................................................. 

     

 

                   (pieczęć jednostki wnioskującej)  
 

...................................., dnia ...................... r.

 

 

 

 
 

Komendant Główny  

Państwowej Straży Pożarnej 
ul. Podchorążych 38 

00 – 463 Warszawa 

 

za pośrednictwem  

 

...................................................... 

Komendanta Wojewódzkiego 
Państwowej Straży Pożarnej 

.................................. 
.................................. 

 

 

WNIOSEK 

 

 

Na podstawie § 1 ust 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia    

2 czerwca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad rozdziału  środków finansowych przeznaczonych 
wyłącznie na cele ochrony przeciwpożarowej (Dz. U. Nr 53 z 1999 r., poz. 564, ze zmianami), zwracamy 

się z prośbą o dofinansowanie .......................................................................................................................... 

            

 

 

 

 

 

 

              (nazwa przedsięwzięcia)  

...........................................................................................................................................................................
w kwocie .................................... złotych (słownie: ..........................................................................................)  

 

Uzasadnienie faktyczne 

 

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          (pieczątka i podpis kierownika jednostki wnioskującej)