ENDOSKOPIA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
20
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2009
nadżerki po niesterydowych lekach
przeciwzapalnych;
• podejrzenie ciał obcych;
• podejrzenie rozszerzenia lub zwężenia
przełyku;
• podejrzenie stanów zapalnych i owrzo-
dzeń błony śluzowej przełyku, żołądka
i dwunastnicy;
• krwawienia z przedniego odcinka prze-
wodu pokarmowego;
• podejrzenie refl uksu dwunastniczo-żo-
łądkowego i żołądkowo-przełykowego;
• badanie kontrolne w celu oceny prze-
biegu i efektywności leczenia;
• założenie sondy żołądkowej/przezskór-
nej – PEG (3, 4).
Wskazania do rekto- i kolonoskopii:
• przewlekłe biegunki;
• parcie na kał;
• bolesne oddawanie kału;
• krwawienia z odbytu;
• podejrzenie przewężeń światła jelita
grubego lub niedrożności;
• badanie kontrolne w celu oceny prze-
biegu i efektywności leczenia.
Przeciwwskazania:
• przeciwwskazanie do narkozy;
• nie wykonuje się badania, gdy wystę-
pują ostre wymioty, chyba że nastąpiło
podejrzenie ciał obcych, owrzodzenia
lub krwawe wymioty trwają więcej niż
4 dni;
• endoskopia przewodu pokarmowego
powinna być przeprowadzona dopiero
po 12-24 godzinach od podania środ-
ka kontrastowego, chyba że nastąpiło
podejrzenie obecności ciała obcego.
Nie wolno wówczas aspirować kontra-
stu przez kanał roboczy, gdyż przyle-
ga on do ścianek kanału i jest później
niemożliwy do usunięcia;
• podejrzenie perforacji przewodu po-
karmowego;
Badanie endoskopowe należy do szybko
rozwijających się w medycynie weteryna-
ryjnej tzw. technik obrazowania. Umożliwia
przeprowadzenie panendoskopii, tj. wzier-
nikowania przełyku, żołądka i dwunastni-
cy, oraz kolonoskopii, w przebiegu której
oglądamy błonę śluzową prostnicy i okręż-
nicy. Endoskopy mają również zastosowa-
nie w badaniu układów: oddechowego, mo-
czowego i rozrodczego. Wziernikowanie
różnych narządów można wykonać przy
użyciu endoskopów sztywnych i giętkich.
Endoskopy sztywne najczęściej są stoso-
wane do wziernikowania przełyku, żołądka
i tchawicy u kotów i małych psów, np. ratle-
rów, pekińczyków i sznaucerów miniaturo-
wych. Obecnie do badania endoskopowe-
go częściej są używane endoskopy giętkie:
fi beroskopy i wideoendoskopy (1, 2). Fi-
beroskopy są zbudowane z dwóch wiązek
światłowodowych. Pierwszej, doprowa-
dzającej zimne światło do dystalnej części
urządzenia, nazywanej światłowodem, oraz
drugiej wiązki – obrazowodu, „przenoszą-
cej” obraz oglądanego narządu do okularu
i ewentualnie znajdującej się na nim kame-
ry. Natomiast wideoendoskopy posiadają
tylko światłowód, a obraz odbierany przez
mikrokamerę znajdującą się na końcu dy-
stalnym urządzenia jest przetwarzany cy-
frowo i w tej formie przesyłany do wideo-
procesora (fot. 1). Wideoendoskopy nie
posiadają okularu i dlatego ich eksploata-
cja jest znacznie dłuższa. Ponadto dzięki
wspomnianym usprawnieniom technicz-
nym ciężar głowicy trzymanej w ręku przez
operatora jest znacznie mniejszy. Cyfrowa
obróbka danych umożliwia otrzymanie lep-
szej jakości obrazu, który można zapisać
w formie elektronicznej.
B
ADANIE
ENDOSKOPOWE
Wskazania do panendoskopii:
• przewlekłe wymioty;
• krwawe wymioty/przewlekłe gastritis,
dr hab. n. wet. prof. nadz. Andrzej Rychlik
Zakład Diagnostyki Klinicznej Wydziału Medycyny Weterynaryjnej
Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie
Abstract
This article presents the principles of
patients’ preparation and equipment
arrangement in the endoscopic exami-
nation of the alimentary tract as well as
the framework of the examination itself.
Indications and contraindications for
panendoscopy and colonoscopy have
been described in the article, along with
principles of qualifi cations of dogs and
cats to the examination. The various
methods of administering anaesthet-
ics, as well as the patient’s position
during endoscopy of alimentary canal
are also discussed.
Key words
panendoscopy, colonoscopy, indication,
technique of the examination
Streszczenie
W artykule opisano zasady przygotowa-
nia pacjenta i sprzętu do badania en-
doskopowego przewodu pokarmowego
oraz podstawy wykonania samego ba-
dania. Przedstawiono w nim wskazania,
przeciwwskazania do panendoskopii i
kolonoskopii oraz zasady kwalifi kacji
psów i kotów. Omówiono również spo-
sób znieczulenia i ułożenie pacjenta
podczas wziernikowania przewodu po-
karmowego.
