofia gruczołów śluzowych przewodów oddechowych,
prowadząca do zwiększonej produkcji śluzu, co skutkuje obstrukcją (utrudnienie przepływu)
dróg oddechowych.
Mikroskopowo zauwaŜa się naciekanie ścian oskrzelików przez komórki układu
odpornościowego, szczególnie neutrofile.
Nacieczenie wiąŜe się ze zbliznowaceniem i przemodelowaniem ścian, skutkując zwęŜeniem
oskrzelików.
Postępowanie zjawiska prowadzi do metaplazji (patologicznych przekształceń tkanki) i
zwłóknienia (dalsze zgrubienie i bliznowacenie) w oskrzelikach. Konsekwencją tych zmian
jest ograniczenie przepływu.

Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

Rozedma (Emphysema)
Rozedma to poszerzenie przestrzeni powietrznych pęcherzyków płucnych poprzez
mechaniczne zniszczenie ich ścianek.
Poszerzone w ten sposób pęcherzyki zmniejszają powierzchnię dostępną dla dyfuzji gazów.
MoŜe to prowadzić do powaŜnych problemów z oddychaniem. Dokładny mechanizm
powstawania rozedmy nie jest do końca zbadany, aczkolwiek sprzyja jej palenie i starzenie
się.

Powikłania
Przewlekłe serce płucne – przerost prawej komory
Zapalenie płuc
Rozedma
Nowotwory

Leczenie

POChP jest nieuleczalne

, więc wysiłki lekarzy muszą skupiać się na poprawie jakości Ŝycia

pacjentów poprzez łagodzenie symptomów i spowalnianie postępu choroby.

Zalecane są:

−

zaprzestanie palenia,

−

zmiana pracy na mniej obciąŜająca wysiłkiem i zanieczyszczeniami,

−

dbanie o czyste powietrze w swoim otoczeniu,

−

ćwiczenia fizyczne na mięśnie oddechowe (rehabilitacja),

−

ruch dla zachowania ogólnej sprawności,

−

dieta śródziemnomorska.

Stosowana jest farmakoterapia:

bronchodylatory

agoniści receptora adrenaliny β2

antagoniści receptora acetylocholiny M3

pochodne benzopirenu

antagoniści leukotrienów

ksantyny

kortykosteroidy

antagoniści TNF

suplementacja tlenem

szczepienia na grypę, pneumokoki

Dzięki temu moŜna spodziewać się zmniejszenia uczucia duszności, mniej uporczywego
kaszlu, zwiększenia ogólnej wytrzymałości i mobilności, poprawy samopoczucia, wydłuŜenia
Ŝycia.

Rokowanie

Dobre rokowanie przy POChP zaleŜy od wczesnej diagnozy i natychmiastowego leczenia.
Większość pacjentów odczuje poprawę w funkcjonowaniu płuc od samego początku, jednak
ostatecznie objawy będą powaŜniejsze z biegiem czasu.