czas-04.indd

257

Wstęp

Oparzenia jamy ustnej mogą być: termiczne,

chemiczne i prądem elektrycznym. Najczęściej

spotykane są oparzenia termiczne. Zazwyczaj

wiążą się one ze spożywaniem posiłku i z

uwagi na natychmiastowe doznania bólowe są

w przeważającej części obrażeniami powierz-

chownymi, gojącymi się samoistnie.

Znacznie rzadziej występują oparzenia che-

miczne. Są spowodowane działaniem stężo-

nych środków chemicznych: kwasów, zasad,

Streszczenie

Wprowadzenie: oparzenia w jamie ustnej mogą być

spowodowane przede wszystkim bodźcami termicz-

nymi i chemicznymi. Po wycofaniu z użycia pasty ar-

szenikowej chemiczne oparzenia jamy ustnej należą

do rzadkości.

Cel pracy: zwrócenie uwagi na możliwość wystą-

pienia oparzenia chemicznego błony śluzowej w na-

stępstwie przypadkowego spożycia środka chemicz-

nego używanego w gospodarstwie domowym.

Materiał i metody: omówiono dwa przypadki opa-

rzeń spowodowanych stężonymi zasadami wchodzą-

cymi w skład preparatu do udrożnienia rur kanali-

zacyjnych. Opisano wczesne i odległe następstwa

oparzeń oraz zastosowane metody postępowania.

Podsumowanie: przypadkowe spożycie stężonych

zasad powoduje martwicę rozpływną. Rokowanie

zależy nie tylko od rodzaju i stężenia środka che-

micznego, lecz również od czasu działania i okolicz-

ności towarzyszących oparzeniu.

Oparzenia jamy ustnej stężonym ługiem sodowym –

opis dwóch przypadków

Caustic burns of the oral mucosa – two case reports

Tomasz Piętka, Grzegorz Krzymański, Jan Przybysz, Wojciech Domański

Z Kliniki Chirurgii Twarzowo-Szczękowej Wojskowego Instytutu Medycznego

Kierownik: prof. dr hab. n. med. G. Krzymański

Summary

Introduction: Burns of the oral cavity may be

caused primarily by thermal factors or chemical

agents. Following the withdrawal of arsenical paste

from the market the incidence of chemical burns has

become very sporadic.

Aim of the study: To indicate a possibility of oral

mucosa burns following accidental ingestion of

household chemical agents.

Material and methods: Two case reports of burns

with concentrated alkali agents used for cleaning

plumbing tubes have been described. Immediate and

long-term complications of such burns have also

been reported together with treatment methods.

Conclusion: Accidental ingestion of concentrated

alkali results in colliquative necrosis. Prognosis

depends not only on the type and concentration of

the chemical agent, but also on duration of exposure

and circumstances of the incident.

HASŁA INDEKSOWE:

oparzenie chemiczne, oparzenia roztworami zasad,

soda kaustyczna

KEYWORDS:

chemical burns, alkali burns, caustic soda

Czas. Stomatol., 2007, LX, 4, 257-262

http://www.czas.stomat.net

258

T. Piętka i in.

Czas. Stomatol.,

soli oraz niektórych silnie reaktywnych metali

(np. sód). Najczęstszą przyczyną tych oparzeń

są przypadkowe spożycia środków chemicz-

nych, wypadki w przemyśle, próby samobój-

cze [3, 4]. Uszkodzenia tkanek spowodowane

stężonymi kwasami przybierają postać mar-

twicy skrzepowej, zaś oparzenia stężonymi

zasadami powodują martwicę rozpływną [3,

8]. W każdym przypadku obraz zmian patolo-

gicznych zależy od rodzaju środka chemiczne-

go, spożytej ilości, czasu działania i jego stę-

żenia [1, 5, 6].

Martwica rozpływna powstająca w następ-

stwie oparzeń stężonymi zasadami powodu-

je najgłębsze uszkodzenie tkanek i związane

z nim najpoważniejsze następstwa kliniczne

[1, 2, 8].

