plik

308

Ostre chirurgiczne choroby jamy

brzusznej („ostry brzuch”)

acute abdomen

Określenie – choroby narządów jamy brzusznej przebiegające gwałtownie, często

zagrażające życiu chorego, wymagające szybkiej diagnozy i niejednokrotnie doraź-

nej operacji.

Jeśli choroby te, bez względu na wywołujące je przyczyny, nie zostaną wcześnie

rozpoznane i leczone, mogą spowodować tragiczne następstwa.

Najczęstsze ostre choroby jamy brzusznej

Przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy.

Ostre zapalenie: wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, trzustki,

przydatków.

Niedrożność jelit.

Przedziurawienie uchyłku jelita.

Uwięźnięta przepuklina.

Zator lub zakrzep naczyń krezki jelita (ryc. 38.1).

Zapalenie otrzewnej.

Krwotok do przewodu pokarmowego.

„Ostry brzuch” może być następstwem urazu.

Objawy

Silny ból brzucha wzmagający się przy ruchach i kaszlu (ryc. 38.2).

Nudności, wymioty.

Wzdęcie brzucha.

Cisza w brzuchu (brak perystaltyki).

Obrona mięśniowa.

Objaw Blumberga.

Wstrząs.

Należy pamiętać, że nawet nieznaczne dolegliwości mogą być objawem „ostrego

brzucha”, np. zapalenie wyrostka robaczkowego u ludzi w podeszłym wieku lub

chorujących na cukrzycę.

311

Choroby przełyku

39.1. Choroba refluksowa

morbus refluxosus oesophagi; gastroesophageal reflux disease (GERD)

Określenie – patologiczne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku.

Epidemiologia

– ok. 3% ogólnej populacji.

Etiologia

Przepuklina wślizgowa rozworu przełykowego.

Stan po operacji okolicy wpustu.

Zaburzenia pasażu żołądkowego.

Zmiany starcze przełyku.

Objawy

Zgaga, odbijanie, wymioty, zaburzenia połykania.

Bóle w klatce piersiowej.

Bóle gardła, chrypka.

Powikłania

– zapalenia refluksowe przełyku, m.in. przełyk Barretta, owrzodze-

nia, zwężenia, krwawienia, przedziurawienia.

Przełyk Barretta

– stan zapalny w okolicy połączenia przełykowo-żołądko-

wego z zastąpieniem nabłonka wielowarstwowego płaskiego nabłonkiem gru-

czołowym z cechami metaplazji typu jelitowego.

Ryzyko wystąpienia raka u chorych z przełykiem Barretta jest 30–60 razy

większe niż u reszty populacji.

Diagnostyka

Badanie rtg wykonane w pozycji stojącej z zastosowaniem środka cieniującego

– możliwość wykazania spontanicznego zarzucania środka cieniującego i cza-

sami nadżerek oraz owrzodzeń błony śluzowej.

Ezofagoskopia z pobraniem wycinków z błony śluzowej – rozpoznanie przeły-

ku Barretta i wykluczenie raka przełyku.

Leczenie zachowawcze

Unikanie obfitych, tłustych posiłków i alkoholu.

312

CHIRURGIA PRZEŁYKU I JAMY BRZUSZNEJ

Zaprzestanie palenia tytoniu i zmniejszenie masy ciała.

Przyjmowanie leków zobojętniających (sole magnezu, glinu, wapnia).

Przyjmowanie leków hamujących wydzielanie żołądkowe: inhibitory pompy

protonowej (omeprazol, pantoprazol, rabeprazol) i inhibitory receptorów H

(ranitydyna, famotydyna, nizatydyna).

Wskazania do operacji

Utrzymywanie się dolegliwości mimo leczenia zachowawczego.

Niegojące się owrzodzenia błony śluzowej przełyku.

Progresja zmian chorobowych.

Operacje endoskopowe

Wstrzyknięcie do warstwy mięśniowej okolicy połączenia przełykowo-żołąd-

kowego substancji zwiększających objętość i pojemność dolnego zwieracza

przełyku (kolagen, polimer).