Słowa kluczowe
panendoskopia, kolonoskopia, wskaza-
nia, technika badania
Badanie
endoskopowe
przewodu pokarmowego u psów i kotów
ENDOSCOPIC EXAMINATION OF THE GASTROINTESTINAL
TRACT AMONG DOGS AND CATS
ENDOSKOPIA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
21
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2009
• przy braku pewności co do właściwe-
go przygotowania dietetycznego pa-
cjenta;
• koagulopatie (podawać przez tydzień
witaminę K).
Z badania powinno się zrezygnować
u pacjentów z dysfunkcją układu krą-
żenia oraz przy liczbie hematokrytowej
obniżonej poniżej 0,20. Przeprowadze-
nie endoskopii u takich zwierząt wiąże
się ze znacznym ryzykiem pogłębienia
stanów hipoksji, które mogą doprowa-
dzić do wstrząsu (2, 3, 4).
Komplikacje:
• nadmierna insufl acja, nieupuszczenie
powietrza z żołądka i jelit po badaniu
(rozszerzenie i skręt żołądka, obniże-
nie pojemności oddechowej,
niedotle-
nienie tkanek);
• perforacja ściany żołądka i jelit;
• mechaniczne uszkodzenie naczyń
krwionośnych błony śluzowej;
• uszkodzenie sąsiadujących narzą-
dów;
• znaczna bradykardia (małe zwierzęta);
• przenoszenie patogennych drobno-
ustrojów.
Z
ASADY
KWALIFIKACJI
PACJENTA
W medycynie weterynaryjnej badanie
endoskopowe przeprowadza się w peł-
nym znieczuleniu. Takie postępowanie
jest podyktowane przede wszystkim do-
brem pacjenta (możliwość urazów me-
chanicznych, perforacji przełyku, jelit
w czasie badania u zwierząt nieznieczu-
lonych) oraz obawą przed uszkodze-
niem sprzętu. Konieczność znieczula-
nia pacjentów wymaga odpowiedniej ich
kwalifi kacji. Postępowanie kwalifi kujące
w przypadku panendoskopii i kolono-
skopii powinno obejmować analizę da-
nych uzyskanych z wywiadu oraz ocenę
wyników badania klinicznego. Wska-
zane jest również wykonanie badania
hematologicznego i biochemicznego
uwzględniającego określenie aktywności
transaminazy alaninowej (ALT) i aspara-
ginianowej (AST), fosfatazy alkalicznej
(AP) oraz poziom mocznika i kreatyniny.
Pomocne jest również przeprowadzenie
badania elektrokardiografi cznego i rent-
genologicznego przewodu pokarmowego
z kontrastem albo przynajmniej wykona-
nie zdjęcia przeglądowego jamy brzusz-
nej (w projekcji grzbietowej i bocznej)
lub/i ultrasonografii jamy brzusznej.
Przed ezofagoskopią koniecznie powin-
no być wykonane badanie radiologiczne
klatki piersiowej, dokładne badanie neu-
rologiczne i ewentualnie badanie kontra-
stowe przełyku (2, 5, 6).
P
RZYGOTOWANIE
PACJENTA
DO
BADANIA
Przygotowanie do panendoskopii
Przed wykonaniem badania zwierzęta
należy poddać 24-godzinnej głodówce,
na 6 godzin przed badaniem nie poda-
wać płynów. Takie postępowanie jest nie-
zbędne ze względu na zastosowane znie-
czulenie ogólne. Ponadto zalegająca treść
pokarmowa wyraźnie ogranicza pole wi-
dzenia, uniemożliwiając właściwe prze-
prowadzenie badania. Restrykcja w po-
dawaniu płynów zapobiega powstawaniu
tzw. jeziorka żołądkowego, które również
utrudnia obserwację błony śluzowej na-
rządu. Oczywiście w nagłych przypad-
kach odstępujemy od postępowania die-
tetycznego i wykonujemy badanie bez jego
przeprowadzania (np. podejrzenie ciała
obcego). Stwierdzenie zalegającej treści
pokarmowej, zwłaszcza z domieszką żółci,
po zastosowanej głodówce, nasuwa podej-
rzenie zaburzeń motoryki przedniego od-
cinka przewodu pokarmowego (1, 2, 7).
Przygotowanie do rektoskopii
i kolonoskopii
Przygotowanie pacjenta do tych badań
ma na celu usunięcie kału z okrężnicy
i prostnicy. Zalegające masy kałowe znacz-
nie utrudniają, a nawet mogą uniemożli-
wiać badanie. Znaczne ograniczenie pola
widzenia może być przyczyną błędnego
rozpoznania. Zalecana jest 48-godzinna
ścisła dieta. Zwierzęciu powinien być po-
dany 0,9% roztwór NaCl per os w dawce
30-40 ml/kg m.c. na 24 godziny i 20 godzin
przed badaniem. Ponadto należy wykonać
wlew doodbytniczy z ciepłej wody 24 godzi-
ny i 4 godziny przed kolonoskopią (1, 8).