Cel pracy

Celem pracy było zwrócenie uwagi na moż-

liwość oparzenia chemicznego błony śluzo-

wej jamy ustnej w następstwie przypadkowego

spożycia środka używanego w gospodarstwie

domowym.

Materiał i metody

W ciągu ostatniego roku w naszej klini-

ce leczyliśmy 2 chorych z powodu następstw

oparzeń jamy ustnej preparatem o nazwie

„KRECIK” będącym stężonym ługiem sodo-

wym. Jest to środek stosowany powszechnie w

gospodarstwie domowym do oczyszczania rur

kanalizacyjnych. Zasięg oparzeń i ich następ-

stwa w obu przypadkach były różne.

Obserwacja 1

Pacjentka lat 43 zgłosiła się w październiku

2005 roku do ambulatorium kliniki z powodu

całkowitego unieruchomienia żuchwy rozle-

głymi płaszczyznowymi zrostami w obrębie

policzków, gardła i podniebienia miękkiego.

W wywiadzie podała, że przed 8 miesiąca-

mi przypadkowo zamiast wody wzięła do ust

łyk płynu do udrażniania rur kanalizacyjnych

„KRET” (stężony wodorotlenek sodu, ług so-

dowy). Płynu nie połknęła i po zorientowaniu

się, że nie jest to woda natychmiast go wyplu-

ła. Następnie intensywnie płukała jamę ustną

bieżącą wodą.

Wezwane pogotowie ratunkowe zabrało

ją do szpitala na oddział gastroenterologii.

Wykonana gastroskopia nie wykazała zmian

patologicznych w obrębie błony śluzowej

przełyku i żołądka.

Po kilkudniowym pobycie w szpitalu, gdzie

otrzymywała leki osłaniające i dietę płynną

została wypisana do domu z zaleceniem utrzy-

mywania diety i zgłaszania się na badania kon-

trolne. Do kontroli po raz pierwszy zgłosiła się

po upływie miesiąca, gdy zauważyła trudności

w rozwieraniu szczęk. W tym samym czasie

wystąpiła zmiana barwy głosu. Nie miała na-

tomiast zaburzeń połykania.

W czasie badania kontrolnego stwierdzo-

no ograniczenie rozwierania szczęk do około

15 mm. Zlecono kinezyterapię polegającą na

wprowadzaniu między łuki zębowe szpatułek

drewnianych. Pomimo intensywnych ćwiczeń

– jak twierdzi chora, zakres odwodzenia żu-

chwy ulegał stopniowemu ograniczeniu. Nie

widząc poprawy zaprzestała ćwiczeń rozwie-

rania szczęk.

W dniu zgłoszenia się do naszej kliniki

rozwarcie szczęk wynosiło około 2 mm (żu-

chwa wykazywała jedynie ślad ruchomości).

Badaniem przedmiotowym stwierdzono roz-

ległe płaszczyznowe blizny obejmujące obu-

stronnie błonę śluzową policzków, podniebie-

nia miękkiego i części ustnej gardła. Stan hi-

gieny jamy ustnej był zły, wystąpiły trudności

mycia zębów. Dokładniejsze badanie jamy ust-

nej było utrudnione. Wykonane zdjęcia pan-

259

2007, LX, 4

Oparzenia jamy ustnej

tomograﬁczne nie wykazało zmian w obrębie

utkania kostnego szczęk i zmian w stawach

skroniowo-żuchwowych. Chorej zlecono in-

tensywną kinezyterapię. W przeciągu tygodnia

uzyskano zwiększenie rozwarcia szczęk do 6

mm (ryc. 1).

Dalsze intensywne ćwiczenia nie przyno-

siły efektów. Uzyskane rozwarcie pozwoliło

na ocenę jamy ustnej z użyciem ﬁberoskopu.

Badaniem tym stwierdzono wielokierunko-

we, płaszczyznowe, ściągające blizny łuków

podniebiennych i gardła środkowego, całko-

wity brak języczka, zniszczenie migdałków

podniebiennych oraz perforację podniebienia

miękkiego. Ruchomość języka była nieznacz-

nie ograniczona. Chora została zakwaliﬁkowa-

na do zabiegu chirurgicznego.