Założenie szwów zwężających okolicę podwpustową żołądka.

Usztywnienie okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego energią wysokiej

częstotliwości.

Wprowadzenie od 2 do 6 samorozprężalnych stentów w warstwę podśluzową

okolicy dolnego zwieracza przełyku, co powoduje powstanie fałdów utrudnia-

jących zarzucanie treści żołądkowej.

W leczeniu tzw. krótkich fragmentów przełyku Barretta stosowana bywa en-

doskopowa mukozektomia, terapia fotodynamiczna, koagulacja plazmowa.

Leczenie chirurgiczne

Najczęściej wykonywaną operacją jest naszycie dna żołądka na brzuszną część

przełyku (fundoplikacja metodą Nissena) (ryc. 39.1). W ostatnich latach ope-

rację tę wykonuje się przeważnie laparoskopowo.

Ryc. 39.1. Fundoplikacja
metodą Nissena.

39.2. Achalazja (kurcz wpustu)

achalasia cardiae; achalasia

Określenie – brak zdolności dolnego zwieracza przełyku do rozkurczu.

Etiopatogeneza

– prawdopodobną przyczyną choroby jest zanik komórek zwo-

jowych w splotach warstwy mięśniowej przełyku, czego następstwem są zaburze-

nia motoryki dotyczące przeważnie całego przełyku. Sprzyja to zaleganiu pokar-

mu, co prowadzi do zapalenia błony śluzowej i poszerzenia przełyku.

313

Choroby przełyku

Następstwem achalazji może być rak przełyku.

Objawy

Trudności w połykaniu (dysfagia) dotyczące przede wszystkim pokarmów sta-

łych zmuszające chorych do popijania w czasie jedzenia.

Ból i palenie w klatce piersiowej nasilające się po próbach przełykania.

Zwracanie pokarmów.

Kaszel, krztuszenie się.

Zmniejszenie masy ciała.

Powikłania

– zachłystowe zapalenia płuc, ropnie płuc.

Diagnostyka

Badanie rtg z zastosowaniem środka cieniującego – poszerzenie bliższej części

przełyku i szpiczasto zakończone zwężenie dalszej (nadwpustowej) jego części

(ryc. 39.2), brak fali perystaltycznej, opóźnione opróżnianie przełyku.

Ezofagoskopia z biopsją – możliwość różnicowania z rakiem przełyku i wpu-

stu.

EUS – pogrubienie warstwy okrężnej mięśni przełyku na poziomie dolnego

zwieracza.

Manometria – brak perystaltyki w przełyku i relaksacji dolnego zwieracza

podczas połykania.

Ryc. 39.2. Schemat obra-
zu rtg przełyku w prze-
biegu achalazji.

Różnicowanie

– przede wszystkim nowotwory przełyku (endoskopia i mikro-

skopowa ocena pobranych wycinków).

Leczenie zachowawcze

Żucie i spożywanie pokarmów w pozycji stojącej, picie w czasie jedzenia, uni-

kanie pokarmów suchych, gorących i bardzo zimnych.

Leki rozkurczające mięśnie gładkie i uspokajające.

Antagoniści kanału wapniowego (nifedypina, diltiazem) i azotany (nitroglice-

ryna). Leczenie farmakologiczne jest mało skuteczne.

Spanie z uniesionym wezgłowiem lub wręcz w pozycji półsiedzącej.

Leczenie endoskopowe

Wstrzyknięcie toksyny botulinowej do dolnego zwieracza przełyku.

314

CHIRURGIA PRZEŁYKU I JAMY BRZUSZNEJ

Mechaniczne rozszerzenie za pomocą balonu lub specjalnych instrumentów

pod kontrolą rtg (ryc. 39.3) lub endoskopową.

Leczenie chirurgiczne

Choroba zaawansowana – podłużne nacięcie warstwy mięśniowej wpustu

i dolnej części przełyku (miotomia metodą Hellera – ryc. 39.4) oraz naszycie

dna żołądka wokół przedniej ściany dolnej części wpustu (fundoplikacja –

p. ryc. 39.1).