K
ONTROLA
SPRAWNOŚCI
ENDOSKOPU
Przed przystąpieniem do znieczulenia pa-
cjenta należy sprawdzić, czy zestaw endo-
skopowy działa prawidłowo. W przypadku
niesprawności aparatu badanie może być
przeprowadzone nieprawidłowo, co wią-
że się z uzyskaniem niepełnych informacji
albo zagrożeniem zdrowia pacjenta (moż-
liwość wystąpienia powikłań). Kontrola
sprawności endoskopu powinna obejmo-
wać następujące punkty (2, 8):
• podłączenie endoskopu do źródła świa-
tła i sprawdzenie jego jakości;
• sprawdzenie działania zaworu wodno-
-powietrznego;
• sprawdzenie działania zaworu ssącego
i ssaka;
• sprawdzenie drożności kanału robo-
czego;
• kontrola manipulatorów, np. kleszczy-
ków biopsyjnych, krokodylków, ko-
szyczka itp.;
• sprawdzenie urządzeń rejestrujących.
Przed każdym badaniem należy przy-
gotować pojemniki z 4-10-procentowym
roztworem formaliny do bioptatów, pod-
łoża transportowe do wymazów lub inne
pojemniki na pobrany materiał.
Z
NIECZULANIE
Badanie endoskopowe (panendosko-
pia i kolonoskopia) jest przeprowadzane
w trzeciej fazie znieczulenia ogólnego.
Zastosowane anestetyki muszą zapewnić
utrzymanie tej fazy przez okres od 30 min
do 60 min, tyle bowiem może trwać ba-
danie. Wymagana jest również możli-
wość uzupełniania anestetyku głównego
w razie konieczności przedłużenia bada-
nia. W naszej pracowni endoskopowej
u psów stosujemy znieczulenie złożo-
ne, w którym do premedykacji używa-
my atropiny w dawce 0,05 mg/kg m.c.,
po 10 min podajemy ksylazynę w dawce
1 mg/kg m.c. do 2 mg/kg m.c., a po następ-
nych 10 min anestetyk główny w postaci
ketaminy w dawce 2-5 mg/kg m.c. w roz-
tworze 2,5% według efektu działania. Głę-
bokość znieczulenia jest kontrolowana
przez ocenę funkcjonowania odruchów
powiekowego, rogówkowego czy krta-
niowo-gardłowego, które w trzeciej fazie
narkozy winne być zniesione lub znacz-
nie osłabione (5). U kotów stosowana jest
atropina w dawce 0,05 mg/kg m.c., ksyla-
zyna w dawce 1-2 mg/kg m.c. i ketamina
10-20 mg kg/m.c. w jednej domięśniowej
iniekcji (2).
Niektórzy gastroenterolodzy nie zaleca-
ją stosowania atropiny, chyba że wymaga-
ne jest zwiększenie liczby uderzeń serca.
Ich zdaniem podanie tego leku zmienia
motorykę żołądka, zwiotcza ściany żo-
łądka, zwiększając tendencję do jego roz-
szerzenia, oraz zwiotcza zwieracz wpu-
stu i, co najważniejsze, zwiększa napięcie
odźwiernika. Atropiny nie podajemy, jeżeli
chcemy pobrać płyn. Środki narkotyczne
zwiększają napięcie odźwiernika i części
zstępującej dwunastnicy (podobnie u lu-
dzi). U starszych psów można zastoso-
wać propofol jako główny anestetyk (nie
jest zarejestrowany w lecznictwie wetery-
naryjnym). Podany schemat znieczulania
jest stosowany w naszej pracowni endo-
skopowej, ale można stosować inne proto-
koły znieczulania zgodnie z preferencjami,
możliwościami technicznymi (np. narko-
za wziewna) czy doświadczeniem lekarzy
pracujących w lecznicy lub klinice. Przed
przystąpieniem do badania znieczulamy
błonę śluzową gardła roztworem ligno-
kainy w aerozolu.
U
ŁOŻENIE
PACJENTA
Przed przystąpieniem do wziernikowania
u psów i kotów na kły zakładany jest roz-
wieracz sprężynowy, który ma za zadanie
ENDOSKOPIA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
22
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2009
ułatwić wprowadzenie końcówki robo-
czej do przełyku i zabezpieczyć ją przed
uszkodzeniem (zgryzieniem). Można za-
stosować inne typy rozwieraczy pod wa-
runkiem, że umożliwią wprowadzenie
endoskopu do gardła i przełyku, np. u ko-
tów czy małych psów często używany jest
rozwieracz endoskopowy ludzki. Pacjent
powinien być ułożony na lewym boku.
Takie położenie badanego zwierzęcia od-
dala wpust i odźwiernik od blatu stołu,
co ułatwia operowanie endoskopem przy
przechodzeniu przez te struktury i uła-
twia przejście wcięcia kątowego (1, 2, 8).
Umożliwia także zebranie się płynu spły-
wającego z wpustu i odźwiernika w części
dennej (jeziorko żołądkowe). Stół, na któ-
rym układamy pacjenta, powinien być
nieco wyższy i węższy niż ten przezna-
czony do badania klinicznego. W naszej
pracowni posiada on następujące wymia-
ry: wysokość 95 cm (z materacem), dłu-
gość 140 cm, szerokość 55 cm.