Po intubacji z użyciem bronchoskopu wy-

konano zabieg plastyki blizn. Cięcia popro-

wadzono poziomo obustronnie od kątów ust

do trójkątów zatrzonowcowych (ryc. 2). Mimo

przecięcia pełnej grubości blizn i użycia szczę-

korozwieracza uzyskane rozwarcie wyniosło

20 mm. W dalszej kolejności przecięto bli-

zny wzdłuż wewnętrznej powierzchni gałę-

zi żuchwy częściowo odsłaniając i przecina-

jąc zmienione bliznowato mięśnie skrzydłowe

przyśrodkowe. Z użyciem szczękorozwiera-

cza, z dużym trudem, pokonując opór zwłók-

niałych tkanek miękkich, uzyskano rozwarcie

szczęk na około 40 mm. Krwawienie w trakcie

zabiegu było nieznaczne. Powstałe po przecię-

ciu blizn ubytki błony śluzówej pokryto prze-

szczepami skóry pośredniej grubości pobrany-

mi z lewego uda.

W okresie pooperacyjnym wdrożono inten-

sywną kinezyterapię. Po 10 dniach usunięto

opatrunki stwierdzając prawidłowe wgojenie

przeszczepów. Zalecono regularne ćwiczenia

i wizyty kontrolne.

Na kolejne badanie kontrolne chora zgłosi-

ła się po 5 miesiącach. Oświadczyła, że prze-

rwa w leczeniu była wynikiem depresji. W ba-

daniu przedmiotowym stwierdzono ponownie

całkowite unieruchomienie żuchwy. Zlecono

ćwiczenia kinezyterapeutyczne z zaleceniem

codziennego zgłaszania się do kliniki. Mimo

wspólnie wykonywanych ćwiczeń uzyskano

jedynie nieznaczne zwiększenie rozwarcia (do

około 8 mm). W związku z powyższym chorą

ponownie zakwaliﬁkowano do zabiegu.

W znieczuleniu ogólnym powtórnie przecię-

to blizny ograniczające rozwarcie szczęk uzy-

skując rozwarcie na 45 mm. Śródoperacyjnie

pobrano wyciski łuków zębowych w celu przy-

gotowania indywidualnego utrzymywacza roz-

Ryc. 1. Chora lat 51. Utrwalone ograniczenie roz-

wierania szczęk (4 mm).

Ryc. 2. Chora lat 51. Zdjęcie śródoperacyjne.

Przecięcie zmienionych bliznowato tkanek policzka.

Uzyskane rozwarcie 20 mm.

260

T. Piętka i in.

Czas. Stomatol.,

warcia w formie monobloku. Przez pierwsze

2 doby rozwarcie szczęk utrzymywano za po-

mocą szczękorozwieracza a następnie wyko-

nanym monoblokiem (ryc. 3).

Chorą wypisano z kliniki z zaleceniem stałe-

go noszenia aparatu także w trakcie snu (poza

ćwiczeniami rozwierania szczęk). Po 4 tygo-

dniach od zabiegu zaczęła zdejmować mono-

blok na stopniowo coraz dłuższe okresy (1-2-3

godziny). Po upływie 6 tygodni od zabiegu co

drugą noc przesypiała bez aparatu, zakładając

go rano natychmiast po przebudzeniu. Po ko-

lejnych 8 tygodniach co trzecią noc spała w

monobloku.

W chwili obecnej po upływie 6 miesięcy

rozwarcie szczęk utrzymuje się na poziomie

około 30 mm (ryc. 4). Mimo tak długotrwałego

noszenia monobloku po nocy bez utrzymywa-

cza chora obserwuje skłonność do ogranicze-

nia rozwarcia szczęk. Tendencje te skłaniają

nas do kontynuowania w dalszym ciągu ćwi-

czeń, noszenia monobloku i otoczenia chorej

systematyczną wnikliwą kontrolą.