Wyniki

– operacje wykonane metodą laparoskopową są skuteczne u ok. 80%

chorych.

Ryc. 39.3

a–d. Kolejne

etapy rozszerzania wpu-
stu balonem.

Ryc. 39.4. Miotomia
metodą Hellera.

39.3. Łagodne nowotwory przełyku

Epidemiologia

– ok. 1% wszystkich nowotworów przełyku. Najczęstsze to mię-

śniaki gładkokomórkowe, polipy i torbiele.

Objawy

– podobne jak w innych chorobach przełyku.

Diagnostyka

Badanie rtg z zastosowaniem środka cieniującego – ubytek cienia spowodowa-

ny uwypuklaniem się guza do światła przełyku. Jeśli guz rozrasta się okrężnie,

widoczne jest zwężenie światła przełyku.

Ezofagoskopia – modelowanie się guza na prawidłowej błonie śluzowej.

315

Choroby przełyku

Łagodne nowotwory należy różnicować z rakiem przełyku.

Różnicowanie

Guzy umiejscowione powierzchownie – badanie histopatologiczne materiału

pobranego w czasie ezofagoskopii (decydujące znaczenie).

Większość nowotworów nabłonkowych przełyku to nowotwory złośli-

we, a prawie wszystkie nienabłonkowe to niezłośliwe.

Leczenie

Niewielkie guzy wykryte przypadkowo należy obserwować (ezofagoskopia co

3–6 miesięcy).

Metodą endoskopową można usuwać guzy o cienkiej szypule.

Guzy objawowe, zwłaszcza średnicy 3–5 cm, należy wyciąć. Często usunięcie

guza jest jedynym sposobem potwierdzenia łagodnego charakteru zmiany.

39.4. Rak przełyku

carcinoma oesophagi; (o)esophagal carcinoma

Epidemiologia

Jeden z najczęściej rozpoznawanych nowotworów.

Zapadalność – 5–8/100 tys. ludności/rok, częściej chorują mężczyźni.

Największa liczba zachorowań przypada na 6. i 7. dekadę życia.

Rak płaskonabłonkowy umiejscawia się zwykle w środkowej części przełyku,

rak gruczołowy – w dolnym odcinku piersiowym i w części brzusznej prze-

łyku.

Czynniki ryzyka

Spożywanie alkoholu w nadmiernych ilościach.

Palenie tytoniu.

Spożywanie gorących posiłków, konserwowanego mięsa, solonych ryb.

Niedobory witamin A, B

, C, E.

Zespół Plummera–Vinsona (niedobory żelaza).

Zakażenia: wirusowe, grzybicze, bakteryjne.

Choroba refluksowa, przełyk Barretta.

Achalazja, uchyłki i zwężenia pooparzeniowe przełyku.

Patofizjologia

Najczęstszym nowotworem złośliwym przełyku jest rak płaskonabłonkowy.

Ostatnio notuje się wzrost występowania raka gruczołowego.

Rak rozwija się w błonie śluzowej, następnie nacieka błonę podśluzową i war-

stwę mięśniową. Wcześnie nacieka otaczające tkanki i daje przerzuty do

węzłów chłonnych. Zwykle ujawnia się jako kalafiorowaty guz nieregularnie

wrastający do światła przełyku. Często obserwuje się owrzodzenie w środko-

wej części guza. Zmiana okrężna prowadzi do znacznego zwężenia przełyku

(ryc. 39.5).

TK i EUS – gładkie zarysy guza, dobre odgraniczenie i brak naciekania ota-

czających tkanek.

316

CHIRURGIA PRZEŁYKU I JAMY BRZUSZNEJ

Ryc. 39.5. Schemat zmian
nowotworowych przełyku
w obrazie rtg:

a – kala-

fiorowaty guz wrastający
do światła przełyku;

b –

owrzodzenie;

c – naciek

okrężny.

Objawy

Wczesny rak przełyku przeważnie przebiega bezobjawowo.