U
WAGI
OGÓLNE
Badanie endoskopowe powinno być
przeprowadzane przez zespół przynaj-
mniej dwuosobowy. Lekarz obsługuje
endoskop (pokrętła głowicy, przyciski
sterujące i tor wizyjny) oraz kontrolu-
je stopień znieczulenia, a drugi z bada-
jących w tym samym czasie przesuwa
endoskop do przodu lub tyłu, a w razie
potrzeby obraca go dookoła długiej osi,
nadzoruje ułożenie rozwieraczy (zabez-
pieczenie endoskopu przed ugryzieniem)
i obsługuje manipulatory. Można zasto-
sować inny podział czynności wykony-
wanych podczas badania, podobnie jak
w medycynie ludzkiej, gdzie pełną obsłu-
gę endoskopu wykonuje lekarz, a perso-
nel pomocniczy obsługuje manipulatory.
Warunkiem skutecznego i bezpiecznego
badania jest ścisła współpraca oraz pełne
zrozumienie badających.
W badaniu endoskopowym obserwu-
jemy obraz poszczególnych narządów
przy wprowadzaniu i cofaniu wzierni-
ka. Należy pobierać po kilka bioptatów
z wszystkich oglądanych odcinków prze-
wodu pokarmowego (o ile dysponujemy
odpowiednim sprzętem). Sekcja gastro-
enterologiczna WSAVA zaleca pobranie
minimum 6-7 wycinków z każdego od-
cinka przewodu pokarmowego (9, 10).
Często zdarza się, że wyraźnym zmianom
makroskopowym w jednym odcinku to-
warzyszą tylko zmiany histopatologiczne
w innych odcinkach. W przypadku prze-
wlekłej biegunki zaleca się badanie gór-
nych i dolnych odcinków przewodu po-
karmowego bez względu na to, jakiego
odcinka dotyczą objawy kliniczne. Roz-
poznanie zmian makroskopowych nale-
ży zawsze potwierdzić badaniem histo-
patologicznym, gdyż np. zaczerwienienie
nie jest jednoznaczne z istnieniem proce-
su zapalnego.
U psów i kotów często spotykamy się
z występowaniem limfocytarno-pla-
zmocytarnego zapalenia jelit (11, 12, 13).
Czasami jest ono trudne do odróżnienia
od chłoniaka, gdyż biopsja endoskopo-
wa nie pobiera głębokich warstw bło-
ny śluzowej, a powierzchowne warstwy
błony śluzowej mogą być niezmienione.
W przypadku podejrzenia zmian nowo-
tworowych należy wykonać kilka biopsji
z tego samego miejsca, a jeżeli wynik jest
niejednoznaczny, to pobrać całe ognisko
nacieczenia w trakcie laparotomii lub la-
paroskopii (8, 14). Błędne rozpoznanie
tego schorzenia może być również kon-
sekwencją braku technicznej możliwo-
ści (limituje długość robocza endoskopu)
dotarcia do jelita czczego lub biodrowego,
gdzie często są obserwowane zmiany no-
wotworowe (zwłaszcza chłoniak).
T
ECHNIKA
BADANIA
Przełyk i żołądek
Wprowadzenie endoskopu do przeły-
ku nie stanowi problemu. Należy prze-
suwać endoskop powoli, dokładnie ob-
serwując błonę śluzową. Błona śluzowa
przełyku psa jest bladoróżowa lub sza-
ra, o gładkiej, lśniącej powierzchni.
U psów ras pigmentowanych, np. chow-
chow, shar pei, plamki pigmentu mogą
być widoczne na śluzówce przełyku.
W śluzówce przełyku kota dobrze wi-
doczne są naczynia podśluzowe two-
rzące obwodowe pierścienie na fałdach
okrężnych błony śluzowej. Po dotarciu
do okolicy wpustu, do żołądka ustawia-
my końcówkę endoskopu naprzeciw-
ko wejścia i posuwamy do przodu. Naj-
częściej wprowadzenie endoskopu nie
stwarza problemu. Wpust do żołądka
powinien być zamknięty (chociaż nie
jest to regułą), a przy przechodzeniu ob-
raz na chwilę ulega zamazaniu. W przy-
padku zwiększonego napięcia zwieracza
przy przechodzeniu przez kanał wpu-
stowy skręcamy końcówkę zewnętrz-
ną głowicy przeciwnie do wskazówek
zegara (ruch w lewo) i wewnętrzną po-
dobnie (ruch końcówki w górę) zgodnie
z anatomią (przebiegiem światła/wpustu
do żołądka). Po wprowadzeniu aparatu
do żołądka oglądamy dno, trzon i oko-
licę wpustu; przy klasycznym ułoże-
niu krzywizna jest mniejsza po prawej
stronie, a dno ku dołowi po lewej. Ob-
serwujemy ułożenie i wykształcenie fał-
dów. Dokładna obserwacja jest możliwa
po wypełnieniu narządu powietrzem. In-
sufl ację kończymy po znacznym rozpro-
stowaniu fałdów. Można napompować
więcej powietrza w celu dokładniejsze-
go obejrzenia śluzówki, ale nie doprowa-
dzać do zupełnego spłaszczenia fałdów.