Obserwacja 2

67-letni chory leczony z powodu zaawanso-

wanego stadium choroby Alzheimera przyjęty

został do Kliniki Gastroenterologii z powodu

silnego bólu w obrębie jamy ustnej i przeły-

ku. Z wywiadu ustalono, że w dniu przyjęcia

przypadkowo wypił płyn do udrażniania rur

kanalizacyjnych.

W ramach udzielania pierwszej pomocy

wykonano gastroskopię połączoną z odessa-

niem treści żołądkowej. Założono sondę do

żołądka, zastosowano odżywianie pozajelito-

we. W trzecim dniu hospitalizacji stan pacjen-

ta gwałtownie pogorszył się. Wystąpiły zabu-

rzenia czynności serca, zaburzenia oddycha-

nia, wzrost temperatury ciała. Chory został

zaintubowany i przeniesiony do Klinicznego

Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej z po-

dejrzeniem perforacji przełyku. Rozległe opa-

rzenia błony śluzowej jamy ustnej i gardła oraz

konieczność długotrwałego utrzymania odde-

chu zastępczego były wskazaniem do wyko-

nania tracheostomii. Obserwowano stopniową

ewolucję i gojenie się ran w obrębie jamy ust-

nej, jednak uszkodzenia narządów wewnętrz-

nych były tak znaczne, że mimo intensywne-

go postępowania leczenie zakończyło się nie-

pomyślnie.

Omówienie i dyskusja

Po wycofaniu z używania do dewitaliza-

cji miazgi zębowej pasty arszenikowej, che-

Ryc. 3. Chora lat 51. Aparat typu monoblok utrzy-

mujący uzyskane w trakcie zabiegu rozwarcie.

Ryc. 4. Chora lat 51. Wynik leczenia po 6 miesią-

cach.

261

2007, LX, 4

Oparzenia jamy ustnej

miczne oparzenia jamy ustnej obserwowane w

gabinecie stomatologicznym należą do rzad-

kości. Potencjalnym środkiem mogącym spo-

wodować oparzenie są roztwory podchlorynu

sodu. Jednak używane stężenia zapewniają w

miarę bezpieczne ich stosowanie.

Poważniejsze następstwa wynikają z przy-

padkowego wzięcia do ust stężonych środków

używanych w gospodarstwie domowym [9].

W takich przypadkach pierwsza pomoc polega

na intensywnym wypłukaniu jamy ustnej dużą

ilością wody. Rokowanie zależy od rodzaju

środka parzącego, jego stężenia, czasu działa-

nia i okoliczności towarzyszących oparzeniu

[8]. Połknięcie nawet niewielkich ilości środ-

ka, w znacznym stopniu pogłębia problemy to-

warzyszące leczeniu. Prowadzi do uszkodzeń

tkanek w obrębie przełyku i żołądka, perfora-

cji tych narządów, zaś w okresie późniejszym

do bliznowatych zwężeń wymagających roz-

ległych zabiegów rekonstrukcyjnych [5, 7].

Powikłania towarzyszące połknięciu więk-

szych ilości stężonych zasad mogą być przy-

czyną śmierci jak to stało się w opisanym przez

nas drugim przypadku.

Oparzenia spowodowane stężonym ługiem

sodowym z uwagi na specyﬁkę swego działa-

nia (hydroliza tłuszczów, rozpuszczanie bia-

łek) powodują głęboką martwicę rozpływną.

W efekcie dochodzi do rozpuszczenia części

struktur anatomicznych, a w dalszym etapie

do bliznowacenia tkanek i przykurczów mię-

śniowych. W prezentowanej pierwszej obser-

wacji, rozległe ściągające blizny w obrębie

błony śluzowej policzków, częściowe znisz-

czenie podniebienia miękkiego, z jego perfo-

racją oraz zbliznowacenie mięśni skrzydło-

wych przyśrodkowych były główną przyczyną

prawie całkowitego ograniczenia ruchomości

żuchwy [9]. Wycięcie bliznowatych przykur-

czów umożliwiło odzyskanie prawidłowego

rozwarcia szczęk. Pokrycie powstałych ubyt-

ków tkanek przeszczepami skóry niepełnej

grubości miało zapobiec nawrotowi blizno-

watych przykurczów [9].

