Częstochowa, dnia ...................... 

 
 

Sąd Okręgowy w Częstochowie 
Wydział Pracy / 
Wydział ...... Ubezpieczeń Społecznych 
         za pośrednictwem  
Sądu Rejonowego w Częstochowie 
Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych 

 
 
Powód: 

Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania 

Pozwany: 

Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania lub siedziby 

 
 

ZAŻALENIE 

 

na postanowienie Sądu Rejonowego w Częstochowie Wydział  Pracy i Ubezpieczeń Społecznych  
z dnia ................. sygn. akt ........................... . 
 
Zaskarżam  w  ..................  (podać  czy  postanowienie  jest  zaskarżone  w  całości  czy  w  części)  
postanowienie Sądu Rejonowego w Częstochowie z dnia ................. sygn. akt .................... . 
Zarzucam ......................................................................................... .(przedstawić zwięzłe zarzuty) 
Wnoszę  o  .................  (wpisać:    zmianę  lub  uchylenie  postanowienia,  z  zaznaczeniem  zakresu 
żą

danej zmiany lub uchylenia) 

 

UZASADNIENIE 

............................................................................................................................................................ 

............................................................................................................................................................ 

............................................................................................................................................................ 

 
 

................................................ 
      (własnoręczny podpis) 

 
Załączniki: 
- odpis zażalenia.