Dalsze wypełnianie żołądka powietrzem
może spowodować spłycenie i przy-
spieszenie oddechów i groźne dla sta-
nu zdrowia pacjenta niedotlenienie lub
odruch wymiotny i usunięcie powietrza.
Nadmierna insufl acja narządu utrudnia
również pobranie wycinków błony ślu-
zowej do badania histopatologicznego.
Po wstępnych oględzinach dna i trzonu
wykonujemy inwersję w celu dokład-
nego obejrzenia okolicy wpustu (fot. 2).
U małych psów i kotów może to być
okolica wcięcia kątowego. Obracamy
endoskopem o 180 stopni w lewo i pra-
wo (psy duże) lub zewnętrzną końcówką
do oporu w jedną i drugą stronę w celu
obejrzenia całego wpustu i proksymal-
nej części dna. U dużych psów podcią-
gamy endoskop z zagiętą końcówką
roboczą w celu dokładniejszego obej-
rzenia wpustu i początkowej części dna
żołądka. Po obejrzeniu wpustu prostu-
jemy końcówkę aparatu, ale w taki spo-
sób, aby obserwować światło żołądka
i posuwamy się wzdłuż krzywizny du-
żej żołądka do okolicy wcięcia kątowego
(psy duże). Ponowna inwersja endosko-
pu w tym miejscu umożliwia obejrzenie
wpustu i dna żołądka z dalszej perspek-
tywy. Następnie, posuwając endoskop
do przodu, wchodzimy do jamy odźwier-
nikowej (1, 2, 8).
W części dennej może być obecne je-
ziorko (ryc. 4). Niewielka ilość płynu
bywa obecna u zwierząt zdrowych, ale
znaczne jeziorko z domieszką żółci wska-
zuje na refl ux gastritis, zaburzenia pierwot-
ne motoryki, zaparcia lub wlewy. Nad-
miar płynu odsysamy, zwracając uwagę,
aby końcówka endoskopu była ustawio-
na równolegle do powierzchni. Ustawie-
nie prostopadłe do powierzchni ściany
żołądka może doprowadzić do uszko-
dzenia śluzówki, a fragmenty uszkodzo-
nych tkanek spowodują zapchanie kana-
łu roboczego.
Ruch paradoksalny
Ruch paradoksalny powstaje wówczas,
kiedy, wprowadzając endoskop do żo-
łądka w kierunku odźwiernika, nie ob-
serwujemy zbliżania się do niego. Na-
stępuje odruchowe rozciągnięcie ścian
okolicy dna i „utrata długości” apara-
tu. Zamiast do przodu, endoskop two-
rzy pętlę w rozciągniętej ścianie żołądka.
Daje to obraz zatrzymania się lub wręcz
cofania w kierunku wpustu. Sytuacja
taka występuje często w przypadku no-
wych (w sensie użytkowania) endosko-
pów, długich endoskopów, zbyt szybkie-
go wprowadzania aparatu w kierunku
odźwiernika oraz nadmiernej insufl acji
ENDOSKOPIA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
24
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2009
Fot. 1. Kolumna endoskopowa. Od góry: monitor,
wideoprocesor, źródło światła halogenowego
i pompa powietrza, klawiatura, magnetowid
SVHS (obecnie zastąpione nagrywarką DVD),
drukarka zdjęć, ssak, na wieszaku po prawej
stronie – wideoendoskop
Fot. 2. Żołądek psa. Widoczna podczas inwersji
okolica wpustu, poniżej „jeziorko żołądkowe”
Fot. 3. Żołądek psa. Widoczne kleszczyki biopsyj-
ne. Bioptat pobierany z okolicy wcięcia kątowe-
go. Po prawej stronie część odźwiernikowa
Fot. 4. Dwunastnica psa. Część zstępująca. Wi-
doczne na godzinie pierwszej ułożone w rzędzie
kępki Peyera
żołądka. Należy wówczas odinsufl ować
nieco powietrza i posuwać endoskop
do przodu z przerwami na oglądanie
śluzówki (jeżeli starczy długości), nie-
kiedy zaginając końcówkę, przesuwając
kciukiem wewnętrzne pokrętło, tak aby
był widoczny obraz w perspektywie. Nie
jest wskazane przesuwanie endoskopu
w kierunku do odźwiernika jednym ru-
chem (rozciąganie mięśniówki); należy
kilka razy zatrzymać się, obejrzeć okoli-
cę i posuwać się dalej do przodu. Są jed-
nak sytuacje, kiedy końcówka aparatu
przechodzi koło wcięcia kątowego i zbli-
ża się ponownie do wpustu, tzw. nieza-
mierzona inwersja. Należy wówczas wy-
cofać aparat do części dennej i ponownie
z przerwami, często obracając końców-
ką aparatu lub obracając go wzdłuż osi
długiej (prawą ręką tuż przy jamie ust-
nej lub druga osoba), starając się tak
operować końcówką, aby przejść jak
najbliżej wcięcia kątowego i krzywizny
małej. Jeżeli to nie przyniesie oczeki-
wanych skutków, należy pacjenta uło-
żyć na grzbiecie (8).
