background image

Po

le

cenie p

rzelewu 

/ w

p

łata gotó

w

ko

w

a

nazwa odbiorcy

O

d

cinek d

la poc

zty

   Przedsiębiorstwo Handlowo-Usługowe MMJ Marcin Janos

nazwa odbiorcy cd.

   pl. Bohaterów Września 2, 41-103 Siemianowice Śląskie

l.k.

   nr rachunku odbiorcy

42

21300004

2001 0185 8638 0001

waluta

    kwota

W P

PLN

nr rachunku zleceniodawcy (przelew)/kwota sł ownie (wpłata)

nazwa zleceniodawcy

nazwa zleceniodawcy  cd.

tytułem

          Opłata:

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy na ostatnim blankiecie

Po

le

cenie p

rzelew

u

 / wpłat

a

 gotów

kow

a

nazwa odbiorcy

Odcinek dla  posiadacza rachunku

   Przedsiębiorstwo Handlowo-Usługowe MMJ Marcin Janos

nazwa odbiorcy cd.

   pl. Bohaterów Września 2, 41-103 Siemianowice Śląskie

l.k.

   nr rachunku odbiorcy

42

21300004

2001 0185 8638 0001

waluta

    kwota

W P

PLN

nr rachunku zleceniodawcy (przelew)/kwota słownie (wpłata)

nazwa zleceniodawcy

nazwa zleceniodawcy cd.

tytułem

          Opłata:

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy na ostatnim blankiecie

Po

le

cenie p

rzelew

u

 / wpłat

a

 gotów

kow

a

nazwa odbiorcy

Odcinek dla  wpłacającego

   Przedsiębiorstwo Handlowo-Usługowe MMJ Marcin Janos

nazwa odbiorcy cd.

   pl. Bohaterów Września 2, 41-103 Siemianowice Śląskie

l.k.

   nr rachunku odbiorcy

42

21300004

2001 0185 8638 0001

waluta

    kwota

W P

PLN

nr rachunku zleceniodawcy (przelew)/kwota słownie (wpłata)

nazwa zleceniodawcy

nazwa zleceniodawcy cd.

tytułem

          Opłata:

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy na ostatnim blankiecie

Po

le

cenie p

rzelew

u

 / wpłat

a

 gotów

kow

a

nazwa odbiorcy

Odcinek dla  banku

   Przedsiębiorstwo Handlowo-Usługowe MMJ Marcin Janos

nazwa odbiorcy cd.

   pl. Bohaterów Września 2, 41-103 Siemianowice Śląskie

l.k.

   nr rachunku odbiorcy

42

21300004

2001 0185 8638 0001

waluta

    kwota

W P

PLN

nr rachunku zleceniodawcy (przelew)/kwota słownie (wpłata)

nazwa zleceniodawcy

nazwa zleceniodawcy cd.

tytułem

          Opłata:

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy na ostatnim blankiecie