Jako pierwsze mogą pojawić się objawy niecharakterystyczne:

nudności, odbijanie,

wymioty bezpośrednio po spożyciu pokarmów.

Jednocześnie lub później chory skarży się na:

trudności w połykaniu (dysfagia) początkowo pokarmów stałych, później

także płynnych,

bóle podczas przełykania,

bóle za mostkiem,

osłabienie,

postępujący ubytek masy ciała aż do wyniszczenia.

Diagnostyka

Badanie rtg z zastosowaniem środka cieniującego – możliwość wykazania zwę-

żenia lub guza w obrębie światła przełyku.

Ezofagoskopia – możliwość oceny makroskopowej (guz, owrzodzenie) i mi-

kroskopowej zmiany.

EUS – określenie głębokości naciekania ściany przełyku oraz stan węzłów

chłonnych okołoprzełykowych.

TK i PET klatki piersiowej i jamy brzusznej – możliwość oceny naciekania

okolicznych tkanek, stan węzłów chłonnych i obecność przerzutów do płuc,

wątroby i nadnerczy.

Zintegrowane systemy obrazowania (PET/TK) – połączenie danych czynno-

ściowych z PET oraz danych anatomicznych z TK.

Torakoskopia – uwidocznienie przełyku piersiowego i węzłów chłonnych oko-

łoprzełykowych.

Różnicowanie

– rak wpustu, achalazja wpustu, uchyłek przełyku, zwężenie po-

oparzeniowe przełyku.

317

Choroby przełyku

Decydujące znaczenie w różnicowaniu ma badanie histopatologiczne mate-

riału pobranego w czasie endoskopii.

Leczenie chirurgiczne

Podstawowym sposobem leczenia jest operacja.

Jednak u > 50% chorych

potencjalnie lecznicza resekcja przełyku jest niemożliwa ze względu na miej-

scową penetrację raka do otaczających narządów, uogólnienie choroby i/lub

istotne choroby współistniejące.

Wycięcie przełyku jest wskazane, gdy:

zmiana jest ograniczona tylko do ściany przełyku,

nie ma przerzutów do wątroby, płuc i in. narządów,

stan chorego pozwala na przeprowadzenie rozległej operacji.

Zależnie od umiejscowienia nowotworu po częściowym lub całkowitym wycię-

ciu przełyku ciągłość przewodu pokarmowego można odtworzyć przy użyciu:

żołądka (ryc. 39.6

a) (operację uzupełnia się pyloroplastyką,

jelita cienkiego (ryc. 39.6

b),

„wstawki” z jelita grubego (ryc. 39.6

c, d).

Zawsze konieczne jest wycięcie regionalnych węzłów chłonnych.

Ostatnio operacje wykonywane są coraz częściej metodą torakoskopową.

Zalecane jest leczenie skojarzone obejmujące intensywną wielolekową che-

mioterapię i radioterapię przedoperacyjną oraz leczenie chirurgiczne.

Leczenie paliatywne

– większość chorych zgłasza się zbyt późno i może być

leczona jedynie paliatywnie:

Endoskopowe udrożnienie przełyku w wyniku wprowadzenia stentu samoroz-

prężalnego (siatka stalowa pokryta płaszczem poliuretanowym – ryc. 39.7) –

stent umożliwia choremu odżywianie się płynnym pokarmem. Metoda ta jest

szczególnie polecana u chorych z przetoką między przełykiem a tchawicą lub

oskrzelami. Powikłania – martwica ściany przełyku, przesunięcie się lub za-

tkanie stentu.

Waporyzacja guza (koagulacja laserem Nd:YAG).

Brachyterapia – niszczenie guza za pomocą energii promieniowania iry-

du (

192

Ir).

Chemioterapia i radioterapia.

Przetoka odżywcza (gastrostomia klasyczna – p. ryc. 10.15) lub obecnie czę-

ściej wykonywana przezskórna endoskopowa gastrostomia (p. ryc. 10.14).

Rokowanie

– złe, ok. 80% chorych umiera w 1. roku po rozpoznaniu.