Po przejściu wcięcia kątowego wpro-
wadzamy endoskop do części odźwier-
nikowej (fot. 3). Błona śluzowa tej czę-
ści żołądka charakteryzuje się brakiem
fałdów. Czasami można zaobserwo-
wać okrężne skurcze przesuwające się
w kierunku odźwiernika. Endoskop
podprowadzamy jak najbliżej i central-
nie w stosunku do otworu odźwiernika,
który ulega niewielkim przemieszcze-
niom w czasie oddychania, a następnie
z umiarkowaną siłą do przodu. Ważne
jest użycie powoli narastającej, stopnio-
wanej siły. Nie należy wykonywać gwał-
townych, „spastycznych” ruchów. Kiedy
obraz ulegnie zamazaniu i wyczuwa-
my, że endoskop jest wewnątrz kana-
łu odźwiernika, skręcamy oba pokrętła
zgodnie z ruchem wskazówek zegara,
czyli w dół i na prawo, w celu wizuali-
zacji proksymalnej części dwunastnicy.
Ustąpienie charakterystycznego oporu
daje nam pewność, że końcówka endo-
skopu znajduje się w dwunastnicy. U ma-
łych psów i kotów końcówka endoskopu
po sforsowaniu odźwiernika może przy-
legać do ściany jelita. W tym miejscu nie
wolno używać siły, aby nie sperforować
ściany dwunastnicy. Przejście do dwu-
nastnicy jest proste, jeżeli odźwiernik
jest otwarty nawet w minimalnym stop-
niu. Czasami jest to trudne ze względu
na ograniczoną widoczność spowodo-
waną pienistym, żółtawym płynem wy-
dostającym się z dwunastnicy, fałdem
kształtu półksiężycowatego zakrywają-
cym otwór albo kątem rozwartym mię-
dzy częścią odźwiernikową a samym
odźwiernikiem. Najlepiej szybko przejść
do okolicy odźwiernikowej przy niewiel-
kiej insufl acji żołądka, wtedy odźwier-
nik jest najczęściej częściowo otwarty.
Ma to również ujemną stronę, gdyż przy
badaniu dwunastnicy płyn z tego odcin-
ka wydostaje się do żołądka, utrudnia-
jąc jego późniejsze dokładne badanie.
Takie postępowanie jest wskazane przy
podejrzeniu schorzeń dwunastnicy. Jeże-
li jest to możliwe, należy pobierać biop-
taty do badań histopatologicznych przy
wycofywaniu endoskopu (tj. po eksplo-
racji dwunastnicy). Pobieranie prób z żo-
łądka może spowodować wzrost napię-
cia mięśniówki odźwiernika. Czasami
opór przy przekraczaniu odźwiernika
jest tak bardzo duży, że wprowadzenie
kocówki aparatu do dwunastnicy jest
niemożliwe. Może być to opór fi zjolo-
giczny lub związany z hipertrofi ą błony
śluzowej odźwiernika, naciekiem ko-
mórkowym lub innymi schorzeniami.
Często silny skurcz odźwiernika wystę-
puje u kotów syjamskich, birmańskich
i tonkijskich. W przypadku niemożno-
ści zidentyfi kowania ujścia odźwiernika
lub gdy wprowadzenie końcówki endo-
skopu do otworu i kanału odźwierniko-
wego jest niemożliwe, należy psa ułożyć
w pozycji grzbietowej, co ułatwia wejście
do dwunastnicy. Po wejściu do dwunast-
nicy przewracamy pacjenta ponownie
na lewy bok. Można wprowadzić en-
doskop po kleszczykach biopsyjnych.
Po wprowadzeniu ich do dwunastnicy
dość daleko nasuwamy endoskop, jedno-
cześnie cofając manipulator. Można rów-
nież podawać glukagon dożylnie w celu
obniżenia napięcia odźwiernika w daw-
ce 0,05 mg/kg do maks. 1 mg na zwie-
rzę. Metoklopramid jest nieskutecz-
ny (1, 8).
Dwunastnica
Po wejściu do dwunastnicy kierujemy
aparat lekko do góry (wewnętrzne po-
krętło przeciwnie do ruchu wskazówek
zegara) i czasami w lewo (zewnętrzne
pokrętło przeciwnie do ruchów zegara),
wchodząc do części zstępującej. Rów-
nocześnie należy insufl ować powietrze
w celu uzyskania światła jelita. Można
poruszać końcówką do przodu i do tyłu
oraz pokrętłem zewnętrznym w lewo lub
prawo w celu uchwycenia obrazu (cen-
tralne ustawienie końcówki aparatu) oraz
sprawniejszego poruszania się w świe-
tle jelita. Czasami widoczne są skurcze
mięśniówki dwunastnicy, które zwężają
znacznie światło jelita. Należy wówczas
odczekać, aż skurcz minie i kontynu-
ować badanie. Innym problemem może
być obecność piany w świetle dwunast-
nicy. Jest to wynik przedostania się części
powietrza z żołądka po przejściu aparatu
fot. A
. R
ychlik
ENDOSKOPIA
WETERYNARIA W PRAKTYCE
25
www.weterynaria.elamed.pl
KWIECIEŃ • 4/2009
do dwunastnicy (częściowo otwarty
odźwiernik) i jego „wymieszania” z so-
kiem jelitowym. Powietrze może pocho-
dzić również z insufl owanej dwunastnicy
i na skutek skurczów mięśniówki może
się cofać. W przypadku oporu cofamy
się, nie posuwamy się do przodu na siłę.