Niestety mimo zleconych ćwiczeń rozwie-

rania szczęk i dopingowania chorej do inten-

sywnej kinezyterapii [4] doszło do nawrotu

bliznowatego unieruchomienia żuchwy. Brak

współpracy w rehabilitacji chora tłumaczyła

długotrwałą depresją leczoną w poradni zdro-

wia psychicznego. Dopiero drugi zabieg, wy-

dłużona hospitalizacja a następnie codzien-

ny obowiązek zgłoszenia się na ćwiczenia i

wreszcie przygotowanie aparatu o budowie

zmodyﬁkowanego monobloku Gunninga do-

prowadziły do wygojenia ran umożliwiające-

go prawidłowe rozwarcie szczęk. Mimo, iż

od oparzenia ługiem sodowym minął już po-

nad rok, kilkudniowe zaprzestanie zleconych

ćwiczeń rozwierania szczęk prowadzi do wi-

docznego ograniczenia szerokości rozwarcia.

Wskazuje to na wyjątkową skłonność do bli-

znowacenia tkanek oparzonych stężonym łu-

giem, co potwierdza doniesienia innych auto-

rów [4, 8] i nakazuje dalsze skrupulatne konty-

nuowanie ćwiczeń kinezyterapeutycznych.

Podsumowanie

Przypadkowe spożycie stężonych zasad po-

ciąga za sobą rozpływną martwicę tkanek.

Rokowanie zależy nie tylko od rodzaju i stę-

żenia środka chemicznego, lecz także od cza-

su jego działania oraz okoliczności towarzy-

szących.

Piśmiennictwo

1. Arevalo-Silva C, Eliashar R, Wohlgelernter J,

Elidan J, Gross M: Ingestion of caustic sub-

stances: a 15-year experience.

Laryngoscope

2006, 116, 8:1422-1426.

2. Baruchin A M, Lustig J P, Nahlieli O, Neder

262

T. Piętka i in.

Czas. Stomatol.,

A.: Burns of the oral mucosa. Report of 6 cas-

es.

J Craniomaxillofac Surg 1991, 19, 2: 94-

96.

3. Holmes R G, Chan D C, Singh B B.: Chemical

burn of the buccal mucosa.

Am J Dent 2004,

17, 3: 219-220.

4. Iaocamino E, Junquera E L, Vendettuoli

M, Gonzales A M, Olay S, Corbacelli A:

Limitación de la abertura oral secundaria a

la ingestion de causticos. Una forma de trata-

miento conservador. Med Oral 2003, 8: 61-

65.

5. Ichioka S, Nakatsuka T, Minegishi Y, Asato H,

Takato T, Harii K: Microsurgical reconstruc-

tion for caustic injuries of the oral cavity and

esophagus.

J Reconstr Microsurg 2000, 16,

5: 357-361.

6. Isenberg S R, Hier L A, Chauvin P J: Chemical

burns of the oral mucosa: report of a case.

Can Dent Assoc 1996, 62, 3: 262-264.

7. Martins W D, Westphalen F H, Westphalen

V P: Microstomia caused by swallowing of

caustic soda: report of a case.

J Contemp

Dent Pract 2003, 15, 4: 91-99.

8. Ryan F, Witherow H, Mirza J, Ayliffe P: The

oral implications of caustic soda ingestion

in children, Oral Surg Oral Med Oral Pathol

006, 101, 1: 29-34.

9. Wójcicki P, Kobus K: Surgical treatment of

oral burn contractures with assistance of ex-

ternal distractors: report of two cases. Burns

2006, 32, 8, 1066-1070.

Otrzymano: dnia 5.III.2007 r.
Adres autorów: 00-909 Warszawa 60, ul. Szaserów
128.
Tel: 022 6816534
Fax: 022 8100151
e-mail: stomek1@poczta.onet.pl