Paradoksalnie dalsze i szybsze przejście
dwunastnicy zstępującej, tzw. akceleracja,
jest możliwe po cofnięciu się endosko-
pu w świetle jelita. Likwiduje się wów-
czas pętlę na krzywiźnie dużej żołądka.
Po przejściu części zstępującej docho-
dzimy do fałdu zasłaniającego światło
jelita – jest to przejście do dwunastnicy
wstępującej. Po krótkim przejściu napo-
tykamy następny fałd – przejście do je-
lita czczego; ten fałd może być mniej wy-
raźny. Przy przechodzeniu przez te fałdy
można poruszać końcówką w celu uła-
twienia przejścia, ale najczęściej jelito
samo „dostosowuje się” do endosko-
pu. Jeżeli są trudności w wyniku skur-
czu odźwiernika lub zwężenia światła
dwunastnicy, można masować powło-
ki brzuszne.
Dwunastnica zdrowego psa jest kolo-
ru różowo-czerwonego do żółto-czer-
wonego (żółć) o aksamitnej strukturze
(kosmki), zwłaszcza przy zbliżeniach.
Na bocznej stronie dwunastnicy zstępu-
jącej widoczne są kępki Peyera – grud-
ki limfatyczne. Mają one kształt owal-
ny (2 cm x 1,5 cm u średniej wielkości
psa), kraterowaty, o głębokości 2-3 mm,
kolorze jaśniejszym (fot. 4). U kotów
są mało widoczne. Na przyśrodkowej
stronie jelita około 5 cm od odźwiernika
(od 2 cm do 8 cm) widoczna jest brodaw-
ka większa. Ma ona postać kilkumilime-
trowej wyniosłości o jaśniejszej barwie.
Niekiedy widoczna jest wypływająca żółć
lub okolica jest zażółcona. Dwa centy-
metry dalej, na grzbietowej stronie jelita
znajduje się brodawka mniejsza wielko-
ści 1-2 mm, biała wyniosłość owalna lub
okrągła. U kotów występuje tylko duża
brodawka znajdująca się zaraz za „wy-
pukłą krzywizną” tworzoną przez jamę
odźwiernika, odźwiernik i proksymalną
część dwunastnicy. W związku z tym jest
trudna do odnalezienia (1, 8).
U kotów spotkamy inny wygląd bło-
ny śluzowej w porównaniu do psów. Jest
bladoróżowa, o nieregularnej pofałdowa-
nej powierzchni. Widok makroskopowy
błony śluzowej kota przypomina obraz
dwunastnicy przy limfocytarno-plazmo-
cytarnym zapaleniu u psa. Po zakończe-
niu duodenoskopii wycofujemy wziernik
z powrotem do żołądka i usuwamy z nie-
go powietrze, w celu uniknięcia ewentu-
alnych powikłań w fazie wybudzania się
pacjenta z narkozy (ucisk na przeponę,
niedotlenienie, wymioty).
Kolonoskopia
W kolonoskopii po wprowadzeniu endo-
skopu do światła jelita widoczne są fałdy,
zwłaszcza w części zstępującej. Po insu-
fl acji powietrza ulegają one częściowe-
mu wyprostowaniu. Posuwając wziernik
do przodu, w chwili pokonywania lewego
(zagięcie śledzionowe) i prawego zagięcia
okrężnicy wyczuwalny jest opór, a obraz
ulega zanikowi. Należy wówczas cofnąć
aparat i po chwili ponownie go wprowa-
dzić, zaginając końcówkę ku światłu je-
lita (technika krok po kroku). U niektó-
rych psów przebieg okrężnicy jest mocno
„pozawijany” i dlatego u takich zwierząt
może być problem z przeprowadzeniem
badania (2, 8).
Obecnie poważnym problemem są no-
wotwory przewodu pokarmowego. Po-
niżej przedstawiono kilka zasad, o któ-
rych należy pamiętać przy podejrzeniu
nowotworów:
• najczęściej występuje lymphosarcoma
i adenocarcinoma;
• zdiagnozowanie zależy od rozległości
i zaawansowania zmian. Im większa
zajęta powierzchnia żołądka lub/i jeli-
ta oraz bardziej zaawansowany proces
nowotworowy, tym rozpoznanie pew-
niejsze i łatwiejsze;
• nowotwory najczęściej dotyczą jelita
czczego i biodrowego; najłatwiej zdia-
gnozować rozsianego chłoniako-mię-
saka;
• biopsja powinna być pobrana z głę-
bokich warstw (jak najniższych) kil-
kukrotna biopsja z tego samego miej-
sca;
• płytkie pobranie prowadzi do błędne-
go rozpoznania zwłóknienia lub ziar-
ninowatości tkanki;
• wrzody – próbę pobieramy z górnych
warstw (powyżej niezmienionej błony
śluzowej);
• pobieramy również tkankę poprzez głę-
boką biopsję dookoła wrzodu w celu wy-
kluczenia nowotworu.
Nowotwory złośliwe często są diagno-
zowane jako niezłośliwe w wyniku małej
objętości pobranego materiału. Wzierni-
kowanie narządów przy użyciu endosko-
pów giętkich znacznie zwiększa możli-
wości diagnostyczne schorzeń układu
pokarmowego. Zastosowanie odpo-
wiednich przystawek i wbudowanie ka-
nałów roboczych umożliwiło również
ich wykorzystanie do przeprowadze-
nia niektórych zabiegów terapeutycz-
nych, np. polipektomii czy usunięcia ciał
obcych. Wspomniane zalety endosko-
pii, pomimo wysokich kosztów zakupu
sprzętu, przyczyniają się do faktu, że jest
ona coraz częściej stosowana w prakty-
ce lekarsko-weterynaryjnej.
Piśmiennictwo
1. Guilford W.G., Center S.A., Strombeck D.R.,
Williams D.A., Meyer D.J.: Small Animal Ga-
stroenterology. W.B. Saunders Company
Strombeck’s, 1996, 451-483.
2. Nicpoń J., Kubiak K.: Badanie endoskopo-
we psów i kotów. Wydawnictwo Akademii
Rolniczej we Wrocławiu, Wrocław 2000.
3. Kubiak K., Nicpoń J., Sapikowski G.: Zasto-
sowanie endoskopii w diagnostyce schorzeń
przełyku, żołądka i dwunastnicy u kotów. „Me-
dycyna Wet.”, 2000, vol. 56, s. 531-533.
4. Spillmann T.: Endoscopy of the upper Gastro-
intestinal Tract – When is it really indicated.
Proceedings 33
th
WSAVA & 14
th
, FECAVA
Congress, Dublin 2008.
5. Rychlik A., Nieradka R., Kander M., Depta A.,
Nowicki M., Sarti K.: Usefulness of endoscopic ex-
amination for the diagnosis of infl ammatory bowel
disease in the dog. „Polish Journal of Veterinary
Sciences”, 2007, vol. 10, s. 113-118.
6. Rychlik A., Depta A., Nieradka R., Palu-
szewski A., Sarti K., Wyrwas M.: Przewlekłe
choroby jelit psów i kotów o podłożu zapalnym.
„Magazyn Wet.”, 2006, vol. 15, s. 18-20.
7. Nicpoń J., Kubiak K., Popiel J.: Badanie
endoskopowe przewodu pokarmowego u psów
ze szczególnym uwzględnieniem gastroskopii.
„Magazyn Wet.”, 1995, vol. 4, s. 284-289.
8. Tams T.R.: Small Animal Endoscopy.
C.V. Mosby Company, St. Louis 1999.
9. Day M.J., Minami T., Jergens A., Washabau R.,
Willard M., Mansell J., Bilzer T., Hall E.J., Wil-
cock B.: Histopathological standards for the dia-
gnosis of gastrointestinal infl amation in endoscopic
biopsy samples from the dog and cat. A report from
World Small animal Veterinary Association Ga-
strointestinal Standarization Group. „J. Comp.
Pathol.”, 2008, vol. 138, supl. 1, 1-43.
10. Washabau R.J.: Summary of fi ndings and re-
ports of the WSAVA gastrointestinal Standar-
dization group. Proceedings WSAVA Con-
gress, Dublin 2000.
11. Rodriguez-Franco F., Sainz A., Garcia-
-Sancho M., Rodriguez-Castano A.: Endo-
scopic study in a hundred dogs with lymphocy-
tic-plasmacytic enetritis (LPE). Proc World
Small Anim. Vet. Congr., 2002, s. 204.
12. Craven M., Simpson J.W., Ridyard A.E.,
Chandler M.L.: Canine infl ammatory bowel
disease: retrospective analysis of diagnosis and
outcome in 80 cases (1995-2002). „J. Small.
Anim. Pract.”, 2004, vol. 45, s. 336-342.
13. Rodriguez-Franco F., Sainz A., Garcia-
-Sancho M., Rodriguez-Castano A.: Endo-
scopic study in houndred dogs with lymphocy-
tic-plasmacytic enetritis (LPE). Proc World
Small Anim. Vet. Congr., 2002, s. 204.
14. Allenspach K., Gaschen F.: Chronic intestinal
diseases in the dog: a review. Schweiz Arch.
Tierheilkd., 2003, vol. 145, s. 209-219.
dr hab. n. wet. prof. nadz. Andrzej Rychlik
Zakład Diagnostyki Klinicznej
Wydział Medycyny Weterynaryjnej
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski
w Olsztynie
10-957 Olsztyn, ul. Oczapowskiego 14
e-mail: rychlik@uwm.edu.pl
Document Outline